No RM :

Nama : .................................................................
ASESMEN AWAL MEDIS
PASIEN RAWAT INAP Tanggal Lahir : ..................................................................

RSU Ruang Rawat : ..............................

MITRA SEHAT Tanggal Asesment : ……………… Pukul : …………

1. ANAMNESIS (AUTO / ALLO)/ Pasien sendiri/ orang lain, hubungan.............................................

2. KELUHAN UTAMA

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (Termasuk keluhan data pemeriksaan dan pengobatan sebelumnya)

4. DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT

 Alergi Obat, sebutkan …………………………………………… Reaksi

…………………………………………………………………………
 Alergi makanan, sebutkan ………………………………………. Reaksi
………………………………………..................................................
 Alergi lainnya, sebutkan …………………………………………. Reaksi
………………………………………………………………………….
 Gelang tanda alergi dipasang (warna merah)
 Tidak Ada Allergi
 Tidak diketahui
Diberitahukan ke Dokter/ Farmasi (Apoteker)/ Dietisien (coret salah satu)

5. RIWAYAT KESEHATAN/ PENGOBATAN/ PERAWATAN SEBELUMNYA

Pernah dirawat : Ya , Jika Ya kapan ................. dan dimana............................diagnosis..................................
Tidak
Alat Implant yang terpasang, sebutkan.....................................................................
Obat yang dibawa dari rumah (Obat resep, obat bebas, herbal, tcm, kontrasepsi dan lainnya:
1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
6. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA(Penyakit keturunan, penyakit menular dan penyakit kejiwaan)

7. RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN DAN KEBIASAAN

(termasuk riwayat perkawinan, persalinan, pedigree keluarga pasien )
 8. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

- Kesadaran : ................................ - Keadaan Umum : Baik/sedang/kurang/buruk

- Tekanan Darah : .......... mmHg - Keadaan gizi : Baik/sedang/buruk
- Nadi : .......... /menit - Tinggi badan : Cm
- Suhu : .......... º C - Berat badan : Kg
- Pernapasan : .......... kali per menit

1. Kepala 4. Abdomen
a. Mata :  Inspeksi :
b. Hidung :  Palpasi :
c. Telinga :  Perkusi :
d. Mulut :  Auskultasi :
2. Leher : : :
3. Thorax : 5. Genetalia: :
a. Jantung : :
 Inspeksi : :
 Palpasi : 6. Ekstremitas: :
 Perkusi : :
 Auskultasi : :
b. Thorax : 7. Kulit : :
 Inspeksi : :
 Palpasi : :
 Perkusi : 8. Status :
 Auskultasi : Neurologikus :

9. DAFTAR MASALAH/ DIAGNOSIS (dapat berupa diagnosis, kelainan dan keadaan lain, berdasarkan konsep bio-pisiko sosial )

10. PENGKAJIAN MASALAH( bila masalah belum jelas buat pengkajian, bila masalah jelas tulis sudah jelas)
11. RENCANA PENATALAKSANAAN
RENCANA PENATALAKSANAAN DAN INTRUKSI MEDIS
TARGET TERUKUR (Intruksi Ditulis dengan Rinci dan Jelas)

12. KESIMPULAN UMUM

9. PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS:

13. TAKSIRAN LAMA PERAWATAN :...................HARI

14. PROGNOSIS

- 1. Vitam

- 2. Fungsionam

DPJP DOKTER YANG MERAWAT

( ................................................) ( ................................................)
Tanda tangan dan nama terang dokter Tanda tangan dan nama terang dokter