Evaluasi Akre 2017

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Kibang Budi Jaya
Kab./Kota : Tulang Bawang Barat
Tanggal : 12 - 16 November 2017
Surveior : Nur Sadji, SKM, M.Epid
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Jenis-jenis pelayanan yang disediakan di
disediakan berdasarkan prioritas Puskesmas Kibang Budijaya dituagkan dalam
kebijakan kepala puskesmas berupa SK
Kapus
No.800/002/AK/I/P1812050101/I/2017
tentang jenis dan jadual pelayanan yang
disediakan Puskesmas Perawatan Mampu
Poned Kibang Budi jaya
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Jenis informsi dalam bentuk brosur, leaflet,
dan jadwal pelayanan. medsos dan ada bukti disosialiasakan dalam
kesempatan pertemuan bulanan di desa
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Menjalin komunikasi dengan masyarakat

dengan masyarakat. dilakukan melalui penyuluhan di posyandu,
menyampaikan jenis dan jadual pada setiap
kesempatan, kotak saran, WA dan medsos
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Bukti-bukti dokumen yang berisi hasil Tindaklanjuti hasil pengumpulan kebutuhan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui identifikasi masyarakat dikumpulkan melalui masyarakat dengan membuat analisis kebutuhan
survei atau kegiatan lainnya. kegiatan kotak saran tetapi tindaklanjut dari masyarakat (Community Health Assesment) agar dapat
pengumpulan data tersebut belum dilakukan diidentifikasi kebutuhan masyarakat yang sebenarnya
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Dokumen perencanaan tersedia dalam Proses perencanaan sebaiknya didasarkan pada analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat bentuk Rencna 5 tahunan serta RUK, dari kebutuhan di masyarakat yang bersifat komprehensive
dengan melibatkan masyarakat dan sektor telusur proses penyusunannya tidak sebagaimana yang ada dalam pedoman manajemen
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi mengikuti kaidah yang ada dalam pedoman puskesmas dalam Permenkes No. 46 Tahun 2016
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. manajemen puskesmas tentang Pedoman manajemen Puskesmas
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Kebijakan tentang visi, misi puskesmas Visi puskesmas meruakan tujuan akhir yang ingin
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara tertuang dalam SK No. dicapai dalam kurun waktu tertentu yang
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan 800/059/AK/II/P1812050101/III/2017 diterjemahkan ke dalam beberapa misi untuk
visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas tentang Visi, misi, tujuan dan tata nilai pencapaiannya, hendaknya misi tersebut selaras
organisasi di Puskesmas perawatan mampu dengan kebutuhan di masyarakat misal, adanya
ponen Kibang budijaya, dari telusur isi kebutuhan untuk menyeleggarakan posyandu lansia
kebijakan tersebut belum selaras antara maka dalam misi harus tersirat pemenuhan kebutuhan
kebutuhan di masyarakat dengan visi, misi tersebut
puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Umpan balik dari masyarakat dalam bentuk Kotak saran sebagai media komunikasi untuk
aktif untuk memberikan umpan balik tentang kota saran namun minim bukti kotak saran mendapatkan umpan balik dari masyarakat seharusnya
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan tersebut ditindaklanjuti direkapitulasi, dianalisis dan dievaluasi minimal
terhadap pelayanan Puskesmas seminggu sekali, agar bila memang ada umpan balik
yang perlu segera ditindaklanjuti dapat segera
ditindaklanjuti
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Dari telusur identifikasi dari keluhan Tanggapan masyarakat terhadap mutu pelayanan di
masyarakat tentang mutu pelayanan masyarakat tidak dilakukan puskesmas bisa didapatkan dari berbagai sumber,
seperti kotak saran, tatap mata langsung maupun
medsos yang harus diidentifikasi, dianalisis, dievaluasi
dan ditindaklanjuti, dalam upaya melakukan perbaikan
mutu dan pelayanan di puskesmas
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Upaya untuk menanggapi umpan balik masih Umpan balik harus segera direspon untuk upaya
terhadap mutu pelayanan dalam rangka belum optimal dilakukan , walaupun sudah perbaikan bukan hanya dalam bentuk kebijakan saja
memberikan kepuasan bagi pengguna ada SK Kapus No.
pelayanan. 800/025/AK/II/P1812050101/I/2017 tentang
peyampian umpan balik
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Ada upaya untuk melakukan pengembangan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan melaui survei kontak serumah di bidang TB, Sebelum dilakukan pengembangan terhadap suatu
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk Jamban keluarga rendah dengan arisan program perlu terlebih dahulu dianalisa dan ditelaah
perbaikan jamban dan ADD apakah program yang sudah berjalan selama ini efektif
ataukah tidak, bila memamng dirasakan tidak efektif
lihat adakah peluang untuk melakukan pengembangan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Belum ada bukti inovasi perbaikan dengan Inovasi suatu program muncul bila ada upaya
pengembangan pelayanan, dan diupayakan metode PDCA walaupun sudah ada program pengembangan program itu sendiri yang diidahului
pemenuhan kebutuhan sumber daya inovasi yang sudah berjalan oleh adanya analisa program, selanjutnya dari analisa
didapatkan rekomendasi untuk melakukan perbaikan
program, upaya perbaikan tersebut akan dapat
berjalan bila megikuti siklus PDCA
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Belum ada bukti inovasi perbaikan dengan Inovasi suatu program muncul bila ada upaya
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu metode PDCA walaupun sudah ada program pengembangan prohgram itu sendiri yang diidahului
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan inovasi yang sudah berjalan oleh adanya analisa program, selanjutnya dari analisa
kepada pengguna pelayanan. didapatkan rekomendasi untuk melakukan perbaikan
program, upaya perbaikan tersebut akan dapat
berjalan bila megikuti siklus PDCA
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Dari telaah dokumen, ada RUK tahun 2017
berdasarkan Rencana Lima Tahunan dan setetlah ditelusur penyusunan RUK
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan tersebut berdasarkan perencanaan melalui
masyarakat. analisis kebutuhan masyarakat yang
dibuktikan dengan rekam kegiatannya
walaupun masih perlu disempurnakan
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Dari telaah dokumen, ada RPK tahun 2017
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang dan setelah ditelusur penyusunan RPK
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan tersebut sudah mendapatkan persetujuan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. anggaran dari Dinkes Kab. Tulanng Bawang
Barat yang dibuktikan dengan RAK
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Tidak ada notulen yang menjelaskan Dalam penyusunan RUK harus melibatkan LS dan LP
lintas program dan lintas sektoral. penyusunan RUK dilakukan secara LS, yang dan pertemuan yag membahas tentang RUK dan RPK
ada adalah notulen lokbul walaupun harus terdikumentasi sehingga dapat ditelusuri
dokumen RUK dan RPK nya sudah ada
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Dari telusur belum terlihat integrasi antar RUK dan RPK merupakan dokumen perencanaan yang
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. UKM maupun UKP ada di puskesmas yang memuat upaya puskesmas baik
UKM dan UKP yang terintegrasi dan komprehensive
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Dari telusur, belum ada kesesuian antara Antara pelaaksanaan kegiatan degan yag direncanakan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan pelaksanaan RPK dengan yang direncanakan hendaknya berjalan secara seirama dalam arti apa yang
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan (RUK), hal ini karena terkendala dana yang sudah direncanakan harus dilaksanakan walaupun ada
Puskesmas. tidak bisa diperkirakan cairnya masalah dengan dana, puskesmas harus bisa
menyiasatinya dengan menggunakan sumber dana
yang lain yang tidak keluar dari koridor pengelolaan
keuangan yang sudah ditentukan
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Pelaksanaan monitoring sudah tertuang
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung dalam kebijakan kepala puskesmas dalam
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin bentuk SK serta teknis pelaksanaannya
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan dijelaskan dalam SOP
sesuai dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Indikator yang akan diukur dalam
monitoring dan menilai proses pelaksanaan melaaksanakan momitoring tertuang dalam
dan pencapaian hasil pelayanan. kebijakan kepala puskesma dalam bentuk SK
No. 800/004 tentang Penetapan Indikator
Prioritas Untuk Monitoring dan Menilai
Kinerja Puskesmas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Mekanisme untuk melaksanakan monitoring Monitoring dilakukan dengan mempersiapkan terlebih
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan tertuang dalam SOP Monitoring, ada hasil dahulu apa yang akan dimonitoring, kapan, indikator
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas pelaksanaan monitoring tetapi tidak ada dan instrumen yang akan digunakan serta bagaimana
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. analisisnya analisis yang akan diguakan sehingga monitoringyang
dilakukan akan membawa hasil sebagai upaya
perbaikan mutu dan kinerja
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Tidak ada mekanisme untuk melakukan Selalu beri ruang untuk melakukan revisi terhadap
terhadap perencanaan operasional jika revisi walaupun monitoring terhadap perencanaan operasional agar dapat menyesuaikan
diperlukan berdasarkan hasil monitoring pelaksanaan program sudah dilakukan dengan perubahan kebijakan yang sewaktu-waktu
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan terjadi
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Jenis-jenis pelayanan yang disediakan di
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman Puskesmas Kibang Budijaya dituagkan dalam
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebijakan kepala puskesmas berupa SK
kebutuhan dan harapan masyarakat Kapus
No.800/002/AK/I/P1812050101/I/2017
tentang jenis dan jadual pelayanan yang
disediakan Puskesmas Perawatan Mampu
Poned Kibang Budi jaya
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Jenis pelayanan diinformasikan melalui

pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan media lisan maupun tertulis, seperti melalui
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang brosur maupun tatap muka langsung yang
disediakan tersebut. dari telusur dapat dibuktikan
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Tujaun, sasaran, tusi dan kegiatan puskesmas
program maupun lintas sektoral mendapat disosialisasikan melalui berbagai forum,
informasi yang memadai tentang tujuan, diantaranya saat ada petemuan di lintas
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan sektor maupun pada saat pertemuan di
Puskesmas puskesmas yang dibuktikan dengan
notulensi
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Penyampaian informasi dilakukan dengan

yang jelas dan tepat berkaitan dengan program memanfaatkanberbagai forum diantaranya
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh saat pertemuan di lintas sektor terkait dan di
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak internal puskesmas yang dari telusur dapat
terkait. dibuktikan
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Berdasarkan telusur, masyarakat di wilayah
pelayanan kerja puskesmas Kibang jaya tidak
mengalami kesulitan akses untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi dari telusur penyelenggaran pelayanan Dalam manajemen puskesmas pelaksanaan kegiatan
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh sudah memberi kemudahan bagi pelanggan yang ada di puskesmas haris berprinsip pada
pelayanan untuk memperoleh pelayanan yang pelaksanaan yang efektif dan efisien dan untuk
dibuktikan dengan adanya penunjuk arah mengetahuinya harus selalu dilakukan evaluasi secara
menuju ruang pelayanan, landasan kursi terus menerus untuk memperbaiki mutu dan layanan
roda, namun belum dilakukan evaluasi yang diberikan
apakah upaya yang siudah dilakuakan efektif
atau tidak
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Ada jadwal pelayanan dn bukti pelaksanaan
ditentukan. sosialisasi jadual
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam SOP Penyelenggaraan pelayanan ada namun Sempurnakan SOP, bisa mempedomani Pedoman
penyelenggaraan pelayanan memudahkan masih perlu diperbaiki, penggunan teknologi penyusunan dokumen akreditasi yang dikeluarkan oleh
akses terhadap masyarakat. dalam bentuk medsos sudah dilakukan Komisi Akreditasi
untuk mempermudah masyarakat dalam
mendapatkan informasi tentang pelayanan
di puskesmas Kibang
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Strategi komunikasi sudah dilakukan yaitu
kemudahan akses masyarakat terhadap dengan memasang papan pengumuman,
pelayanan. penunjukka arah, merekrut tenaga satpam
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Akses komunikasi degan pengelola dan
dan pelaksana untuk membantu pengguna pelaksana sudah dilakukan dengan
pelayanan dalam memperoleh pelayanan memanfaatkan teknologi informasi yaitu
sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. dengan sarana media sosial
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan dalam gedung dan luar
Puskesmas. gedung sudah ada
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Kesepakatan jadual kegiatan di dalam
bersama. gedung adalah mengacu pada jam kerja
sedangkan yang di luar gedung disepakati
dengan masyarakat yang dalam hal ini kader
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Jadual sudah ada sejal lama untuk kegiatan
dan rencana yang disusun yang sifatnya rutin
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya penyelenggaraan pelayanan dituangkan
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga dalam kebijakan kepala puskesmas dalam
terjadi efisiensi dan menjamin bentuk SK
keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Mekanisme kerja tertuang dalam SOP yang Selalu untuk mendokumentasikan kegiatan yang sudah
kegiatan didokumentasikan. sudah disusun namun dalam dilaskanakan agar dapat ditelusuri
pelaksanaannya tidak terdokumentasikan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Kajian terhadap masalah spesifik belum Kajian terhadap masalah spesifik hendaknya dibuat
spesifik yang ada dalam proses dilakukan walaupun sudah ada SOP untuk untuk mengantisipasi bila hal itu terjadi
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya melksanakan hal itu
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Kajian terhadap masalah potensial sudah

yang potensial terjadi dalam proses dilakukan
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Minim bukti penyelenggaraan pelayanan Lakukan penyelenggaraan pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan secara konsisten walaupun sudah
dilakukan dengan tertib dan akurat agar dilakukan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Ada dokumentasi foto MMD di wilayah kerja Informasi tetang upaya puskesmas dalam pelayanan
diberikan kepada pengguna pelayanan dan puskesmas Kibang, namun dari telusur kesehatan harus diinformasikan secara akurat dan
pihak terkait. minim bukti informasi yang disampaikan konsisten bisa melalui forum pertemuan yang ada di
masayarakat maupun pada kesempatan pertemuan di
puskesmas
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Alur kerja sudah diperbaiki tapi tidak bisa Alur kerja yang sudah diperbaiki harus bisa dibuktikan
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi dibuktikan dan dievaluasi apakah dengan perubahan tersebut
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan akan memberi perbaikan dalam pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Komunikasi internal sudah dituangkan dalam
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika SK Kepala Puskesmas sehingga ada
membutuhkan kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk
memperoleh bantuan konsultatif jika
dibutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada SOP tentang koordinasi dan integrasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan penyelenggaraan upaya dan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kejelasan mengenai prosedur, tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga adminsitrasi sudah dituangkan dalam
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, kebijakan kepala puskesmas dalam bentuk
tidak terjadi penyimpangan maupun SK
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan Ada bentuk dukungan kongkrit dari kepala
dari pimpinan Puskesmas puskesmas berupa pemberian hadiah setiap
tahun kepada karyawan yang dianggap
berprestasi
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Mekasnime untuk menerima keluhan
keluhan dan umpan balik dari pengguna tertuag dalam kebijakan kepala puskesmas
pelayanan, maupun pihak terkait tentang dalam bentuk SK serta SOP untuk
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya pelaksanaannya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Keluhan sudah ada dalam kotak saran, sudah
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti diidentifikasi, dianalisis serta ditindaklanjuti
yang dibuktikan dengan dokumen
tindaklanjut keluhan
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan Tindaklanjut sudah dilakukan namun minim Dokumentasikan kegiatan yang sudah dilakukan agar
terhadap keluhan dan umpan balik. bukti dokumentasinya dapat ditelusuri
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Evaluasibelu terlihat dari identifikasi yang Dokumentasikan kegiatan yang sudah dilakukan agar
keluhan/umpan balik. sudah dilakukan dapat ditelusuri
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Belum ada mekanisme yang jelas untuk Susun pedoman untuk melaukan penilaian kinerja,
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan melakukan penilaian kinerja walaupun sudah tentukan indikatornya serta tentukan langkah-
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya ada kebijakan kepala puskesmas dan langkahnya dalam SOP
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas penilaian kinerja sudah dilakukan
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Penilaian kinerja yang dilakukan hanya Penilaian kinerja dilakukan untuk memperbaiki serta
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya terfokus pada cakupan saja tidak meningkatkan kinerja puskesmas sehingga dalam
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas berorientasi pada perbaikan kinerja penilaiannya harus berorientasi pada 3 hal, yaitu
cakupan, mutu dan perbaikan kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Ada idiktor kinerja yang ditetapkan oleh
penilaian kinerja Dinkes Kab. Tulang Bawang Barat
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Ada pembagian tahapan pencapaian target
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai kinerja
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan ada dokumen monitoring dan rencana Tetapkan indikator terukur dalam kegiatan monitoring
secara periodik untuk mengetahui kemajuan tindak lanjut berupa SOP tetapi kriteria atau
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya indikator terukur yg digunakan dalam
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas monitoring belum jelas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian kinerja sudah dilakukan Lakukan analisis dari hasil penilaian kinerja dan umpan
dan diumpan balikkan pada pihak terkait namun dari telusur belum dianalisi dan balikkan pada pihak terkait agar dapat dilakukan upaya
diumpanbalikkan pada pihak terkait perbaikan
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Ada kaji banding ke Puskesmas lain namun Analisis data kinerja harus jadi acuan dalam kajibanding
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan kajibanding dilakukan bukan dari analisis
dilakukan juga kajibanding data kinerja namun semata untuk
(benchmarking)dengan Puskesmas lain persyaratan akreditasi
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Minim bukti upaya perbaikan kinerja dari Dokumentasikan perbaikan kinerja berdasarkan
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan hasil penilaian kinerja penilaian kinerja
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Hasil penilaian kinerja sebagai bahan untuk melakukan
perencanaan periode berikutnya Minim bukti hasil penilaian kinerja perencanaan periode berikutnya
digunakan untuk perencanaan periode
berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Ada bukti hasil penilaian kinerja dilaporkan
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan ke dinkes Kab. Tulang Bawang Barat
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Kabuaten/Kota : Tulang Bawang Barat
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas Berdiri sejak tahun 1993 jauh sebelum Permenkes No. 75
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan tahun 2014 terbit, , kondisi bangunan sudah mengalami
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan banyak tambahan, status kepemilikan hibah, sudah 2 kali
kesehatan diusulkan unttuk menajadi sertifikat tetapi belum ada
realisasi
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata Berdiri sejak tahun 1993 jauh sebelum Permenkes No. 75
ruang daerah tahun 2014 terbit, , kondisi bangunan sudah mengalami
banyak tambahan, status kepemilikan hibah, sudah 2 kali
diusulkan unttuk menajadi sertifikat tetapi belum ada
realisasi
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio Berdiri sejak tahun 1993 jauh sebelum Permenkes No. 75
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan tahun 2014 terbit, , kondisi bangunan sudah mengalami
kesehatan banyak tambahan, status kepemilikan hibah, sudah 2 kali
diusulkan unttuk menajadi sertifikat tetapi belum ada
realisasi
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Surat Izin Operasional yang dikeluarkan oleh Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu
Pintu Nomor 503/009/III.13/TUBABA/2016 tanggal 30
Desember 2016
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang Dari telusur puskesmas berdiri di atas bangunan permanen
permanen. dan tidak menumpang di bangunan lain
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat Dari telusur puskesmas berdiri di atas bangunan permanen
tinggal atau unit kerja yang lain. dan tidak menumpang di bangunan lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Ada bukti bangunan memenuhi persyaratan lingkungan yang
lingkungan yang sehat. sehat yaitu kajian yang dibuat oleh bagian kesehatan
lingkungan Dinkes Kab. Tulang Bawang Barat
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan Ketersediaan sarana dan prasarana sudah memenuhi Usulkan kepada Dinkes Tulang Bawang Barat untuk merenovasi
kebutuhan pelayanan persyaratan minimal dalam Permenkes No. 75 Tahun 2014 dan mengadakan sarana yang dibutuhkan
tentag Puskesmas namun dai penelusuran tatagraha ada yang
perlu diperbaiki
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Puskesmas memiliki Denah tata ruang tetapi minim bukti Lakukan kajian tentang tata graha puskesmas apakah sudah
kenyamanan. kajian tentang akses, keamanan dan kenyamanan yang memperhatikan akses keamanan dan kenyamanan
dibuktikan dengan dokumen denah puskesmas
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan Pengaturan ruang sudah mengakomodasi kebutuhan pasien
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia khusus (lansia, disabilitas)
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan Tersedia prasarana, air menggunakan sumur bor, listrik
kadang mati tapi tersedia genset
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Pemeliharaan terhadap prasarana yang ada di psukesmas
prasarana Puskesmas sudah dilakukan secara terjadual
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Minim bukti bahwa monitoring terhadap pemeliharaan Buat instrumen monitoring pemeliharaan peralatan dan
prasarana Puskesmas prasarana puskesmas dilaksanakan lakukan
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Minim bukti bahwa monitoring terhadap fungsi prasarana Buat instrumen monitoring fungsi peralatan dan lakukan
Puskesmas yang ada puskesmas dilaksanakan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Hasil monitoring sudah ditindaklanjuti dengan dokumen
hasil monitoring berupa matrik
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Ada inventaris peralatan peralatan media dan non medis
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Pemeliharaan sudah dilakukan tapi tidak terjadual Buat jadual pemeliharaan terhadap peralatan medis dan non
peralatan medis dan non medis medis serta laksanakan yang sudah dijadualkan
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Monitoring belum terjadual dengan baik yang ada hanya Lakukan monitoring secara perioddik
peralatan medis dan non medis hasil pemeriksaan kalibrasi barang
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Monitoring belum terjadual dengan baik yang ada hanya Lakukan monitoring secara perioddik
medis dan non medis hasil pemeriksaan kalibrasi barang
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Ada matriks hasil monitoring namun minim bukti Tindaklanjuti hasil monitoring yang sudah tertulis dalam
ditindaklanjuti matriks serta dokumentasikan
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non Ada bukti dilakukan kalibrasi
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan Tidak ada peralatan yang memerlukan izin
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Tertuang dalam SK Bupati TBB No.
821.2/01/III.03.2/TBB/2015 tanggal 12 Januari 2015 tentang
Pengangkatan, pemberhentian dan perpindahan dalam
jabatan kapus di lingkungan Dinkes Kab. TBB
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Tertuang dalam SK Bupati TBB No.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Tertuang dalam SK Bupati TBB No.
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dibuktikan dengan Ijazah, STR dan SIP
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Ada pola ketenagaan dan bukti analisis kebutuhan tenaga
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan yang dilakukan dengan menggunakan analisa beban kerja
(ABK)
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap- Tertuang dalam kebijakan kepala puskesmas dalam bentuk
tiap jenis tenaga yang dibutuhkan SK tentang persyaratan kompetensi di Puskesmas Kibang
Budijaya yang mengacu kepada Permenkes No. 75 Tahun
2014 Tentang Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Ada usulan permintaan tenaga rekam medis dan analis ke
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan Dinkes Kab. TBB
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga Ada kejelasana uraian tugas dari masing-masing tenaga yang
yang bekerja di Puskesmas tertuang dalam SK Kepala puskesmas tentang
penanggungjawab program di Puskesmas Kibang Budijaya
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, ada izin praktk yang dibuktikan denan STR, SIP dan SIK
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang SK Kadinkes tidak ada namun sudah ada struktur organissasi Struktur organisasi di puskesmas mengikuti kebijakan yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang ditetapkan oleh kadinkes dikeluarkan oleh Kadinkes setempat, hendaknya dasar
penerbitan regulasi internal harus ada
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung Ada kebijakan kepala puskesmas tentang penanggungjawab Struktur organisasi di puskesmas mengikuti kebijakan yang
jawab Program/Upaya Puskesmas program upaya puskesmas, namun dasar penrbitan dikeluarkan oleh Kadinkes setempat, hendaknya dasar
kebijakannya tidak ada penerbitan regulasi internal harus ada
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada Alur komunikasi dan koordinasi pada posisi yang ada pada Hendanya ada alur komunikasi yang menujukkan adanya
posisi-posisi yang ada pada struktur struktur belum terlihat dengan jelas, hanya berupa kotak saja pelimpahan tanggungjawb pada tiap-tiap posisi pada strukrtur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Ada kejelasana uraian tugas dari masing-masing tenaga yang
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi tertuang dalam SK Kepala puskesmas tentang
Puskesmas penanggungjawab program di Puskesmas Kibang Budijaya
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Tidak ada bukti yang menunjukkan kapus melakukan Dokumentasikan kegiatan yang sudah dilaksanakan agar dapat
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, evaluasi terhadap pemahaman tugas walaupun evaluasi ditelusuri
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan tersebut sudah dilakukan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Tidak ada bukti yang menunjukkan kapus melakukan Dokumentasikan kegiatan yang sudah dilaksanakan agar dapat
tugas evaluasi terhadap pemahaman tugas walaupun evaluasi ditelusuri
tersebut sudah dilakukan
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Tidak ada bukti dilakukan evaluasi Lakukan kajian struktur secara periodik agar bila ada perubahan
Puskesmas secara periodik kebijakan dari kadinkes dapat segera ditindaklanjuti
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ Tidak ada bukti dilakukan evaluasi Lakukan kajian struktur secara periodik agar bila ada perubahan
penyempurnaan struktur kebijakan dari kadinkes dapat segera ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi Persyaratan kompetensi setiap jenis tenaga di Puskesmas
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Perawatan Mampu Poned Kibang tertuamg dalam kebijakan
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. kepala puskesmas
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
Pengembangan kompetensi pengelola dilakukan dengan
memberi kesempatan untuk mengikuti pelatihan/ sekolah/
ojt dibuktikan dengan surat kapus ke dinkes perihal usulan
pelatihan manajemen puskesms dan ACLTS/BCLTS
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun Ada pola ketenagaan berdasarkan analisis kebutuhan
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai Berdasarkan telusur ada pemeliharaan ctatn/ dokumen
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, sesuai dengan kompetensi
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Komptensi dibuktikan dengan ijazah, STR, SIP an SIK serta
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan sertifikat pelatihan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap Ada SK Kapus No. 800/022/AK/II tentang Kewajiban Dokumentasikan kegitan yang sudah dilakukan agar dapat
pengelola dan pelaksana pelayanan menerapkan hasil pelatihan bagi petugas yag selesai ditelusuri
mengikuti pelatihan di puskesmas kibang namun rekam
kegiatannya tidak ada
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan SK Kapus no. 800/058/AK/II tentang kewajiban mengikuti
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas orientasi bagi kapus, PJ Program dan pelaksana kegiatan
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti yang baru di puskesmas
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan Kegiatan orientasi sudah dilakukan namun minim bukti Dokumentasikan kegitan yang sudah dilakukan agar dapat
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab dokumentasinya ditelusuri
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Tertuang dalam SOP tentang tata cara mengikuti seminar
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun atau kesempatan untuk meninjau ke tempat lain
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Visi, misi puskesmas dituangkan dalam SK Kepala Puskesmas Jadikan visi, missi puskesmas sebagai dasar dalam
Puskesmas yang menjadi acuan dalam tentang visi, misi puskesmas, namun minim bukti bahwa hal penyelenggaraan pelayanan
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan tersebut dijadikan acuan dalam penyelenggaraan pelayanan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata Tata nilai dan tujuan puskesmas dikomunikasikan melalui Dokumentasikan kegitan yang sudah dilakukan agar dapat
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pertemuan formal maupun non formal sebagaimana yang ditelusuri
pelayanan, dan masyarakat tertuang dalam SOP, tetapi dari telusur miim bukti hal
tersebut dilaksanakan
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai Sudah ada SOP untuk meninjau tata nilai agar selalu relevan Perbaiki SOP untuk selalu mengupdate tata nilai agar tetap
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan dengan kebutuhan namun perlu diperbaiki relevan dengan kebutuhan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Ada kebijakan kepala puskesmas yang mengatur tentang Buat mekanisme penilaian kinerja dalam bentuk pedoman dan
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata penilaian kinerja tetapi belum dituangkan dalam suatu SOP dengan mengacu pada indikator penilaian kinerja yang
nilai Puskesmas. mekanismen penilaian itu sendiri sudah ada
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Tidak ditemukan mekansime pimpinan memberikan Buat mekanisme yang jelas
Puskesmas mengarahkan dan mendukung pengarahan kepada PJ upaya puskesms dalam melaksanakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana tugas dan tanggugjawabnya walaupun arahan sudah
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab seringkali diberikan
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan Penelusuran kinerja dilakukan hanya dengan melihat Optimalkan penelusuran melalui buku kerja
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. cakupan padahal ada mekanisme lain yang dapat digunakan
seperti buku bantu/ buku kerja karyawan
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Ada struktur organisasi di tiap unit pelayanan (KIA, VK, UKM,
Puskesmas yang efektif. Poli) dan di tempel di tiap ruangan
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang Mekanisme pelaporan jelas, yaitu pelaksana harus
dibakukan. menyerahkan laporan tiap tanggal 25 selanjutnya direkap
dan akan dilaporkan ke diinkes sebelum tanggal 5 setiap
bulan, hal ini diperkuat dengan SOP pelaporan
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Kepala puskesmas, PJ Program dan pelaksana kegiatan sudah Tetapkan pembagian tanggung jawab untuk memfasilitasi
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas memfasilitasi kegiatan berwawasan kesehatan di masyarakat, kegiatan berwawasan di masyarakat melalui SOP
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi namun belum ada mekanisme yang jelas tentang pembagian
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan tanggung jawab tersebut
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi Tidak ada mekanisme yang jelas dalam memfasiitasi peran Tetapkan mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi kegiatan
peran serta masyarakat dalam pembangunan serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan berwawasan di masyarakat melalui SOP
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. kesehatan walaupun sudah dilakukan
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat Komunikasi sudah terjalin melalui pertemuan linsek 3 Lakukan rekam kegiatan
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. bulanan, tetapi minim rekam kegiatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Ada SOP tentang penilaian akunntabilitas tetapi dari telusur Buatkan instrumen penilaian akuntabilitas dan laukan secara
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas tidak ada kajian yag dilakukan secara periodik periodik
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian Pendelegasian wewenang tertuang dalam kebijakan kepala
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung Puskesmas dalam SK No. 800/27/06/AK tentang
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan pendelegasian wewenang
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik Ada SOP untuk menerima umpan balik dari pelaksana ke
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab penanggugjawab program
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Ada identifikasi dan peran yang diharapkan dari pihak terkait
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan yang tertuang dalam notulensi pertemuan tigabulanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. Ada identifikasi dan peran yang diharapkan dari pihak terkait
yang tertuang dalam notulensi pertemuan tigabulanan
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi Pembinaan terhadap pihak terkait sudah dilakukan dalam Dokumentasikan kegitan yang sudah dilakukan agar dapat
dengan pihak-pihak terkait. bentuk sosialisasi program serta melibatkan piihak terkait ditelusuri
dalam setiap kegiatan di puskesmas namun minim
dokumentasinya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Pembinaan terhadap pihak terkait sudah dilakukan dalam Lakukan evaluasi untuk menilai keberhasilan dan kegagalan
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. bentuk sosialisasi program serta melibatkan piihak terkait dalam pembinaan terhadap pihak terkait serta dokumentasikan
dalam setiap kegiatan di puskesmas namun belum pernah kegitan yang sudah dilakukan agar dapat ditelusuri
dievaluasi dan minim dokumentasinya
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau Ada pedoman peningkatan mutu dan KAK
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja Ada pedoman peningkatan mutu dan KAK untuk tiap upaya
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan puskesmas
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan Sudah ada SOP tentang upaya puskesmas namun masih perlu Sempurnakan SOP tentang pelaksanaan upaya puskesmas
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. disempurnakan lagi dengan berpedoman pada Permenkes No. 75 tahun 2014
tentag Puskesmas, Permenkes No. 97 tahun 2014 tentang
Pelayanan Kehamilan, Persalinan dan Nifas, Permenkes No. 25
Tahun 2014 tentang pelayanan kesehatan anak serta
permenkes lain yang terkait
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas Kebijakan tentang pedoman dan prosedur yang jelas dalam
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian pengendalian dokumen tertuang dalam SK Kapus no.
rekaman pelaksanaan kegiatan. 800/063/AK/II tentnga Pengendlian dokumen dan rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun Belum ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman Buat SOP penyusunan dokumen
pedoman dan prosedur. namun sudah dilakukan
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi Komunikasi internal ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas
internal di semua tingkat manajemen. tentang komunikasi internal
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. ada sop nya

