NURSING CARE PLANNING (RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN)

N DIAGNOSA TUJUAN DAN

INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Gangguan Pertukaran Setelah dilakukan 1. Pantau TTV, bunyi nafas, catat 1. Menyatakan adanya kongesti
tindakan perawatan adanya krekles paru/pengumpulan secret
Gas b.d perubahan
selama 3x24 jam menunjukkan kebutuhan untuk
membran alveoli gangguan pertukaran gas intervensi lanjut.Terapi diuretic dapat
teratasi, dengan kriteria disebabkan oleh kehilangan cairan
kapiler
hasil : tiba-tiba/berlebihan (hipovolemia)
 Klien akan meskipun edema/asites masih ada.
mendemonstrasikan 2. Ajarkan/anjurkan klien batuk 2. Membersihkan jalan nafas dan
ventilasi dan efektif, nafas dalam memudahkan aliran oksigen
oksigenisasi adekuat
pada jaringan 3. Lakukan suction jika perlu 3. Mengurangi sekret dan membersihkan
ditunjukkan oleh jalan nafas
oksimetri dalam
rentang normal dan 4. Dorong perubahan posisi. 4. Membantu mencegah atelektasis
bebas gejala distress dan pneumonia
pernapasan.
 Berpartisipasi dalam 5. Kolaborasi dalam 5. Hipoksemia dapat terjadi berat
program pengobatan Pemantauan/gambarkan seri selama edema paru.
dalam batas GDA, nadi oksimetri
kemampuan/situasi
6. Berikan obat 6. Terapi bronkodilator dapat
bronkodilator/oksigen tambahan mengurangi bendungan alveolar
sesuai indikasi sehingga meningkatkan pertukaran
gas. Peningkatan pemberian O2 dapat

34
 mengurangi hipoksia
2 Nyeri b.d iskemik Setelah dilakukan 1. Pertahankan tirah baring pada 1. Meminimalkan stimulasi dan
fase akut meningkatkan relaksasi.
jaringan tindakan perawatan
selama 3x24 jam nyeri 2. Lakukan tindakan distraksi dan 2. Tindakan yang menurunkan tekanan
relaksasi, ciptakan lingkungan vascular dan memblok respon simpatis
berkurang/hilang dengan
yang tenang efektif mengurangi rasa sakit dan
kriteria hasil : komplikasinya.
 Pasien mampu
3. Minimalkan aktivitas 3. Aktivitas vasokonstriksi akan
melaporkan adanya
vasokonstriksi yang dapat meningkatkan tekanan vascular jantung.
pengurangan rasa
meningkatkan nyeri seperti batuk
nyeri/nyeri terkontrol
panjang, membungkuk dll.
 Pasien mampu
4. Tingkatkan jadwal istirahat 4. Istirahat yang optimal dapat mengurangi
mengungkapkan
pasien rasa nyeri
metode pengurangan
nyeri
5. Kolaborasi pemberian analgesic 5. Untuk menurunkan/ mengontrol nyeri
 Pasien mengikuti dengan mengontrol rangsangan system
theraphy farmakologi saraf simpatis.
yang diberikan untuk
mengurangi nyeri.
3 Perfusi jaringan tidak Setelah dilakukan 1. Awasi perubahan mental seperti 1. Perfusi serebral langsung berkaitan
tindakan perawatan cemas, bingung, letargi, dengan curah jantung
efektif b.d penurunan
selama 3 x 24 jam perfusi kelelahan dan pingsan.
suplai O2 dan nutrisi jaringan adekuat, dengan
kriteria hasil : 2. Bantu latihan aktif/pasif
ke jaringan
 Tekanan systole dan 2. Latihan aktif /pasif menurunkan statis

35
 diastole dalam rentang vena, meningkatkan aliran balik vena,
yang diharapkan menurunkan resiko tromboflebitis.
 Nadi perifer kuat dan 3. Pantau nyeri dada (durasi,
simetris intensitas dan faktor presipitasi) 3. Mengetahui adanya iskemik jaringan.
 Tidak ada oedema 4. Pantau status pernafasan dan
perifer dan asites denyut jantung 4. Pompa jantung yang gagal dapat
 Denyut jantung dan mencetuskan distress pernafasan.
AGD dalam batas Dispnea yang terjadi tiba-tiba
normal menunjukan adanya tromboemboli
 Nyeri dada tidak ada paru.
 Kelelahan yang ekstrim 5. Kaji fungsi gastrointestinal dan
tidak ada perkemihan (status cairan dan 5. Untuk mengetahui dampak negative
 Tidak ada edema perifer) pada perfusi dan fungsi organ tersebut.
orthostatikhipertensi
6. Kolaborasi pemeriksaan lab 6. Digunakan sebagai indikator
BUN, Creatinin, elektrolit, GDA perfusi/fungsi organ.

