Instrumen Akreditasi Klinik

Bab I.
Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KM
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Tata kelola Klinik

Standar :
1.3. Kegiatan Pengelolaan
Pengelola Fasilitas Kesehatan menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola kegiatan pelayana klinis sejalan
tugas pokok dan fungsi fasilitas kesehatan.
Pengorganisasian Fasilitas Kesehatan

Kriteria :
1.3.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur k
dan keterkaitan antar pengelola.
Maksud dan Tujuan :

v Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Fasilitas Kesehatan, s
memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung
diberikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas
Kesehatan
1. Ada struktur organisasi SK Pemilik ttg struktur
yang ditetapkan oleh organisasi Fasyankes
Pemilik.
2. Pimpinan menetapkan SK Kepala Fasyankes
Penanggung Jawab pada
tiap jabatan yang ada pada
struktur.
3. Ditetapkan alur Kepala Fasyankes Alur komunikasi SPO komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi dan pemangku dan koordinasi koordinasi
antar jabatan yang ada pada jabatan pada
struktur. struktur
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
1.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung
pada tiap jabatan dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
v Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jaw
kegiatan pelayanan akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Kesehatan
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala dan
tanggung jawab dan masing-masing pemangku
kewenangan yang berkait jabatan
dengan struktur organisasi
fasilitas kesehatan
2. Pimpinan fasilitas Kepala Fasyankes Pemahaman

kesehatan, Pemangku dan pemangku terhadap uraian
jabatan, dan karyawan jabatan pada tugas
memahami tugas, tanggung struktur
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan kegiatan
pelayanan di fasilitas
kesehatan.
3. Dilakukan evaluasi Kepala Fasyankes Evaluasi Bukti evaluasi

terhadap pelaksanaan dan pemangku pelaksanaan uraian
uraian tugas. jabatan pada tugas
struktur
Kriteria :
1.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :

v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesu
kebutuhan.
Telusur Dokumen
Kesehatan
1. Dilakukan kajian Kepala Fasyankes Pelaksanaan kajian Bukti kajian
terhadap struktur organisasi dan pemangku
fasilitas kesehatan secara jabatan pada
periodik struktur
2. Hasil kajian ditindak Kepala Fasyankes Tindak lanjut Bukti tindak lanjut kajian
lanjuti dengan dan pemangku kajian
perubahan/penyempurnaan jabatan pada
struktur struktur
Kriteria :
1.3.4. Pengelola dan pelaksana fasilitas kesehatan memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan
dengan standar yang telah ditentukan.
Maksud dan Tujuan :

v Kinerja fasilitas kesehatan hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik p
maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas
Kesehatan
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi untuk
persyaratan/standar Kepala, pemangku jabatan,
kompetensi sebagai dan pelaksana
Pimpinan Fasilitas
Kesehatan, Pemangku
jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan.
2. Ada rencana Kepala Fasyankes Proses penyusunan Pola ketenagaan, peta

pengembangan pengelola dan pemangku rencana kompetensi, rencana
dan karyawan sesuai jabatan pada pengembangan pengembangan kompetensi
dengan standar kompetensi. struktur kompetensi
karyawan
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, peta

yang disusun berdasarkan kompetensi
kebutuhan.
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file kepegawaian

catatan/dokumen sesuai
dengan kompetensi,
pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan
pengalaman.
5. Ada dokumen bukti Kepala Fasyankes Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan

kompetensi dan hasil dan pemangku pengembangan pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola jabatan pada kompetensi
dan pelaksana pelayanan. struktur
6. Ada evaluasi penerapan Kepala Fasyankes Pelaksanaan Kebijakan tentang kewajiban

hasil pelatihan terhadap dan pemangku evaluasi penerapan menindaklanjuti pelatihan
pengelola dan pelaksana jabatan pada hasil yang telah diikuti. Bukti
pelayanan. struktur pelatihan/pendidika evaluasi penerapan hasil
n pelatihan
Kriteria :
1.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memaham
diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk m
kesehatan
Maksud dan Tujuan :
v Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan F
maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada ketetapan SK KepalaKesehatan
Fasyankes tentang
persyaratan bagi Pimpinan kewajiban mengikuti orientasi
Fasilitas Kesehatan, bagi karyawan baru
Pemangku jabatan dan
pelaksana yang baru untuk
mengikuti orientasi dan
pelatihan.
2. Ada kegiatan orientasi Kepala Fasyankes Pelaksanaan Kerangka acuan program

atau pelatihan bagi dan pemangku kegiatan orientasi orientasi, dan bukti
karyawan baru baik jabatan pada pelaksanaan kegiatan orientasi
Pimpinan Fasilitas struktur dan
kesehatan, Pemangku pelaksana
jabatan, maupun pelaksana
pelayanan dan tersedia
kurikulum sesuai program.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Fasyankes, Peluang mengikuti SPO seminar, pendidikan,
Pimpinan Fasilitas pemangku jabatan, kegiatan seminar, pelatihan
kesehatan, Pemangku dan pelaksana pendidikan dan
jabatan, maupun pelaksana pelatihan
kegiatan untuk mengikuti
seminar atau kesempatan
untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
Pengelolaan Fasilitas Kesehatan

Kriteria :
1.3.6.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelengga
kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

v Kegiatan penyelenggaraan Fasilitas Kesehatan harus dipandu oleh Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang diteta
memenuhi kebutuhan pengguna pelayanan.
v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pelayan
Telusur Dokumen
Kesehatan
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Fasyankes Proses penyusunan SK Kepala Fasyankes ttg visi,
tujuan, dan tata nilai yang visi, misi, tujuan, misi, tata nilai, tujuan
menjadi acuan tata nilai
penyelenggara pelayanan
Pelaksana Komunikasi visi, SPO komunikasi visi, misi,

2. Ada mekanisme untuk misi, tata nilai, tata nilai, tujuan
mengkomunikasikan tata tujuan
nilai dan tujuan fasilitas
kesehatan kepada
pelaksana pelayanan, dan
pengguna pelayanan
3. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Peninjauan ulang SPO peninjauan ulang visi,
meninjau ulang tata nilai pemangku jabatan, visi, misi, tata misi, tata nilai, tujuan
dan tujuan , serta dan pelaksana nilai, tujuan
menjamin bahwa tata nilai
dan tujuan relevan dengan
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Penilaian kinerja Kebijakan dan SPO penilaian
menilai apakah kinerja pemangku jabatan, fasyankes kinerja
fasilitas kesehatan sejalan dan pelaksana, dan
dengan visi, misi, tujuan pelanggan
dan tata nilai fasilitas
kesehatan
Kriteria :
Fasilitas Kesehatan menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, dan bertanggung jawab terhadap p
penggunaan sumber daya.
Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan
dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pemb
Telusur Dokumen
Kesehatan
1. Ada mekanisme yang Pelaksana Pengarahan dan SPO pengarahan, bukti
jelas bahwa Pimpinan dukungan pelaksanaan pengarahan oleh
mengarahkan dan pimpinan atasn
mendukung pemangku
jabatan dan pelaksana
dalam menjalankan tugas
dan tanggung jawab
mereka.
2. Ada mekanisme Pelaksana Pelaksanaan SPO penilaian kinerja, bukti