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi Komunikasi internal dilakukan tetapi minim bukti membahas Optimalkan komunikasi internal untuk membahas
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan pelksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan permasalahan yang dihadapi
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Berdasarkan telusur, minim bukti komunikasi internal Lakukan rekam kegiatan komunikasi internal
didokumentasikan. dilakukan
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Ada tindak lanjut yang kongkret terkait komunikasi internal lakukan tindaklanjut konkret terkait komunikasi internal
rekomendasi hasil komunikasi internal. walaupun sebatas hal sederhana, misal masalah disiplin
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap Belum ada, hanya ada ijin gngguan lingkungan dari Buat usulan ke Dinkes Kab. Tulang Bawang Barat untuk
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. masyarakat sekitar puskeas membuatkan kajian tentang dampak kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko Ketentuan tertulis mengenai pengelolaan risko tertuang Buat usulan ke Dinkes Kab. Tulang Bawang Barat untuk
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan dalam SK Kapus tentang manajemen risiko namun SK membuatkan kajian tentang dampak kegiatan puskesmas
kegiatan pelayanan Puskesmas. tersebut belum ditindaklanjuti dengan adanya kajian terhadap lingkungan
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Belum ada, hanya ada ijin gngguan lingkungan dari Buat usulan ke Dinkes Kab. Tulang Bawang Barat untuk
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, masyarakat sekitar puskeas membuatkan kajian tentang dampak kegiatan puskesmas
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. terhadap lingkungan
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas Sudah ada identifikasi jaringan dan jejaring
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan Program pembinaan hanya untuk jarigan saja sementara Pembinaan perlu dilakukan terhadap jaringan maupun jejaring
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jejaring tidakk ada yang ada di wilayah kerja puskesmas Kibang Budijaya agar
jadual dan penanggung jawab yang jelas terjadi kerjasama yang harmonis
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan Program pembinaan hanya untuk jarigan saja sementara Pembinaan perlu dilakukan terhadap jaringan maupun jejaring
jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan jejaring tidakk ada yang ada di wilayah kerja puskesmas Kibang Budijaya agar
sesuai rencana. terjadi kerjasama yang harmonis
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Tindaklanjut dari pembinaan belum terlihat Lakukan tindaklanjut dari pembinaan yang sudah dilakukan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan Tidak ada doumentasi terhadap pembinaan yang sdah Dokumentasikan kegiatan yang sudah dilakukan agar dapat
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dilakukan ditelusuri
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan ada bukti kepaa puskesmas selalu melibatkan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana penanggungjawab upaya puskesmas dan pengelola anggaran
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari dalam setiap kegiatan puskesmas mulai dari perencanaan
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran sampai monitoring penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola SK Bupati TBB No. b/44/II.02/HK/TUBABA/2017 tanggal 5
keuangan Puskesmas. jan 2017 tentang Penetaan bendahara dan nomor rekening
pernima dana rgram JKN di puskesmas kab. Tulang bawang
barat dan SK Kapus No. 800//028/AK/II tentang pengelola
keuangan dan uraian tugas dan tanggungjasab
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran Perbub TUBABA No. 41 tahun 2015 tentang pedoman
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan perjadin bagi pejabat negra, anggota DRPRD dan PNS di
pelayanan Puskesmas. lingkungan Pemkab TUBABA TA 2016 dan Juknis BOK
tahun 2017
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Perbub TUBABA No. 41 tahun 2015 tentang pedoman
perjadin bagi pejabat negra, anggota DRPRD dan PNS di
lingkungan Pemkab TUBABA TA 2016 dan Juknis BOK
tahun 2017
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian Perbub TUBABA No. 41 tahun 2015 tentang pedoman
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. perjadin bagi pejabat negra, anggota DRPRD dan PNS di
tahun 2017
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Ada hasil pemeriksaan dari Inspektort kabupaten TUBBA
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan SK Bupati TBB No. b/44/II.02/HK/TUBABA/2017 tanggal 5
jan 2017 tentang Penetaan bendahara dan nomor rekening
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola SK Bupati TBB No. b/44/II.02/HK/TUBABA/2017 tanggal 5
keuangan. jan 2017 tentang Penetaan bendahara dan nomor rekening
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, Perbub TUBABA No. 41 tahun 2015 tentang pedoman
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang perjadin bagi pejabat negra, anggota DRPRD dan PNS di
disusun sesuai dengan rencana operasional. lingkungan Pemkab TUBABA TA 2016 dan Juknis BOK
tahun 2017
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan Perbub TUBABA No. 41 tahun 2015 tentang pedoman
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. perjadin bagi pejabat negra, anggota DRPRD dan PNS di
tahun 2017
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan Ada hasil pemeriksaan dari Inspektort kabupaten TUBBA
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang Ada kebijakan kapus tentang informasi yang harus ada di Lakukan identifikasi terhadap data dan informasi yang harus
harus tersedia di Puskesmas. puskesmas dan dari telusur hal tersebut belum diidentifikasi ada di puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, prosedur untuk melakukan pengumpulan, penyimpanan dan Lakukan pengumpulan, penyimpanan dan penemuan kembali
dan retrieving (pencarian kembali) data. penemuan kembali sudah ada, namun dari telusur belum sesuai prosedur yang sudah ada
dilakukan
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses Ada prosedur untuk melakukan analisis, dari telusur Lakukan analsis data sesuai dengan prosedur yang sudah ada
menjadi informasi. prosedur tersebut belum dilakukan
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi Informasi yang sudah ada sudah didistribusikan kepada Buatkan prosedur untuk mendistribusikan informasi yang
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan pihak yang dianggap perlu namun prosedur iuntuk itu belum tersedia di puskesmas
dan berhak memperoleh informasi. ada
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Belum ada evaluasi yang dilakukan terhadap pengelolaan Lakukan evaluasi terhadap pengelolaan data
pengelolaan data dan informasi. data dan informasi yang sudah dilakukan
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Sudah ada kejelasan mengenai hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas. puskesmas yang tertuang dalam SK Kepala Puskesmas
tentang Hak dan kewajiban sasaran program dan pasien
puskesmas Kibang Budijaya
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak Sosialisasi hak dan kewajiban dilakukan dengan menjelaskan
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka. tentang hak dan kewajiban di ruang tunggu serta penjelasan
di meja pendaftaran, dari telusur ke pasien ternyata sebagian
besar pasien mengetahui hak dan kewajibannya
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Kebijakan tentang hak dan kewajiban pengguna puskesmas Lakukan rekam kegiatan dalam pemenuhan hak dan kewajiban
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak tertuang dalam SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan pengguna puskesmas
dan kewajiban pengguna. kewajiban sasaran program dan pasien puskesmas Kibang
Budijaya, namun minim bukti implementasinya
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama Peraturan internal tertuang dalam SK Kepala puskesmas
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya yang dari telusur sudah disepakati oleh seluruh karyawan
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan yang ada di puskesmas
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, Peraturan internal yang ada dalam kebijakan kepala Bisa lakukan revisi peraturan internal agar benar-benar sesuai
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. puskesmas hampir sesuai dengan visi, misi puskesmas dengan visi, misi puskesmas
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Petugas pengelola kontrak kerjasama tertuang dalam SK
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama Kepala puskesmas tentang penetapan petugas pengelola
kontrak kerjasama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang Dokumen rekomendasi pengangkutan limbah bahan
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. berbahaya dan beracun dengan PT Biuteknika Bina Prima,
perjanjian kerjasama dengan RS YMC lampung Tengah, PKS
dengan RS mutiara Bunda Unit II
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Berdasarkan telaah kontrak tidak ditemukan indikator dan tentukan indikator yang ingin dicapaii terkait adanya kerjasama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran standar kinerja yang jelas sehingga keberhasilan kerjasama dengan pihak ketuga
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil menjadi sulit dievaluasi
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada Indikator dan standar kinerja masih belum mengikuti Perpres
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. No. 4 tahun 2015 sebagai perubahan kedua dari Perpres No.
54 tahun 2012 tentang pedoman pengadaan barang/ jasa
pemerintah
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kontrak Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap kontrak kerjasama
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan kerjasama belum dilakukan walau selama ini berjalan yang selama ini berjalan, walaupun tidak ada masalah namun
indikator dan standar kinerja. dengan baik dengan melakukan monev akan diketahui upaya perbaikan
untuk kerjasama yang akan datang
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan Tindaklanjut dari pelaksanaan kontrak kerjasama sudah Dokumentasikan kegiatan yag sudah dilaksanakan agar dapat
evaluasi dilakukan namun tidak terdokumentasi ditelusuri
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Inventaris barang ditetapkan oleh kapus, belum ada SK dari
Puskesmas. Kadinkes/ Bupati
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Ada inventaris barangdi puskesmas yang disusun oleh
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan petugas pengelola barang
maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Program kerja pemeliharaan tertuang dalam jadual
peralatan Puskesmas. yang sudah disusun oleh pengelola barang yang
dibuktikan dengan ceklis pemeliharaan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan Dari telusur pelaksanaan pemeliharaaan sudah belum Sesuaikan pelaksanaan peeliharaan dengan program kerja yag
sesuai program kerja. dengan program kerja yang sudah dibuat sudah dibuat
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Gudang penyimpanan tersedia namun masih perlu Perlu dianggarkan untuk memperluas gudang penyimpanan
peralatan yang memenuhi persyaratan. dibenahi lagi mengingat ruangannya baru dipindah mengingat luasnya masih belum sesuai standar
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Belum ada program kerja yang jelas terhadap Tentukan program kerja agar dapat dilakukan evaluasi
Puskesmas. kebersihan lingkungan di Pusk Kibang Budijaya
walaupun kegiatannya sudah dilaksanakan
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas Dari telusur program kerja kebersihan lingkungan belum Lakukan evaluasi mengapa program kebersihan ini tidak
sesuai dengan program kerja. berjalan dengan baik berjalan
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik Dari telusur program kerja perawatan kendaraan
roda empat maupun roda dua. berjalan dengan baik
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Dari telusur program kerja perawatan kendaraan
program kerja berjalan dengan baik
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Dilakukan dengan menggunakan aplikasi yang
dikeluarkan dari daerah
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Kab/ Kota : Tulang Bawang Barat
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Penanggung jawab manajemen mutu dituangkan dalam SK
manajemen mutu. Kepala Puskesmas tentag penanggungjawab manajemen mutu
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Uraian tugas dan tanggungjawab manajemen mutu tertuang
Penanggung jawab manajemen mutu. dalam SK Kepala Puskesmas tentag penanggungjawab
manajemen mutu
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Pedoman mutu dan kineja ada namun minim bukti disusun Dokumentasikan kegitan yang sudah dilaksanakan agar dapat
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu secara bersama ditelusuri
dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan Kebijakan mutu sudah tertuangd alam SK kepala puskesms Kebijakan yang tertuang dalam kebijakan mutu harus
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman namun dari telusur belum sesuai dengan visi, misi puskesmas mendukung ke arah tercapainya visi, misi puskesmas
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Ada bukti komitmen yang ditunjukkan oleh kapus dan seluruh
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas karyawan dalam perbaikan mutu pelayanan
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Ada dokumen rencana tahunan program/kegiatan perbaikan Buat rencana kerja yang lebih detail
Puskesmas. mutu dan kinerja yang disusun oleh tim mutu puskesmas
walau hanya berbentuk jadual
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas Minim bukti perbaikan mutu dilakukan sesuai dengan rencana Sinkronisai antara perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun kegiatan dengan rencana kegiatan yang sudah disusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan ada bukti pertemuan tinjauan manajemen sudah dilaksanakan
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, dan dibuktikan dengan notulensi pertemuan yang secara garis
hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan besar membahas tentang hasil audit internal, umpan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, balik/keluhan pelanggan penilaian kinerja dan masalah lain
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta yang terkait manajemen mutu
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen Ada rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan Lakukan tindak lanjut dan evaluasi dengan menentukan
ditindaklanjuti dan dievaluasi. manajemen yang dibuktkan dengan dokumen perbaikan tetapi indikator perbaikan mutu yang dapat diukur
tidak cukup bukti bahwa perbaikan tersebut ditindaklanjuti
oleh manajemen puskesmas
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Berdasarkan telusur ternyata pemahaman staf puskesmas Lakukan sosialisasi tentang tugas dan kewajiban tim mutu
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan terhdap tugas dan kewajiban mereka masih perlu ditingkatkan secara terus menerus
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja lagi
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam Tidak ada bukti pihak terkait terlibat aktifdalam peningkatan Lakukan advokasi untuk mendorong pihak terkait berperan
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. mutu dan kinerja puskesmas secara aktif dlam peningkatan mutu dan kinerja bukan hanya
berupa tanda tangan
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk Tidak ada bukti pihak terkait terlibat aktifdalam peningkatan Lakukan advokasi untuk mendorong pihak terkait berperan
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas mutu dan kinerja puskesmas secara aktif dlam peningkatan mutu dan kinerja bukan hanya
ditindaklanjuti. berupa tanda tangan
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan Data konerja baru sebatas dikumpulkan belum dianalisis Lakukan analisis terhdap data yang sudah dikumpulkan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. selanjutnya data tersebut disajikan, diinterpretasikan dan
didesiminasikan sebagai informasi
blm dokumentasd
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya Audit internal dibentuk berdasarkan hasil pertemuan tanggal Pelaksanaan audit internal harus dilakukan secara terjadual
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai 31 Juli 2017 dan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas tetapi sifatnya harus mendadak sehigga tidak dikondisikan
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang tentang penetapan tim audit internal puskes. Kibang Budijaya, terlebih dahulu agar hasil audit lebih obyektif
ditetapkan. ada SOP namun minim bukti SOP tersebut dilakukan
blm
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Hasil audit internal dilaporkan ke pimpinan puskesmas, Hasil audit sebaiknya digunakan sebagai bahan untuk
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen penanggungjawab mutu namun berdasarkan telusur belum menentukan langkah-langkah perbaikan dan peningkatan
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk digunakan sebagai bahan untuk mengambil keputusan dalam mutu dan pelayanan
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program menentukan perbaikan
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Dari telusur minim bukti bahwa temuan ditindaklanjuti Tindak lanjut terhadap rekomendasi atas temuan harus
rekomendasi dari hasil audit internal. dilakukan dan dibuktikan dengan pelaksanaan tindak lanjut
blm
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah Minim bukti rujukan maslah dilakukan walaupun sudah Dokumentasikan kegiatan yang sudah dilaksanakan agar dapat
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri diusulkan untuk mengadakan tenaga berupa apoteker, rekam ditelusuri
oleh Puskesmas. medik
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Ada mekanisme mendapatkan asupan dari pengguna dilakukan Buat SOP tentang mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas. melalui MMD, WA tapi belum ada SOP nya masyarakat sudah
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum Sudah dilakukan survei kepuasan konsumen, tetapi mekanisme Pelaksanaan survei seharusnya dibuat secara random tersebar
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa pelaksanaannya dilakukan di puskesmas dan belum dilkaukan kekonsumen di seluruh jejaring puskesmas agar dapat
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. dalam forum pemberdayaan masyarakat mewakili masyarakat di seluruh wilker puskesmas
blm
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum Tidak ada bukti asupan dan hasil survei dianalisis dan Asupan dan hasil survei harus ditindaklajuti dan
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. ditindaklanjuti, hanya berupa matriks didokumentasikan sehingga dapat dilihat apakah masukan
ditindaklanjuti
blm
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang Ada indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan oleh Tim Mutu
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan Puskesmas yang diperkuat dengan SK kepala puskesmas
kinerja pelayanan. tentang Indikator mutu layanan klinis serta ada bukti indikator
tersebut dikumpulkan
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat Minim bukti yang menyatakan bahwa peningkatan mutu di Dokumentasikan kegiatan peningkatan pelayanan seingga
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja puskesmas merupakan akibat dari upaya perbaikan mutu dan dapat diukur tingkat keberhasilan upaya perbaikan kinerja dan
penyelenggaraan pelayanan kinerja penyelenggaraan karena banyak dari pelaksanan peningkatan mutu pelayanan di puskesmas
pelayanan tidak didokumentasikan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. Ada SOP tindakan korektive namun perlu diperbaiki dan Perbaiki dan sempurnakan SOP tentang tindakan korektive
disempurnakan
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. Ada SOP tindakan preventiv namun perlu diperbaiki dan Perbaiki dan sempurnakan SOP tentang tindakan preventive
disempurnakan
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai Tidak ada evaluasi analisis dan rencana tindak lanjut dari KTD, Buat evaluasi analisis dan rencana tindak lanjut dari KTD,
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, KTC, KPC dan risiko pelayanan klinis KTC, KPC dan risiko pelayanan klinis
dan tindakan preventif.
blm
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Kaji banding dilakukan ke Pusk Tulangbawang I pada tanggal Dalam melakukan kajibanding, kepala puskesmas dituntut
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 17 Juli 2017, namun dari telusur rencananya tidak dibuat oleh untuk mampu merencanakan dengan mengidentifikasi data
kepala puskesmas yang adadan membandingkannya dengan cakupan di teempat
kajibanding
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Tidak ada instrumen yang mendukung ke arah pemenuhan Instrumen harus dibuat dan mampu menjawab tujuan yang
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji tujuan kajibanding ingin dicapai dalam kajibanding tersebut
banding.
blm buat
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana Kajibanding dilaksanakan tanggal 27 Juli 2017 melesset Kajibanding harus terlaksana sesuai dengan yang sudah
kaji banding. neberapa hari dari yang direncakana tanggal 3 Agustus 2017 direncanakan
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi Tidak ada analisis Hasil dari kajibanding wajib dianalisis untuk mendapatkan
peluang perbaikan. masukan dalam rangka perbaikan blm
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. Rencana tindaklanjut tidak ada Susun rencana tinndaklanjut yang dapat dilaksanakn di
puskesmas sesuai dengan hasil dari kajibanding blm
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam Tidak ada evaluasi dari rencana tindak lanjut Setelah RTL disusun dan dilaksanakan lakukan evaluasi untuk
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam menilai apakah ada upaya perbaikan dari hasi kajibanding
pelaksanaan program dan kegiatan.
blm
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, Hanya untuk memenuhi kebutuhan akreditasi saja Kajibanding bisa dilaksanakan bukan hanya untuk
tindak lanjut dan manfaatnya. kependtingan akreditasi tetapi lebih penting lagi adalah untuk
peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
blm
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
blm dokumentasdi
BAB.IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Be
Kota : Tulang Bawang Barat
Surveior : dr Asih Hendrastuti, M.Kes
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap

inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.

Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B.IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat yang dilakukan di tiyuh/desa namun belum
berjalan sesuai dengan pedoman yang ditetapkan, pemahaman
terkait survey kebutuhan dan harapan masyarakat dengan
SMD, jadi proses pemberdayaan masyarakat menjadi kabur,
lebih menonjol proses survey kebutuhan dan harapan
masyarakat, namun secara umum upaya mencari identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat dan
individu yang merupakan sasaran kegiatan sudah dilakukan
ada Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan

masyarakat/sasaran kegiatan UKM dan dilaksakan sesuai
pedoman
ada Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan

UKM dan rencana kegiatan UKM
ada Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala
Puskesmas.
tidak seluruh sosialisasi tentang kegiatan kegiatan yang

berdasarkan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
didokumentasikan saat dilakukan sosialisasi kepada sasaran,
kelompok masyarakat dan masyarakat
ada bukti pelaksanaan minilokakarya bulanan dan
minilokakarya triwulan sebagai bentuk bukti pelaksanaan
koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor
namun pelaksanaan minilokakarya bulanan dan triwulan
belum sesuai dengan permenkes 44/2016 tentang manajemen
puskesmas
ada Rencanabaik secaraUKM
kegiatan jadwalyang
maupun tata cara
ditetapkan pelaksanaan
oleh kepala
sehingga kegiatan kegiatan yang seharusnya bisa
Puskesmas.
dikomunikasikan dan dikoordinasikan jadi kurang maksimal
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan)
pelaksanaan program kegiatan UKM.
ada Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan

tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik. Namun
umpan balik tersebut belum dilakukan sesuai pedoman yang
ditetapkan.
ada SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan

pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan
namun belum selalu melibatkan lintas sektor terkait untuk
membantu penyelesaian masalahnya
ada Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan

UKM.
ada tindak lanjut namun evaluasi terhadap perbaikan yang
dilakukan belum sesuai dengan pedoman yang ditapkan
identifikasi masalah dalam pelaksanaan kegiatan belum

dilakukan oleh seluruh pelaksana , identifikasi apakah ada
perubahan regulasi terkait kegiatan UKM belum dilakukan
(misal adanya Kampanye Germas belum dilaksanakan di
Puskesmas . Identifiasi terhadap pengembangan tehnologi dan
perubahan pedoman atau acuan belum dilakukan. Hal ini
merupakan tanggung jawab bersama antara Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab dan seluruh pelaksana
ada Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif

(melalui proses PDSA/PDCA). Namun belum seluruh
pelaksana UKM melakukannya, kepala puskesmas dan
penanggung jawab belum dapat mendorong seluruh pelaksana
melakukan identivikasi peluang inovatif
ada pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan
masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas
sektor namun karena tidak semua permasalahan
teridentifiakasi sehingga pembahasan yang dilakukan di LS
hanya pada beberapa kegiatan UKM saja, kalaupun alasannya
karena hal tersebut prioritas namun belum teridentifikasi
upaya penusunan prioritas masalah
ada Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi namun belum untuk seluruh
permasalahan di UKM
ada pelaksanaan sosialisasi.
ada Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.
ada Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas.
ada Bukti pelaksanaan sosialisasi.
ada Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
ada evaluasi dan tindak lanjut pada sebagian kegiatan UKM

namun belum terdokumentasi dengan baik
ada penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok

masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
ada penyampaian informasi kepada lintas program terkait
Bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait
Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran,

lintas program, dan lintas sektor terkait
Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi.

ada Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
ada Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode

dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan tindak
lanjutnya.
ada Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan program kegiatan dan tahapan
pelaksanaan UKM dengan masyarakat
ada evaluasi terhadap akses melalui angket umpan balik
tetapi belum terevaluasi secara periodik dan belum
terdokumentasikan
tindak lanjut terhadap akses belum terdokumentasikan
dilakukannya komunikasi tentang penyampaian informasi

waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi
perubahan waktu atau tempat namun belum
terdokumentasikan
ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan

kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat.
ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor.
ada SOP monitoring, hasil monitoring.
ada pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap ketepatan

waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
namun belum benar benar berjalan sesuai dengan pedoman
yang ditetapkan dan belum terdokumentasikan dengan baik
ada tindak lanjut hasil evaluasi namun belum berjalan sesuai
dengan pedoman yang ditetapkan
ada identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan
UKM namun belum dilakukan sesuai dengan pedoman yang
ditetapkan, pertemuan internal UKM belum dilakukan setiap
bulan secara teratur baik untuk PDCA
ada pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana
tindak lanjut namun belum seluruh pelaksana menyusun hal
tersebut
ada penyusunan rencana tindak lanjut namun belum seluruh

pelaksana menyusun hal tersebut dan belum
terdokumentasikan
Pelaksana yang telah melakukan analisis masalah

melaksanakan rencana tindak lanjut yang dibuat namun
sebagian pelaksana lain belum menyusun hal tersebut
belum dilakukan Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan
hambatan, inovasi yang ada belum
ada Surat Keputusan tentang media komunikasi yang

digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.
ada Surat Keputusan tentang media komunikasi yang
digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM.
ada analisis keluhan namun belum terdokumentasikan dengan
baik
ada pelaksanaan tindak lanjut namun belum

terdokumentasikan
ada penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak

lanjut terhadap keluhan disampaikan pada minilokakarya
triwulan
SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian
kinerja UKM.
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang

ditetapkan.
Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan

UKM.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,

pelaksana.
aran (UKMBS)
REKOMENDASI
agar seluruh sosialisasi tentang kegiatan kegiatan yang berdasarkan

identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat didokumentasikan
saat dilakukan sosialisasi kepada sasaran, kelompok masyarakat dan
masyarakat sesuai dengan pedoman bahwa sosialisasi dilakukan
dengan cara cara apa saja dan dilakukan monitoring tentang cara cara
apa saja yang telah dilakukan dan apa yang belum sehingga dapat
terpantau
agar kegiatan kegiatan yang telah ditetapkan dikomunikasikan dan
dikoordinasikan sesuai dengan pedoman yang ditetapkan
agar identifikasi umpan balik dilakukan sesuai dengan pedoman yang
ditetapkan, dianalisis, disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindak lanjut dimana hasil tindak lanjut tersebut juga disosialisasikan
kepada sasaran, kelompok masyarakat dan masyarakat. Dalam proses
dan pelaksanaan tindak lanjut umpan balik tersebut sebaiknya
menyeertakan sasaran, LP dan LS untuk menyelesaikannya
agar Kepala Puskesmas, PJ UKM dan pelaksana dapat bersama sama

seluruh komponen (sasaran, masyarakat,LP dan LS) membahas
umpan balik terhadap kegiatan UKM bukan hanya meminta umpan
balik dalam bentuk angket tetapi menyepakati solusi secara bersama
agar setiap evaluasi terhadap tindak lanjut ataupun perbaikan

rencana maupun pelaksanaan kegiatan didokumentasikan
agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,

dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas,
perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
agar kepala puskesmas, penanggung jawab bersama sama seluruh

pelaksana melakukan identifikasi peluang peluang inovasi untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan
agar peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-
forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor
terkait bila begitu banyak permasalahan yang perlu dibahas
maka libatkan LP, LS dan atau sasaran untuk menetapkan
prioritas
4agar seluruh pelaksana dapat mengidentifikasi permasalahan

yang ada dan melakukan Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas direncanakan, yang kemudian dilaksanakan,
hingga dievaluasi sesuai dengan pedoman yang ditetapkan
agar dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kegiatan dan didokumentasikan sesuai dengan pedoman yang
ditetapkan
agar evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang
dilakukan sesuai dengan pedoman yang ditetapkan
agar tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
sesuai dengan podoman yang ditetapkan
agar Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas
dan mudah diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
terdokumentasi sesuai dengan pedoman yang ditetapkan
agar Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan sesuai dengana pedoman yang ditetapkan dan
terdokumentasi dengan baik
agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil evaluasi sesuai dengan pedoman yang
ditetapkan
dan pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan
agar Kepala puskesmas dan PJ UKM secara berjenjang melakukan

pembinaan agar seluruh pelaksana menyusun analisis untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dan
terdokumentasikan
agar Kepala puskesmas dan PJ UKM secara berjenjang melakukan

pembinaan agar seluruh pelaksana menyusun rencana tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
dan terdokumentasikan
agar seluruh pelaksana melaksanakan tindak lanjut hasilm proses

PDCA sesuai dengan pedoman yang ditetapkan

mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.
3agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas

dan Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan sesuai
dengan pedoman yang ditertapkan
dan Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan sdan
mendokumentasikannya sesuai dengan pedoman yang ditetapkan

dan pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan yang terakses masyarakat
misalnya diumumkan pada papan pengumuman di puskesmas
bila hanya disampaikan saat minilokakarya triwulan atau media
informasi lainnya sehingga masyarakat luas bisa bisa
mengaksesnya
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Progra

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan

kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan

Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan
sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari
tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait
untuk memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan
pembinaan kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang
berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-
waktu tertentu sesuai kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas

sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan
lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan.

pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana, kerangka acuan, dan prosedur
pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran,
melalui media komunikasi yang ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN,
APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun

oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab

UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan
hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RUK.

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan

dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban
tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada
pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

monitoring terhadap pelaksana dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap
uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan

perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan
revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektor untuk berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan lintas program mengidentifikasi peran
masing-masing lintas program terkait.

dengan lintas sektor mengidentifikasi peran
masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur komunikasi dan koordinasi program.

komunikasi kepada pelaksana, lintas program
terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait,
dan sasaran.
evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang menjadi acuan dikendalikan sebagai
dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan,
pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan
prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi

setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
kajian secara periodik terhadap pencapaian
kinerja.

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan
dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling

sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan

kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
ada SK penetapan Penanggung jawab UKM.
ada Hasil analisis kompetensi.
ada Rencana peningkatan kompetensi.
ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti

program orientasi.
ada Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas.
ada SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan

pelaksanaan orientasi).
ada Rencana peningkatan kompetensi.

Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-
tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
ada Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas
belum Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik.
Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan

pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan
kegiatan namun belum sesuai dengan proresur yang
ditetapkan, pendokumentasian pembinaan belum
dilakukan
Notulen pembinaan pembinaan sudah ada tetapi belum

memuat seluruh rangkaian pembinaan yang antara lain
berisi: tujuan, tahapan pelaksanaan, dan tehnis
pelaksanaan kegiatan
ada Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal

pelaksanaan pembinaan tetapi belum
terdokumentasikan dengan baik
ada Bukti komunikasi dengan lintas program dan lintas

sektor tentang tujuan, tahapan, jadual pelaksanaan
kegiatan tetapi belum terdokuemntasikan deangan baik
ada pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas

sektor namun belum terdokumentasikan dengan baik
Adanya bukti kesepakatan peran masing-masing yang

diidentifikasi dan disepakati melalui lokakarya mini
namun proses penetapan peran tersebut belum sesua
idengan peadoman yang ditetapkan,
ada hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor namun belum terdokumentasi dengan baik
ada Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.
ada Hasil analisis risiko.
ada Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.
ada Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis

risiko dengan bukti pelaksanaan.
belum ada evaluasi terhadap upaya pencegahan dan

tidak ada dokumen pelaporan dan tindak lanjut.
ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
ada Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan

masyarakat.
ada SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan

SMD, dan hasil SMD
ada SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
UKM Puskesmas.
ada perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas

yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta
namun belum terdokumentasikan
ada RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap

UKM.
ada RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap
UKM.
ada RUK dan RPK namun yang tercatat hanya yang
menggunakan anggaran pemerintah saja untuk kegiatan
yang menggunakan anggaran swasta ataupun swadaya
masyarakat belum terdokumentasikan dengan baik
ada Kerangka acuan kegiatan tiap UKM.
ada Jadwal kegiatan tiap UKM.
ada Hasil kajian kebutuhan masyarakat.
ada Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.
ada Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan

masayarakat dan sasaran
ada RPK Puskesmas.
ada Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan

usulan masyarakat/sasaran.
ada hambatan dalam pelaksanaan monitoring oleh
karena ada beberapa pelaksana yang belum
memberikan laporan kegiatan sehingga keteraturan
dalam monitoring kegiatan terhambat
ada SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan
monitoring.
ada SOP pembahasan hasil monitoring, bukti
pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan.
ada penyesuaian rencana kegiatan yang berdasarkan

masalah dalam pencapaian kinerja, hanya saja belum
semua pelaksana melakukan analisis dan inovasi untuk
perbaikan kinerja secara periodik, perubahan rencana
kegiatan karena masukan dari sasaran ada, tapi
perubahan rencana kegiatan karena ada perubahan
regulasi tidak ad
ada SOP perubahan rencana kegiatan.
ada dokumentasi hasil monitoring tetapi proses belum

berjalan sebagaimana pedoman yang ditetapkan
ada dokumen hasil pembahasan namun proses

monitoring belum dilaksanakan sesuai pedoman yang
ditetapkan
ada Dokumen uraian tugas Penanggung jawab.
ada Dokumen uraian tugas pelaksana.
ada Isi dokumen uraian tugas.
ada Isi dokumen uraian tugas.
ada Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.
ada Bukti pendistribusian uraian tugas.

ada Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada
lintas program.
ada Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas yang

dilukan oleh kapuskesmas kepada PJ UKM
monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan

tugas berdasarkan uraian tugas namun belum pada
seluruh pelaksana kecuali KIA karena PJ UKM
merangkap pelaksana KIA
pada pelaksana yang telah dimonitoring, jika terjadi

penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
belum melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
belum ada tindak lanjut terhadap penyimpangan uraian

tugas yang terjadi namun belum didokumentasikan
tindaklanjut tersebut
ada SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian

tugas, SOP kajian ulang uraian tugas.
ada kaji ulang uraian tugas namun belum dilakukan

sesuai dengan prosedur yang ditetapkan dimana kaji
ulang uraian tugas diantaranya adalah untuk
meningkatkan kinerja, namun karena memang sudah
sesuai kompetensi walaupun ada masalah dalam proses
pencapaian kinerja akhirnya tetap saja petugas tersebut
yang mengampu kegiatan itu
ada kajian untuk uraian tugas tetapi tidak ada revisi

uraian tugas, PJ UKM masih mempertimbangkan untuk
mempertahann\kan uraian tugas tersebut diemban oleh
yang pelaksana yang bersangkutan
belum ada uraian tugas yang direvisi karena PJ masih
mempertimbangkan untuk melakukan pembinaan
ada Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-

masing tetapi masih belum menggali mitra mitra
potensial lainnya
dokumen Uraian peran lintas program untuk tiap

program Puskesmas tetapi proses penyusunan uraian
tugas tersebut belum dilakukan sesuai dengan pedoman
yang diteapkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas belum bersama

dengan lintas sektor mengidentifikasi peran masing-
masing lintas sektor terkait. Sifatnya masih pasif
mwmbantu belum semua lintas sektor berperan aktif
dokumen Kerangka acuan program memuat peran lintas

program dan lintas sektor sudah ada namun prosesnya
belum berjalan sesuai dengan kerangka acuan tersebut
ada pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas

sektor misal dalam bentuk minilokakarya tribulana
tetapi belum berjalan sesuai dengan pedoman yang
ditetapkan
ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme

komunikasi dan koordinasi program.
ada Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan

lintas sektor.
ada Bukti pelaksanaan koordinasi.

ada Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program
dan lintas sektor namun rencana tindak lanjut belum
dilaksanakan dan tindak lanjut belum dievaluasi
SK Kepala Puskesmas tentang peraturan, kebijakan, dan

prosedur-prosedur yang digunakan sebagai acuan
dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.
SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan

pengendalian dokumen eskternal.
SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip

perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan

dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Hasil monitoring
SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.
belum semua kebijakan Eksternal terkait UKM difahami oleh

PJ sehingga monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
memiliki kendala
ada Hasil monitoring namun belum semua mengacu

pada pedoman/dokumen eksternal terkait
ada Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

monitoring namun belum berjalan sesuai dengan
prosedur
ada SK evaluasi kinerja UKM

ada SK evaluasi kinerja UKM
ada hasil evaluasi kinerja yang berasal dari pelaksana namun

belum kesemua pelaksana UKM melakukannya, PJ UKM
belum benar benar memahami kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja
ada SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.
Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM

Puskesmas tersebut belum dievaluasi setiap tahun.
ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan

program kegiatan UKM. Bukti pelaksanaan monitoring
ada monitoring,dan rencana tindak lanjut namun

belum terdokumentasikan sedangkan dan bukti tindak
lanjut hasil monitoringbelum terdeteksi
belum ada Dokumentasi hasil monitoring dan tindak

lanjut.
ada pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana namun

belum terdokumentasikan dengan baik sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
ada pelaksanaan kajian namun belum berjalan sesuai
ada pelaksanaan tindak lanjut namun belum berjalan

sesuai dengan pedoman yang ditetapkan
ada dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak

lanjut namun prosesnya belum berjalan sesuai dengan
pedoman yang ditetapkan
ada pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.

ada Hasil penilaian kinerja.
ada Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja

paling sedikit dua kali setahun
ada Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
ada SK hak dan kewajiban sasaran.
sosialisasi hak dan kewajiban sasaran belum dilakukan

secara optimal sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan

UKM Puskesmas (Kebijakan ini sebaiknya masuk dalam
peraturan internal yang ada pada Bab2 kriteria 2.4.2
belum semua kebijakan internal puskesmas difahami oleh PJ

UKM dan pelaksana
aturan Puskesmas stelah diupayakan difahami dan
dilaksanakan. Hanya saja perlu pemahaman lagi terkait
aturan yang telah ditetapkan. Dokumentasikan apa yang
dikerjakan, Kerjakan apa yang ditetapkan belum sepenuhnya
menjadi budaya
mekanisme punishment dan reward belum disusun

dalam sebuah aturan, sifat yang dilakukan hanya
pembinaan verbal saja pada saat pertemuan pertemuan
internal maupun saat konsultasi
esmas (KMPP).
REKOMENDASI
agar Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi
yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program
dan lintas sektor terkait untuk memastikan informasi
tersebut dipahami dengan baik terkait denngan tujuan,
sasaran dan tata nilai
agar PJ UKM tidak merangkap sebagai pelaksana,
agar Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan

pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang berlaku.
agar pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan

jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu
sesuai kebutuhan dilakukan sesuai pedoman yang ditetapkan
agar penanggung jawab UKM Puskesmas

mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan,
penjadwalan kepada lintas program dan lintas sektor terkait
agar penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas
PJ UKM dan Pelaksana sebaiknya memetakan peran potensi lintas

program dan lintas sektor uyntuk dapat berperan aktif dalam
kegiatan UKM secara maksimal
agar Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas program dan lintas sektor sesuai
terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko dan
terdokumentasikan. Walaupun laporan "nihil" tetap harus
terdokumentasikan

terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko dan
terdokumentasikan. Walaupun laporan "nihil" tetap harus
terdokumentasikan
agar kegiatan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
yang bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi
swasta didokumentasikan
agar kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun

RPK yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
agar monitoring pelaksanaan kegiatan yang dilakukan oleh
penanggung jawab UKM Puskesmas dilakukan sesuai dengan
agar dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala

Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas
program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.
agara PJ UKM melakukan proses monitoring berjalan sebagaimana

pedoman yang ditetapkan dan didokumentasikan lalu dilaporkan
kepada kepala puskesmas
agar keseluruhan proses monitoring dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan didokumentasikan dan berjalan
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
agar dilakukan tindak lanjut terhadap pelaksana yang telah
dimonitoring, jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring yang diatur dalam suatu pedoman
mengacu pada budaya dan tata nilai puskesmas
agar jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian

tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas
maka tindak lanjut terhadap hasil monitoring tersebut
didokumentasikan sesuai pedoman yang ditetapkan
agar PJ dapat melakukan revisi uraian tugas berdasarkan kaji ulang

berdasarkan pedoman yang ditetapkan
agar Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan

terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian
tugas sesuai dengan pedoman yang ditetapkan
agar Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai hasil kajian.
agar Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
agar proses pengidentifikasian uraian tugas terkait peran lintas

program untuk kegiatan UKM a\dapat dilakukan pada
minilokakarya bilanan secara teratur sesuai dengan pedoman yang
ditetapkan
agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dapat mendorong
lintas sektor mengidentifikasi peran masing-masing lintas
sektor terkait dan berperan secara aktif
agar penyusunan KA tentang LP dan LS melibatkan LP dan LS

karena identifikasi peran yang akan dijalankan melibatkan LP dan
LS tersebut
agar Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan

melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas
sektor dilakukan sesuai dengan pedoman yang diteapkan
agar tindak lanjut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
dilakukan evaluasi terhadap tindak lanjut tersebut
agar Dokumen eksternal terkait kegiatan UKM dilengjkapi,

difahami baik oleh Kapus, PJ dan Pelaksana sehingga monitoring
terhadap kegiatan UKM dapat terukur berdasarkan pedoman yang
ditetapkan
agar Dokumen eksternal terkait kegiatan UKM dilengkapi, difahami

baik oleh Kapus, PJ dan Pelaksana sehingga monitoring terhadap
pelaksanaan kegiatan UKM dapat terukur berdasarkan pedoman
yang ditetapkan
agar Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap

tahun.
agar Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
agar Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM

Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.
agar Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
agar Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

didokumentasikan.
agar Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan

arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan,
didokumentasikan sesuai prosedur yang ditetapkan
agar Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian
secara periodik terhadap pencapaian kinerja
didokumentasikan dan dilaksanakan sesuai dengan prosedur
agar tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja

didokumentasikan
agar hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan

dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
agar dilakukan sosialisasi hak dan kewajiban sasaran dilakukan
agar enanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

memahami aturan yang ditetapkan
agar pPenanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
melaksanakan aturan yang ditetapkan
agar penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak

lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan yang ditetapkan
BAB.VII. LAYANAN KLINIS YANG BER
Puskesmas Kibang Budi Jaya

Kab./Kota Tulang Bawang Barat, Provinsi Lampung
Tanggal 13 s/d 15 November 2017
Surveior EL SEMBIRING.,dr.SpPK
KRITERIA Elemen Penilaian
KRITERIA 7.1.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa

pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak

dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di

Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat

stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam

pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan

diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga

memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk

melaksanakan layanan klinis
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan

klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan

pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan

(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang

dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan

menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan

dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.

tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan

melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan

prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam

rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus

menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat

dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SOP Pendaftaran, Ada SK Payung Kepala Puskesmas tentang

Kebijakan pelayanan pendaftaran.
Ada benner yang berisi alur pendaftaran yang berukuran 100 X 100
cm dan leaflet yang berisi alur pendaftaran yang terdapat ditempat
pendaftaran.
Waktu wawancara dengan petugas pendaftaran dan Penanggung

jawab pelayanan, Petugas pendaftaran dan penanggung jawab
rawat jalan menyatakan SOP pendaftaran sudah disosialisasikan
kepada petugas pendaftaran waktu minlok tetapi tdk
terdokumentasi. Ada alur pendaftaran yang berukuran 100 X 100
cm di tempel didinding tempat pendaftaran. Evaluasi terhadap
hasil monitoring kepatuhan terhadap prosedur pendaftaran belum
dilaksanakan. perbaikiii
SOP pendaftaran sudah disosialisasikan kepada pasien melalui

leaflet yang ditempatkan diruang tunggu pendaftaran dan alur
pelayanan yang berukuran 100 X 100 cm yang ditempat di tempat
pendaftaran. Waktu diwawancara 4 orang pasien, ke 4 orang
pasien tersebut sudah tau atau mengerti tentang alur pendaftaran
yang telah ditetapkan.
Ada SOP untuk penilaian kepuasan pelanggan. Ada form survei

kepuasan pelanggan terhadap pelayanan Puskesmas. Ada beberapa
pertanyaan yang dibuat pada form atau cek list kepuasan
pelanggang belum sesuai dengan jawaban yang yang dipilih oleh
pelanggan. Ada kotak saran, WA Grup Puskesmas dan SMS
( 081271272592) serta call center (082183913012, tidak selalu
aktif) untuk mengetahui kepuasan pelanggan. Hasil survei
kepuasan pelanggan ada,
Hasil survei kepuasan pelanggan dan keluhan pelanggan yang

didapat melalui kotak saran, WA Group dan SMS sudah dievaluasi
dan belum ditindak lanjuti. Bukti pembahasan hasil survei
kepuasan pelanggan dan komplain dari pelanggan melalui kotak
saran, WA Group dan SMS tidak terdokumentasi (Tidak ada absen
pertemuan dan notulen pertemuan). Komplain pasien melalui cal
center sejak akreditasi diimplementasikan belum ada.
SOP identifikasi pasien sudah ada, tetapi langkah-langkahnya
kurang menggambarkan cara mengidentifikasi pasien. Waktu
pelaksanaan survei tidaak ada pasien yang dirawat.
Diruang pendaftaran ada benner yang berisi hak dan kewajiban

pasien, ada kertas yang ukuran F4 yang berisi daftar tarif pelayanan
yang terdapat diloket farmasi. Ada daftar RS rujukan yang terdapat
ditempat pendaftaran. Dimeja pendaftaran ada leaflet yang berisi
jenis-jenis pelayanan, jam buka layanan, daftar tarif pelayanan, tarif
laboratorium, daftar tarif tindakan di UGD dan di poli Gigi, paket
bersalin normal dan biaya rawat inap. Belum ada benner dan
leaflet yang berisi jumlah tempat tidur untuk pasien rawat inap
ditempat pendaftaran.
Ada leaflet yang berisi alur pendaftaran yang terdapat di loket

pendaftaran. Dari hasil wawancara dengan petugas pendaftaran
dan penanggung jawab pelayanan, petugas pendaftaran dan
penanggung jawab pelayanan menyatakan bahwa semua pasien
yang membutuhkan informasi tentang pendaftaran sudah
diinformasikan, tidak terdokumentasi. Belum ada form untuk
menilai penyampaian informasi pendaftaran kepada pasien.
Ada SOP penyampaian informasi, Ada benner yang ditempel

didinding yang berisi tentang informasi jenis-jenis pelayanam, jam
buka layanan daftar RS rujukan dan daftar tarif pelayanan. Ada
leaflet yang berisi informasi tentang jenis-jenis layanan, jam buka
layanan dan daftar tarif pelayanan. Tidak ada kertas atau benner
yang berisi informasi tentang jumlah tempat tidur dan alamat ,
nomor telepon rumah sakit rujukan. Ada kertas yang berukuran F 4
yang berisi daftar tarif pelyanan yang terdapat diloket obat.
Belum ada catatan (Logbook) tanggapan dari petugas pendaftaran

ketika diminta informasi oleh pasien/keluarga pasien atau
pelanggan Puskesmas.
Ada MOU rujukan dengan rumah sakit rujukan.

