BERKAS PERMOHONAN

SURVEY AKREDITASI
“PUSKESMAS BUNAKEN”

PUSKESMAS BUNAKEN
Alamat : Kelurahan Bunaken Lingkungan VI Kec. Bunaken Kepulauan
Kota Manado
Email : puskesmas.bunakenmdo@gmail.com Kode Pos: 95246
 PENGANTAR

Dengan memanjatkan Puji Syukur ke Hadirat Yang Maha Esa berkas permohonan survey
akreditasi Puskesmas Bunaken boleh dapat diselesaikan dengan segala baik. Permohonan survey
akreditasi ini merupakan bagian dari proses awal menuju akreditasi puskesmas Bunaken di mana
Akreditasi Puskesmas adalah suatu pengakuan terhadap hasil dari proses penilaian eksternal,
oleh Komisioner Akreditasi terhadap Puskesmas, apakah sesuai dengan standar akreditas yang
ditetapkan.
Dengan adanya akreditasi puskesmas memberikan banyak manfaat seperti : Inilah
manfaat akreditasi puskesmas: 1) Memberikan keunggulan kompetitif, 2) Memperkuat
kepercayaamasyarakat terhadap fasyankes, 3) Menjamin diselenggarakannya pelayanan
kesehatan primer kepada pasien dan masyarakat, 4) Meningkatkan pendidikan pada staf
Fasyankes primer untuk memberikan pelayanan terbaik bagi masyarakat, 5) Meningkatkan
pengelolaan risiko baik pada pelayanan pasien baik di Puskesmas maupun fasyankes primer
lainnya, dan penyelenggaraan upaya Puskesmas kepada masyarakat, 6) Membangun dan
meningkatkan kerja tim antar staf fasyankes primer, 7) Meningkatkan reliabilitas dalam
pelayanan, ketertiban pendokumentasian, dan konsistensi dalam bekerja, 8) Meningkatkan
keamanan dalam bekerja.
Untuk meningkatkan mutu akreditasi puskesmas Bunaken diharapkan saran dan kritik
yang membangun serta partisipasi dari semua pihak khususnya dalam upaya pelayanan
kesehatan yang maksimal, tepat dan sesuai dengan kebutuhan. Kepada semua pihak yang telah
menyumbangkan pikiran dan tenaganya dalam akreditasi puskesmas, kami sampaikan terima
kasih.

Manado, Oktober 2019

TIM AKREDITASI
PUSKESMAS BUNAKEN
UPTD PUSKESMAS BUNAKEN SECARA GARIS BESAR MELAKUKAN UPAYA
KESEHATAN PERORANGAN (KLINIS) DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

JENIS PELAYANAN DAN JADWAL PELAYANAN DALAM GEDUNG

NO JENIS PELAYANAN HARI PELAYANAN JAM PELAYANAN (WITA)

POLI UMUM SENIN – KAMIS PUKUL 08.00 -13.00 WITA

1
JUMAT PUKUL 08.00 -12.00 WITA
SENIN – KAMIS PUKUL 08.00 -13.00 WITA
2 POLI ANAK
JUMAT PUKUL 08.00 -12.00 WITA
SENIN – KAMIS PUKUL 08.00 -13.00 WITA
3 POLI LANSIA
JUMAT PUKUL 08.00 -12.00 WITA
SENIN – KAMIS PUKUL 08.00 -13.00 WITA
4 POLI GIGI
JUMAT PUKUL 08.00 -12.00 WITA
SENIN – KAMIS PUKUL 08.00 -13.00 WITA
5 POLI KIA / KB
JUMAT PUKUL 08.00 -12.00 WITA

SENIN – KAMIS PUKUL 08.00 -13.00 WITA

7 POLI TB / KUSTA
JUMAT PUKUL 08.00 -12.00 WITA
SENIN – KAMIS PUKUL 08.00 -13.00 WITA
8 POLI HIV / IMS
JUMAT PUKUL 08.00 -12.00 WITA
SENIN – KAMIS PUKUL 08.00 -13.00 WITA
9 POLI GIZI /SANITASI
JUMAT PUKUL 08.00 -12.00 WITA
SENIN-KAMIS PUKUL 08.00 -13.00 WITA
10 LABORATORIUM
JUMAT PUKUL 08.00 -12.00 WITA