penelusuran kinerja penilaian kinerja penilaian kinerja
pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi Kepala fasyankes, Efektifitas struktur Struktur organisasi, hasil
yang efektif. pemangku jabatan, yang ada dalam evaluasi efektivitas struktur
pelaksana pelaksanaan tugas yang ada dan tata hubungan
kerja
4. Ada mekanisme SPO pencatatan dan

pencatatan dan pelaporan pelaporan. Dokumen
yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan
Kriteria :
1.3.8. Perencanaan Operasional disusun berdasarkan
Maksud dan Tujuan :

v Berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan disusun rencana operasional yang akan memandu fasilitas k
kesehatan dasar yang dibutuhkan oleh masyarakat/pengguna layanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Kesehatan
1. Rencana operasional Kepala fasyankes, Proses penyusunan Rencana operasional
fasilitas kesehatan yang pemangku jabatan rencana
disusun sesuai dengan visi, operasional
misi, dan tujuan fasilitas
kesehatan
2. Rencana operasional Kepala fasyankes, Apakah Rencana operasional dan hasil

disusun berdasarkan hasil pemangku jabatan penyusunan penilaian kinerja
penilaian kinerja pelayanan rencana
operasional
berdasar hasil
3. Rencana operasional penilaian kinerja Rencana operasional dan isi
tersebut memuat rencana dari rencana operasional
kegiatan dan penganggaran
untuk meningkatkan kinerja
pelayanan.
Kriteria :
1.3.9. Pimpinan Fasilitas Kesehatan melakukan koordinasi
kerja dengan pihak terkait untuk mencapai keberhasilan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Koordinasi internal dan hubungan kerja dengan pihak eksternal yang terkait diperlukan dalam upaya penyeleng
peningkatan kinerja pelayanan
v Mekanisme komunikasi dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemu
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Kesehatan
1. Pihak-pihak yang terkait Kepala fasyankes Pihak-pihak di
dalam penyelenggaraan luar fasyankes
pelayanan fasilitas yang terkait dengan
kesehatan diidentifikasi kegiatan fasyankes
2. Peran dari masing- Daftar pihak di luar fasyankes

masing pihak ditetapkan yang terkait dengan pelayanan
fasyankes dan peran masing-
3. Dilakukan komunikasi SPO komunikasi dengan pihak
masing.
dan koordinasi dengan terkait
pihak-pihak terkait
4. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Evaluasi peran Hasil evaluasi peran pihak
terhadap peran serta pihak pemangku jabatan pihak terkait terkait
terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan
klinis fasilitas kesehatan
Kriteria :
1.3.10. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan kegia
disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan kegiatan Fasilitas Kesehatan dik
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memastikan bahwa kegiatan dilaksanakan secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja da
prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan pelayanan tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mut
v Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk
dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Kesehatan
1. Ada panduan mutu Panduan mutu fasyankes
fasilitas kesehatan
2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan kerja

panduan kerja fasyankes
penyelenggaraanpelayanan
3. Ada prosedur SPO pelayanan di fasyankes

pelaksanaan kegiatan
pelayanan sesuai kebutuhan
4. Ada prosedur yang jelas SPO pengendalian dokumen

untuk pengendalian
dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan
kegiatan.
5. Ada panduan yang jelas Panduan penyusunan

untuk menyusun pedoman pedoman, panduan, kerangka
dan prosedur acuan, dan SPO
Kriteria :
1.3.11.Komunikasi internal antara pimpinan fasilitas
pelaksana kegiatan pelayann, dilakukan agar program dan kegiatan fasilitas kesehatan dilaksanakan secara efektif
Maksud dan Tujuan :

v Untuk melaksanakan program kegiatan pelayanan secara efektif dan efisien, pimpinan perlu melakukan kom
jabatan, pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang disele
sesuai kebutuhan, dan menggunakan media dan tehnologi komunikasi yang tersedia.
Telusur Dokumen
Kesehatan
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Fasyankes ttg
pelaksanaan komunikasi komunikasi internal
internal di semua tingkat
manajemen.
2. Ada prosedur SPO Komunikasi internal
komunikasi internal.
3. Komunikasi internal Kepala fasyankes, Kegiatan Dokumentasi pelaksanaan

dilakukan untuk koordinasi pemangku jabatan, komunikasi komunikasi internal
dan membahas pelaksanaan pelaksana internal
dan permasalahan dalam
pelaksanaan program
kegiatan fasilitas kesehatan
4. Komunikasi internal Dokumentasi pelaksanaan

dilaksanakan dan komunikasi internal
didokumentasikan
Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut thd

nyata terhadap rekomendasi rekomendasi hasil komunikasi
hasil komunikasi internal internal
Kriteria :
1.3.12. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna pelayanan dan ka
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kaji
mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain
kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan
Telusur Dokumen
Kesehatan
1. Ada kajian dampak SK dan SPO ttg kajian
kegiatan fasilitas kesehatan dampak kegiatan pelayanan
terhadap gangguan/dampak thd lingkungan
negatif terhadap lingkungan
2. Ada ketentuan tertulis Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang penerapan

tentang pengelolaan risiko pemangku jabatan, manajemen risiko manajemen risiko. Panduan
akibat program dan pelaksana manajemen risiko. Hasil
kegiatan fasilitas kesehatan. pelaksanaan manajemen
risiko: identifikasi risiko,
analisis risiko, penanganan
risiko, pencegahan risiko
3. Ada evaluasi dan tindak Kepala fasyankes, Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan bukti tindak
lanjut terhadap pemangku jabatan, lanjut hasil kajian lanjut
gangguan/dampak negatif pelaksana dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk pelayanan thd
mencegah terjadinya lingkungan
dampak tersebut.
Kriteria :
1.3.13. Pimpinan dan Pemangku jabatan wajib memonitor pel
kegiatan fasilitas kesehatan dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Maksud dan Tujuan :

v Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah, kebijakan pemi
pencapaian program kegiatan. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya p
fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
Kesehatan
1. Ada mekanisme Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO monitoring kegiatan
monitoring yang dilakukan pemangku jabatan, monitoring fasyankes
oleh Pimpinan dan pelaksana kegiatan fasyankes
Pemangku jabatan untuk
menjamin bahwa pelaksana
akan melaksanakan
kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
2. Ada indikator yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan Daftar Indikator-indikator

digunakan untuk pemangku jabatan, monitoring untuk monitoring
monitoring dan menilai pelaksana kegiatan fasyankes
proses pelaksanaan dan dengan
pencapaian hasil pelayanan. menggunakan
indikator yang
ditetapkan
3. Ada mekanisme untuk SPO monitoring dan tindak