Ada MOU rujukan dengan RSUD Tulang Bawang Barat, RS Mutiar
Bunda Unit II Tulang Bawang, RS Penawar Medika Tulang Bawang
dan RS Yukum Medika Center Badar Jaya Lmpung Tengah. Dalam
ruang lingkup atau pasal yang terdapat pada MOU dengan rumah
sakit rujukan belum tercantum secara jelas bentuk kerjasama
rujukan, seperti pelayanan rawat jalan, rawat inap, gawat darurat
dan pelayanan penunjang diagnostik yang dibutuhkan oleh
Puskesmas.
Ada kertas yang berukuran 70 X 100 CM yang berisi hak dan

kewajiban pasien / keluarga yang terdapat diruang tunggu
pendaftaran. Ada leaflet yang berisi Hak dan kewajiban. Sewaktu
dilakukan wawancara dengan 4 orang pasien ke 4 orang pasien
yang diwawancaara menyatakan tidak pernah diberikan leaflet
yang berisi hak dan kewajiban pasien/keluarga dan belum pernah
disosialisasikan.
Dari wawancara dengan petugas pendaftaran dan penanggung

jawab pelayanan Hak dan Kewajiban pasien/keluarga sudah
disosialisasikan kepada petugas pendaftaran dan kariawan
Puskesmas, bukti sosialisasi belum semua terdokumentasi (Daftar
hadir, belum ada notulen pertemuan.
Ada SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien
dan petugas, Petugas pendaftaran mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien/keluarga kepada pasien/keluarga pada saat
pasien/keluarga mendaftar melalui leaflet dan ada kertas yang
berukuran 70 X 100 CM yang berisi hak dan kewajiban pasien yang
di tempatkan diruang tunggu pendaftaran.
Ada pola ketenagaan dan standar kompetensi untuk petugas

pendaftaran di Puskesmas. Petugas pendaftaran terdiri dari 4
orang, 1 orang berpendidikan SMA dan 3 orang bidan. keempat
petugas pendaftaran tersebut belum mendapat pelatihan tentang
rekam medik. 2 oraang telah mendapat pelatihan tentang sisem
informasi daerah Kabupaten (Sidak. )Waktu di observasi ke tempat
pendaftaran, petugas pendaftaran bekerja sudah sudah
memperhatikan hak-hak paien dan keluarga.
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran atau kriteria petugas

pendaftaran sudah ditetapkan, pola ketenagaan ada. Kompetensi
petugas rekam medis belum sesuai dengan yang telah ditetapkan.
Kompetensi petugas pendaftaran sudah sesuai dengan kompetensi
yang telah ditetapkan.
Waktu diobservasi ke ruang pendaftaran ada satu pasien yang
mendaftar. Petugas pendaftaran bekrja secara efesien dan ramah
kepada pasien.
Sudah ada SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran

dengan unit-unit terakait. Ada SOP penyampaian informasi . SOP
transfer pasien dan SOP rapat antar unit kerja sudah ada. Belum
ada SOP Pergantian shif jaga rawat inap dan jaga UGD
Ada benner yang berisi informasi tentang hak dan kewajiban pasien
yang terdapat di ruang tunggu pendaftaran. Hak dan kewajiban
pasien sudah disosialisasikan kepada pasien dan karyawan dalam
bentuk kertas yang berukuran 70 X 100 CM yang terdapat di ruang
tunggu pendaftaran dan dalam bentuk leflet. Hak dan kewajiban
pasien sudah disosialisasikan ke karyawan melalui rapat bulanan,
bukti sosialisasi tidak terdokumentasi.
Ada SOP alur pelayanan, bukti sosialisasi SOP alur pelayanan pasien
kepada petugas pelayanan Puskesmas terdokumentasi. Bukti hasil
evaluasi pemahaman petugas pelayanan tentang alur pelayanan
tidak ditemukan pada waktu survei atau tidak terdokumentasi.
Alur pelayanan sudah ada. Bukti pemberian informasi tentang
tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang diberikan kepada
pasien dan keluarga terdokumentasi. Leaflet yang berisi tentang
alur pelayanan belum ada. Waktu diwawancara 4 orang pasien
diruang tunggu, ke 4 pasien sudah paham terhadap tahapan dan
prosedur atau langkah-langkah pelayanan yang diterimanya.
Ada kertas yang ukuran 100 X 200 cm dan leaflet yang berisi
tentang jenis-jenis pelayanan dan jadwal pelayanan.
Ada MOU rujukan dengan RS rujukan. Didalam pasal / ruang

lingkup MOU dengan RS rujukan tersebut belum tercantum dengan
jelas mengenai rujukan klinis, rujukan diagnostik, rujukan
penunjang diagnostik dan rujukan konsultatif.
Ada SOP Mengidentifikasi hambatan. Bukti pelaksanaan

pertemuan untuk membahas hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan dan penghalang lainnya yang sering terjadi dalam
pelayanan di Puskesmas belum ada. Ada dokumentasi tentang
hambatan yang terjadi pada waktu melayani pasien yakni bahasa.
Upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan yang sering terjadi
dalam pelayanan sudah ada. Penanggung jawab tiap hambatan
yang telah diidentifikasi sudah ada, tetapi belum dilaksanakan
(baru dibuat).
Upaya untuk mengatasi hambatan yang sering terjadi belum

dilaksanakan. Penanggung jawab tiap hambatan yang telah
diidentifikasi sudah ada, tetapi belum dilaksanakan (baru dibuat)
Ada SOP Pengkajian awal klinis Medis dan Keperawatan, dalam

langkah-langkah kajian sudah meliputi anamnese, pemeriksaan
fisik pasien, pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan pasien dan
kajiaan sosial. Ada SK tentang Layanan klinis.
Pola ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis yang bekerja di

Puskesmas sudah ada. Persyaratan kompetensi yang dipersyaratkan
untuk tenaga klinis yang memberikan pelayanan di Puskesmas
sudah ada. Bukti hasil evaluasi terhadap kesusuaian tenaga klinis
SOP
yangPelayanan
memberikanmedis dan Asuhan
pelayanan keperawatan
dengan persyaratan sudah ada. yang
kompetensi
Monitoring
Ada kepatuhan
Kebijakan terhadap
pelayanan klinis SOP
yang
telah ditetapkan belum terdokumentasi. klinis/standar
menetapkan asuhan
untuk tidakklinis
dan asuhanpengulangan
melakukan keperawatanyang
belum ada.perlu baik dalam pemeriksaan
tidak
penunjang maupum pemberian terapi. Ada SOP tentang pengkajian
dan pencegahan pengulangan yang tidak perlu. Dari 40 RM yang
diobservasi, penkajiaan yang diberikan kurang lengkap sehingga
tidak menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu. Belum
pernah dilaksanakan audit rekam medis untuk menganalisa adanya
pengulangan yang tidak perlu.
Pertemuan antara praktisi klinis (Dokter, Perawat, bidan, petugas

kesehatan lainnya) untuk mengidentifikasi atau membuat
kesepakatan, informasi apa saja yang perlu di tulis didalam rekam
medis belum terdokumentasi.
Dalam SOP kajian awal sudah memuat secara lengkap informasi
apa saja yang diperoleh selama proses pengkajian (kajiaan medis,
kajian keperawatan dan kajiaan profesi kesehatan lainnya yang
terkait) yg diperlukan untuk penegakan suatu diagnosis.
Ada SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian

kepada petugas dan unit terkait. Koordinasi dan komunikasi dalam
pelayanan klinis yaitu pada waktu trasfer pasien, pergantian shiff,
pelaporan kasus dan instruksi tindakan yang tidak sesuai dengan
SOP. Sudah ada SOP transfer pasien. Belum ada SOP pergantian
shif dan SOP tentang koordinasi pada kasus yg memerlukan
penanganan terintegrasi. Dari 3 RM yang ditelaah yang
berhubungan pelayanan koordinasi, dalam ke 3 dokumen RM
tersebut tidak ditemukan adanya keterangan tentang koordinasi
dan komunikasi antara petugas/unit yang terkait sehubungan
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Ada SOP Triase. Ada garis Triase di ruang tindakan (UGD). Petugas
Gawat Darurat sudah melaksakan triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan emergensi pada pelayanan gawat
darurat.
Kerangka acuan untuk pelatihan petugas Gawat darurat sudah ada,

tetapi dalam bagian rincian kegiatan dan pelaksanaan kurang
terperinci dan kurang lengkap. Sasaran kegiatan tidak sesuai
dengan rincian kegiatan yang dilakukan.
Waktu wawancara dengan petugas Gawat darurat, prioritas pasien

dilakukan sesuai dengan triase. Waktu observasi ke ruangan Gawat
Darurat tidak ada pasien yang ditangani. Bukti pelaksanaan triase
ada. Belum ada daftar rekab tiap bulan berapa jumlah pasien yang
gawat dan darurat, berapa jumlah pasien yang gawat tidak darurat,
pasien tidak gawat dan tidak darurat.
Ada SOP rujukan pasien emergensi. Dalam langkah-langkah atau

prosedur SOP ini telah memuat proses stabilisasi kondisi pasien dan
kesiapan RS rujukan untuk menerima pasien yang dirujuk. Waktu
dilakukan telaah 5 rekam medis pasien yang dirujuk dan resume
medis pasien yang dirujuk, sudah ditulis atau tercantum keadaan
kondisi pasien pada saat dirujuk. Waktu wawancara petugas
pelayanan/ gawat darurat yang merujuk pasien, petugas
menyatakan sudah menghubungi RS tempat rujukan yang dituju.
Bukti petugas pelayanan / gawat darurat menghubungi RS tempat
rujukan belum terdokumentasi.
Dokumen tentang Pola ketenagaan sudah ada, persyaratan

kompetensi yang dipersyaratkan bagi tenaga yang memberikan
pelayanan klinis sudah ada. Dari 40 rekam medis yang ditelaah
Sudah ada SK ada
belum semua danparaf
SOP penanganan kasus yang
atau tanda tangan dari membutuhkan
klinisi dan atau
penanganan secara
tenaga kesehatan tim interprofesi.
lainnya Dari wawancara
di rekam medis. Petugas yangdengan
melakukan
petugas
kajian di pelayanan
rekam medis dansudah
penanggung jawab pelayanan,
sesuai dengan persyaratanselama
kompetensi
sistem akreditasi
yang telah di implementasikan di Puskesmas belum ada
ditetapkan.
pasien
Ada SOP yang memerlukanwewenang,
pendelegasian penanganan secara
Waktu tim antarsurvei
pelaksanan profesi.
Dari telaah 40 rekam medis yang ditelaah memang
dalam SK pendelegasian sudah jelas siapa yang memberikan tidak ada kasus
yang memerlukan
pendelegasian danpenanganan secara interprofesi.
siapa yang menerima Dari hasil klinis
delegasi. Pelayanan
wawancara
di poli kinik dengan
dan pustupetugas Gizi tidak oleh
yang dilakukan ada kasus
perawatyangdanmemerlukan
atau bidan
penanganan
sesuai dengan secara
SK tim antar
pendelegasian profesi.
wewenang.
Belum ada penetapan persyaratan pelatihan yg harus diikuti untuk
pemenuhan tenaga profesional bagi petugas yang diberi
kewenangan yang belum memenuhi persyaratan kompetensi yang
telah ditetapkan .
Daftar invetaris peralatan tiap ruangan sudah ada. Dokumen
external untuk standar peralatan klinis belum semua ada. Bukti
evaluasi kelengkapan peralatan Puskesmas di bandingkan standar
yang telah ditetapkan belum terdokumentasi. Peralatan di setiap
unit pelayanan (UGD, poli Gigi dan Ruangan Persalinan) belum
sesuai dengan Permenkes 75 tahun 2014. Pintu kamar mandi di
rawat jalan dan diruang perawatan masih yang membuka kedalam
Sudah ada SOP pemeliharaan dan Sterilisasi peralatan. Jadwal

pemeliharaan sebahagian peralatan sudah ada. Jadwal kalibrasi
sebahagian peralatan yang harus dikalibrasi ada. Bukti pelaksanaan
pemeliharaan sebahagian peralatan sudah ada, tetapi instrumen
atau cek list untuk mengukurnya belum terdokumentasi. Pengajuan
kalibrasi peralatan tahun 2018 tidak terdokumentasi. Ada SOP
Sterilisasi.
Sudah ada SK tentang pemeliharaan sarana dan peralatan. Sudah

ada SOP Pemeliharaan gedung. Kebijakan menjamin keamanan
peralatan yang digunakan termasuk tdk boleh menggunakan ulang
peralatan yg dissposible ada. Ada jadwal pemeliharaan gedung dan
Peralatan. Bukti pemeliharaan sebagian sarana sudah ada, tetapi
kurang jelas instrumen atau cek list yang digunakan untuk menilai
pemeliharaan peralatan dan gedung. Bukti pengecekan peralatan
yang telah disterilkan betul - betul steril belum ada. Bukti
monitoring penggunaan peralatan sekali pakai (disposable) belum
ada.
Dalam Kebijakan Klinis Puskesmas sudah tercantum penyusunan

rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu. Sudah ada
SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana
layanan terpadu sudah ada (jika diperlukan penanganan secara
Tim). Langkah-langkah SOP penyusunan layanan terpadu belum
menggabarkan suatu layanan terpadu.
Sosialisasi Kebijakan pelayanan klinis kepada petugas yang terkait

dengan pelayanan klinis , SOP penyusunan rencana layanan medis
dan SOP penyusunan rencana layanan terpadu belum dilakukaan.
Sudah ada SOP Evaluasi kesesuaian. Evaluasi kesesuaian rencana
asuhan dan rencana terapi sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur
belum dilakukan. Form untuk mengevaluasi kesesuaian rencana
terapi dan rencana asuhan sesuai Kebijakan dan Prosedur tersedia.
Evaluasi kesesuaian rencana terapi dan rencana asuhan sesuai

dengan Kebijakan dan Prosedur belum dilaksanakan.
Evaluasi kesesuaian rencana terapi dan rencana asuhan sesuai

dengan Kebijakan dan Prosedur belum dilaksanakan.
Petugas dalam membuat rencana layanan sudah melibatkan pasien

(melakukan anamnese pasien dalam melakukan asuhan
keperawatan dan layanan klinis, melakukan informed consent
untuk pasien yang memerlukan tindakan dan meminta persetujuan
pasien dan keluarga untuk pasien rawat inap. Ada form persetujuan
dalam memberikan suntikan kepada psien ( jadi sudah melibatkan
pasien).
Waktu penelahaan 40 Rekam Medis pasien, ke 40 RM pasien

tersebut penyusunan rencana layanan kepada pasien sudah
berdasarkan SOAP dari Dokter dan SOAP dari perawat. SOAP dari
Dokter dan SOAP dari perawat yang dibuat kurang lengkap untuk
menegakkan suatu diagnosa dan rencana terapi
Form kajian kebutuhan biologis, psikologis dan tata nilai di Rekam
Medis pasien belum ada. Bukti kajian kebutuhan biologis,
psikologis dan tata nilai di dalam rekam medik belum ada. Dalam
penyusunan rencana layanan pasien belum mempertimbangkan
kebutuhan sosial dan spiritual
Ada SK Ka.PKM tentang hak dan kewajiban pasien yg didalamnya

memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika memungkinkan.
Sudah ada SOP layanan terpadu. Waktu wawancara dengan tenaga

pelayanan (dr. umum, dokter gigi, perawat dan Bidan) menyatakan
tidak ada kasus atau pasien yang memerlukan penanganan secara
terpadu. Ada layanan terpadu ANC (semua ibu hamil dilakukan
pemeriksaan HIV).
Dari 40 rekam medis yang di telaah, tidak ada pasien yang
memerlukan penanganan secara terpadu. Ada pelayanan terpadu
ANC, waktu ditelaah 1 rekam medis pelayanan ANC, SOAP atau
pengisian form dari ANC dari beberapa disiplin ilmu yang terkait
sudah ditulis tetapi belum lengkap.
Asuhan layanan terpadu yang diberikan sudah sesuai dengan

praktisi klinis yang terkait sesuai dengan disiplin ilmu yang
dibutuhkan pasien, ini terdokumentasi pada form ANC
Sudah ada Kebijakan tentang kewajiban melakukan identifikasi

risiko yg mungkin terjadi pada pasien misal: risiko jatuh, alergi obat.
Identifikasi resiko yang mungkin terjadi pada saat kajian yang
dilakukan pada pasien yang memerlukan pelayanan terpadu belum
terdokumentasi di form ANC
Sudah ada SOP pemberiaan informasi efek samping dan risiko

pengobatan. Didalam Rekam Medis atau form ANC belum
terdokumentasi tentang efek samping dan risiko pengobatan yang
mungkin terjadi .
Rencana layanan terpadu sudah terdokumentasi di form ANC
Sudah ada SK dan SOP tentang pendidikan dan penyuluhan kepada

pasien. Pendidikan dan penyuluhan yang diberikan kepada pasien
yang telah disusun dalam rencana pelayanan tidak terdokumentasi
di form ANC.
Sudah ada SOP informed consent, pasien/keluarga memperoleh

informasi mengenai tindakan medis yang diberikan. Bukti bahwa
pasien sudah mendapat informasi adanya tanda tangan pasien di
form inform consent.
Sudah ada Form informed consent
Sudah ada SOP Informed Consent. Dalam prosedur atau langkah-

langkah SOP inform consent sudah terakomudir persetujuan
pasien/keluarga pasien terhadap tindakan yang dilakuan terhadap
pasien.
Pelaksanaan informed consent sudah semua terdokumentasi pada
RM. Pengisian form inform consent belum lengkap.
Ada SOP Evaluasi informed consent, tetapi langkah-langkahnya
belum lengkap. Pelaksanaan inform consent belum dievaluasi.
Tindak lanjut terhadap evaluasi pelaksanaan informed consent
belum terdokumentasi.
Sudah ada SOP rujukan. Diruang tunggu pendaftaran ada

terpampang daftar rumah sakit rujukan.
Ada form persetujuan rujukan, dalam form ini sudah tertulis, alasan
kenapa pasien dirujuk, Dari 5 rekam medis pasien yang dirujuk
ditelaah, tidak terdokumentasi secara lengkap dan jelas kondisi
pasien yang dirujuk. (SOAP tidak lengkap). Bukti petugas telah
menerangkan atau memberitau Rumah Sakit tempat rujukan yang
mau di pilih untuk tempat rujukan dan kapan mau dirujuk belum
terdokumentasi.
Ada SOP persiapan rujukan pasien. Dalam catatan buku

persetujuan rujukan pasien, persiapan pasien yang dirujuk sesuai
dengan SOP persiapan rujukan.
Dalam SOP persiapan rujukan sudah terakomudir bahwa petugas
Puskesmas menghubungi fasilitas kesehatan tempat rujukan untuk
menerima pasien, bukti bahwa petugas telah menghubungi RS
rujukan belum terdokumentasi.
Sudah ada SOP rujukan. Dalam langkah-langkah SOP rujukan sudah

terakomudir informasi yang disampaikan kepada pasien kenapa
pasien dirujuk. Waktu di lakukan telaah 5 RM pasien yang dirujuk ,
didalam rekam medis pasien yang dirujuk atau didalam
persetujuan rujukan belum terdokumentasi informasi yang
diberikan oleh petugas pelayanan kepada pasien, kenapa pasien
dirujuk.
Sudah ada SOP rujukan. Dalam SOP rujukan sudah mencakup

alasan rujukan, sarana tempat rujukan, waktu / kapan pasien
dirujuk dan petugas yang mendampingi pasien. Waktu ditelaah 5
rekam medis pasien yang dirujuk atau catatan petugas pelayanan
atau didalam persetujuan rujukan, didalam ke 5 remakam medis
pasien yang ditelaah,catatan petugas pelayanan dan dalam
prsetujuan rujukan tersebut belum tertulis atau tercantum bahwa
petugas pelayanan telah menjelaskan kenapa pasien dirujuk,
kesarana fasilitas rujukan yang mana pasien dirujuk dan kapan
pasien akan di rujuk.
Perjanjian kerja sama atau MOU rujukan dengan rumahsakit
tempat rujukan sudah ada.
Waktu merujuk pasien, resume klinis pasien sudah ada di surat

rujukan. Didalam prosedur atau langkah-langkah SOP rujukan
pasien sudah tercantum kalimat yang menyatakan pembuatan
Resume klinis untuk pasien yang dirujuk. Waktu telaah 5 rekam
medis pasien yang dirujuk tidak ditemukan resume klinis pasien
secara lengkap. Didalam surat rujukan belum ditulis resume klinis
secara lengkap.
Dalam langkah-langkah atau prosedur SOP rujukan sudah

tercantum atau tertulis didalam resume klinis yang dibuat harus
berisi keadaan umum pasien dan pemeriksaan fisik pasien yang
dirujuk. Waktu ditelaah 5 rekam medis pasien yang dirujuk didalam
surat rujukan atau resume klinis pasien sudah tertulis keadaan
umum dan pemeriksaan fisik pasien, tetapi kurang lengkap.
Dari 5 rekam medik pasien yang ditelaah, didalam resume klinis
belum tertulis prosedur tindakan yang diberikan secara lengkap.
Dalam langkah-langkah atau prosedur SOP rujukan, sudah
tecantum atau tertulis didalam resume klinis yang dibuat harus
berisi atau tercantum keadaan umum pasien, pemeriksaan fisik
pasien dan tindakan yang telah dilakukan, obat - obatan yang telah
diberikan kepada pasien, hasil pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan. Resume klinis belum diisi secara lengkap.

tercantum atau tertulis resume klinis pasien berisi tindakan tindak
lanjut yang dibutuhkan pasien di tempat rumah sakit rujukan. Dari
5 resume klinis pasien yang dirujuk belum terdokumentasi
tindakan yang dibutuhan pasien dirumah sakit rujukan.

tercantum atau tersurat pasien yang dirujuk dimonitoring oleh
petugas atau staf yang berkompeten. Sudah ada form monitoring
pasien selama proses rujukan. Bukti monitoring pasien selama
proses rujukan oleh staf yang berkompeten belum terdokumentasi.
Sudah ada kriteria atau Persyaratan kompetensi petugas yang
menyertai pasien selama pelaksanaan rujukan (perjalanan menuju
RS tempat pasien yang akan dirujuk). Pola ketenagaan sudah ada.
Waktu ditelaah 5 rekam medis pasien yang dirujuk, bukti
monitoring yang dilakukan oleh petugas yang mendampingi pasien
yang dirujuk terdokumentasi
SOP pelayanan klinis sudah ada. Pedoman pelayanan klinis ada

tetapi belum semua pelayanan. Buku refrensi untuk menyusunan
SOP pelayanan klinis sudah ada (antara lain Buku peraturan
Menteri Kesehatan RI no: 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik
Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer).
SOP pelayanan klinis sudah ada. Waktu ditelaah 40 rekam medis ,

penerapan rencana layanan sudah mengacu kepada SOP yang
berlaku disetiap pelayanan. Belum dilakukan audit klinis untuk
menilai kesesuaian asuhan klinis yang diberikan dengan SOP.
SOP pelayanan klinis sudah ada , Waktu ditelaah 20 rekam medis

( 5 rekam medis dengan diagnosa DM, 5 rekam medis dengan
diagnosa Hiperensi, 5 rekam medis dari pasien ISPA, 5 rekam medis
dari pasien Diare) rencana pelayanan (pengobatan) penyakit DM,
Hipertensi, ISPA dan Diare sudah sesuai dengan SOP penanganan
penyakit DM, Hipertensi, ISPA dan Diare yang telah ditetapkan.
Pedoman pelayanan klinis belum ada.
Layanan yang diberikan terhadap penyakit DM, Hipertensi, ISPA

dan Diare sudah sesuai dengan rencana layanan yang telah
ditetapkan pada SOP masing-masing penyakit tersebut.
Pelayanan pasien yang diberikan sudah sesuai dengan SOP

pelayanan klinis. Waktu ditelaah 40 dokumen rekam medik,
pelaksanaan layanan yang diberikan sudah sesuai dengan rencana
layanan yang telah ditetapkan dan terdokumentasi di dalam rekam
medik.(Waktu ditelaah dokumen RM penyakit DM, Hipertensi,
ISPA , Diare, ANC dan rekam medis yang ada pemeriksaan
laboratorum), pelaksanaan layanan yang diberikan sudah sesuai
dengan rencana layanan yang telah ditetapkan dan terdokumentasi
di rekam medik
Perubahan rencana layanan berdasarkan perkembangan kondisi
pasien sudah dilaksanakan. Waktu ditelaah 40 rekam medis pasien
perubahan rencana layanan sudar berdasarkan perkembangan
pasien dan terdokumentasi didalam rekam medis pasien.
Perubahan layanan kepada pasien berdasarkan perkembangan

kondisi pasien dicatat dalam rekam medis. Waktu ditelah 40 rekam
medis pasien perubahan pelayanan sudah tercatat didalam rekam
medis pasien.
SOP Informed consent sudah ada. Setiap pasien yang memerlukan

tindakan medis, pasien atau keluarga memperoleh informasi
sebelum tindakan dilakukan. Formulir informed consent ada.
Informed consent belum diisi secara lengkap
Ada daftar kasus-kasus pasien gawat darurat dan pasien gawat

berisiko tinggi yang biasa ditangani. Bukti adanya pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi
belum terdokumentasi
Ada Kebijakan dan SOP penanganan pasien Gawat Darurat. Waktu
di telaah rekam medik tentang pasien gawat darurat pasien di
tangani sesuai SOP penanganan gawat darurat.
Ada Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi. SOP

Penanganan pasien resiko tinggi belum ada. Waktu ditelaah 40
berkas rekam medis tidak ada berkas rekam medis pasien berisiko
tinggi. Dari hasil wawancara dengan petugas pemberi pelayanan,
sejak sistem akreditasi di implementasikan ada 13 pasien yang
berisiko tinggi yang diobati.
Pelayanan Gawat Darurat dan Gawat darurat Persalinan dan

Neonatal di Puskesmas buka 24 jam dalam sehari. Pelayanan
umum hari senin s/d sabtu buka dari jam 08.00 s/d 13.00. Sudah
ada MOU dengan rumah sakkit rujukan
Pedoman kewaspadaan universal sudah ada tetapi hanya berisi

defenisi, ruang lingkup, tatalaksana dan penutup, isi dari
tatalaksana kurang lengkap. SOP kewaspadaan universal sudah
ada.
SK dan SOP tentang penggunaan pemberian obat dan atau cairan

intra vena sudah ada.
Waktu telaah 2 dokumen rekam medis, pemberian cairan secara
cairan intra vena sesuai dengan prosedur SOP pemberian dan
penggunaan obat/cairan intra vena, terdokuentasi di dalam
dokumen rekam medis. Belum ada Audit klinis dilaksanakan untuk
menilai pemberian obat / cairan intra vena sesuai dengan SOP.
Ada daftar Indikator layanan klinis yang sudah ditetapkan.
Ada pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan

indikator klinis yang sudah ditetapkan. Belum semua indikator klinis
yang sudah ditetapkan dilakukan penilaian, Instrumen atau cek list
untuk menilai semua indikator klinis belum ada (tidak
terdokumentasi).
Baru sebagian indikator layanan klinis yang telah ditetapkan sudah

dimonitoring dan dievaluasi. Hasil monitoring dan evaluasi dari
data indikator layanan klinis sudah ada, tetapi proses monitoring
dan evaluasi belum terdokumentasi
Data indikator yalanan klinis yang telah ditetapkan sudah

dimonitoring dan dievaluasi terdokumentasi. Data layanan klinis
dikumpulkan baru satu bulan, proses analisis belum
terdokumentasi.
Hasil analisis dari monitoring data indikator klinis belum tindak
lanjut.
SK atau Kebijakan dan SOP tentang identifikasi dan penanganan

keluhan pasien /keluarga pasien sudah ada.
Sudah ada SOP untuk menangani dan menindak lanjuti keluhan

pasien/keluarga pasien.
Data hasil identifikasi keluhan pasien ada. Buku catatan untuk
keluhan pelanggang sudah ada. Ada kotak saran. Keluhan pasien
belum ditindak lanjuti.
Data keluhan pasien sudah terdokumentasi, sudah dianalisis , tetapi

belum semua ditindak lanjuti.
SK Ka.PKM tentang kewajiban penulisan lengkap dalam rekam
medis sudah ada. SOP layanan klinis tentang wajib
memberitahukan dokter jika terjadi pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik atau pemberian obat sudah ada.
SK Ka.PKM tentang layanan klinis yang menjamin kesinambungan

layanan sudah ada. Sudah ada SOP layanan klinis yang berisi alur
pelayanann klinis, pemeriksaan penunjang, pengobatan, tindakan
dan rujukan yang menjamin kesinambungan layanan.
Waktu ditelaah 5 rekam medik pasien yang ada pemeriksaan
penunjang diagnostik (laboratorium), SOAP yang didalam ke 5
rekam medis tersebut kurang lengkap, sehingga tidak menjamin
tidak terjadi pengulangan untuk pemeriksaan penunjang dan
teraphi yang tidak dibutuhkan.
Ada SK Ka.Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang

memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
dan informasi tentang konsekuensi dan tanggung jawab pasien jika
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. Ada SOP tentang
pasien menolok atau tidak melanjutkan pengobatan. Sejak di mulai
implementasi akreditasi ( Juni tahun 2017) di Puskesmas ada 5
orang pasien yang menolak pengobatan. Form atau buku catatan
penyampaian informasi jika pasien menolak dan tidak melanjutkan
pengobatan belum ada. Form atau buku catatan bahwa pasien atau
keluarga menolak atau tidak melanjutkan pengobatan belum ada.
Sejak akreditasi diimplementaasi di Puskesmas (Juni 2017) ada 5

pasien yang menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.Bukti
petugas pemberi pelayanan telah memberitau konsekuensi untuk
menolak pengobatan belum terdokumentasi.

pasien yang menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. Bukti
petugas pemberi pelayanan telah memberitau tanggung jawab dari
pasien atau keluarga dalam menolak pengobatan belum
terdokumentasi.

pasien yang menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. Bukti
petugas pemberi pelayanan telah memberitau tersedia alternatif
pelayanan dan pengobatan kepada pasien atau keluarga belum
terdokumentasi.
Sudah ada SK Ka.Puskesmas tentang jenis-jenis anestesi lokal yang
digunakan di Puskesmas. Jenis-jenis obat anestesi lokal yang
dipakai sudah terlampir pada surat keputusan.
Sudah ada SK petugas yang mempunyai kewenangan untuk

melakukan anestesi lokal atau sedasi.
Sudah ada SOP pemberiaan anestesi lokal, dari 5 rekam medis

yang ditelaah yang ada pelayanan anestesi lokal, proses pemberian
anastesi sudah sesuai dengan SOP pemberian anestesi lokal.
Dari hasil telaah 5 dokumen rekam medis pasien yang mempunyai

pelayanan anestesi, bukti monitoring status fisiologi pasien
sebelum pemberian anestesi ada, bukti monitoring sesudah
pemberian anastesi belum ada. Form atau cek list pemberian
anestesi lokal belum ada.
Dari 5 rekam medis yang ditelaah, teknik pemberian anestesi lokal

belum ditulis didalam rekam medis.
Waktu ditelaah 5 rekamam Medis pencabutan gigi pada orang

dewasa, dari ke 5 rekam medis yang ditelaah, sudah dilakukan
kajian terhadap pasien sebelum dilakukan tindakan pencabutan
gigi. Kajian yang dilakukan kurang lengkap.
Sudah ada SOP tindakan pembedahan minor, sudah ada SOP

pencabutan gigi. Tindakan pencabutan gigi dilakukan sesuai dengan
kajian yang telah dilakukan terhadap pasien. Kajian yang dilakukan
kurang lengkap.
Sudah ada SOP tindakan pembedahan minor, SOP pencabutan gigi,

SOP tentang pelaksanan hecting. dalam langkah-langkah atau
prosedur SOP tindakan pembedahan dan pencabutan gigi sudah
tersurat atau tercantum untuk menjelaskan kepada pasien risiko,
manpaat tindakan yang diberikan, komplikasi yang mungkin terjadi
kepada pasien. Waktu wawancara dengan pemberi pelayanan
diklinik Gigi, pemberi pelayanan mengatakan sudah diberikan
penjelasan kepada pasien tentang resiko dan komplikasi yang
potensial yang mungkin terjadi akibat tindakan pencabutan gigi dan
manfaat dari tindakan pembedahan, sudah terdokumentasi dalam
informed consent.. Pengisian informed consent kurang lengkap,
tidak tertulis gigi yang mana yang akan dicabut.
Sudah ada SPO inform consent. Sebelum melakukan tindakan
pemberi pelayanan mendapat persetujuan dari pasien /keluarga
dalam bentuk inform consent. Pengisian Form inform consent
belum lengkap.
Sudah ada SOP tindakan pembedahan minor, SOP pencabutan gigi.