7. Kolaborasi pemberian oksigen

dengan kanul/masker sesuai 7. Untuk meningkatkan kesediaan
indikasi oksigen untuk kebutuhan miokard dan
jaringan serta melawan efek hipoksia.
8. Tingkatkan istirahat (batasi
pengunjung, kontrol stimulasi 8. Stress menghasilkan vaso konstriksi
lingkungan) yang meningkatkan tekanan darah dan
meningkatkan frekuensi kerja jantung

36
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
(CATATAN PERKEMBANGAN)

NO Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

1 9-11-2017 Gangguan Pertukaran Gas 1. Mengobservasi TTV/jam S : Keluarga mengatakan pasien
2. Memantau bunyi nafas, catat
b.d perubahan membran batuk dan selalu keluar cairan
krekles
15.30 alveoli kapiler dari mulut pasien
3. Melakukan suction
O : Pasien terpasang ventilator
dengan mode PSIMV, Dispnea
4. Melakukan perubahan posisi
(+), Sianosis (+).
semi fowler dan head up 300.
TTV pukul 17.00:
5. Memantau frekuensi oksigen
TD : 174/114 mmHg, Nadi : 124
yang diberikan melalui
ventilator (f : 12 x/i, FiO2: 50%, x/i, RR : 14 x/i, SpO2 : 95 %
PEEP: 5, E :I = 1:1,5, SpO2:
Kesadaran : Samnolen, GCS :
95%)
10, Gelisah (+), Batuk (+),
Sekret (+)
A : Masalah gangguan
pertukaran gas belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

37
15.50 Nyeri b.d Iskemik jaringan 1. Mempertahankan tirah baring S : Keluarga mengatakan pasien
pada fase akut
masih gelisah dan nyeri di dada.
2. Melakukan tindakan distraksi O : Pasien terpasang ventilator
dan relaksasi, ciptakan
dengan mode PSIMV, Dispnea
lingkungan yang tenang
3. Meminimalkan aktivitas (+), Sianosis (+).
vasokonstriksi yang dapat
TTV pukul 17.00:
meningkatkan nyeri seperti
batuk panjang. TD : 174/114 mmHg, Nadi : 124
4. Meningkatkan jadwal istirahat
x/i, RR : 14 x/i, SpO2 : 95 %
pasien dengan membatasi
pengunjung Kesadaran : Samnolen, GCS :
5. Kolaborasi dalam memberikan
10, Gelisah (+), Nyeri (+), Skala
analgesik
Inj. Ketorolac 30 mg/12 jam 8
Drip. Paracetamol 1 gr/8 jam
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

38
 Perfusi jaringan tidak efektif 1. Memantau perubahan mental S : Keluarga mengatakan pasien
seperti cemas dan kelelahan
b.d penurunan suplai O2 dan tidak sadar saat masuk ruang
2. Memantau nyeri dada (durasi,
nutrisi ke jaringan intensitas dan faktor presipitasi) ICU.
3. Memantau status pernafasan dan
O : Pasien terpasang ventilator
denyut jantung
4. Mengkaji fungsi gastrointestinal dengan mode PSIMV, Dispnea
dan perkemihan (status cairan
(+), Sianosis (+).
dan edema perifer)
5. Kolaborasi dalam memberikan TTV pukul 17.00:
oksigen dengan ventilator sesuai
TD : 174/114 mmHg, Nadi : 124
indikasi (f : 12 x/i, FiO2: 50%,
PEEP: 5, E :I = 1:1,5, SpO2: x/i, RR : 14 x/i, SpO2 : 95 %
95%)
Kesadaran : Samnolen, GCS :
6. Membatasi pengunjung dan
menciptakan suasana 10, Gelisah (+), Nyeri (+), Skala
lingkungan ruangan yang
8, edema (-)
nyaman
A : Masalah perfusi jaringan
tidak efektif belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
2 10-11-2017 Gangguan Pertukaran Gas 1. Mengobservasi TTV/jam S : keluarga mengatakan pasien
2. Memantau bunyi nafas, catat
b.d perubahan membran maih batuk dan dahak keluar
krekles
15.05 alveoli kapiler jernih dari mulut pasien
3. Melakukan suction
O : Pasien terpasang ventilator

39
 dengan mode PSIMV, Dispnea
4. Mempertahankan posisi semi
(+), Sianosis (+).
fowler dan head up 300.

5. Memantau frekuensi oksigen

TTV pukul 17.00:
yang diberikan melalui
ventilator (f : 12 x/i, FiO2: 40%, TD : 166/105 mmHg, Nadi : 92
PEEP: 5, E :I = 1:1,5, SpO2:
x/i, RR : 18 x/i, SpO2 : 95 % ,
95%)
Kesadaran : Samnolen, GCS :
10, Gelisah (+), Batuk (+),
Sekret (+)
A : Masalah gangguan
pertukaran gas belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
15.30 Nyeri b.d Iskemik jaringan 1. Mempertahankan tirah baring S : Keluarga mengatakan pasien
pada fase akut
sudah terlihat sedikit tenang dan
2. Melakukan tindakan distraksi jarang meringis karena nyeri.
dan relaksasi, menciptakan
O : Pasien terpasang ventilator
lingkungan yang tenang
dengan mode PSIMV, Dispnea
3. Meningkatkan jadwal istirahat
(+), Sianosis (+).
pasien dengan membatasi
pengunjung TTV pukul 17.00:

40
 TD : 166/105 mmHg, Nadi : 92
4. Kolaborasi dalam memberikan
x/i, RR : 18 x/i, SpO2 : 95 % ,
analgesik
Inj. Ketorolac 30 mg/12 jam Kesadaran : Samnolen, GCS :
Drip. Paracetamol 1 gr/8 jam
10, Gelisah (-), Nyeri (↓), Skala
5
A : Masalah nyeri teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

41
 16.00 Perfusi jaringan tidak efektif 1. Memantau perubahan mental S : Keluarga mengatakan pasien
seperti cemas dan kelelahan
b.d penurunan suplai O2 dan tidak gelisah tapi tidur lama dan
2. Memantau nyeri dada (durasi,
nutrisi ke jaringan intensitas dan faktor presipitasi) sulit dibangunkan.
3. Memantau status pernafasan dan
O : Pasien terpasang ventilator
denyut jantung
4. Kolaborasi dalam memberikan dengan mode PSIMV, Dispnea
oksigen dengan ventilator sesuai
(+), Sianosis (+).
indikasi (f : 12 x/i, FiO2: 40%,
PEEP: 5, E :I = 1:1,5, SpO2: TTV pukul 17.00:
95%)
TD : 166/105 mmHg, Nadi : 92
5. Membatasi pengunjung dan
menciptakan suasana x/i, RR : 18 x/i, SpO2 : 95 % ,,
lingkungan ruangan yang
Kesadaran : Samnolen, GCS :
nyaman
10, Gelisah (-), Nyeri ( ↓ ), Skala
5
A : Masalah perfusi jaringan
tidak efektif teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
3 11-11-2017 Gangguan Pertukaran Gas 1. Mengobservasi TTV/jam S : Keluarga mengatakan Pasien
2. Memantau bunyi nafas, catat
15.15 b.d perubahan membran batuk berkurang cairan yang
krekles
alveoli kapiler 3. Memantau frekuensi oksigen keluar dari mulut pasien juga
yang diberikan melalui
berkurang
ventilator (f : 12 x/i, FiO2: 30%,

42
 PEEP: 5, E :I = 1:1,5, SpO2: O : Pasien terpasang ventilator
95%)
dengan mode SPONTAN,
Dispnea (↓), Sianosis (-).
TTV pukul 17.00:
TD : 115/86 mmHg, Nadi : 97
x/i, RR : 23 x/i, SpO2 : 95 % ,
Kesadaran : Samnolen, GCS :
10, Gelisah (-), Batuk (+), Sekret
(+)
A : Masalah gangguan
pertukaran gas teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
15.50 Nyeri b.d Iskemik jaringan 1. Mempertahankan tirah baring S : Keluarga mengatakan pasien
pada fase akut
tidak gelisah lagi dan nyeri
2. Menciptakan lingkungan yang banyak berkurang.
tenang
O: Pasien terpasang ventilator
3. Meningkatkan jadwal istirahat dengan mode SPONTAN,
pasien dengan membatasi
Dispnea (↓), Sianosis (-).
pengunjung
TTV pukul 17.00:

43
 4. Kolaborasi dalam memberikan TD : 115/86 mmHg, Nadi : 97
analgesik
x/i, RR : 23 x/i, SpO2 : 95 %,
Inj. Ketorolac 30 mg/12 jam
Drip. Paracetamol 1 gr/8 jam Kesadaran : Samnolen, GCS :
10, Gelisah (-), Nyeri (↓↓), Skala
3
A : Masalah nyeri teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
16.30 Perfusi jaringan tidak efektif 1. Memantau perubahan mental S : Keluarga mengatakan pasien
seperti cemas dan kelelahan
b.d penurunan suplai O2 dan sering tidur lama dan sulit
2. Memantau nyeri dada (durasi,
nutrisi ke jaringan intensitas dan faktor presipitasi) dibangunkan.
3. Memantau status pernafasan dan
O : Pasien terpasang ventilator
denyut jantung
4. Kolaborasi dalam memberikan dengan mode SPONTAN,
oksigen dengan ventilator sesuai
Dispnea (↓), Sianosis (-)
indikasi(f : 12 x/i, FiO2: 30%,
PEEP: 5, E :I = 1:1,5, SpO2: TTV pukul 17.00:
95%)
TD : 115/86 mmHg, Nadi : 97
5. Membatasi pengunjung dan
menciptakan suasana x/i, RR : 23 x/i, SpO2 : 95 %,
lingkungan ruangan yang
Kesadaran : Samnolen, GCS :
nyaman
10, Gelisah (-), Nyeri (↓↓), Skala

44
 3
A : Masalah perfusi jaringan
tidak efektif teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

45