11 UGD 24 JAM

JENIS PELAYANAN LUAR GEDUNG

NO JENIS PELAYANAN JADWAL

1. POSYANDU BAYI DAN BALITA Minggu III & IV

2. POSYANDU LANSIA Minggu III & IV
3. UKS / UKGS Bulan Agustus, - Oktober
4. PUSTU /POSKESDES Setiap hari di luar jam kerja
5. KEGIATAN PENYULUHAN Saat Jadwal Posyandu.
6. BIAS (BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH) Bulan Seotember dan
November
7 PELAYANAN POSBINDU PTM Minggu III & IV
8. SURVEILANCE Setiap ada Kasus
 I. HASIL SELF ASSESMENT TERAKHIR YANG DILAKUKAN SESUAI
STANDAR AKREDITASI

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

TOTAL SKOR
NO BAB SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 BAB I . Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
2 BAB II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
(KMP)
3 BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
4 BAB IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran
(UKMBS)
5 BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya
Kesehatan Masyarakat (KMUKM)
6 BAB VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM)
7 BAB VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien
(LKPP)
8 BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
(MPLK)
9 BAB IX. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
SKOR TOTAL & SKOR MKASIMUM E.P
CAPAIAN PUSKESMAS
III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas PUSKESMAS BUNAKEN

Digunakandi sertifikat. Maksimum 60
huruf.
Alamat lengkap Kelurahan Bunaken, Lingk VI Kec. Bunaken
Kepulauan
No telepon -
langsung
No faksimil
-

E-mail Puskesmas.bunakenmdo@gmail.com
Alamat web
-

Jumlah TT (untuk Puskesmas dengan 0 Tempat Tidur

perawatan)
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan Kota Manado
Alamat Jln.17 Agustus Teling, Manado Sulawesi Utara
No telpon
langsung -

No faksimil
-

E-mail
Alamat web
-
IV. PEMANGKU JABATAN

Kepala Puskesmas Nama : dr. Stanly Rawung

Alamat : Tikala Baru lingk. 2 Kel.
Tikala Manado
No. HP. : 08124434908
Email : stanlyrawung87@gmail.com
Kepala Tata Usaha (KTU) Nama : widya O Katiandagho, SST
Alamat : Perum Puri Manado Permai
Blok c/a.20 Bengkol
No. HP. : 085240002248
Email : widyakatiandagho1984@gmail.com
Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Nama : dr. Revita Liefya Thios
Perorangan Alamat : Perum. Telkomas, Blok J. No.14,
Watutumou, Kec.Kalawat. Kab.
Minahasa
No. HP. : 087818351416
Email : revitatmd@gmail.com
Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Nama : dr. Beauty Kalangi
Masyarakat Alamat : Jln A.Yani 23 no 12A Sario
TumpaanLing II
No. HP. : 081244421112
Email : saskiakalangi77@gmail.com
Penanggung Jawab Admin dan Mutu Nama : drg. Priscillia A Tobangen
Alamat : welons Abadi Blok B no.103
Kel.Malendeng lingk. VII
No.HP : 085240753756
Email : adriripriscillia@gmail.com

Kontak Person Nama : dr. Stanly Rawung

Alamat : Tikala Baru lingk. 2 Kel.
Tikala Manado
No. HP. : 08124434908
Email : stanlyrawung87@gmail.com
V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan dasar (oleh
pihak manapun denganmemberitanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal
VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

No surat izin Tanggal Sebutkan izin terpenting, lembaga

penerbit izin,
masa berlaku untuk
penyelenggaraan usaha
Keputusan Kepala Dinas 7 September 2016 Tentang Pemberian Izin Operasional
Kesehatan Kota Manado Puskesmas Bunaken
No :
1907/D.03/Kes/IX/2016
VII. KEGIATAN PUSKESMAS
A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Pelayanan Jumlah/Tahun Jenis Tenaga yang ada Jumlah

Rawat Jalan 10.144/2018 Dokter Umum 4
Ruang Tindakan Dokter Gigi 1
Rawat Inap S 1 Perawat 1
KIA / KB 86/2018 Ners 5
MTBS 1.120/2018 D III Perawat 5
TB 1/2018 D IV Kebidanan 2
Kusta 0/2018 D III Kebidanan 8
Gigi D 1 Kebidanan 1
DIII Kesling 4
Analisa Kesehatan 1
D III Farmasi 1
SKM 3
Tenaga Penunjang
Admin 1
Penjaga Puskes 1
Nahkoda Perahu 2
Dmin Keuangan 1
Admin BOK 1
Jumlah Tenaga ASN 16
THL 23
B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