melaksanakan monitoring lanjut pelayanan fasyankes.
penyelenggaraan pelayanan Bukti tindak lanjut hasil
dan tindaklanjutnya baik monitoring
oleh Pimpinan Pimpinan
maupun pemangku jabatan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Pelaksanaan revisi SPO revisi rencana
melakukan revisi terhadap pemangku jabatan rencana operasional
perencanaan operasional operasional
jika diperlukan berdasarkan
hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan
bila ada perubahan
kebijakan.
Kriteria :
1.3.14.Pimpinan dan Pemangku jabatan secara teratur melakuka
pelaksanaan program dan kegiatan fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan dan Pemangku jabatan mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap
kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
Telusur Dokumen
Kesehatan
1. Ada mekanisme untuk SK dan SPO tentang penilaian
melakukan penilaian kinerja
kinerja pelayanan yang
dilakukan oleh Pimpinan
dan pemangku jabatan
2. Penilaian kinerja Kepala fasyankes, Pelaksnaan Bukti pelaksanaan penilaian

difokuskan untuk dan pemangku penilaian kinerja kinerja dan tindak lanjutnya
meningkatkan kinerja jabatan
pelaksanaan program dan
kegiatan pelayanan
3. Pimpinan menetapkan SK dan Daftar indikator-

tahapan pencapaian indikator untuk penilaian
indikator untuk mengukur kinerja
kinerja fasilitas kesehatan
sesuai dengan target yang
ditetapkan
4. Monitoring dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan

Penilaian Kinerja dilakukan pemangku jabatan monitoring dan
oleh pimpinan dan penilaian kinerja
pemangku jabatan untuk serta tindak
mengetahui kemajuan lanjutnya
pelaksanaan program
kegiatan.
5. Ada tindak lanjut Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut penilaian
terhadap hasil penilaian monitoring dan kinerja
kinerja fasilitas kesehatan. penilaian kinerja
Pengelolaan keuangan
Kriteria :
1.3.15.Pimpinan Fasilitas Kesehatan dan Pemangku jabatanmenun
mengelola keuangan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Anggaran yang tersedia di fasilitas kesehatan perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dala
Telusur Dokumen
Kesehatan
1. Pimpinan fasilitas Kepala Fasyankes, Keterlibatan dalam SK Kepala Fasyankes dan
kesehatan pemangku jabatan penyusunan dan panduan pengelolaan anggaran
mengikutsertakan pengelolaan
pemangku jabatan dan anggaran
pelaksana dalam
pengelolaan anggaran
fasilitas kesehatan mulai
dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran
maupun monitoring
penggunaan anggaran
2. Ada kejelasan tanggung- SK dan uraian tugas pengelola

jawab pengelola keuangan keuangan
fasilitas kesehatan
3. Ada kejelasan Panduan penggunaan anggaran
mekanisme penggunaan
anggaran dalam
pelaksanaan program dan
kegiatan
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan keuangan

pembukuan
5. Ada mekanisme untuk SK dan SPO audit penilaian

melakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan
kinerja pengelola keuangan
fasilitas kesehatan
6. Ada hasil audit/penilaian Kepala Fasyankes, Kegiatan audit Bukti penilaian kinerja
kinerja keuangan pengelola kinerja pengelola pengelola keuangan
keuangan keuangan
Kriteria :
1.3.16. Pengelolaan keuangan fasillitas kesehatan sesuai dengan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan perlu dilakukan secara transparan, se
yang berlaku.
Telusur Dokumen
Kesehatan
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas pengelola
Pengelola Keuangan keuangan
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas pengelola

tanggung jawab pengelola keuangan
keuangan.
3. Pengelolaan keuangan Pengelola Pelaksanaan Panduan pengelolaan
sesuai dengan standar, keuangan pengelolaan keuangan, dokumen rencana
peraturan yang berlaku dan keuangan, anggaran, bukti evaluasi
rencana anggaran yang penyusunan pelaksanaan anggaran
disusun sesuai dengan rencana anggaran
fasyankes, evaluasi
rencana operasional pelaksanaan
anggaran
4. Laporan dan Dokumen lapoaran dan

Pertanggung jawaban pertanggung jawaban
keuangan dilaksanakan keuangan
sesuai ketentuan yang
berlaku
5. Dilakukan audit Kepala Fasyankes, Proses audit Bukti pelaksanaan dan tindak
terhadap pengelolaan pengelola keuangan dan lanjut audit keuangan
keuangan dan hasilnya keuangan tindak lanjutnya
ditindak lanjuti
Pengelolaan Data dan Informasi

Kriteria :
1.3.17. Harus tersedia data dan informasi di fasilitas kesehatan ya
keputusan baik untuk peningkatan pelayanan maupun untuk pelaporan ke pemilik dan regulator (Dinas Kesehata
Maksud dan Tujuan :
v Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan pelayanan perlu didukung oleh ketersediaan data dan infor
digunakan baik untuk pengambilan keputusan di fasilitas kesehatan dalam peningkatan pelayanan maupun pelapo
regulator.
v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, bu
penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian
informasi lain yang ditetapkan oleh regulator.
Telusur Dokumen
Kesehatan
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Fasyankes tentang
data dan informasi yang data dan informasi yang harus
harus tersedia tersedia di fasyankes
2. Tersedia prosedur Kepala Fasyankes, Pengumpulan, SPO pengumpulan,

pengumpulan, penanggung jawab penyimpanan, penyimpanan, dan retrieving
penyimpanan, dan retriving data retrieving data data
(pencarian kembali) data
3. Tersedia prosedur Kepala Fasyankes, Analisis data dan SPO analisis data
analisis data untuk diproses penanggung jawab informasi
menjadi informasi data
4. Tersedia prosedur Kepala fasyankes, Analisis data dan SPO pelaporan dan distribusi
pelaporan dan distribusi pemangku jabatan, informasi informasi
informasi kepada pihak- pelaksana
pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh
informasi
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak

tindak lanjut terhadap lanjut pengelolaan data dan
pengelolaan data dan informasi
informasi
Standar :
1.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan
Kriteria :
1.4.1. Hak dan kewajiban pengguna layanan ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat da
tercermin dalam kebijakan dan prosedur fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :

v Keberadaan fasilitas kesehatan dalam mengemban misi dalam menyediakan pelayanan klinis dasar harus berfo
Pelaksana perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan
Telusur Dokumen
Kesehatan
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala fasyankes ttg hak
kewajiban pengguna dan kewajiban pengguna
pelayanan pelayanan
2. Ada sosialisasi kepada Pengguna Hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster ttg hak
masyarakat dan pihak-pihak pelayanan pengguna dan kewajiban sasaran
yang terkait tentang hak pelayanan program dan pasien/pengguna
dan kewajiban pengguna pelayanan
pelayanan
3. Ada kebijakan dan Pelaksana Sikap dan perilaku SK Kepala Fasyankes dan
prosedur pemyelenggaraan dalam pelayanan SPO untuk memenuhi hak dan
mencerminkan pemenuhan kewajiban pengguna
terhadap hak dan kewajiban pelayanan
pengguna pelayanan.
Kriteria :
Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jab
penyelenggaraan pelayanan klinis fasilitas kesehatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tuju
Maksud dan Tujuan :