Pencabutan gigi dilakukan sesuai dengan SOP pencabutan gigi, ini
terdokumentasi pada rekam medis. Sejak akreditasi
diimplementasikan di Puskesmas (Januari 2017) belum ada kasus
pembedahan minor.
Dari 5 Rekamam Medis pencabutan gigi yang ditelaah, Ke 5 rekam

medis tersebut laporan tindakan pencabutan gigi kurang lengkap,
catatan pemberian anastesi yang diberikan belum terdokumentasi.
Sudah ada SOP tindakan pembedahan minor. Dalam langkah-
langkah atau prosedur dari SOP tindakan pembedahan minor
sudah tersurat kegiatan monitoring status fisiologi pasien waktu
atau saat dan sesudah pembedahan minor. Dari 5 dokumen rekam
medis pasien pasien pencabutan gigi yang yang ditelaah yang
mendapat pelayanan anestesi belum dilakukan monitoring status
fisiologi pasien sebelum tindakan dilakukan. Monitoring status
fisiologi pasien setelah pencabutan gigi belum terdokumentasi. Ada
SOP pengangkatan Lipom
Sudah ada SOP pelaksanaan pendidikan / penyuluhan tentang

kesehatan kepada pasien/keluarga. Pendidikan dan penyuluhan
kesehatan yang diberikan kepada pasien/ keluarga tidak
terdokumentasi di rekam medis atau tidak ada dalam catatan
pemberi pelayanan kesehatan.
Ada pedoman penyuluhan kesehatan. Pedoman penyuluhan hanya

ada Bab I (Pendahuluan, Ruang lingkup, Tujuan), Bab II (Persiapan
dan Pelaksanaan)
Media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien yang tidak

bisa membaca belum tersedia.
Belum ada hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian

informasi / edukasi kepada pasien /keluarga pasien
Sudah ada SOP penyiapan, pemesanan, penyediaan, pemberiaan
dan distribusi makanan kepada pasien.
Sudah ada SOP pemesanan makanan. Sebelum makanan diberikan
kepada pasien, makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
pasien yang rawat inap.
Pemesanan makanan pasien sesuai dengan rencana asuhan gizi

pasien yang dirawat inap.
Ada variasi pilihan makanan, ada daftar menu untuk menu makan
selama 7 hari.
SOP pemberian edukasi bila keluarga pasien menyediakan

makanan sudah ada. Bukti diberikan edukasi kepada keluarga
tentang pembatasan diet karena keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien tidak terdokumentasi.
Penyiapan dan distribusi makanan belum sesuai dengan prosedur

dari SOP penyimpanan dan SOP distribusi makanan, bahan
makanan yang disiapkan dan didistribusikan belum mencerminkan
upaya mengurangi risiko terhadap kontaminasi dan pembusukan
makanan. Dapur untuk persipan makanan belum ada. Troli
makanan sudah ada. lemari penyimpanan bahan makanan kering
belum bebas dari kecoak dan tikus. Keran air panas belum ada.
tempat penyiapan bahan makanan dan makanan belum sesuai
dengan standar.
Prosedur dari SOP penyimpanan dan bahan makanan sudah

mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminasi dan
pembusukan makanan. Waktu dilakukan observasi ke dapur,
tempat lemari penyimpanan bahan makanan kering belum ada.
Tempat penyimpanan daging , sayur bersatu dalam satu lemari es.
Dapur tempat penyiapan makanan belum terbabas dari lalat dan
kecoak. Petugas yang menyiapkan makan belum pernah di periksa
usap dubur.
Jadwal pelaksanaan pemberian makanan kepada pasien sudah ada.

Catatan pelaksanaan kegiatan pemberiaan makanan sesuai jadwal
atau tepat waktu pemberian makanan ada.
Sudah ada SOP asuhan gizi.

Sudah ada SOP asuhan gizi, dalam langkah-langkah atau prosedur
asuhan gizi sudah tercatum atau tersurat secara jelas sistem
komunikasi dan koordinasi untuk merencanakan pemberiaan
nutrisi pada pasien dengan resiko nutrisi. Sejak sistem akreditasi di
implementasikan di Puskesmas ( mulai bulan Jni tahun 2017) tidak
ada pasien yang mendapat terapi asuhan gizi untuk pasien rawat
inap.
Dari hasil wawancara dengan petugas Gizi mengatakan, sejak

akreditasi diimplementasikan di Puskesmas belum ada pasien yang
mendapatkan asuhan gizi.
Dari hasil wawancara dengan petugas Gizi mengatakan, sejak

akreditasi diimplementasikan di Puskesmas belum ada pasien yang
mendapatkan asuhan gizi.
Ada SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien.
Sudah ada SK atau kebijakan tentang penetapan penanggung

jawab siapa yang berhak untuk memulangkan pasien
Kriteria pemulangan pasien sudah ada. tindak lanjut yang

dianjurkan atau diberikan untuk pasien yang pulang belum
terdokumentasi.
Suda ada SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik pasien. Tindak lanjut
terhadap umpan balik dari sarana kesehatan yang merujuk balik
pasien ke Puskesmas sudah terdokumentasi di rekam medik.
Ada SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan

tetapi tidak mungkin dilakukan. Selama implementasi sistem
akreditasi FKTP di Puskesmas belum ada pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan.
Sudah ada SOP rujukan dan SOP pemulangan pasien dan tindak
lanjut. Informasi tentang tindak lanjut layanan kepada pasien
/keluarga dan pasien yang dirujuk dan pulang belum
terdokumentasi.
Belum ada catatan atau bukti bahwa pasien / keluarga pasien yang
dirujuk atau yang pulang sudah memahami atau mengetahui
informasi yang disampaikan tentang kenapa dirujuk atau kenapa
pasien sudah boleh pulang dan tindak lanjut setelah pasien pulang.
SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi sudah ada.
Bukti evaluasi penyampaian informasi kepada pasien kenapa pasien
dirujuk dan dipulangkan belum ada.
Sudah ada SOP identifikasi kebutuhan pasien selama proses

rujukan. Ada SOP transportasi rujukan, Belum ada bukti dalam
rekam medis atau dalam buku catatan, bahwa identifikasi
kebutuhan pasien selama proses rujukan dilakukan misalnya
kebutuhan transportasi, kompetensi petugas yang mendampingi,
keluarga yang menemani dan sarana medis yang diinginkan.
Dalam SOP rujukan sudah ada pernyataan yang menyatakan pasien
diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan tempat rujukan
yang diinginkan. Dalam form rujukan atau dalam rekam medis
belum ada catatan yang menyatakan informasi tentang kesempatan
untuk memilih sarana pelayanan tempat rujukan yang diinginkan.
Dari wawancara dengan petugas pemberi pelayanan, untuk pasien
yang dirujuk sudah diberi penjelasan bahwa ada bebrapa tempat
sarana pelayanan tempat rujukan, tetapi belum terdokumentasi.
SOP rujukan sudah ada , kriteria pasien-pasien yang dirujuk sudah

ada.
Ada SOP Persetujuan rujukan. Sudah ada form persetujuan rujukan,
Pada observasi form persetujuan rujukan ada tanda tangan pasien
atau keluarga, yang menyetujui pasien untuk dirujuk
ASI PASIEN
REKOMENDASI
Sosialisasi SOP pendaftaran kepada petugas pendaftaran pada waktu

minlok terdokumentasi (ada undangan, absensi, daftar hadir dan notulen
pwrtemuan). Pelaksanaan kepatuhan petugas pendaftaran terhadap
prosedur dari SOP pendaftaran harus dievaluasi, dimonitoring dan
terdokumentasi.
Penempatan benner alur pendaftaran sebaiknya mudah dibaca. Sebaiknya

SOP pendaftaran disosialisasikan kepada pasien waktu pasien menunggu di
tempat pendaftaran, bukan saja menyuruh pasien membaca alur
pendaftaran yang di tempel didinding tempat pendaftaran,
terdokumentasi.
Semua pertanyaan yang dibuat pada form atau cek list kepuasan
pelanggang harus sesuai dengan jawaban yang dipilih oleh pelanggan.
Masalah yang ditemukan dari survei kepuasan pelanggan, kotak saran, WA

Group dan SMS ditindak lanjuti sesuai dengan masalah yang ditemukan.
(Pertanyaan yang dibuat di cek list kepuasan pelanggang harus sesuai
dengan jawaban yang dipilih oleh pasien). Bukti pembahasan hasil survei
kepuasan pelanggan dan komplain dari pelanggan melalui kotak saran, WA
Group, SMS dan call senter terdokumentasi (Ada absen pertemuan,
undangan dan notulen pertemuan).
Identifikasi pasien ditetapkan dengan dua suku kata yaitu dengan
menggunakan nama, dan tanggal lahir. Untuk pasien rawat inap
Identifikasi pasien dengan menggunakan dua suku kata (nama dan tanggal
lahir) pasien perempuan memakai gelang warna pink, pasien alergi
memakai gelang warna merah, pasien yang mudah jatuh memakai gelang
warna kuning dan pasien laki-laki memakai gelang warna biru
Ada benner dan leaflet yang berisi jumlah tempat tidur untuk pasien rawat
inap ditempat pendaftaran.
Semua informasi pendaftaran yang diinformasikan kepada pasien/keluarga

yang membutuhkan informasi tentang pendaftaran terdokumentasi. Dibuat
instrumen atau form untuk menilai penyampaian informasi yang
dibutuhkan pasien atau semua pihak yang membutuhkan informasi selama
pendaftaran. Dilakukan survei dengan menggunakan instrumen tersebut.
Hasil survei untuk menilai penyampaian informasi yang dibutuhkan pasien
selama pendaftaran dievaluasi dan ditindak lanjuti dan terdokumentasi.
Harus dibuat papan atau benner dan leaflet yang berisi informasi tentang
rumah sakit rujukan (Alamat RS rujukan, jarak rumah sakit rujukan dari
Puskesmas, nomor telepon rumah sakit rujukan), jumlah tempat tidur
untuk pasien rawat inap. Daftar tarif pelayanan sebaiknya berada ditempat
pendaftaran.
Catatan (Logbook) tanggapan dari petugas pendaftaran ketika diminta

informasi oleh pasien/keluarga pasien atau pelanggan Puskesmas harus
dicatat dengan lengkap. Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas
permintaan informasi dari pasien harus terdokumentasi.
Dalam ruang lingkup atau pasal yang terdapat pada MOU dengan rumah
sakit rujukan harus tercantum secara jelas bentuk kerjasama rujukan
dengan rumah sakit rujukan seperti pelayanan rawat jalan, rawat inap,
gawat darurat, pelayanan penunjang diagnostik (Pelayanan Laboratorium,
Radiologi, Rehab Medis, dll) dan pelayanan konsultatif yang dibutuhkan
Puskesmas.
Sebaiknya leaflet yang berisi hak dan kewajiban pasien diberikan atau
disuruh diambil pasien, terdokumentasi. Penempatan benner yang berisi
hak dan kewajiban pasien/keluarga di tempatkan ditempat yang mudah
dibaca oleh pasien.
Sosialisasi Hak dan Kewajiban pasien/keluarga kepada petugas pendaftaran

dan kariawan Puskesmas, terdokumentasi ada daftar hadir dan notulen
pertemuan).
Sebaiknya penempatan benner yang berisi hak dan kewajiban

pasien/keluarga di tempatkan ditempat yang mudah dibaca oleh pasien.
Ke empat petugas pendaftaran mendapat pelatihan tentang rekam medik

dan terdokumentasi.
Kompetensi petugas rekam medik sesuai dengan kriteria atau kompetensi

yang sudah ditetapkan.
Buat SOP pergantian shiff jaga ruangan rawat inap dan jaga UGD
Sosialisasi Hak dan kewajiban pasien ke karyawan melalui rapat bulanan

terdokumentasi.
Bukti hasil evaluasi terhadap pemahaman alur pelayanan oleh semua

petugas pelayanan terdokumentasi.
Sebaiknya ada leaflet yang berisi alur pelayanan. Penempatan alur

pelayanan sebaiknya di ruang tunggu pendaftara, rueng tunggu pelayan, di
UGD dan mudah dibaca oleh pasien.
Didalam pasal / ruang lingkup MOU dengan RS rujukan harus tercantum

dengan jelas mengenai rujukan klinis, rujukan diagnostik, rujukan
penunjang diagnostik dan rujukan konsultasi. Bukti pelaksanaan rujukan
klinis dan diagnostik dan konsultatif harus terdokumentasi.
Pertemuan untuk membahas hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan

penghalang lainnya yang sering terjadi dalam pelayanan harus
terdokumentasi (ada absensi, ada undangan dan notulen dari pertemuan
yang berisi identifikasi hambatan yang sering terjadi pada masayarakat
yang dilayani).
Tugas yang diberikan kepada penanggung jawab tiap hambatan yang telah
diidentifikasi dilaksanakan dan terdokumentasi.
Hambatan bahasa atau budaya atau kebiasaan dan penghalang lainnya

yang sering terjadi dalam pelayanan diidentifikasi, pelaksanaannya
dievaluasi dan terdokumentasi.
Kesusuaian tenaga yang memberikan pelayanan klinis dengan persyaratan

kompetensi yang telah ditetapkan, dievaluasi dan terdokumentasi.
Monitoring kepatuhan terhadap SOP pelayanan medis dan asuhan

keperawatan dilaksaanakan dan terdokumentasi. SOAP dibuat dengan
lengkap untuk menegakkan suatu diagnosis.
Audit rekam medis untuk menganalisa adanya pengulangan yang tidak

perlu dilakukan, terdokumentasi.
Pertemuan antara praktisi klinis (Dokter, Perawat, bidan, petugas kesehatan

lainnya) untuk membuat kesepakatan, informasi apa saja yang perlu di
tulis didalam rekam medis terdokumentasi (ada daftar hadir dan notulen
dari pertemuan tersebut)>
Untuk pelayanan pasien yang memerlukan koordinasi dan komunikasi,

didalam rekam medis pasien tersebut tercatat adanya keterangan tentang
koordinasi dan komunikasi antara petugas/unit yang terkait sehubungan
pelayanan yang diberikan kepada pasien. Buat SOP pergantian shif dan SOP
tentang koordinasi pada kasus yg memerlukan penanganan terintegrasi.
Dalam kerangka acuan pelatihan petugas gawat darurat dibuat jelas latar
belakang kenapa dilakukan pelatihan, siapa saja yang harus dilatih,
kegiatan apa yang dilakukan dalam pelatihan tersebut, waktu
pelaksanaannya dan sumber biaya nya, evaluasi kegiatan. Pelaksanaan
pelatihan terdokumentasi.
Sebaiknya ada daftar rekab tiap bulan berapa jumlah pasien yang gawat
dan darurat, berapa jumlah pasien yang gawat tidak darurat, pasien tidak
gawat dan tidak darurat.
Petugas pelayanan atau petugas gawat darurat yang telah menghubungi

RS tempat rujukan terdokumentasi (jam berapa menghubungi rumah sakit
rujukan, nama petugas yang dihubungi).
Pada semua rekam medis ada paraf atau tanda tangan dari tenaga klinisi
dan atau tenaga kesehatan lainnya yang melakukan kajian di rekam medis
sesuai dengan persyaratan kompetensi yang telah ditetapkan.
Ditetapkan persyaratan pelatihan yg harus diikuti untuk pemenuhan tenaga

profesional bagi petugas yang diberi kewenangan yang belum memenuhi
persyaratan kompetensi yang telah ditetapkan .
Evaluasi kelengkapan semua peralatan ditempat atau setiap unit pelayanan
dibandingkan dengan standar yang telah ditetapkan di Permenkes 75 tahun
2014.
Jadwal kalibrasi semua peralatan yang harus dikalibrasi terdokumentasi.

Bukti pelaksanaan pemeliharaan semua peralatan yang mesti dipelihara
terdokumentasi, ada instrumen atau cek list untuk memelihara semua
peralatan. Daftar usulan peralatan yang mau dikalbrasi untuk tahun 2018
terdokumentasi
Instrumen atau cek list yang digunakan untuk menilai pemeliharaan

peralatan dan gedung dibuat secara jalas dan menggambarkan
pemeliharaan apa yang dilakukan untuk peralatan dan gedung. Bukti
pengecekan peralatan yang telah disterilkan betul - betul steril
terdokumentasi. Bukti monitoring penggunaan peralatan sekali pakai
(disposable) terdokumentasi.
Langkah-langkah SOP penyusunan layanan terpadu menggabarkan suatu

layanan terpadu yang akan dilakukan.
Kebijakan layanan klinis, SOP penyusunan rencana layanan medis dan SOP
penyusunan rencana layanan terpadu disosialisasikan. Setiap petugas yang
terkait dengan pelayanan memahami secara baik kebijakan dan prosedur
pelayanan medis dan layanan terpadu dalam menyusun rencana asuhan
dan rencana terapi. Notulen dari sosialisasi tersebut menggambarkan apa
yang disosialisasikan.
Evaluasi kesesuaian rencana terapi dan rencana asuhan sesuai dengan
Kebijakan dan Prosedur terdokumentasi dan dapat ditelusur. (Nomor
rekam medis dari dokumen rekam medis yang dievaluasi dapat ditelusur).
Form untuk mengevaluasi kesesuaian rencana terapi dan rencana asuhan
dengan Kebijakan dan Prosedur tersedia.
Tindaklanjut terhadap hasil evaluasi kesesuaian rencana terapi dan

rencana asuhan sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur terdokumentasi.
Evaluasi dari hasil pelaksanaan tindaklanjut terhadap hasil evaluasi

kesesuaian rencana terapi dan rencana asuhan sesuai dengan Kebijakan
dan Prosedur terdokumentasi.
Sebaiknya dibuat form persetujuan dalam memberikan suntikan,

memasang infus dan memasang cateter kepada psien
SOAP dari Dokter, SOAP dari perawat dan SOAP dari tenaga kesehatan
lainnya yang terkait dengan pelayanan harus lengkap dibuat untuk setiap
rencana layanan.
Dalam penyusunan rencana layanan pasien mempertimbangkan

kebutuhan biologis, psikologi, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien (
misal ada pelayaan kerohanian untuk pasien rawat inap). Harus dibuat
form kajian kebutuhan biologis, sosial dan Psikologis
SOAP atau pengisian form dari ANC dari beberapa disiplin ilmu yang
terkait dalam layanan terpadu ditulis secara lengkap.
Didalam Rekam Medis atau form ANC terdokumentasi risiko yang

mungkin terjadi (alergi obat, efek samping obat, resiko jatuh, dll) pada
pasien yang mendapat palayanan terpadu dan pelayanan terpadu ANC.
Didalam Rekam Medis atau form ANC harus terdokumentasi risiko yang
mungkin terjadi (alergi obat, efek samping obat, resiko jatuh, dll) pada
pasien yang mendapat palayanan terpadu dan pelayanan terpadu ANC.
Jika ada Rencana layanan terpadu bukan dalam bentuk pelayanan ANC
harus terdokumentasi didalam Rekam Medik pasien. Harus ditulis dengan
lengkap seperti, siapa menjadi penanggung jawab layanan pasien tersebut
, tugas masing-masing pemberi layanan terpadu dan SOAP dibuat dengan
lengkap.
Pendidikan dan penyuluhan yang diberikan kepada pasien yang telah

disusun dalam rencana pelayanan harus terdokumentasi dalam form ANC
atau rekam medik pelayanan terpadu.
Pengisian form informed consent harus lengkap dengan tulisan yang jelas.
Langkah-langkah dari SOP Evaluasi informed consent harus dibuat lengkap
untuk menggambarkan cara mengevaluasi informed consent. Pelaksanaan
dan kelengkapan pengisian inform consent harus dievaluasi dan
ditindaklanjuti serta terdokumentasi
Didalam rekam medis pasien dan form persetujuan rujukan ditulis secara
lengkap dan jelas kondisi pasien yang dirujuk. Bukti petugas telah
menerangkan atau memberitau Rumah Sakit rujukan yang mau di pilih
untuk tempat rujukan dan kapan pasien mau dirujuk terdokumentasi.
Petugas telah menghubungi rumah sakit rujukan tempat pasien dirujuk

terdokumentasi serta dapat tertelusur
Didalam rekam medis pasien yang dirujuk atau dalam persetujuan rujukan
harus terdokumentasi informasi yang diberikan oleh petugas pelayanan
kepada pasien, kenapa pasien harus dirujuk.
Petugas pelayanan medis menginformasikan kepada pasien kenapa pasien

harus dirujuk, kesarana fasilitas mana pasien dirujuk dan kapan harus
dirujuk terdokumentasi direkam medis atau catatan petugas pemberi
pelayanan atau dalam persetujuan rujukan dan dapat ditelusur.
Didalam rekam medis dan surat rujukan pasien yang dirujuk tertulis
resume klinis pasien secara lengkap.
Didalam surat rujukan atau resume klinis pasien tertulis kondisi pasien atau
keadaan umum dan pemeriksaan fisik pasien yang telah dilakukan secara
lengkap.
Dalam Resume klinis yang dibuat berisi keadaan kondisi pasien,

pemeriksaan fisik pasien dan tindakan yang telah dilakukan, obat - obatan
yang telah diberikan kepada pasien, hasil pemeriksaan penunjang yang
telah dilakukan (jika ada). Resume klinis harus dibuat secara lengkap.
Dalam resume klinis pasien yang dirujuk harus terdokumentasi tindakan

yang dibutuhan pasien dirumah sakit rujukan.
Bukti monitoring pasien selama proses rujukan oleh staf yang berkompeten
terdokumentasi.
Pedoman pelayanan klinis dibuat secara lengkap (Pedoman pelayanan di
KIA, KB, Pelayanan gigi, pelayanan obat, pelayanan laboratorium,
pelayanan rekam medis, pelayannan gizi dan pelayanan lainnya).
Audit klinis untuk menilai kesesuaian asuhan klinis yang diberikan dengan
SOP pelayanan klinis terdokumentasi dan dapat tertelusur.
Pedoman pelayanan harus dibuat secara lengkap untuk setiap penyakit

(misal pengobatan DM, Hipertensi, ISPA dan Diare dan lainnya) sehingga
dapat dilihat kesesuaian antara pelayanan klinis dengan Pedoman
pelayanan.
Informed consent belum diisi secara lengkap.
Bukti dilaksanakannya pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-kasus

gawat darurat dan berisiko tinggi terdokumentasi.
Buat SOP Penanganan pasien resiko tinggi.
Pedoman kewaspadaan universal dibuat secara lengkap ( terdiri dari 9 Bab,

ada daftar isi dan refrensi).
Dilaksanakan Audit klinis untuk menilai pemberiaan obat / cairan intra
vena apakah sudah sesuai dengan SOP pemberian cairan terdokumentasi
dan dapat tertelusur.
Semua indikator klinis yang sudah ditetapkan dilakukan penilaian,

Instrumen atau cek list untuk mengukur semua indikator pelayanan klinis
yang sudah ditetapkan dibuat (Proses pengukurannya terdokumentasi).
Semua indikator layanan klinis yang telah ditetapkan dimonitoring dan

dievaluasi. Proses monitoring dan evaluasi dari data indikator layanan klinis
terdokumentasi.
Data layanan klinis dikumpulkan secara periodik, proses monitoring dan

analisis terdokumentasi
Hasil analisis dari monitoring data indikator klinis yang belum sesuai
dengan target atau belum mencapai target yang telah ditetapkan ditindak
lanjuti dan dicari penyebab masalahnya. Sesudah ditemukan apa penyebab
masalahnya harus ditetapkan cara mengatasi masalah tersebut. Cara
mengatasi masalah yang telah ditetapkan dilaksanakan, terdokumentasi.
Keluhan pasien yang didapat melelui kotak saran, call center dan survei
kepuasan pelangang ditindak lanjuti dan terdokumentasi.
Semua keluhan pasien yang sudah dianalisis harus tindak lanjuti, rencana
tindak lanjut yang sudah direncanakan harus diimplementasikan,
terdokumentasi.
SOAP dari pasien dibuat lengkap, sehingga pengulangan untuk
pemeriksaan penunjang dan teraphi yang diberikan kepada pasien tidak
terjadi.
Tersedia Form atau buku catatan penyampaian informasi jika pasien

menolak dan tidak melanjutkan pengobatan. Bukti pemberiaan informasi
oleh petugas pelayanan kepada pasien dan keluarga tentang menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan terdokumentasi. Form penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan dibuat.
Konsekuensi dan tanggung jawab dari keputusan pasien untuk menolak

dan tidak melanjutkan pengobatan harus diinformasikan kepada pasien
dan terdokumentasi. Ada form atau buku catatan penyampaian informasi
jika pasien menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
Proses pemberian informasi oleh petugas pelayanan kepada pasien dan
keluarga tentang resiko atau konsekuensi dan tanggung jawab terhadap
keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
terdokumentasi, ada tanda tangan pasien di form atau dibuku catatan
pasien atau keluarga yang menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
Petugas pelayanan telah memberikan Informasi tentang tersedianya

alternatif pelayanan dan pengobatan kepada pasien/kel.pasien
terdokumentasi, ada buku catatan petugas pemberi pelayanan ataupun
form pemberian informasi tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Semua pasien yang mendapat pelayanan anestesi dilakukan monitoring
status fisiologi pasien tersebut yaitu sebelum anestesi, selama pemberian
anestesi lokal dan sesudah pemberian anestesi (tergantung tindakan yang
diberikan), terdokumentasi. Form atau cek list pemberian anestesi lokal
tersedia
Teknik pemberian anestesi lokal atau sedasi yang diberikan ditulis didalam
rekam medis.
Kajian sebelum dilakukan tindakan pencabutan gigi dibuat lengkap dan

terdokumentasi di rekam medis
Untuk merencanakan asuhan pencabutan gigi harus dilakukan kajian yang

lengkap dan terdokumentasi didalam rekam medis.
informed consent diisi secara lengkap, tertulis dengan jelas gigi yang
mana yang akan dicabut.
Form inform consent diisi secara jelas dan lengkap.
Laporan tindakan pencabutan gigi harus dibuat lengkap sesuai tahapan

tindakan yang dilakukan dan terdokumentasi di rekam medis. Catatan
pemberian anastesi yang diberikan terdokumentasi pada rekam medis.
Semua pasien yang mendapat pelayanan anestesi pada tindakan

pencabutan gigi dimonitoring status fisiologi pasien sebelum dan setelah
tindakan pencabutan gigi dilakukan, dan terdokumentasi.
Pendidikan dan penyuluhan kesehatan yang diberikan kepada pasien