No Indikator Kinerja Pencapaian

A. Upaya Kesehatan Esensial

1. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak

a. Cakupan kunjungan ibu hamil K4 86%

b. Cakupan kunjungan Nifas 86%

c. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan 100%

d. Ibu Nifas mendapat vit. A 100%

e. Cakupan Imunisasi TT pada ibu hamil TT 1 100%

f. Cakupan Imunisasi TT pada ibu hamil TT 2 100%

g. Cakupan kunjungan neonates KN1 86%

h. Cakupan pelaksanaan kelas Ibu 100%

2. Upaya Kesehatan Gizi

a. Cakupan Pemberian makanan pendamping ASI 100%

b. Cakupan bayi (0-59 bln) mendapat kapsul vitamin A 99%

1x/tahun

c. Cakupan Ibu Hamil mendapat 90tablet Fe 86%

d. Bayi yang mendapat ASI Eksklusif 86%

e. Bayi yang datang dan ditimbang (D/S) 99%

f. Bayi yang naik berat badannya (N/D) 89%

g. Bayi dengan Gizi Buruk -

3. Upaya Kesehatan Lingkungan

a. Cakupan penduduk yang memanfaatkan jamban sehat 91%

b. Cakupan kepemilikan jamban sehat 91%

c. Cakupan penduduk yang memiliki akses SAB 79,5%

berkualitas

d. Tempat umum yang memenuhi syarat 100%

No Indikator Kinerja Pencapaian

e. Cakupan TPM yang memnuhi syarat 100%

f. Cakupan rumah sehat 77,6%

4. Upaya Promosi Kesehatan

a. Posyandu 100%

b. Cakupan penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam 100%

gedung puskesmas

c. cakupan penkajian dan pembinaan PHBS di Tatanan 66,9%

Rumah Tangga
5. Imunisasi

a. Desa UCI 100%

b. Cakupan BIAS Campak 97,1%

6. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular

a. Kesembuhan penderita TB BTA (+) 100%

12 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

a. cakupan skrining hipertensi dan DM pada usia 15-59 100%

tahun

b. cakupan pengukuran dan pemeriksaan faktor resiko 100%

c. cakupan pelayanan kesehatan sesuai standar bagi

penderita hipertensi dan DM

d. Pemantauan Penerapan Kawasan tanpa rokok di sekolah

B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN

1. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Masalah Keswa dan Napza

a. cakupan ODGJ yang mendapatkan pelayanan sesuai

standar

b. cakupan ODGJ yang mendapatkan pendampingan

konseling

c. cakupan ODGJ yang mendapatkan koordinasi langsung

dari pemerintah setempat

2. Pelayanan Kesehatan Usila

a Cakupan pelayanan kesehatan pra usia lanjut dan usia 100%

lanjut
No Indikator Kinerja Pencapaian

3. Pelayanan Kesehatan Sekolah

a. cakupan penjaringan kesehatan siswa kelas 1 SD 100%

Cakupan penjaringan kesehatan siswa kelas 1

b. 100%
SLTP/MTS
VIII. SARANA PUSKESMAS
 Denah Ruang

 DENAH LANTAI 1

 DENAH LANTAI 2
IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Rekam medik
2. Ruang Tindakan
3. Ruang Tunggu
4. Hand sanitiser
5. kotak saran dan kotak kepuasan
6. Petunjuk arah

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

1. Ruang tunggu di lengkapi media cetak yang memberikan informasi promosi kesehatan.
2. Ruangan tunggu memiliki kotak saran dan kotak kepuasan
3. Memiliki petunjuk arah ke Puskesmas dan memilki petunjuk ruangan di dalam puskesmas.
 X. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contact person):

Nama lengkap
Jabatan
Alamat
No.telepon
No.HP
E-mail

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 12 km (perjalanan laut 50 menit)

Jarak Puskesmas ke hotel : (perjalanan )

Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan (jika diperlukan
transportasi penerbangan).

[ ]ada, [ ] tidak ada

Diperlukan perjalanan darat…… km ( 0 jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveyor

Nama Penginapan
Alamat
No.telepon
-

No.Fax
-

E-mail
-

Wifi / hotspot [ ] ada [ ]tidak ada