v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan
pelayananklinis yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
Kesehatan
1. Ada aturan yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan aturan SK Kepala Fasyankes dan
disepakati bersama oleh pemangku jabatan, ttg perilaku dalam kesepakatan ttg aturan
pimpinan, pemangku pelaksana pelayanana perilaku dalam pemberian
jabatan, dan pelaksana pelayanan
kegiatan pelayanan klinis
dalam melaksanakan
kegiatan pelayanan.
2. Aturan tersebut sesuai SK Kepala Fasyankes ttg

dengan visi, misi, tata nilai, aturan perilaku dalam
dan tujuan fasilitas pemberian pelayanan dan
kesehatan. kesesuaian dg visi, misi, tata
nilai dan tujuan
Kontrak pihak ketiga

Standar :
1.5. Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak
ditetapkan.
Kriteria :
1.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak k
pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :
v Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan peru
bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan perjanjian kerjasama da
berlaku.
Telusur Dokumen
Kesehatan
1. Ada penunjukkan SK Kepala Fasyankes ttg
secara jelas petugas penyelenggaraan kontrak
pengelola Kontrak pihak ketiga. SPO kontrak
Kerja/Perjanjian Kerja pihak ketiga
Sama
2. Ada dokumen kontrak Dokumen Kontrak (MOU)

dan perjanjian kerja sama
yang jelas dan sesuai
dengan peraturan yang
berlaku
3. Dalam dokumen Dokumen Kontrak (MOU)

kontrak/perjanjian kerja
sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa
berlakunya
kontrak/perjanjian kerja
sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja
Kriteria :
Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah d
Maksud dan Tujuan :

v Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan
indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program kegiatan terc
Telusur Dokumen
Kesehatan
1. Ada kejelasan indikator Indikator dan standar kinerja
dan standar kinerja pada pada dokumen kontrak
pihak ketiga dalam
melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring Kepala Fasyankes, Monitoring kinerja SK dan SPO ttg monitoring
dan evaluasi oleh pengelola pemangku jabatan pihak ketiga dan evaluasi kinerja pihak
pelayanan terhadap pihak ketiga. Instrumen dan bukti
ketiga berdasarkan monitoring
indikator dan standar
kinerja,
3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil

terhadap hasil monitoring monitoring dan evaluasi
dan evaluasi kinerja pihak ketiga
Pemeliharaan sarana dan prasarana

Standar :
1.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan fasilitas kesehatan harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peratu
Kriteria :
1.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan fasilitas kesehatan dilaksanakan dan didokumentasikan se
Maksud dan Tujuan :

v Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ke
siap pakai dan
v Seluruh terpelihara
sarana denganyang
dan peralatan baik.ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syar
standar
v Programsarana dan peralatan
pemeliharaan fasilitas
sarana dan kesehatan.
peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan da
fasilitas kesehatan berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak sediaan
Telusur sarana dan peralatan y
Dokumen
Kesehatan
SK dan uraia tugas pengelola
barang
1. Ditetapkan penanggung
jawab barang inventaris
Daftar inventaris
2. Ada daftar inventaris
sarana dan peralatan yang
digunakan di fasilitas
kesehatan
Pengelola barang Pelaksanaan Program pemeliharaan dan
3. Ada program kerja program bukti pelaksanaan
pemeliharaan sarana dan pemeliharaan pemeliharaan
peralatan
Pengelola barang Pelaksnaan
4. Pelaksanaan program kerja
pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program
kerja
Pengelola barang Ketersediaan SK dan SPO ttg penyimpanan
tempat barang termasuk bahan
5. Ada tempat penyimpanan dan berbahaya
penyimpanan/gudang peralatan yang
sarana dan peralatan yang memenuhi syarat
memenuhi persyaratan.
Penanggung jawab Pelaksanaan Program kebersihan fasyankes
6. Ada program kerja kebersihan program
kebersihan lingkungan di kebersihan
fasilitas kesehatan
Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program
kebersihan program kebersihan
7. Pelaksanaan kebersihan kebersihan
lingkungan sesuai dengan
program kerja.
Penanggung jawab Pelaksanaan Program kerja pemeliharaan
8. Ada program kerja kendaraan program kerja kendaraan
perawatan kendaraan, baik pemeliharaan
roda empat maupun roda kendaraan
dua.
Penanggung jawab Pelaksanaan
9. Pelaksanaan kendaraan program kerja
pemeliharaan kendaraan pemeliharaan
sesuai program kerja
Dokumen pencataan dan
10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris
pelaporan barang
inventaris.
tas Kesehatan (KMFK)
≥ 80% terpenuhi
LAIAN
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
n pelayana klinis sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan,
tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama,
di Fasilitas Kesehatan, sehingga setiap karyawan yang

sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi sebagian
kesehatan, penanggung jawab
ehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan pelaksana
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
N
dilakukan perubahan
ktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
N
nsi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai
M yang kompeten baik pengelola, penanggung jawab program

/atau beban kerja.
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ntasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang

dipersyaratkan untuk menunjang kinerja pelayanan fasilitas
kan sebagai Pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ilai dalam penyelenggaraan pelayanan yang dikomunikasikan
n Tata Nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan agar mampu
dalam kegiatan pelayanan.
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

1.3.7.Pimpinan
ggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan
an dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan

un konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

nal disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan
an memandu fasilitas kesehatan dalam menyediakan pelayanan
Dokumen
Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

melakukan koordinasi internal dan membina tata hubungan
dalam upaya penyelenggaraan pelayanan klinis dan
salnya melalui pertemuan
Dokumen
Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

penyelenggaraan kegiatan pelayanan fasilitas kesehatan

Fasilitas Kesehatan dikendalikan.
susun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan

untuk peningkatan mutu pelayanan.
kaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus
Dokumen
Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ntara pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan

ksanakan secara efektif dan efisien.
perlu melakukan komunikasi internal dengan pemangku

n-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
N
guna pelayanan dan karyawan.
hadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh

egahan.
n dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur,
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
N
n wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan

ncana bila diperlukan.
erintah, kebijakan pemilik, maupun dari hasil monitoring dan

g tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
N
secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan
dan penilaian terhadap pencapaian kinerja agar program
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
N
emangku jabatanmenunjukkan profesionalisme dalam
ilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.

Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

sehatan sesuai dengan peraturan yang berlaku
an secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

di fasilitas kesehatan yang digunakan untuk pengambilan

gulator (Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota).
ersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut

ayanan maupun pelaporan sesuai yang dipersyaratkan oleh
ng jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola

valuasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
LAIAN
n kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan
klinis dasar harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan

alam penyelenggaraan pelayanan.
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

1.4.2.
esehatan, Pemangku jabatan dan pelaksana dalam proses
ilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
atan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
LAIAN
yelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang
da-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi
engikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin

perjanjian kerjasama dan menaati peraturan perundangan yang
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
N
1.5.2.
kan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak-lanjuti.
k dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan

n program kegiatan tercapai secara efektif dan efisien.
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
LAIAN
tuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
an didokumentasikan secara jelas dan akurat.
perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang

kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan
isten agar pelayanan dan penyelenggaraan program kegiatan
n sarana dan peralatan yang siap pakai
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Aturan ttg pengolaan barang
dan bahan berbahaya dan 0
MSDS 5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (
Standar :
2.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang mem
Kriteria :
2.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelangg
Maksud dan Tujuan :
v Klinik perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang te
kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika klinik tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, m
Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan klinik, dengan d
penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam hal identifikasi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur
1. Tersedia prosedur
pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur

pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan Petugas pendaftaran Pemahaman prosedur,

mengikuti prosedur tersebut pelaksanaan prosedur
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur pendaftaran

dan mengikuti alur yang
ditetapkan
5. Terdapat cara Petugas pendaftaran Pelaksanaan survei pelanggan

mengetahui bahwa atau mekanisme lain (misalnya
pelanggan puas terhadap kotak saran, sms, dsb) untuk
proses pendaftaran mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
pelanggan
6. Terdapat tindaklanjut
jika pelanggan tidak puas
7. Keselamatan pelanggan Petugas pendaftaran Pelaksanaan pendaftaran yang

terjamin di tempat menunjukkan upaya menjamin
pendaftaran keselamatan/mencegah
terjadinya kesalahan
Kriteria :
2.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi tentang informasi tersebut di tempat . pe
Maksud dan Tujuan :

v Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran haru
dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan baha
Telusur
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur
1. Tersedia media
informasi tentang
pendaftaran di tempat
pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas pendaftaran proses pemberian informasi di

membutuhkan informasi tempat pendaftaran
pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas pendaftaran proses pemberian informasi di
memperoleh informasi lain tempat pendaftaran
tentang sarana pelayanan,
antara lain: tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk klinik
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas pendaftaran Proses pemberian informasi di

tanggapan sesuai yang tempat pendaftaran
dibutuhkan ketika meminta
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi Pasien, petugas pendaftaran proses pemberian informasi di

tentang kerjasama dengan tempat pendaftaran
fasilitas rujukan lain
6. Tersedia informasi
tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan
lain
Kriteria :
2.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaft
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan klinik h
pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab klinik sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku.
memastikan agar seluruh petugas bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi
bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dila
memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di klinik, yang melibatk
kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas klinik yang terkait d
pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maup
itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Telusur
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd hak-hak dan

pasien/keluarga kewajiban pasien
diinformasikan selama
proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Petugas pendaftaran Proses pendaftaran pasien,

pasien/keluarga apakah memerhatikan hak-hak
diperhatikan oleh petugas pasien
selama proses pendaftaran
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan penyampaian

pasien/keluarga dan pendaftaran informasi ttg hak dan
petugas memahami hak dan kewajiban pasien
kewajiban masing-masing
4. Pendaftaran dilakukan
oleh petugas yang terlatih
dengan memperhatikan
hak-hak pasien/ keluarga
pasien
5. Terdapat kriteria petugas

yang bertugas di ruang
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas pendaftaran Proses pendaftaran pasien
dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
7. Terdapat mekanisme Petugas pendaftaran dan Proses koordinasi dan

koordinasi petugas di ruang petugas terkait komunikasi, pelaksanaan
pendaftaran dengan unit komunikasi dan koordinasi
lain/ unit terkait agar antar unit termasuk transfer
pasien/keluarga pasien pasien
memperoleh pelayanan
8. Terdapat upaya Pasien, petugas pendaftaran Proses pendaftaran yang

Puskemas memenuhi hak memerhatikan hak dan
dan kewajiban kewajiban pasien/keluarga
pasien/keluarga, dan
petugas dalam proses
pemberian pelayanan di
klinik
Kriteria :
2.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai d
tahapan pelayanan yang ada di klinik perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pela
dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klin
sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan
Telusur
1. Tersedia tahapan dan

prosedur pelayanan klinis
yang dipahami oleh petugas
2. Sejak awal Pasien dan petugas Pemberian informasi ttg alur
pasien/keluarga pendaftaran pelayanan klinis
memperoleh informasi dan
paham terhadap tahapan
dan prosedur pelayanan
klinis
3. Tersedia daftar jenis

pelayanan di klinik berserta
jadual pelayanan
4. Terdapat kerjasama Pasien dan petugas klinis Proses rujukan ke sarana

dengan sarana kesehatan kesehatan lain
lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)
Kriteria :
2.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Maksud dan Tujuan :

v klinik sering melayani berbagai populasi masyarakat yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara la
dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan a
diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada
diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur
1. Pimpinan dan staf klinik Kepala Fasyankes, petugas Proses identifikasi hambatan
mengidentifikasi hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang yang paling
sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
2. Ada tindak lanjut untuk Petugas pendaftaran dan Pelaksanaan prosedur untuk
mengatasi atau membatasi pemberi pelayanan mengatasi hambatan
hambatan pada waktu
pasien membutuhkan
pelayanan di klinik.
3. Tindak lanjut tersebut Petugas pendaftaran dan Pelaksanaan upaya untuk

telah dilaksanakan pemberi pelayanan mengatasi hambatan dalam
pelayanan
Pengkajian
Standar :
Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan :
v Ketika pasien diterima di klinik untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian
kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di klinik. Pada tahap ini, klinik membutuh
mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus
ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikump
v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, klinik menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang
dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terka
berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur
1. Terdapat prosedur
pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi pelayanan Proses kajian awal medis dan
oleh tenaga yang kompeten klinis:dokter dan perawat kajian awal keperawatan
untuk melakukan kajian
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, rekam medis Observasi proses penegakan

diagnosis mengacu pada diagnosis dan pemberian
standar profesi dan standar asuhan, mencocokkan proses
asuhan penegakan diagnosis
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya pengulangan

yang ada menjamin tidak yang tidak perlu
terjadi pengulangan yang
tidak perlu
Kriteria :
2.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhad
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Info
oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dap
kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhu
keperawatan
v Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan
evaluasinya.
v Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada
bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasika
dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan
Telusur
1. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan klinis, Pelaksanaan SPO, kelengkapan
informasi apa saja yang rekam medis catatan dalam rekam medis
dibutuhkan dalam pasien
pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
2. Informasi tersebut Petugas pelayanan klinis, Pelaksanaan SPO