/keluarga harus terdokumentasi di dalam rekam medis atau catatan
pemberi pelayanan.
Pedoman penyuluhan kepada pasien dibuat secara lengkap.
Media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien yang tidak bisa

membaca harus tersedia.
Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi /edukasi kepada

pasien/keluarga terdokumentasi dalam rekam medis atau catatan petugas
pemberi pelayanan.
Edukasi yang diberikan kepada keluarga tentang pembatasan diet karena
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien harus terdokumentasi.
Penyiapan dan distribusi makanan sesuai dengan prosedur dari SOP

penyimpanan dan SOP distribusi makanan, bahan makanan yang disiapkan
dan didistribusikan harus mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminasi dan pembusukan makanan. Harus ada lemari penyimpanan
makanan yang bebas dari lalat, kecoak dan tikus Keran air panas sebaiknya
ada, tempat penyiapan bahan makanan dan penyiapan makanan harus ada
(Ada area dimana tempat memilah makanan, membersihkan makanan,
menyiapkan makanan jadi, area tempat menyuci piring). Ada keran air
panas dan air dingin.
Ruangan dapur tempat penyajian makanan diPuskesmas bebas dari

kecoak, tikus dan lalat. Bahan makanan kering harus disimpan pada lemari
yang bebas dari kecoak, lalat dan tikus. Sayur dan daging harus disimpan
pada lemari es yang terpisah. Petugas yang menyiapkan makan harus di
periksa usap dubur minimal sekali setahun (sebaiknya dua kali setahun).
Bila ada pasien mendapatkan asuhan gizi, bukti monitoring terhadap
pasien yang mempunyai respon terhadap terapi gizi (untuk pasien dan
program gizi).terdokumentasi.
Informasi yang diberikan peugas klinis kepada pasien untuk dilaksanakan

pasien dirumah setelah pasien pulang dari rawat inap di Puskesmas
terdokumentasi.
Catatan atau bukti informasi tentang tindak lanjut layanan kepada

pasien /keluarga yang pulang dan atau pasien yang dirujuk yang
disampaikan petugas kepada pasien terdokumentasi.
Ada catatan atau bukti bahwa pasien / keluarga pasien yang dirujuk atau
pasien yang pulang sudah memahami atau mengetahui informasi yang
disampaikan petugas klinis kepada pasien kenapa pasien dirujuk atau
kenapa pasien sudah bisa pulang berupa paraf pada form informasi yang
disampaikan.
Bukti evaluasi dan tindak lanjut dari prosedur penyampaian informasi
harus terdokumentasi. Ada form untuk mengevaluasi penyampaian
informasi kepada pasien dan keluarga pasien kenapa pasien dirujuk atau
dipulangkan.
Informasi tentang alternatif sarana tujuan rujukan harus diinformasikan

kepada pasien, supaya pasien dan keluarga dapat memilih sarana
pelayanan yang diinginkan, trasportasi ketempat rumah sakit rujukan,
petugas yang mendampingi selama dalam perjalanan ketempat rumah
sakit rujukan harus terdokumentasi dalam rekam medis atau dalam buku
catatan petugas pelayanan.
Bukti petugas pemberi pelayanan sudah memberikan penjelasan bahwa

ada beberapa tempat sarana pelayanan tempat rujukan harus
terdokumentasi. Ada form pemberian informasi.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

evaluasi kegiatan kaji banding.
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

ada dokumen komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja
namun proses belum berjalan sebagaimana pedoman yang
ditetapkan misalnya untuk penyelenggaraan minilokakarya lintas
sektor tertunda hingga mulan maret, pelaksanaan SMD dan
MMD yang dilaksanakan di pertengahan tahun
ada SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja namun

upaya upaya PDCA untuk menjalankan SK tersebut belum sesuai
SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mulai
memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku
dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut belum

dilaksanakan secara berkesinambungan
ada bukti sudah beberapa pelaksana UKM mengidentifikasikan

dan menyusun rencana kegiatan berupa inovasi program
kegiatan UKM (melalui proses PDSA/PDCA) atas masukan
pelaksana, lintas program, lintas sektor namun masih perlu
menggali peran swasta dan lintas sektor lainnya. Agar upaya
mencari Inovasi dapat ditularkan kepada pelaksana pelaksana
UKM laainnaya
ada Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan

namun belum terdokumentasikan sesuai dengan pedoman
ada Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya.
ada dokumen komitmen untuk meningkatkan kinerja secara

berkesinambungan namun belum berjalan sesuai dengan
pedoman yang ada
ada dokumen Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil

monitoring namun proses belum berjalan sebagaimana
ada dokumen i pelaksanaan perbaikan kinerja namun belum

berjalan sebagaimana pedoman yang ada (permenkes 44 th
2016)
ada pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja

yang melibatkan lintas program dan lintas terkait namun
pemetaan gterhadap peran LS belum maksimal dan upaya untuk
melibatkan LS pada proses monitoring dan evaluasi kinerja
belum tampak
dokumen saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor

ada tetapi dalam prosesnya yang terbangun komunikasi terkait
peluang inovasi masih berasal dari lintas program sedangkan
lintas sektor yang terpetakan belum banyak berperan aktif
dalam upaya perbaikan kinerja
keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja baru

pada lintas program sedangkan belum semua lintas sektor yang
teridentifikasi berperan aktif dalam upaya perbaikan kinerja
belum tampak
terdeteksi keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

namun belum semua lintas sektor yang terdeteksi memiliki
peran dapat berperan aktif
ada Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei
untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM,
dan/atau sasaran namun survey yang dilakukan belum
menggunakan pedoman permenkes 44/tahun 2016 tentang
SMD dan MMD, sedangkan survey kebutuhan dan harapan
masyarakat yang dilakukan masih belum sesuai dengan
pedoman
ada pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM,

sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan namun
belum dilaksanakan secara maksimal, upaya pendahuliuan
untuk memetakan potensi LS dan Omas belum terdokumentasi
dengan baik
belum terdeteksi keterlibatan dalam penyusunan rencana

perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program
kegiatan UKM.
ada keterlibatan sasaran dan kader dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
ada SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan

perbaikan kinerja.
ada SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan

perbaikan kinerja namun dalam pelaksanaannya belum berjalan
sesuai pedoman yang ditetapkan
sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan

lintas sektor belum berjalan dengan baik oleh karena sarana
sosialisasi misal dalam pertemuan pertemuan yang dilakukan
yang sekaligus juga pertemuan terkait manajemen puskesmas
(minilikakarya lintas sektor) brlum berjalan sesuai dengan
ketentuan
Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas yang

dilakukan belum disusun berdasarkan analisis capaian kinerja,
peluang peluang bagi pelaksana untuk melakukan kajibanding
etrkendala karena analisis permasalahan belum dideteksi
ada Instrumen kaji banding namun belum disusun bersama

sama sehingga ada pelaksana yang memerlukan kajibanding
tetapi tidak tertampung pada instrumen
ada Laporan pelaksanaan kaji banding tetapi isi laporan bukan
tentang rencana perbaikan kinerja
Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM

berdasar hasil kaji banding belum disusun komprehensif yang
melibatkan pelaksana lain, LP, LS, dunia usaha , lembaga
swadaya masyarakat dan sasran
Laporan pelaksanaan perbaikan kinerja belum dibuat dengan

alasan sedang dalam proses
Hasil evaluasi kegiatan kaji banding.
Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding.

REKOMENDASI
agarkomitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan perlu ditingkatkan, dengan menggunakan
pedomana pedoman yang telah ditetapkan
agar kebijakan tentang peningkatan kinerja yang dituangkan dalam SK

harus dijalankan sesuai d4ngan pedoman yang ditetapkan dengan
menggunakan kaidah PDCA
upaya peningkatan pemahaman dan peningkatan mutu kegiatan UKM

perlu dilakukan oleh pimpinan puskesmas
agar dalam melaksanakan kegoatan UKM, pimpinan puskesmas dapat

selalu melakukan monitoring dan evaluasi terhadap mutu PDCA yang
dilakukan oleh PJ UKM,
agar Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang

inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait
untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
1.agar Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana

melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan
yang perlu dilakukan dilakukan sesuai dengan pedoman yang
ditetapkan
menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan sesuai dengan pedoman yang ditetapkan
agar Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan

Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja.

pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.
agar diupayakan Keterlibatan lintas program dan lintas sektor

terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.
agar Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-

saran inovatif untuk perbaikan kinerja.
agar Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam
penyusunan rencana perbaikan kinerja.
agar Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja.
agar survey yang dilakukan untuk memperoleh masukan dilakukan
agar pertemuan yang dilakukan dapat membangun kesepakatan untuk

perbaikan kinerja, bahwa semua elemen menyepakati untuk berperan
aktif dalam proses PDCA perbaikan kinerja
agar dibangun komunikasi sehingga ada keterlibatan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran
dalam perencanaan perbaikan kinerja.
perlu dibuka peluang keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan
kegiatan perbaikan kinerja.
agar Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai

prosedur yang ditetapkan.
agar Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana,

lintas program dan lintas sektor terkait.
agar rencana kaji banding disusun berdasarkan analisis capaian kinerja
agar instrumen kaji banding merupakan instrumen untuk menggali

potensi dari puskesmas yang dituju agar dapat dilakaukan adopsi
ataupun adaptasi atas inovasi yang mereka lakukan sehingga capaian
kinerja membaik
Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding tentang kinerja
agar Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM

berdasar hasil kaji banding disusun komprehensif yang melibatkan
pelaksana lain, LP, LS, dunia usaha , lembaga swadaya masyarakat
dan sasran
sebaiknya walaupun sedang dalam proses upaya perbaikan tetap

diperlukan laporan perbaikan kinerja yang menunjukkan bahwa proses
perbaikan kinerja itu sedang berjalan, dimana laporan tersebut dapat
disampaikan pada pertemuan pertemuan LS dan LP
kegiatan kaji banding.
terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala

terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium

pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai

ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa

dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label

secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi

berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal

terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program

keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung

jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang

menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas

ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang

bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode

prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap

pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan

penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium, SOP
Pemeriksaan laboratorium sudah ada. Ada leaflet dan poster
yang berisi tentang jenis-jenis pelayanan laboratorium. Ada PMK
No:37 tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat
Kesehatan Masyarakat dan PMK RI No: 43 Tahun 2013 tentang
Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang baik sebagai
buku rujukan eksternal.
Sudah ada pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi petugas

laboratorium. Petugas Laboratorium ada 3 orang (2 orang D3
keperawatan, 1 orang D1 SPPH), kompetensi petugas
laboratorium yang ada belum sesuai dengan kompetensi yang
telah di persyaratkan. Ada kertas yang berisi jam buka pelayanan
laboratorium, hari senin s/d kamis jam 08.00 s/d 12.000, hari
jumat s/d Sabtu 08.00 s/d 11.0.
Analis yang bertugas dilaboratorum ada 3 orang, yaitu 2 orang

petugas D3 keperawat dan 1 orang D1 SPPH. Satu orang petugas
laboratorium sudah mendapat pelatihan laoratorium dasar
tahun 1996 dan pelatihan mikroskopis TBC. 2orang peugas
Laboratorium belum mendapat pelatihan. dua orang petugas
laboratorium belum sesuai dengan kompetensi yang
dipersyaratkan. Ada pola ketenagaan petugas laboratorium.
Belum ada penetapan kompetensi petugas yang membuat

interpretasi hasil laboratorium
Sudah ada Kebijakan dan SOP tentang permintaan,

pemeriksaan, penerimaan dan pengambilan spesimen. Langkah-
langkah dari SOP penyimpanan spesimen belum menggambarkan
menyimpan suatu spesimen.
Beum semua ada SOP Pemeriksaan laboratorium. Langkah-
langkah dai SOP pembuatan sediaan BTA dan pembacaan BTA
secara mikroskopis belum lengkap.
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan

laboratorium sudah ada. Bukti hasil monitoring kepatuhan
terhadap prosedur pemeriksaan laboratorium sudah ada. Tindak
lanjut terhadap monitoring kepatuhan terhadap prosedur
pemeriksaan belum ada.
SOP penilaain ketepatan waktu penyerahan hasil sudah ada.

Evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil
laboratorium belum ada. Instrumen atau cek list untuk meniai
ketepatan waktu penyerahan nilai belum ada. Batas waktu
penyerahan hasil laboratorium sudah ada (sudah ditetapkan).
SK Pelayanan Laboratorim diluar jam kerja sudah ada. SOP

pelayanan laboratorium diluar jam kerja sudah ada., Pelayanan
laboratorium hari senin s/d sabtu mulai dari jam 08.00 s/d
13.00.. Batas akhir penerimaan sampel hari senin s/d sabtu tidak
ditetapkan.
Sudah ada SK dan SOP pemeriksaan laboratorium beresiko tinggi.
SOP Kesehatan dan Keselamatan Kerja Laboratorium dan

pelindung diri sudah ada. Waktu observasi dilaboratorium ,
petugas laboratorium bekerja sudah memakai alat pelindung diri
(APD).
SOP Penggunaan alat pelindung diri dan SOP pemantauan

terhadap penggunaan alat pelindung diri sudah ada. Monitoring
terhadap penggunaan APD sudah dilaksanakan. Instrumen untuk
memonitorng penggunaan alat pelindung diri sudah ada. Tindak
lanjut terhadap monitoring penggunaan APD belum
terdokumentasi.
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun dan SOP
pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium (limbah
padat dan limbah cair) sudah ada, tetapi langkah-langkah atau
prosedurnya harus dilengkapi. Untuk pembuangan limbah medis
padat bekerja sama dengan PT.Biuteknika Bina Prima Jakarta.
Daftar bahan berbahaya dan beracun belum ada. Tempat
penyimpanan sementara limbah padat medis belum memenuhi
persyaratan.
SOP Pengelolaan reagen sudah ada.

Pemantauan terhadap pengelolaan limbah medis apakah sudah
sesuai dengan SOP pengelolaan limbah padat dan limbah cair
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan

laboratorium dan penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien cito/urgen sudah ada. Daftar atau
jenis pemeriksaan apa saja yang dapat dilakukan dalam
pemeriksaan cito belum ada.
Dalam kebijakan pelayanan laboratorium sudah tercantum

pelaporan hasil laboratorium yang urgen / gawat darurat. SOP
pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien gawat darurat (urgen /emergensi)
sudah ada. Bukti ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien cito/urgen belum terdokumentasi.
Belum ada hasil pemantauan ketepatan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan Laboratorium yang urgent atau gawat darurat
( emergensi).
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis sudah

ada. Tidak ada pertemuaan kolaboratif bersama tenaga klinis
untuk menetapkan nilai kritis dari pemeriksaan laboratorium.
Tidak ada bukti pertemuan kolaboratif untuk membahas hasil
laboratorium yang kritis. Waktu ditelaah 5 dokumen rekam medis
yang ada pemeriksaan laboratorium, tidak ada hasil pemeriksaan
laboratoriumnya yang nilai
Sudah ada penetapan kritis.kritis pemeriksaan laboratorium, nilai
kritis yang ditetapkan sudah mempunyai refrensi.
Prosedur SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang

kritis sudah memuat siapa yang melaporkan hasil pemeriksaan
nilai kritis dan kepada siapa hasil nilai kritis itu dilaporkan.
Dalam prosedur SOP pelaporan hasil laboratorium kritis belum
tercantum secara jelas apa yang dicatat di dalam rekam medis
pada hasil laboratorium kritis.
Langkah-langkah dari SOP Monitoring penyampaian hasil

laboratorium yang kritis belum lengkap. Monitoring
penyampaian hasil laboratorium yang kritis belum ada. Rapat
atau pertemuan mengenai monitoring pelaksanaan penyampaian
hasil laboratorium yang kritis belum ada.
Sudah ada SK tentang jenis-jenis reagensia esensial dan bahan

lainnya. Ada daftar jenis-jenis reagensia dan bahan lainnya yang
tercantum dalam lampiran SK.
SK tentang batas Buffer stock sudah ada.
SOP penyimpanan dan distribusi reagen sudah ada. Waktu

observasi ke laboratorium penyimpanan reagen sudah sesuai
dengan SOP Penyimpanan reagen.
Pedoman untuk mengevaluasi semua reagensia belum ada. SOP

untuk mengevaluasi semua reagensia sudah ada.
Sudah ada SOP tentang penyediaan dan penglabelan reagensia.

Waktu observasi ke laboratorium belum semua reagensia diberi
label sesuai dengan SOP.
Sudah ada SK tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil

pemeriksaan laboratorium. Nilai rentang rujukan setiap
pemeriksaan sudah ada.
Form hasil pemeriksaan laboratorium sudah mempunyai nilai
rentang rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
Pada form hasil pemeriksaan laboratorium luar sudah ada.

Rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan laboratorium sudah ada.
Ada MOU dengan RS rujukan. Laboratorium rujukan sudah
mencantumkan rentang nilai pada formulir hasil pemeriksaan
Laboratorium.
Langkah-langkah dari SOP evaluasi terhadap rentang nilai

pemeriksaan laboratorium belum dibuat secara lengkap.
Rentang nilaipemeriksaan laboratorium belum dievaluasi.
SK tentang pengendalian mutu laboratorium sudah ada. SOP

Pengendalian mutu laboratorium sudah ada. SOP ntuk PMI dan
PME sudah ada, tetapi langkah-langkahnya belum
menggambarkan untuk melaksanakan suatu PMI dan PME.
SOP tentang Kalibrasi peralatan sudah ada. SOP tentang validasi

peralatan belum ada.
Daftar peralatan yang dikalibrasi belum ada. Kalibrasi peralatan

laboratorium untuk tahun 2017 tidak ada. Kalibrasi peralatan
laboratorium untuk tahun 2018 masih dalam pengajuan ke
Dinkes Kabupaten Tulang Bawang Barat.
SOP tentang perbaikan peralatan atau instrumen laboratorium

sudah ada. Bukti pelaksanaan perbaikan peralatan laboratorium
belum terdokumentasi semuanya.
SK tentang Pemantapan Mutu Eksternal (PME) sudah ada. Belum

mengikuti PME. Hanya mengikuti cross check pemeriksaan BTA.
SOP rujukan laboratorium sudah ada. rujukan spesimen sesuai

dengan SOP rujukan. Bukti pelaksanaan rujukan belum semua
terdokumentasi di dalam rekam medik atau di catatan pemberi
pelayanan ataupun di catatan petugas Laboratorium.
Belum melaksanakan PMI untuk pemeriksaan hematologi dan
kimia. Belum melaksanakan PMI untuk pemeriksaan BTA. Belum
mengikuti PME untuk pemeriksaan hematologi, urin, faeses dan
kimia, pemeriksaan mikroskopis BTA, Telur cacing dan Malaria.
Sudah ada Kerangka Acuan tentang program Keselamatan dan

Keamanan Kerja laboratorium. Bukti pelaksanaan kegiatan
program Keselamatan dan Keamanan Kerja laboratorium belum
ada. Hasil kegiatan belum ada.
Pada Program mutu dan keselamatan kerja Puskesmas belum

tercantum Program Keselamatan dan Keamanan Kerja
labotarorium.
Sudah ada SOP Pelaporan Program Keselamatan kerja dan SOP

Pelaporan Insiden. Bukti pelaporan kegiatan keselamatan kerja
kepada tim program keselamatan kerja, Puskesmas waktu
pelaksanaan survei tidak ditemukan.
Sudah ada SK dan SOP tentang Penanganan dan Pembuangan

bahan Berbahaya
SOP Penerapan Manajemen Resiko sudah ada. Bukti

pelaksanaan, identifikasi risiko, analisis dan tindak lanjut belum
ada.
Langkah-langkah dari SOP Orientasi untuk Prosedur dan Praktek

Keselamatan dan Keamanan Kerja belum lengkap. Bukti
pelaksanan orientasi keselamatan dan keamanan kerja
laboratorium belum ada (Tidak ada alat yang baru).
SOP Pelatihan dan Pendidikan untuk prosedur baru, bahan

berbahaya, peralatan baru belum ada.
Sudah ada SOP Penilaian, Penyediaan dan Penggunaan Obat. Ada
kebijakan tentang pelayanan farmasi yang mencantumkan
metode untuk menilai, mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat.
Sudah ada SOP Penyediaan dan Penggunaan Obat, waktu

observasi ke loket obat penyediaan obat sudah sesuai dengan
SOP
Sudah ada SK tentang Penanggung jawab pelayanan Obat.
Kompetensi penanggung jawab obat belum sesuai dengan
kompetensi yang telah ditetapkan. Petugas penanggung jawab
obat belum mendapat pelatihan. Kompetensi penanggung jawab
obat D3 kefarmasian. Kompetensi petugas penanggung jawab
obat sudah ditetapkan.
Sudah ada SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin

ketersediaan obat, dari hasil wawancara dengan petugas farmasi
dan dengan melihat stok obat dan penggunaan obat dapat
disimpulkan persedian obat di Puskesmas cukup.
Sudah ada SK dan SOP tentang pelayanan obat 24 jam.

Pelayanan obat diluar jam kerja hanya untuk obat-obatan
emergansi. Langkah-langkah SOP pelayanan obat 24 jam belum
dibuat secara lengkap.
Formularium obat yang dibuat atau disusun untuk Puskesmas

sudah ada. Refrensi menyusun formularium obat Puskesmas
mengacu kepada Kepkes RI no: HK.328/MENKES/SK/VIII/2013
tentang Formularium Nasional
Sudah ada SOP Evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium

obat. Sudah ada evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium obat yang sudah ditetapkan. Evaluasi kesesuaian
ketersediaan obat dengan formularium obat sudah ada.
Sudah ada SOP Evaluasi Kesesuaian Peresepan dengan

Formularium obat. Bukti evaluasi kesesuaian peresepan dengan
formularium obat yang telah ditetapkan ada. Peresepan obat
sesuai dengan formularium obat.
Sudah ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi

resep.
Sudah ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat, Kompetensi petugas yang menyediakan obat
D3 Farmasi.
SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan
menyediakan obat yang belum memenuhi persyaratan untuk
pelayanan obat sudah ada. Rencana pelatihan bagi petugas
penyedia obat yang belum memenuhi persyaratan yang telah
ditetapkan belumm ada.
SK dan SOP tentang Peresepan, Pemesanan dan Pengelolaan

obat sudah ada.
Sudah ada SK dan SOP tentang menjaga tidak terjadinya

Pemberian Obat Kadaluarsa. Waktu pengamatan ke loket obat
dan Gudang obat , obat tersimpan secara FIFO dan FEFO. Ada
kartu stok obat.
Dinkes Kabupaten Tulang Bawang Barat belum melakukan

pengawasan penggunaan dan pengelolaan obat ke Puskesmas
Senduro. Bukti pelaksanaan pengawasan penggunaan &
pengelolaan obat oleh Dinkes Kabupaten Tulang Bawang Barat
secara teratur terdokumentasi.
SK dan SOP tentang Peresepan obat, obat Psikotropika dan

Narkotika sudah ada. Peresepan obat Psikotropika dan Narkotika
sudah sesuai dengan Kebijaka dan SOP.
SK tentang rekonsilisasi obat sudah ada. SOP tentang

penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
sudah ada. Waktu observasi ke ruangan obat yang dibawa oleh
pasien dari rumah masih terdapat di meja pasien, ini tidak sesuai
dengan SOP rekonsilisasi obat.
Sudah ada SOP tentang Pengawasan dan pengendalian

penggunaan obat Psikotropika dan Narkotika. Di Loket obat tidak
obat psikotropika dan Narkotika . Digudang obat penyimpanan
obat Psikotropika dan Narkotika pada lemari daubel pintu dan
daubel kunci. Bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian
obat psikotropika dan narkotika belum ada. Pedoman
penggunaan psikotropika dan narkotika belum ada.
Sudah ada SK dan SOP tentang Penyimpanan obat. Syarat

-syarat untuk penyimpanan obat belum ada.
Waktu pengamatan ke loket obat penyimpanan obat secara FIFO
dan FEFO. Pencatatan suhu diloket obat belum ada.
Sudah ada SOP penglabelan obat kepada pasien dan pelabelan
obat mencakup nama, dosis,cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya. Warna biru oba luar etiket putih obat oral..
Sudah ada SOP tentang pemberian informasi penggunaan obat

kepada pasien, waktu observasi diloket obat tidak ada pasien.
Sudah ada SOP Pemberian informasi tentang efek samping obat

atau efek yang tidak diharapkan. Waktu observasi di loket obat
tidak ada pasien. Wawan cara dengan petugas farmasi, petugas
menyatakan informasi tentang efek samping obat telah
diinformasikan atau telah sampaikan kepada pasien tetapi belum
terdokumentasi.
Sudah ada SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah,
Waktu dilakukan observasi diloket obat tidak ada pasien. Waktu
diwawancara dengan petugas farmasi, petugas farmasi
menyatakan sudah menginformasikan kepada pasien tentang
cara menyimpan obat di rumah. Penjelasan yang diberikan oleh
petugasada
Sudah farmasi
SK dantentang bagaimana
SOP tentang menyimpanan
Penanganan obat di rumah
obat kedaluarsa /
sudah.terdokumentasi.
rusak Ditemukan obat kedaluarsa di gudang obat,
penyimpanannya sudah terpisah.
Sudah ada SOP Penanganan obat kedaluarsa / rusak , Waktu

observasi ke loket dan gudang obat dokumen tentang
pemusnahan obat yang rusak dan kedaluarsa terdokumentasi..
Sudah ada SOP tentang Pelaporan dan penangan efek samping

obat
Waktu di observasi atau di telaah 40 dokumen Rekam Medis,

penjelasan tentang efek samping obat belum terdokumentasi di
rekam medis.
Di dalam Kebijakan farmasi sudah memuat atau mencantumkan
ketentuan tentang pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat dan KTD. Sudah ada SOP tentang pencatatan,
pemantauan, pelaporan efek samping obat. sudah ada SOP
tentang pelaporan kesalahan pemberian obat (KTD) kepada
pasien. Waktu diwawancara petugas farmasi, petugas farmasi
menyatakan tidak ada kasus KTD sejak akreditasi
diimplementasikan di Puskesmas
SOP tindak lanjut efek (Sistem
samping obat akreditasi
dan KTD di
ada, tidak
implementasikan di Puskesmas sejak Juni 2017).
ditemukan kasus KTD sejak akreditasi diimplementasikan di
Puskesmas.
Sudah ada SOP tentang identifikasi dan pelaporan kesalahan
pemberiaan obat dan KNC
Dari hasil wawancara dengan penanggung jawab farmasi dan

petugas loket obat tidak ada kasus KNC yang terjadi pada
pelayanan obat, sejak proses akreditasi di implementasikan di
Puskesmas.
Sudah ada SK tentang Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
dari kejadian kesalahan pemberian obat.
Sejak sistem akreditasi diimplementasikan di Puskesmas belum

ada kasus KNC yang terjadi.
Sudah ada SK dan SOP tentang penyediaan oba-obat emergensi

di ruangan. Sudah ada daftar obat emergensi di ruang UGD
pasien umum, UGD PONED, Poli umum, ruang bersalin. KIA,/KB
dan poli gigi. Daftar obat emergensi belum disesuaikan dengan
kegawatan yang terdapat pada ruangan, misal obat emergensi di
ruang UGD Umum.
Sudah ada SOP tentang Penyimpanan obat emergensi di unit
pelayanan. Obat emergensi di ruangan Gawat Darurat
penyimpanan nya belum sesuai dengan SOP.
Sudah ada SOP tentang Monitoring Penyediaan Obat emergensi

di unit kerja (Poli umum, ruangan bersalin dan ruang gawat
darurat umum, ruang UGD PONED, KIA/KB dan poli gigi). Daftar
obat emergensi di ruang bersalin belum ada. Bukti monitoring
obat-obat emergensi di unit kerja belum terdokumentasi.
TDD, di Puskesmas Kibang Budi Jaya tidak ada pelayanan

Radiologi.

Radiologi.
Radiologi.

Radiologi.

Radiologi.

Radiologi.

Radiologi.

Radiologi.

Radiologi.

Radiologi.
Radiologi.

Radiologi.

Radiologi.

Radiologi.
Radiologi.
Radiologi.

Radiologi.

Radiologi.
Radiologi.

Radiologi.
Radiologi.
Radiologi.
Radiologi.

Radiologi.
Radiologi.
Radiologi.
Radiologi.
Radiologi.

Radiologi.
Radiologi.
Radiologi.

Radiologi.

Radiologi.

Radiologi.

Radiologi.

Radiologi.
Radiologi.
Radiologi.
Radiologi.
Sudah ada SK tentang Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi , memakai ICD-X. Ada buku rujukan untuk klasifikasi
diagnosis dan terminologi (International Statistical Classification
of Diseases and Related Health Problems vol 1 WHO, Genewa
1994).
Ada daftar 10 besar penyakit di PKM , sudah ada standarisasi
kode klasifikasi diagnosis dan terminologi untuk 10 besar
penyakit. Ada buku tentang klasifikasi diagnosis penyakit.
Keputusan tentang pembakuan singkatan yang digunakan ada.
Standar pelayanan rekam medis sudah ada.
Didalam SK pengelolaan rekam medis sudah tercantum

ketentauan akses terhadap rekam medis. SOP tentang akses
terhadap Rekam Medis sudah ada. Yang berhak mengakses
rekam
Didalammedis adalah Dokter,
SK pengelolaan Dokter
rekam Gigi,
medis Perawat,
sudah Bidan,siapa
tercantum Petugas
Gizi dan
yang petugas
berhak mengkonsling).
akses informasi dalam rekam medis. Yang
berhak mengakses informasi di dalam rekam medis sesuai tugas
dan tanggung jawabnya adalah penegak hukum, untuk
pendidikan,
Akses terhadappenelitian,
informasiuntuk
yangkepentingan
dibutuhkan peningkatan mutu
dari rekam medis
pelayanan (akreditasi) dan pasien.
dilaksanakan sesuai dengan Kebijakan dan SOP yang telah
ditetapkan. Dari hasil wawancara dengan petugas pendaftaran,
sejak sistem akreditasi diimplementasikan di Puskesmas, sudah
ada 4 orang yang mengakses informasi dari rekam medis, akses
terhadap informasi dalam rekam medis sudah sesuai dengan
Kebijakan dan prosedur pengelolaan rekam medis, tetapi belum
terdokumentasi.
Untuk pertimbangan kerahasiaan dan keamanan informasi di

Rekam Medis sudah ditetapkan siapa yang berhak mengakses
informasi ke dalam rekam medis.
Sudah ada SK tentang Pengelolaan Rekam Medis. Didalam

lampiran SK Pengelolaan Rekam Medis sudah tercantum : tiap
pasien mempunyai satu rekam medis , tetapi belum tercantum
metode Identifikasi yang baku untuk pasien rawat jalan dan
rawat inap. Ada SOP Metode Identifikasipasien.
Sudah ada SK tentang Sistem Pengkodean, Penyimpanan dan

dokumentasi Rekam Medis. Dari hasil observasi ke ruangan
rekam medis dan wawancara petugas RM, Pengkodean,
penyimpanan dan dokumentasi Rekam Medis sudah sesuai
dengan kebijakan yang telah ditetapkan.
Sudah ada SK dan SOP Penyimpanan Rekam Medis, dari hasil

observasi ke ruangan rekam medis, penyimpanan RM sudah
sesuai dengan Kebijakan dan SOP yang telah ditetapkan
Sudah ada SK tentang ketentuan isi rekam medis. Isi rekam medis
sudah ditetapkan.
Sudah ada SOP tentang penilaian kelengkapan dan ketepatan isi

rekam medis. Penilaian atau evaluasi kelengkapan dan ketepatan
isi rekam medis belum ada atau belum dilaksanakan
Sudah ada SOP tentang menjaga kerahasiaan Rekam Medis,
Langkah-langkah atau prosedur kerahasian rekam medis perlu
dilengkapi.
Sudah ada SOP tentang pemantauan lingkungan fisik Puskesmas,

Jadwal pelaksanaan pemantauan sudah ada. Pematauan
lingkungan fisik Puskesmas yang sudah dilaksanakan adalah
Gedung Puskesmas, gedung UGD, ruang persalinan, KIA/KB,
Gudang obat, loket obat, Laboratorium, ruang Gizi/Sanitarian BP
Umum dan poli GIgi. Untuk menilai pemantauan lingkungan fisik
Puskesmas belum dibuat instrumen yang jelas apa yang
dipantau. Hasil pemantaun ada tetapi kurang jelas dari mana
hasilnya di dapat.
SOP tentang pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik,air,

ventilasi, gas dan sistem lain sudah ada, Jadwal pemantauan
sudah ada. Instrumen untuk pemantauan listrik, air, gas dan
sistem lainnya belum ada.
Sudah ada SOP tentang penanganan kebakaran, Jumlah APAR

yang tersedia belum sesuai dengan luas ruangan Puskesmas,
jumlah APAR hanya 3 buah. yang berisi 9 kg saatu buah dan
yang berisi 6 kg sebanyak 2 buah. Bukti pelatihan penggunaan
APAR untuk semua petugas Puskesmas belum terdokumentasi.
Waktu observasi kelapangan, disuruh 2 orang petugas Puskesmas
mempraktekkan penggunaan APAR, ke 2 orang petugas
Puskesmas tersebut sudah bisa menggunakan APAR, tetapi
belum lancar. Isi APAR harus disesuaikan dengan penempatan
dari APAR.
Sudah ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan sarana dan

peralatan, Belum ada SOP perbaikan sarana dan peralatan.
PERBAIKII
Jadwal dan pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan alat-alat kesehatan sudah ada. Bukti pemantauan ,
pemeliharaan dan perbaikan semua peralatan belum ada.
Pelaksanaan pemeliharaan dan perbaikan semua alat-alat
kesehatan belum terdokumentasi.
Tindak lanjut dari hasil pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan sebagian peralatan kesehatan belum ada.
Sudah ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan

dan penggunaan bahan berbahaya, Daftar bahan berbahaya
belum ada. SOP Penggunaan dan penyimpanan bahan
berbahaya belum ada.
Sudah ada SK dan SOP Pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya. Untuk pembuangan limbah padat infeksius
bekerjasama dengan pihak ketiga yakni PT.Biuteknika Bina Prima
Jakarta, MOU ada. Limbah cair infeksius langsung ke septic tank.
Spill kit di tiap ruangan belum ada. Tempat penyimpanan
sementara lumbah medis belum memenuhi persyaratan.
Sudah ada SOP tentang pemantauan, pelaksanaan dari kebijakan

dan SOP bahan berbahaya. Pelaksanaan penanganan bahan
berbahaya sudah sesuai dengan SOP penangan bahan
berbahaya. Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
sesuai dengan SOP belum terdokumentasi.
Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan

berbahaya sesuai dengan kebijakan dan SOP penangan limbah
berbahaya belum ada.
Perencanaan program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

belum ada.
Sudah ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
lingkungan fisik Puskesmas.
Perencanaan program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

belum ada.
Rencana program keamanan lingkungan fisik PKM belum ada.
Sudah ada SK dan SOP tentang memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya. Waktu
observasi dilapangan, alat yang bersih dan kotor dan yang
memerluan sterilisasi sudah dipisahkan sesuai SOP
Sudah ada SOP Sterilisasi. Pemantauan terhadap kebersihan dan
sterilisasi peralatan belum ada. Instrumen atau cek list untuk
menilai kebersihan dan pelaksanaan sterilisasi belum ada. Waktu
wawancara petugas diruangan KIA , poli gigi dan gawat darurat,
sterilisasi dilaksanakan sesuai dengan SOP. Tempat sterilisasi ada.
Sudah ada SK petugas yang memantau pelaksanaan sterilisasi

dan pemeliharaan peralatan. Sudah ada SOP tentang
pemantauan terhadap pemeliharaan dan sterilisasi peralatan.
Instrumen
SOP atau cek
penanganan list untuk
bantuan pelaksanaan
peralatan sudah pemantauan
ada. Sejak akreditasi
pemeliharaan dan sterilisasi
di implementasikan dari peralatan
di Puskesmas mulai Junikesehatan
2017, adabelum ada.
satu alat
Pelaksanaan
baru pemantauan
yakni Genset terhadap
16,000 KVA. pemeliharaa
Penerimaan dan sterilisasi
peralatan Alkes
peralatan
belum ada.belum dilaksanakan.
Sudah ada daftar inventaris peralatan klinis di tiap unit pelayanan

di Puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi sudah
ada. Daftar alat yang dikalibrasi tiap unit pelayanan belum ada.
SOP tentang kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara

rutin untuk peralatan klinis yang digunakan sudah ada.
Pelaksanaan perawatan semua peralatan medis secara rutin
belum ada. Uji fungsi terhadap peralatan belum terdokumentasi.
Sejak sistem akreditasi di implementasikan di PKM tidak ada alat
kesehatan yang baru yang diterima olah Puskesmas.
Hasil pemantauan dari kontrol peralatan, testing, dan perawatan

secara rutin peralatan medis yang digunakan tidak ada.
Sudah ada SK atau Kebijakan tentang ketentuan penggantian dan

perbaikan alat yang rusak. SOP tentang perbaikan alat rusak
sudah ada. Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat, perbaikan alat
dan penggantian alat tidak semua terdokumentas
Sudah ada pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga

yang memberi pelayanan klinis. Analisis kebutuhan tenaga klinis
belum ada.
Tahapan atau prosedur SOP penilaian kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan klinis belum lengkap. Belum ada
penetapan kewenangan klinis bagi semua tenaga pemberi
pelayanan. Proses penetapan kewenangan klinis bagi semua
tenaga pemberi pelayanan belum ada. Penilaian kualifikasi
tenaga klinis sudah ada. Kewenangan klinis bagi semua pemberi
pelayan dari masing-masing kompetensi dari perhimpunan
profesi masing-masing kompetensi belum ada (misal
kewenangan klinis dari bidan diambil dari IBI, dan lain-lain).
SK pembentukan Tim kredential tenaga klinis sudah ada. SOP

kredensial sudah ada tetapi langkah-langkah atau prosedurnya
kurang lengkap. Pelaksanaan kredential terhadap tenaga yang
memberi pelayanan belum ada.
Sudah ada SOP peningkatan kompetensi. Pemetaan kompetensi

sudah ada. Rencana peningkatan kompetensi untk tenaga klinis
belum ada. Bukti pelaksaanan diklat untuk meningkatkan
kompetensi klinis belum ada.
Instrumen yang dipakai untuk penilaian kinerja tenaga klinis
belum ada. Evaluasi kinerja tenaga klinis belum dilakukan.
Analisis dari hasil evaluasi penilaian kinerja petugas pemberi

pelayanan belum ada. Tindak lanjut dari hasil evaluasi tersebut
belum dilaksanakan.
Sudah ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan

klinis dalam peningkatan mutu klinis. Bukti keterlibatan tenaga
klinis dalam kegiatan meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
terdokumentasi. Bukti pelaksanaan perbaikan mutu secara
berkesinambungan di masing-masing unit pelayanan belum
terdokumentasi.
Penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan

bagi tenaga yang memberikan pelayanan klinis di Puskesmas
belum ada.
Perencanaan Ka.PKM tentang pendidikan dan pelatihan untuk

petugas pelayanan klinis belum ada ( belum jelas pelatihan atau
pendidikan yang bagaimana yang menjadi prioritas).
Sudah ada SOP evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas yang
mengikuti pelatihan dan pendidikan. Bukti evaluasi paska
pelatihan belum terdokumentasi.
Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan terdokumentasi. Sejak

Juni tahun 2017 ada 1 orang yang mengikuti pelatihan yakni
tentang TB DM, Pemberiaan profilaksis INH dann Validasi data
VCT/IMS. Bukti pelatihan terdokumentasi.
Sudah ada uraian tugas dan wewenang petugas pemberi

pelayanan. Belum ada kewenangan klinis petugas pemberi
pelayanan dari perhimpunan profesi masing-masing keahlian
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Sudah ada SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak
tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan.
SOP kredensial tentang pengetahuan dan keterampilan bagi

petugas yang diberi kewenangan khusus belum ada. Bukti
dilakukan kredensial kepada petugas yang diberi kewenangan
khusus belum ada.
SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian

tugas dan wewenang sudah ada. Evaluasi dan tindak lanjut dari
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang setiap tenaga
kesehatan belum dilaksanakan.
linis (MPLK).
REKOMENDASI
Kompetensi Petugas laboratorium harus sesuai dengan persyaratan

kompetensi yang telah ditetapkan
Semua petugas laboratorium yang melakukan pemeriksaan laboratorium,

kompetensinya harus sesuai dengan yang dipersyaratkan dan sudah
terlatih.
Langkah-langkah dari SOP penyimpanan spesimen dibuat secara lengkap

dan menggambarkan menyimpan suatu spesimen.
Langkah-langkah dari SOP Pembuatan sediaan BTA, Pembacaan sediaan
BTA secara mikroskopis dibuar secara lengkap yang menggambarkan
pembuatan sediaan BTA dan pembacaan sediaan BTA secara mikroskopis.
Instrumen atau cek list untuk monitoring kepatuhan terhadap prosedur

pemeriksaan laboratorium harus dibuat secara lengkap. Tindak lanjut
terhadap monitoring kepatuhan terhadap prosedur pemeriksaan
terdokumentasi
Evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil laboratorium

terdokumentasi. Instrumen atau cek list untuk menilai ketepatan waktu
penyerahan hasil laboratorium dibuat.
Tindak lanjut dari hasil monitoring penggunaan APD terdokumentasi.
Langkah-langkah atau prosedur dari SOP pengelolaann bahan berbahaya

dan beracun dan SOP pembuangan limbah medis padat dan cair dibuat
secara lengkap. Daftar bahan berbahaya dan beracun harus dibuat.
Penyimpanan bahan berbahaya dan beracun harus sesuai dengan sifat
dari bahan tersebut. Tempat penyimpanan sementara limbah medis
padat perlu ditata kembalisehingga memenuhi persyaratan.
Pemantauan terhadap pengelolaan limbah medis apakah sudah sesuai
dengan SOP pengelolaan limbah medis padat dan limbah medis cair
terdokumentasi. Tindak lanjut terhadap hasil pemantauan pengelolaan
limbah medis harus terdokumentasi.
Buat daftar atau jenis-jenis pemeriksaan yang dapat dilakukan

pemeriksaan secara cito.
Buat instrumen atau cek list untuk menilai ketepatan waktu untuk
melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen (emergensi) atau gawat
darurat. Bukti ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien cito/urgen harus terdokumentasi.
Pemantauan ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan Laboratorium

yang urgent atau gawat darurat ( emergensi) harus terdokumentasi.
Pertemuaan kolaboratif bersama tenaga klinis untuk menetapkan nilai

kritis dari pemeriksaan laboratorium harus terdokumentasi (ada daftar
hadir dan notulen rapat). Bukti pertemuan kolaboratif bersama tenaga
klinis untuk membahas hasil laboratorium yang kritis harus
terdokumentasi.
Dalam prosedur SOP pelaporan hasil laboratorium kritis harus tercantum
apa yang dicatat di dalam rekam medis pada hasil laboratorium kritis.
Pelaksanaan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang krisis
melalui telepon harus dilakukan secara Tulis, Baca dan Konfirmasi. Jika
pelaporan hasil laboratorium kritis diantar langsung ke dokter atau bidan
atau perawat yang meminta pemeriksaan laboratorium maka harus ada
bukti bahwa dokter atau bidan atau perawat yang meminta pemeriksaan
sudah menerima hasil laboratorium yang kritis.
Langkah-langkah dari SOP Monitoring penyampaian hasil laboratorium

yang kritis dibuat secara lengkap. Monitoring penyampaian hasil
laboratorium yang kritis apakah sudah sesuai dengan SOP monitoring
penyampaian hasil laboratorium harus terdokumentasi. Harus ada rapat
atau pertemuan mengenai monitoring pelaksanaan penyampaian hasil
laboratorium yang kritis dan terdokumentasi.
Pedoman untuk mengevaluasi semua reagensia harus dibuat secara

lengkap. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap
ketersediaan dan penyimpanan reagensia harus ada atau
terdokumentasi. Tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi
terhadap ketersediaan dan penyimpanan semua reagensia yang dipakai
harus dibuat dan terdokumentasi.
Semua reagen harus dilabel sesuai dengan SOP penglabelan reagensia.

Langkah-langkah dari SOP evaluasi terhadap rentang nilai pemeriksaan
laboratorium dibuat secara lengkap. Rentang nilai acuan nilai
laboratorium harus dievaluasi. Evaluasi dari rentang nilai dilakukan setiap
setahun sekali atau jika ada metode atau nilai rujukan yang tidak lagi
sesuai dengan metode dan nilai rujukan yang ada pada saat ini. Bukti
pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut dari rentang nilai harus
terdokumentasi.
Langkah-langkah dari SOP PMI dan PME harus menggambarkan

dilaksanakannya suatu PMI dan PME
SOP tentang validasi semua peralatan yang harus divalidasi harus

dibuat.
Buat daftar peralatan laboratorium yang dikalibrasi.
Bukti pelaksanaan perbaikan peralatan laboratorium harus

terdokumentasi semuanya.
Laboratorium harus mengikuti PME. PME dibidang hematologi, urin,

faeses, kimia. pemeriksaan mikroskopis BTA , telur cacing dan malaria
Bukti semua pelaksanaan rujukan harus terdokumentasi di dalam rekam

medis atau dalam catatan pemberi pelayanan atau pun petugas
Laboratorium.
Harus melaksanakan PMI untuk pemeriksaan hematologi dan kimia.
Harus mengikuti PME untuk pemeriksaan hematologi, urin, faeses dan
kimia, hasil PME yang jelek harus dievaluasi, hasil evaluasi PME harus
ditindak lanjuti dan terdokumentasi.
Dalam Kerangka acuan Keselamatan dan Keamanan Kerja laboratorium

rincian kegiatan dan kegiatan yang dilakukan pada jadwal kegiatan harus
sesuai, sasaran kegiatan harus jelas. Dalam rincian kegiatan harus
tercantum medical chek - up petugas dan immunisasi petugas
laboratorium, tersedianya spill kit di setiap ruangan atau area yang
mendapat pelayanan laboratorim. Bukti pelaksanaan kegiatan program
Keselamatan dan Keamanan Kerja laboratorium harus terdokumentasi.
Dalam Program mutu dan keselamatan kerja Puskesmas harus tercantum

atau tergambar Program Keselamatan dan Keamanan Kerja labotarorium.
Bila tidak ada kejadian insiden atau kecelakaan kerja , pelaporan

dilakukan sekurang-kurangnya setahun sekali kepada tim program
keselamatan kerja Puskesmas, bila terjadi kecelakaan kerja , petugas
harus segera melaporkan kepada tim program keselamatan kerja
Puskesmas dan terdokumentasi.
Bukti pelaksanaan identifikasi risiko, analisis dan tindak lanjut dari risiko
yang terjadi harus terdokumentasi.
Langkah-langkah dari SOP Orientasi untuk Prosedur dan Praktek

Keselamatan dan Keamanan Kerja dibuat secara lengkap,
menggambarkan suatu proses orientasi bagi petugas. Jika ada alat yang
baru, bukti pelaksanan orientasi dari staf laboratorium harus
terdokumentasi.
Buat SOP Pelatihan dan Pendidikan untuk prosedur baru, bahan

berbahaya, peralatan baru. Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan
bahan berbahaya dan peralatan baru bagi petugas laboratorium harus
terdokumentasi.
Kompetensi penanggung jawab obat harus sesuai dengan kompetensi
yang telah ditetapkan. Penanggung jawab obat harus mendapat
pelatihan ( karena belum sesuai kompetensinya dengan persyaratan yang
ditetapkan). sertifikat pelatihan terdokumentasi.
Buat Langkah-langkah dari SOP pelayanan obat 24 jam secara lengkap,

yang menggambarkan pelayanan obat 24 jam di Puskesmas.
Rencana pelatihan bagi petugas penyedia obat yang belum memenuhi
persyaratan yang telah ditetapkan dibuat.
Penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien dari rumah harus sesuai
dengan SOP rekonsilisasi obat yang telah ditetapkan.
Pelaksanaan pengawasan dan pengendalian obat psikotropika dan

narkotika terdokumentasi. Buku pedoman penggunaan obat psikotropika
dan Narkotika ada. Harus dilakukan pemantauan terhadap penulisan
resep obat-obatan, termasuk obat psikotropika dan narkotika apakah
sudah sesuai dengan Kebijakan dan SOP yang telah ditetapkan. Jika
penulisan resep tidak sesuai dengan SOP harus ditindak lanjuti dan
terdokumentasi.
Syarat -syarat untuk penyimpanan obat dibuat.
Sirkulasi udara pada di gudang obat harus terjaga, Penyimpanan obat di

gudang obat harus memperhatikan sirkulasi udara.Pencatatan suhu di
loket dan gudang obat terdokumentasi.
Pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan kepada pasien harus lengkap, jelas dan terdokumentasi, dan
harus diinformasikan pada saat memberikan obat ke pada pasien di loket
obat.
Penjelasan efek samping obat kepada pasien terdokumentasi pada

semua Rekam Medis
Obat emergensi disesuaikan dengan ruangan yang diberikan.
Penyimpana Obat emergensi di ruangan Gawat Darurat sesuai dengan

SOP yang sudah ditetapkan.
Bukti monitoring obat-obat emergensi di unit kerja (Poli umum, poli gigi,
ruangan bersalin dan ruang gawat darurat, UGD PONED, KIA/KB)
terdokumentasi.
Semua yang mengakses informasi rekam medis terdokumentasi.
Didalam lampiran SK Pengelolaan Rekam Medis harus tercantum metode

Identifikasi yang baku untuk pasien rawat jalan dan rawat inap.
Kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis harus dinilai dan dievaluasi.
Jika tidak sesuai kelengkapan dan ketepatan pengisian rekam medis
harus ditindak lanjuti dan terdokumentasi.
Langkah-langkah atau prosedur kerahasian rekam medis dibuat secara

lengkap yang menggambarkan kerahasian rekam medis
Semua lingkungan fisik Puskesmas harus di pantau. Bukti pematauan

lingkungan fisik Puskesmas yang dilakukan harus terdokumentasi. Harus
ada instrumen atau cek list untuk memantau lingkungan fisik Puskesmas.
Instrumen untuk pemantauan listrik, air, gas dan sistem lainnya dibuat.
Jumlah APAR harus sesuai dengan luas ruangan yang ada di Puskesmas
(APAR yang berat 2 kg untuk luas ruangan 15 m2), jenis APAR yang
digunakan disesuaikan dengan lokasi penempatannya. Bukti pelatihan
penggunaan APAR untuk semua petugas PKM harus terdokumentasi.
Perlu sosialisasi penggunaan APAR untuk semua petugas Puskesmas.
SOP perbaikan sarana dan peralatan harus dibuat. Pemeliharaan dan

perbaikan sarana dan semua peralatan harus terdokumentasi.
Pelaksanaan pemeliharaan dan perbaikan semua alat-alat kesehatan
terdokumentasi.
Tindak lanjut dari pemeliharaan dan perbaikan semua peralatan

kesehatan harus dilaksanakan dan terdokumentasi.
SOP Penggunaan dan penyimpanan bahan berbahaya ada. Daftar bahan-

bahan berbahaya ada.
Spill kit di tiap ruangan harus tersedia di setiap unit pelayanan.

Sosialisasi penggunaan Spill Kit. Perlu penataan kembali Tempat
penyimpanan sementara limbah medis agar sesuai dengan persyaratan.
Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya sesuai dengan SOP

harus terdokumentasi.
Pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan berbahaya sesuai

dengan kebijakan dan SOP penangan limbah berbahaya harus
terdokumentasi.
Perencanaan program keamanan lingkungan fisik Puskesmas harus

lengkap. Dalam perencanaan program harus ada, pendahuluan, latar
belakang, tujuaan umum dan khusus, kegiatan pokok dan rinciaan
kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, jadwal pelaksanaan kegiatan,
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan, Pencatatan, pelaporan dan
evaluasi dari kegiatan.
Dalam kegiatan pokok Perencanaan program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas harus memuat perencanaan yang akan dilaksanakan,
pendidikan , pelatihan bagi petugas, pemantauan dan evaluasi dari
kegiatan program tersebut.
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas harus dibuat,

kegiatan program keamanan lingkungan fisik Puskesmas harus dievaluasi,
dari hasil evaluasi ada yang tidak sesuai dengan rencana kegiatan yang
telah ditetapkan harus ditindak lanjuti dan terdokumentasi
Instrumen atau cek list untuk menilai kebersihan dan pelaksanaan

sterilisasi harus dibuat.
Instrumen atau cek list untuk pemantauan pemeliharaan dan sterilisasi

dari peralatan kesehatan harus dibuat. Pelaksanaan pemantauan
terhadap pemeliharaan dan sterilisasi peralatan harus dilaksanakan dan
terdokumentasi..
Buat daftar alat yang dikalibrasi dari ditiap unit pelayanan.
Pelaksanaan perawatan semua peralatan medis secara rutin harus

trdokumentasi. Uji fungsi terhadap semua peralatan harus
terdokumentasi.
Semua peralatan medis yang digunakan harus ada pemantauan terhadap

kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin. Hasil pemantauan
yang sudah dilaksanakan harus terdokumentasi.
Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat, perbaikan alat dan penggantian

alat harus semua terdokumentasi.
Analis kebutuhan tenaga klinis dibuat.
Tahapan atau prosedur dari SOP penilaian kualifikasi tenaga dan

penetapan kewenangan klinis harus dilengkapi. Proses penetapan
kewenangan klinis bagi semua tenaga pemberi pelayanan harus
terdokumentasi. Kewenangan klinis bagi semua pemberi pelayan dari
masing-masing kompetensi dari perhimpunan masing-masing
kompetensi harus ada ( contoh: kewenangan klinis dari bidan diambil
dari IBI, kemudian ditanya bidan tersebut apakah semua kewenangan
klinis dari perhimpunan profesi tersebut (IBI) bisa dilaksanakan,
kemudian ditetapkan kewenangan klinis oleh kepala Puskesmas terhadap
bidan tersebut).
Tim kredensial ada. Langkah-langkah atau prosedur dari SOP kredensial

harus dibuat dengan lengkap, Bukti pelaksanaan kredensial harus
terdokumentasi. Uraian tugas tim Kredensial harus ada.
Rencana peningkatan kompetensi pemberi pelayanan harus ada. Bukti

pelaksaanan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis ada dan
terdokumentasi.
Buat Instrumen untuk penilaian kinerja tenaga klinis. Evaluasi kinerja
tenaga klinis trdokumentasi.
Analisis dari hasil evaluasi penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan

terdokumentasi. Tindak lanjut dari hasil evaluasi penilaian kinerja
petugas pemberi pelayanan harus dilaksanakan dan dapat ditelusur.
Bukti pelaksanaan perbaikan mutu secara berkesinambungan di masing-

masing unit pelayanan harus terdokumentasi.
Penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan bagi

tenaga yang memberikan pelayanan klinis di Puskesmas ditetapkan,
misal di tempel atau di tulis dipapan pengumuman dan melalui WA Grup
Puskesmas atau melalui Apel pagi.
Ka.Puskesmas harus membuat rencana tentang pendidikan dan pelatihan

petugas pelayanan klinis sesuai kebutuhan untuk peningkatan mutu
pelayanan di Puskesmas dan harus jelas pelatihan atau pendidikan mana
yang diprioritas terlebih dahulu serta terdokumentasi.
Evaluasi paska pendidikan dan pelatihan bagi petugas yang mendapat

pendidikan dan pelatihan harus dilakukan dan terdokumentasi
Kewenangan klinis petugas pemberi pelayanan dari perhimpunan profesi

masing-masing keahlian harus ada, Kewenangan klinis dari petugas
pemberi pelayanan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus
mengacu kepada kewenangan klinis dari perhimpunan profesi masing
petugas pemberi pelayanan.
SOP kredensial tentang pengetahuan dan keterampilan bagi petugas
yang diberi kewenangan khusus ada. Bukti atau proses kredensial
kepada petugas yang diberi kewenangan khusus terdokumentasi.
Uraian tugas dan wewenang pemberi pelayanan klinis di evaluasi dan

ditindak lanjuti. Evaluasi dilakukan terhadap pelaksanaan uraian tugas
pelayanan klinis dan wewenangnya. apakah uraian tugas dan wewenang
sudah dilaksanakan semua ?, apakah uraian tugas dan wewenang itu
masih relevan dilaksanakan ?, terdokumentasi.
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela

KRITERIA Elemen Penilaian

KRITERIA 9.1.1.
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien

diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan

yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan

tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SK tentang kewajiban tenaga klinis ikut dalam
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien. Dalam
Kebijakan tersebut sudah tercantum perencanaan,
pelaksanaan. monitoring dan evaluasi dari mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien. Bukti pertemuaan-pertemuan untuk
menyusun rencana program mutu klinis dan keselamatan
pasien belum terdokumentasi (ada undangan, absensi dan
notulen dari pertemuan). Buku Panduan Nasional keselamatan
pasien Rumah Sakit sebagai refrensi keselamatan pasien tidak
ada. Ada PMK No:11 tahun 2017 tentang Keselamatan pasiren.
Sudah ada SK penetapan indikator-indikator mutu klinis. Bukti

pertemuan-pertemuan untuk menyusun dan memilih prioritas
indikator mutu klinis Puskesmas ada atau terdokumentasi (Ada
absensi dan notulen dari pertemuan tidak ada). Refrensi untuk
menentukan Indikator mutu layanan klinis sudah ada
Sudah ada data
(Permenkes No : mutu klinis yang dikumpulkan setiap bulan dan
129/Menkes/SK/II/2008.
sudah dianalisa. Pengumpulan data mutu layanan klinis dari
loket pendaftaran, UGD, Pelayanan rawat inap, rawat inap,
Apotik, Laboratorium, ruang persalinan, rekam medis,BPJS.
Sudah ada pengukuran mutu klinis dimulai dari bulan Juni
Hasil
tahunmonitoring dan penilaian
2017. Instrumen mutu klinis sudah
untuk mengumpulkan ada.data
semua Evaluasi
mutu
dan
layanan klinis belum ada. Proses pengumpulan data danevaluasi
analisis dilakukan setiap bulan. Proses monitoring, analisis
dan
semuaanalisis
data belum terdokumentasi.
indikator Tindak lanjut belum
klinis belum terdokumentasi. Proses
dilaksanakan. Bukti pertemuan mengevaluasi dan membuat
pelaporan mutu layanan klinis belum terdokumentasi.
rencana tindak lanjut belum terdokumentasi.
Dari hasil wawancara dengan penanggung jawab mutu ,

petugas farmasi dan penanggung jawab pelayanan kinik, sudah
dilakukan identifikasi terhadap kasus KTD, KNC dan KPC . Bukti
identifikasi kasus KTD, KNC , KPC , KTC sudah terdokumentasi
(ada 4 kasus KPC. Tidak ditemukan kasus KTD, KNC dan KTC).
Waktu observasi ke lapangan masih terdapat tempat yang
dapat menimbulkan KPC, yang belum diidentifikasi.
SK dan SOP penanganan KTD, KTC,KPC dan KNC sudah ada.

Selama akreditasidi implementasi kan di Puskesmas ditemukan
4 kasus KPC. Akreditasi mulai diimplementasikan bulan Juni
2017. Kasus KPC sudah dianalisa dan sudah ada rencan tindak
lanjut, tetapi proses tindak lanjutnya belum terdokumentasi.
Sudah ada SK tentang penerapan manajemen risiko. Sudah ada

Pedoman manajemen risiko, tetapi isinya kurang lengkap.
Analisis risiko dan upaya meminimalkan risiko pelayanan

klinis belum ada.
Pogram mutu klinis dan keselamatan pasien berdasarkan

analisa risiko adanya kejadian KTD ,KTC, KPC dan KNC
belum ada. Kerangka acuan perencanaan program
keselamatan kerja dan mutu klinis belum ada.
Sudah dilakukan penilaian terhadap perilaku petugas pemberi

pelayanan, tetapi tidak ada instrumen atau cek list untuk
menilai nya. Belum ada instrumen yang menilai perilaku
petugas pemberi pelayanan yang mencerminkan budaya
keselamatan pasien. Belum ada pertemuan untuk menyusun
instrumen penilaian perilaku petugas klinis.
Belum ada pertemuan yang membahas tata nilai budaya mutu

dan keselamatan pasien. Sudah ada kebijakan yang menetapkan
tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien.
SK dan SOP tentang indikator perilaku petugas klinis sudah
ada. Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam menyusun indikator
perilaku pemberi layanan klinis terdokumentasi. Ada
pertemuan tenaga klinis dalam menyusun indikator perilaku
pemberi pelayanan (daftar hadir ada, notulen dari pertemuan
ada)
Perencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien belum

ada, yang ada Kerangka Acuan. Belum ada pertemuan
pembahasan program mutu dan keselamatan pasien dan
rencana penyediaan sumber daya. Di DPA Puskesmas belum
ada dana untuk perencaaan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Perencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien belum
ada. Kerangka acuan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sudah ada. Jenis-jenis kegiatan yang dilakukan dan bagaimana
cara untuk melaksanakan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien kurang jelas
Evaluasi dan tindak lanjut dari pelaksanaan program

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien belum
dilaksanakan.
Penetapan area pelayanan yang prioritas sudah ditetapkan. Ada

pertemuan praktisi klinis untuk menentukan area prioritas
pelayanan klinis (Ada absensi dan notulen pertemuan).. Hasil
identifikasi pemilihan area prioritas sudah ada. Bukti
perhitungan dengan kriteria High risk, high volume, high cost
dan kecendrungan terjadinya masalah sudah terdokumentasi.
Sudah ada kebijakan penetapan area prioritas pelayanan klinis.
Area prioritas yang telah ditetapkan adalah Pendaftaran, UGD,
Apoik dan rekam medis.
Ada dokumentasi penggalangan komitmen. Belum ada

dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien secara periodik.
Belum ada sosialisasi mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien kepada semua tenaga klinis dan manajemen. Belum ada
pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
kepada petugas layanan klinis.
Bukti pelaksanaan pertemuaan pemilihan area prioritas sudah

ada. Keputusan Kepala Puskesmas tentang area prioritas sudah
ada.
Pertemuan untuk menyusun program rencana perbaikan
pelayanan yang diprioritaskan belum terdokumentasi.
Pertemuan untuk membahas hasil monitoring data layanan

klinis untuk perbaikan pelayanan klinis belum terdokumentasi
Pertemuan untuk mengevaluasi dan tindak lanjut terhadap

program mutu klinis serta evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA
ditiap unit pelayanan belum dilaksanakan.
Sudah ada SK dan SOP Penyusunan standar klinis pelayanan.
Bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP Pelayanan
klinis belum ada.
SOP Pelayanan klinis sudah mempunyai buku referensi.

Dokumen SOP pelayanan klinis sudah mencantumkan refrensi
yang menjadi acuan SOP tersebut.
Sudah ada SK penetapan dokumen eksternal yang menjadi

acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis sesuai yang
dipersyaratkan. Sudah ada refrensi yang digunakan untuk
menyusun SOP pelayanan klinis. Daftar dokumen eksternal
sudah ada, tetapi belum semua dokumen eksternal yang
dipakai pada pelayanan klinis dan pelayanan penunjang masuk
kedalam daftar dokumen eksternal.
Sudah ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis.

Penyusunan SOP layanan klinis mengacu kepada prosedur
penyusunan layanan klinis. SOP pelayaan klinis meliputi SOP
pelayanan Pendaftaran, Kesehatan umum, Kesehatan Gigi,
Kesehatan ibu dan Anak, Kefarmasian, Laboratorium ,
Kesehatan lingkungan dan Pelayanan gizi.
SK tentang indikator mutu layanan klinis sudah ada. Bukti

pertemuan penyusunan indikator mutu pelayanan klinis sudah
terdokumentasi. Notulen dari pertemuan belum
menggambarkan pembahasan dari penetapan indikator klinis.
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien sudah ada.

Bukti pertemuan penyusunan sasaran-sasaran keselamatan
pasien terdokumentasi, tetapi notulen dari pertemuan belum
terdokumentasi.
Pengukuranan mutu layanan klinis sudah mencakup aspek

penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnostik tetapi belum
mencakup aspek penggunaan obat antibiotika dan infeksi
nosokomial. Ada dokumen eksternal berupa buku Pedoman
pemeriksaan fisik diagnostik, Pedoman pemeriksaan penunjang
medik, Pedoman pengobatan dasar, pedoman pengobatan
rasional dan pedoma pengendalian infeksi nasokomial.
Monitoring dari pengukuran mutu layanan klinis belum
terdoumentasi.
Pengukuran untuk indikator keselamatan pasien belum
terdokumentasi. Instrumen atau cek list untuk pengukuran
indikator keselamatan pasien ( tidak terjadi kesalahan
identifikasi pasien, tidak terjadi kesalahan pemberian obat,
tidak terjadi nya kesalahan prosedur tindakan medis dan
keperawatan, pengurangan terjadinya infeksi di Puskesmas dan
tidak terjadinya pasien jatuh) belum ada.
Sudah ditetapkan target mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien dan terdokumentasi.
Target mutu pelayanan klinis yang ditetapkan belum
mempertimbangkan mutu klinis sebelumnya, karena indikator
layanan klinis diterapkan di Puskesmas sejak bulan Juni tahun
2017. Pencapaian target mutu layanan klinis kurang rasional. SK
penetapan indikator mutu pelayanan klinis ada. target indikator
mutu pelayanan klinis ada.
Buktinya adanya pertemuan tenaga-tenaga pemberi layanan

klinis dan tenaga profesi kesehatan lainnya dalam menetapkan
tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki belum terdokumentasi..
Pengumpulan data mutu layanan klinis secara periodik sudah

ada. Pengumpulan data mutu keselamatan pasien secara
periodik belum ada. Instrumen atau cek list yang dipakai untuk
mengumpulkan data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien belum ada.
Belum semua sasaran mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang telah ditetapkan di kumpulkan datanya secara
periodik. Instrumen atau cek list atau bukti pemeriksaan untk
mengukur
Hasil sasaran
analisis mutu
dari data layanan
mutu klinis
layanan dandan
klinis keselamatan
keselamatanpasien
belum ada.
pasien belumData dari untuk
dipakai sebagian mutu layanan
menyusunan klinisatau
rencana yang telah
langkah-
diukur
langkahterdokumentasi.
perbaikan untuk peningkatan mutu layanan klinis.
Sudah ada SK tentang keterlibatan semua pihak /kariawan

dalam peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien. Uraian tugas masing-masing petugas yang terlibat
dalam mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum ada.
SK tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien sudah ada. Uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi
masing-masing dalam tim peningkatan mutu layanan klinis
sudah ada, tetapi belum sesuai dengan tugasnya sebagai tim
mutu
Uraianlayanan klinis.
tugas dan Program
tanggung kerjamasing-masing
jawab Tim peningkatan mutu tim
anggota
layanan klinis dan keselamatan pasien belum ada.
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum
ada.
Program kerja tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun belum ada.
Mutu layanan klinis yang direncanakan sudah dikumpulkan.

Pengumpulan mutu layanan klinis mulai dilaksanakan bulan Juni
s/d Oktober 2017. Pengumpulan mutu layanan klinis
dilaksanakan secara periodik, Pengumpulan mutu keselamatan
pasien belum dilakukan. Belum semua mutu layanan klinis yang
Data mutu layanan
ditetapkan dilakukanklinis yang sudah dikumpulkan dianalisis,
pengukuran.
hasil dari analisa yang tidak sesuai belum ditetapkan menjadi
masalah pada mutu layanan klinis selanjutnya. Belum semua
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang telah
ditetapkan dimonitoring atau dikumpulkan datanya.
Semua mutu layanan klinis yang telah ditetapkan dimonitoring,

kemudian dianalisisis. Analisis penyebab masalah dan
hambatan peningkatan mutu layanan klinis sudah ada, tetapi
kurang spesifik terhadap masalah yang ditemukan. Belum ada
pengukuran mutu keselamatan pasien.
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien belum ada.
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien belum ada.
Belum ada SK tentang petugas penanggung jawab pelaksanaan

kegiatan yang direncanakan untuk program mutu klinis dan
keselamatan pasien.
Belum ada SK petugas yang berkewajiban melakukan

pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang direncanakan.
Hasil monitoring dan analisis dari pelaksanaan perbaikan mutu
layanan klinis terdokumentasi. Tindak lanjut dari hasil analisis
belum ada. Belum semua mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang telah ditetapkan dilakukan monitoring
Bukti pencatatan peningkatan mutu layanan klinis setelah

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis ada.
Belum ada pengukuran mutu keselamatan pasien.
Bukti evaluasi peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis
terdokumentasi, tetapi belum dari semua mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan.
Bukti tindak lanjut dari hasil evaluasi peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien setelah pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Upaya peningkatan mutu layanan klinis yang telah diukur

terdokumentasi. Mutu keselamatan pasien belum dimonitoring
secara periodik.
Sudah ada SK dan SOP penyampaian informasi peningkatan

mutu dan keselamatan pasien.
Hasil kegiatan peningkatan mutu layanaan klinis dan

keselamatan pasien belum disosialisasikan dan dikomunikasikan
kepada semua petugas yang memberikan pelayanan klinis.
Evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi dan komunikasi dari hasil

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
kepada semua petugas yang memberikan pelayanan klinis
belum ada.
Dokumen hasil peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien belum dilaporankan ke Dinkes Kabupaten
Tulang Bawang Barat. Pengumpulan mutu layanan klinis mulai
dari bulan Juni s/d Oktober 2017.
ntan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Pertemuaan-pertemuan untuk menyusun rencana program mutu klinis dan
keselamatan pasien terdokumentasi (ada undangan, absensi dan notulen dari
pertemuan). Buku Panduan Nasional keselamatan pasien Rumah Sakit
sebagai refrensi ada .
Instrumen atau cek list untuk mengukur indikator mutu klinis dibuat. Proses
pengumpulan data dan analisis semua data indikator klinis terdokumentasi.
Proses monitoring, evaluasi dan analisis terdokumentasi ( ada undangan

pertemuan, ada absen pertemuan, ada notulen pertemuan). Monitoring
dilakukan setiap bulan, kemudian dievaluasi dan dianalisis, terdokumentasi.
Tindak lanjut yang dilakukan sesuai dengan masalah yang ditemukan dan
jelas kapan tindaklanjut dilaksanakan
Semua ruangan pemeriksaan, rawat inap bersalin , semua jalan ke tempat

pelayanan dan tempat tidur pasien harus diidentifikasi apakah dapat
menimbulkan KTD, KNC, KPC. dan KTC
Tindak lanjut dari kasus KPC harus sesuai dgn masalah yang ditemukan dan
terdokumentasi.
Buat Pedoman manajemen risiko secara lengkap dan jelas ( terdiri dati 9
BAB, ada daftar iisi, refrensi untuk membuat Pedoman).
Semua risiko yang mungkin terjadi dalam melakukan pelayanan klinis

harus diidentifikasi, kemudian dianalisis dan terdokumentasi.
Perencanaan program keselamatan kerja dan mutu klinis berdasarkan

analisa risiko adanya kejadian KTD ,KTC, KPC dan KNC harus dibuat.
Perencanaan ini harus dilaksanakan, kemudian dievaluasi, dari hasil
evaluasi di ditindak lanjuti. Tindak lanjut yang dilaksanakan harus
dievaluasi dan terdokumentasi. Sebaiknya dibuat dulu program mutu
baru dibuat Kerangka Acuan untuk melaksanakan program mutu
tersebut. Kegiatan pokok, sasaran kegiatan dan cara melaksanakan
kegiatan dalam kerangka acuan harus sinkron.
Dibuat instrumen untuk menilai perilaku tenaga klinis dalam memberikan

pelayanan. Pertanyaan dalam instrumen penilaian harus mencerminkan
budaya keselamatan pasien. Pertemuan untuk menyusun instrumen penilaian
perilaku petugas klinis terdokumentasi (ada daftar hadir, notulen dari
pertemuan). Pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut harus dilakukan secara
berkelanjutan dan terdokumentasi
Ada pertemuan yang membahas tata nilai budaya mutu dan keselamatan
pasien terdokumentasi.
Kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya terdokumentasi.

Bukti pertemuan pembahasan program mutu dan keselamatan pasien dan
rencana penyediaan sumber daya terdokumentasi. Rincian kegiatan harus
sesuai dengan kegiatan yang dilakukan. Dianggarkan dana untuk perencaaan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Rincian kegiatan dan siapa pelaksananya dalam kerangka acuan perencanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien jelas dibuat. Proses
kegiatan yang akan dilakukan untuk peningkatan mutu layanan klinis jelas
dan terdokumentasi.
Evaluasi dan tindak lanjut dari pelaksanaan program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien harus dilaksanakan dan terdokumentasi.
Pelaksanaan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien secara periodik

terdokumentasi.
Bukti sosialisasi mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kepada semua
tenaga klinis dan manajemen harus terdokumentasi. Bukti telah dilaksanakan
pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien untuk layanan
klinis terdokumentasi.
Pertemuan untuk menyusun program rencana perbaikan pelayanan yang

diprioritaskan terdokumentasi.(ada daftar hadir dan notulen pertemuan).
Semua Indikator mutu pelayanan klinis yang sudah ditetapkan dimonitoring

dan di evaluasi, terdokumentasi. Bila dari hasil evaluasi perlu tindakan
perbaikan, dilakukan perbaikan untuk semua pelayanan yang telah
diprioritaskan. Pertemuan untuk membahas hasil monitoring data layanan
klinis terdokumentasi (ada daftar hadir dan notulen dari pertemuan).
Pertemuan untuk mengevaluasi dan tindak lanjut terhadap program mutu

klinis serta evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA ditiap unit pelayanan
terdokumentasi (ada daftar hadir, notulen dari pertemuan).
Monitoring pelaksanaan standar dan SOP Pelayanan klinis terdokumentasi.
Kalau ada hasil dari monitoring perlu ditindaklanjuti harus ditindak lanjuti dan
terdokumentasi.
Dalam daftar dokumen eksternal dibuat lengkap yaitu semua dokumen

eksternal yang dipakai dalam penyusunan SOP pelayanan klinis dan
pelayanan penunjang.
Notulen dari pertemuan penyusunan indikator mutu pelayanan klinis harus

menggambarkan pembahasan dari penetapan indikator klinis.
Bukti pertemuan penyusunan sasaran-sasaran keselamatan pasien harus

Pengukuranan mutu layanan klinis harus mencakup penggunaan anti biotika

dan infeksi nosokomial. Monitoring dari pengukuran mutu layanan klinis
terdokumentasi, jka dari hasil monitoring perlu tindaklanjut, maka harus
ditindaklanjuti dan terdokumentasi.
Instrumen atau cek list untuk pengukuran indikator keselamatan pasien
( tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadi kesalahan pemberian
obat, tidak terjadi nya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan,
pengurangan terjadinya infeksi di Puskesmas dan tidak terjadinya pasien
jatuh) harus dibuat. Bukti pengukuran indikator keselamatan pasien sesuai
dengan instrumen harus terdokumentasi.
Pencapaian target mutu layanan klinis harus rasional. Harus dibuat instrumen
yang jelas untuk mengukur mutu layanan klinis.
Buktinya adanya pertemuan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dan

tenaga profesi kesehatan lainnya dalam menetapkan tingkat pencapaian
mutu klinis untuk pelayanan prioritas yang akan diperbaiki terdokumentasi
Instrumen atau cek list yang dipakai untuk mengumpulkan data mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien harus dibuat. Pengumpulan data mutu
keselamatan pasien secara periodik harus dilaksanakan dan terdokumentasi.
Semua sasaran mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang telah
ditetapkan di kumpulkan datanya secara periodik. Instrumen atau cek list
atau bukti pemeriksaan untuk mengukur sasaran mutu layanan klinis dan
keselamatan
Data pasienklinis
mutu layanan ada. dan
Datakeselamatan
dari semua pasien
mutu layanan klinis dan secara
harus dikumpulkan
keselamatan
periodik pasien dianalisis.
kemudian yang telahHasi
diukur
dariterdokumentasi.
analisis data ini dipakai untuk
menyusun rencana atau langkah-langkah perbaikan untuk peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien dan terdokumentasi.
Uraian tugas masing-masing petugas yang terlibat dalam mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien harus terdokumentasi secara lengkap.
Uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim
peningkatan mutu layanan klinis harus sesuai dengan tugasnya sebagai tim
mutu peningkatan mutu layanan klinis. Program kerja Tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien harus dibuat dengan jelas.
Bbuat uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Program kerja tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang sudah dibuat, dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun.
Bukti monitorng dan evaluasi dari pelaksanaan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien terdokumentasi.
Pengumpulan data dari semua mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang sudah ditetapkan dilaksanakan secara periodik dan terdokumentasi.
Dilakukan pengumpulan mutu keselamatan pasien secara periodik.
Semua mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan
dimonitoring atau dikumpulkan datanya, kemudian dianalisis dan
terdokumentasi.
Bukti analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien harus spesifik kepada penyebabnya dan
terdokumentasi. Dilakukan pengukuran mutu keselamatan pasien secara
periodik, kemudian dianalisa, terdokumentasi.
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

harus dibuat. Dalam rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien harus jelas kegiatan apa yang mau dilakukan.dalam
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun harus mempertimbangankan peluang keberhasilan dan jumlah SDM
yang tersedia. Bukti notulen pembahasan pada waktu penyusunan program,
pertimbangan apa yang digunakan dalam penyusunan program mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien harus terdokumentasi.
Buat SK tentang petugas penanggung jawab pelaksanaan kegiatan yang

direncanakan untuk program mutu klinis dan keselamatan pasien.
Buat SK petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan

kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
direncanakan.
Tindak lanjut dari data hasil analisis harus menggambarkan masalah yang
ditemukan. Semua mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang telah
ditetapkan dilakukan monitoring
Dilakukan pengukuran mutu keselamatan pasien secara periodik, kemudian

dianalisa, peningkatan mutu keselamatan pasien didokumentasikan.
Semua mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan
dilakukan Pengukuran mutunya.
Bukti tindak lanjut dari hasil evaluasi peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien harus terdokumentasi.
Mutu keselamatan pasien harus dimonitoring secara periodik,

terdokumentasi
Hasil kegiatan peningkatan mutu layanaan klinis dan keselamatan pasien

harus disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas yang
memberikan pelayanan klinis.
Pelaksanaan kegiatan sosialisasi dan komunikasi dari hasil evaluasi

peningkatan mutu klinis dan keselamatan kepada semua petugas yang
memberikan pelayanan klinis harus dievaluasi dan terdokumentasi.
Peningkata mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dilaporkan ke Dinas

Kesehatan Tulang Bawang Barat, terdokumentasi pada buku ekspedisi surat
keluar Puskesmas.

Evaluasi Akre 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Evaluasi Akre 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Menjalin komunikasi dengan masyarakat

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Jenis pelayanan diinformasikan melalui

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Penyampaian informasi dilakukan dengan

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Kajian terhadap masalah potensial sudah

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. ada sop nya

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

FAKTA DAN ANALISIS

ada Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan

ada Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan

tidak seluruh sosialisasi tentang kegiatan kegiatan yang

ada Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan

ada SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan

ada Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan

identifikasi masalah dalam pelaksanaan kegiatan belum

ada Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif

ada Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut

ada pelaksanaan sosialisasi.

ada Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.

ada Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas.

ada Bukti pelaksanaan sosialisasi.

ada Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

ada evaluasi dan tindak lanjut pada sebagian kegiatan UKM

ada penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok

ada penyampaian informasi kepada lintas program terkait

Bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait

Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran,

Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi.

ada Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode

dilakukannya komunikasi tentang penyampaian informasi

ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan

ada SOP monitoring, hasil monitoring.

ada pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap ketepatan

ada penyusunan rencana tindak lanjut namun belum seluruh

Pelaksana yang telah melakukan analisis masalah

ada Surat Keputusan tentang media komunikasi yang

ada pelaksanaan tindak lanjut namun belum

ada penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak

Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang

Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan

Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,