meliputi informasi yang rekam medis
dibutuhkan untuk kajian
medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang
diperlukan
3. Dilakukan koordinasi Petugas pelayanan klinis, Pelaksanaan koordinasi dan

dengan petugas kesehatan rekam medis komunikasi ttg informasi
yang lain untuk menjamin kajian kepada petugas/unit
perolehan dan pemanfaatan terkait
informasi tersebut secara
tepat waktu untuk melayani
pasien
Kriteria :
2.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobat
Maksud dan Tujuan :
v Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (emergensi), diidentifikasi dengan proses triase. Bi
darurat, mendesak, atau segera , pasien ini secepat mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien terse
lain, agar dapat ditetapkan diagnosis dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila klinik tidak dapat menyediakan kebutu
memerlukan rujukan ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas gawat Proses pelaksanaan triase di
klinik melaksanakan proses darurat unit gawat darurat
triase untuk
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat darurat Pelaksanaan pelatihan

menggunakan kriteria ini.
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Petugas gawat Proses pelaksanaan triase di

atas dasar urgensi darurat unit gawat darurat dan
kebutuhan. pemilahan pasien berdasar
triase
4. Pasien emergensi Pasien dan Petugas gawat Proses stabilisasi pasien

diperiksa dan dibuat stabil darurat sebelum dirujuk. Proses
terlebih dahulu sesuai komunikasi ke fasilitas rujukan
kemampuan klinik sebelum yang menjadi tujuan rujukan
dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan
lebih tinggi
Keputusan Layanan Klinis

Standar :
2.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yan
Kriteria :
Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk men
Maksud dan Tujuan :

v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakuk
kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesu
memberikan informasi untuk :
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
v Pada keadaan tertentu, jika tenaga kesehatan professional yang kompeten tidak berada di tempat, maka pr
yang diberi kewenangan khusus sesuai persyaratan pelatihan yang ditetapkan oleh pimpinan klinik.
Telusur
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan kajian oleh

tenaga kesehatan yang tenaga profesional sesuai
profesional dan kompeten persyaratan
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga pasien, Pelaksanaan kajian dan

antar profesi yang petugas penanganan pasien secara tim
profesional untuk bila diperlukan
melakukan kajian jika
diperlukan penanganan
secara tim
3. Terdapat kejelasan proses Petugas pemberi pelayanan Proses pelaksanaan pelayanan
pendelegasian wewenang klinis:dokter dan perawat klinis sesuai pendelegasian
secara tertulis kepada wewenang
petugas yang diberi
kewenangan, apabila
pelayanan tidak dilakukan
oleh tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi
persyaratan
4. Petugas yang diberi

kewenangan tersebut telah
mengikuti pelatihan yang
dipersyaratkan.
Kriteria :
2.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Maksud dan Tujuan :
v Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kaj
karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, me
berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
v Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-ala
Telusur
1. Tersedia peralatan dan

tempat pemeriksaan yang
memadai untuk melakukan
pengkajian awal pasien
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas Petugas pemeliharaan, pelaksanaan pemeliharaan

terhadap peralatan di Petugas sterilisasi sesuai SPO dan jadual
tempat pelayanan
3. Peralatan dan sarana Petugas pemeliharaan sarana Pelaksanaan pemeliharaan
pelayanan yang digunakan Petugas sterilisasi sarana. Pelaksanaan sterilisasi
menjamin keamanan pasien sesuai dengan SPO
dan petugas.
Rencana Layanan Klinis

Standar :
Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan
terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
Kriteria :
Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu j
yang terkoordinasi.
Maksud dan Tujuan :

v Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyu
prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Out
rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur
1. Terdapat kebijakan dan

prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi pelayanan Pemahaman tentang kebijakan

terkait dalam pelayanan klinis:dokter dan perawat dan prosedur penyusunan
klinis mengetahui kebijakan rencana layanan medis, dan
dan prosedur tersebut serta layanan terpadu
menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan
terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi pelayanan Pelaksanaan evaluasi layanan
kesesuaian pelaksanaan klinis:dokter dan perawat klinis
rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi pelayanan Pelaksanaan tindak lanjut hasil
jika terjadi ketidaksesuaian klinis:dokter dan perawat evaluasi
antara rencana layanan
dengan kebijakan dan
prosedur
5. Dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan dan
hasil tindak lanjut.
Kriteria :
2.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, s
Maksud dan Tujuan :

v Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarg
rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan
memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Telusur
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas pemberi Proses penyusunan rencana

dan/atau tim kesehatan layanan klinis layanan: apakah melibatkan
melibatkan pasien dalam pasien, menjelaskan, menerima
menyusun rencana layanan reaksi pasien, memutuskan
bersama pasien
2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan

untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Pasien, Rencana layanan, proses
layanan tersebut petugas pemberi pelayanan penyusunan rencana layanan
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas pemberi Proses pemberian layanan

tersedia, pasien/keluarga layanan klinis
pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi
kesehatan
Kriteria :
2.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan
Maksud dan Tujuan :

v Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpad
pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan
dalam melaksanakan layanan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan layanan terpadu
secara paripurna untuk layanan klinis, rekam medis
mencapai hasil yang
diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan layanan terpadu

tersebut disusun dengan layanan klinis, rekam medis
tahapan waktu yang jelas
3. Rencana layanan Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan layanan terpadu
tersebut dilaksanakan layanan klinis, rekam medis
dengan mempertimbangkan
efisiensi pemanfaatan
sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan identifikasi risiko

terjadi pada pasien layanan klinis, rekam medis
dipertimbangkan sejak awal
dalam menyusun rencana
layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas pemberi informasi tentang efek samping
pengobatan diinformasikan layanan klinis, rekam medis dan risiko pengobatan
6. Rencana layanan rekam medis Pendokumentasian rencana

tersebut didokumentasikan layanan terpadu
dalam rekam medis
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas pemberi Pendidikan pasien
disusun juga memuat layanan klinis, rekam medis
pendidikan/penyuluhan
pasien.
Kriteria :
2.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan
Maksud dan Tujuan :

v Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah
choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubu
diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
v lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed c
sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh
kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan perse
persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara la
memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk
mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga pasien yang Pemberian informasi ttg

memperoleh informasi ditunjuk tindakan medis/pengobatan
mengenai tindakan yang berisiko
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
dilakukan
2. Tersedia formulir
persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk

memperoleh persetujuan
tersebut
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, rekam medis Pelaksanaan informed consent
consent didokumentasikan.
5. Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed
consent.
Rencana rujukan
Standar :
Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Maksud dan Tujuan :

v Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh klinik, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan ya
pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin mempero
saat yang tepat.
Telusur
1. Tersedia prosedur
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas pemberi Proses rujukan ke sarana

berdasarkan kebutuhan layanan kesehatan lain
pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
3. Tersedia prosedur pasein, petugas pemberi Pelaksanaan prosedur

mempersiapkan pasien/ layanan persiapan paisen rujukan
keluarga pasien untuk
dirujuk
4. Dilakukan komunikasi petugas pemberi layanan komunikasi dengan fasilitas
dengan klinik yang menjadi kesehatan sasaran rujukan
tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Kriteria :
2.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasi
Maksud dan Tujuan :

Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentan
mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/kelua
Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, terma
pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan
Telusur
1. Informasi tentang pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian
rujukan disampaikan layanan informasi ttg rujukan pada
dengan cara yang mudah pasien
dipahami oleh
2. Informasi tersebut pasien, petugas pemberi isi informasi rujukan

mencakup alasan rujukan, layanan
sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama
dengan fasilitas kesehatan
lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Kriteria :
Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilaku
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Sal
penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemerik
lanjut.
Telusur
1. Informasi klinis pasien Pasien, Petugas kesehatan Resume klinis pasien yang
atau resume klinis pasien dirujuk
dikirim ke fasilitas
kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas kesehatan Isi resume klinis

kondisi pasien.

prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah
dilakukan

kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
Kriteria :
2.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan :
v Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pas
koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut
melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas pemberi Monitoring pasien selama

secara langsung semua pelayanan proses rujukan
pasien selalu dimonitor
oleh staf yang kompeten.
2. Kompetensi staf yang

melakukan monitor sesuai
dengan kondisi pasien.
Pelaksanaan Layanan
Standar :
Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan :
v Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana la
layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choic
pelayanan yang berlaku di klinik, sesuai dengan kemampuan klinik dengan referensi yang jelas, dan bila memu
memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus
v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard
dengan pendekatan MTBS.
Telusur
1. Tersedia pedoman dan

prosedur pelayanan klinis
2. Penyusunan dan Pasien, petugas pemberi Proses penyusunan dan

penerapan rencana layanan layanan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman
dan prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas pemberi Proses pelaksanaan layanan
sesuai dengan pedoman dan layanan
prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan Pasien, petugas pemberi Proses pelaksanaan layanan

sesuai dengan rencana layanan
layanan
5. Layanan yang diberikan

kepada pasien
didokumentasikan
6. Perubahan rencana
layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan
pasien.
7. Perubahan tersebut
dicatat dalam rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan informed consent

medis, pasien/keluarga layanan
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
Kriteria :
2.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prose
Maksud dan Tujuan :

v Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan keb
24 jam
v Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun
panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur
1. Kasus-kasus gawat
darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas pemberi Pelaksanaan prosedur

prosedur penanganan layanan
pasien gawat darurat
(emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas pemberi Pelaksanaan prosedur

prosedur penanganan layanan
pasien berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan rujukan
dengan sarana kesehatan layanan
yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi layanan Pelaksanaan kewaspadaan

pencegahan (kewaspadaan universal
universal) terhadap
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

Kriteria :
2.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan p
Maksud dan Tujuan :
v Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh ka
jelas.
Telusur
1. Penanganan,
penggunaan dan pemberian
obat dan/atau cairan
intravena diarahkan oleh
yang baku
2. Obat dan/atau cairan Dokter, perawat, bidan Pelaksanaan pemberian obat

intravena diberikan sesuai dan/atau cairan intravena
Kriteria :
2.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan deng
klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk
layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian seca
pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur
1. Ditetapkan Indikator
untuk memantau dan
menilai pelaksanaan
layanan klinis.
2. Pemantauan dan Petugas pemberi layanan Pelaksanaan pemantauan dan

penilaian terhadap layanan penilaian dengan menggunakan
klinis dilakukan secara indikator yang ditetapkan
kuantitatif maupun
kualitatif
3. Tersedia data yang

dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi layanan Proses analisis pencapaian

terhadap indikator yang indikator
dikumpulkan
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi layanan Tindak lanjut hasil monitoring
terhadap hasil analisis dan evaluasi
tersebut untuk perbaikan
layanan klinis.
Kriteria :
2.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaa
Maksud dan Tujuan :
v Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebu
diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidenti
menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur

mengidentifikasi keluhan
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan

menangani dan
menindaklanjuti keluhan
tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, Petugas pemberi Tindak lanjut keluhan

pasien ditindak lanjuti layanan pasein/keluarga
4. Dilakukan dokumentasi
tentang keluhan dan tindak
lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.

Kriteria :
2.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan laya
perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan klinik, dan dipadukan sebagai ha
klinis bagi pasien.
Telusur
1. Tersedia kebijakan dan

prosedur untuk
menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan
2. Tersedia kebijakan dan

prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas pemberi Pelaksanaan layanan yang

pelayanan penunjang yang layanan menjamin kesinambungan
dibutuhkan dipadukan
dengan baik, sehingga tidak
terjadi pengulangan yang
tidak perlu
Kriteria :
Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan deng
penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutk
meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas k
v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat kepu
jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelay
Telusur
1. Petugas pemberi Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian

pelayanan memberitahukan pelayanan informasi ttg hak menolak dan
pasien dan keluarganya tidak melanjutkan pengobatan
tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

pelayanan memberitahukan layanan informasi ttg konsekuensi
pasien dan keluarganya keputusan untuk menolak dan
tentang konsekuensi dari tidak melanjutkan pengobatan
keputusan mereka.
3. Petugas pemberi Pasien, petuas pemberi Pelaksanaan pemberian

pelayanan memberitahukan layanan informasi ttg tanggung jawab
pasien dan keluarganya berkaitan dengan keputusan
tentang tanggung jawab menolak atau tidak
mereka berkaitan dengan melanjutkan pengobatan
keputusan tersebut.

pelayanan memberitahukan layanan informasi tentang tersedianya
pasien dan keluarganya alternatif pelayanan dan
tentang tersedianya pengobatan
alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Pelayanan anestesi lokal, sedasi, dan Pembedahan

Standar :
Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria :
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di klinik dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang
kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gig
tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi lokal dan sedasi. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi ters
serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.
v Kebijakan dan prosedur memuat:

• Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
• Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
• Persyaratan persetujuan khusus
• Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
• Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
• Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
v Persyaratan kompetensi:
• Tehnik melakukan anestesi lokal dan sedasi
• Monitoring yang tepat
• Respons terhadap komplikasi
• Penggunaan zat-zat reversal
• Bantuan hidup dasar
Telusur
1. Tersedia pelayanan
anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di klinik
2. Pelayanan anestesi lokal

dan sedasi dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
kompeten
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi layanan Pemberian anestesi lokal dan

lokal dan sedasi dipandu sedasi
dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas
4. Selama pemberian Petugas pemberi layanan Monitoring pasien selama

anestesi lokal dan sedasi pemberian anestesi lokal dan
petugas melakukan sedasi
monitoring status fisiologi
pasien
5. Anestesi lokal, sedasi Rekam medis Pencatatan pemberdian

dan tehnik anestesi lokal anestesi lokal dan sedasi dan
dan sedasi ditulis dalam tehnik pemberian anestesi lokal
rekam medis pasien dan sedasi dalam rekam medis
Kriteria :
Pelayanan bedah di klinik direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang
kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gig
tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar
yang berlaku di klinik.
Telusur
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, petugas pemberi Ketersediaan pemberian nutrisi
yang akan melakukan nutrisi secara reguler
pembedahan minor
melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi Petugas pemberi nutrisi Pemesanan makanan untuk
yang akan melakukan pasien rawat inap
pembedahan minor
merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil
kajian
3. Dokter atau dokter gigi Petugas gizi Penyusunan rencana asuhan

yang akan melakukan gizi pasien rawat inap
pembedahan minor
menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, petugas pemberi Variasi pilihan makanan

tindakan harus nutrisi
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan Pasien, keluarga, petugas Edukasi pada keluarga tentang
berdasarkan prosedur yang pemberi nutrisi pembatasan diit pasien
ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam
medis
7. Status fisiologi pasien

dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga

Standar :
Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Pendidikan/Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambila
Kriteria :
Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mu
Maksud dan Tujuan :
v Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/k
kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan da
pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).
dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan pe
dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur
1. Penyusunan dan Pasien, petugas pemberi Pendidikan/penyuluhan pada

pelaksanaan layanan layanan, rekam medis pasien, Catatan
mencakup aspek pendidikan/penyuluhan pada
pendidikan/penyuluhan pasien pada rekam medis
kesehatan pasien/keluarga
pasien
2. Pedoman/materi Pasien, petugas pemberi Materi pendidikan/penyuluhan

pendidikan/penyuluhan layanan, rekam medis pada pasien, Catatan
kesehatan mencakup pendidikan/penyuluhan pada
informasi mengenai pasien pada rekam medis
penyakit, penggunaan obat,
peralatan medik, aspek
etika di klinik dan perilaku
hidup bersih dan sehat
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas pemberi Metoda pendidikan/penyuluhan
media layanan, rekam medis pada pasien, Catatan
pendidikan/penyuluhan pendidikan/penyuluhan pada
kesehatan bagi pasien dan pasien pada rekam medis
keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa
membaca)
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas pemberi Penilaian efektivitas

terhadap efektivitas layanan, rekam medis pendidikan/penyuluhan pada
penyampaian informasi pasien, Catatan
kepada pasien/keluarga pendidikan/penyuluhan pada
pasien agar mereka dapat pasien pada rekam medis
berperan aktif dalam proses
layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang
diberikan
Makanan dan Terapi Nutrisi

Standar :
Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria :
Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya
Maksud dan Tujuan :
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, ol
sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan s
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang komp
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian ke
dari petugas kesehatan. • Bila k
pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencan
dengan makanan.
Telusur
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas pemberi Ketersediaan pemberian nutrisi

yang sesuai untuk pasien, nutrisi secara reguler
tersedia secara reguler
2. Sebelum makanan Petugas pemberi nutrisi Pemesanan makanan untuk

diberikan pada pasien, pasien rawat inap
makanan telah dipesan dan
dicatat untuk semua pasien
rawat inap.
3. Pemesanan makanan Petugas gizi Penyusunan rencana asuhan

didasarkan atas status gizi gizi pasien rawat inap
dan kebutuhan pasien
4. Bila disediakan variasi Pasien, petugas pemberi Variasi pilihan makanan
pilihan makanan, maka nutrisi
makanan yang diberikan
konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, petugas Edukasi pada keluarga tentang
keluarga tentang pemberi nutrisi pembatasan diit pasien
pembatasan diit pasien, bila
keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien.
Kriteria :
Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-u
Maksud dan Tujuan :

• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk m
perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan di
ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk m
Telusur
1. Makanan disiapkan Petugas pemberi nutrisi Proses penyiapan dan distribusi

dengan cara yang baku makanan
untuk mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
2. Makanan disimpan Petugas pemberi nutrisi Proses penyimpanan makanan
dengan cara yang baku dan bahan makanan
untuk mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
3. Distribusi makanan Pasien, petugas pemberi Distribusi makanan

dilakukan secara tepat nutrisi
waktu, dan/atau memenuhi
permintaan khusus
Kriteria :
Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Maksud dan Tujuan :

v Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian
disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawa
bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Telusur
1. Pasien yang pada kajian Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan asuhan gizi pada
awal berada pada risiko nutrisi, ahli gizi pasien dengan risiko nutrisi
nutrisi, mendapat terapi
gizi.
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, perawat, ahli Komunikasi dan koordinasi
dipakai untuk gizi, petugas pemberi nutrisi dalam pemberian nutrisi pada
merencanakan, memberikan pasien dengan risiko nutrisi
dan memonitor pemberian
asuhan gizi
3. Respon pasien terhadap Dokter, perawat, ahli gizi Monitoring respon pasien
asuhan gizi dimonitor terhadap terapi gizi
4. Respon pasien terhadap Rekam medis Pencatatan respon pasien

asuhan gizi dicatat dalam terhadap terapi gizi
rekam medisnya
**) kriteria ini juga berlaku untuk klinik yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi giz
Pemulangan dan tindak lanjut

Standar :
Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang
Maksud dan Tujuan :

• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasie
pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk dari/ke klinik yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik ke/dari kl
dapat dilaksanakan, klinik menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternative dalam mengatasi
dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
• Jika klinik menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas keseh
pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lan
rujukan.
Telusur
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, perawat Pelaksanaan pemulangan

pemulangan dan/tindak pasien dan tindak lanjut
lanjut pasien
2. Ada penanggungjawab Dokter, perawat Penanggung jawab pemulangan

dalam pelaksanaan proses pasien
pemulangan dan/tindak
lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan pemulangan

digunakan untuk pasien dan tindak lanjut sesuai
menetapkan saat dengan kriteria
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
4. Dilakukan tindak lanjut Dokter, perawat Pelaksanaan tindak lanjut
terhadap umpan balik pada terhadap umpan balik dari
pasien yang dirujuk sarana kesehatan rujukan yang
kembali sesuai dengan merujuk balik
prosedur yang berlaku dan
rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang
merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, perawat Pelaksanaan prosedur

alternatif penanganan bagi
pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin
dilakukan
*) untuk klinik dengan rawat inap
Kriteria :
Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan a
Maksud dan Tujuan :

v Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan
tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur
1. Informasi yang Pasien, dokter, perawat Pemberian informasi tentang

dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan pada saat
tindak lanjut layanan pemulangan atau rujukan
diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga
pasien pada saat
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui bahwa
bahwa informasi yang informasi yang diberikan
disampaikan dipahami oleh dipahami
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap prosedur

periodik terhadap prosedur penyampaian informasi
pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
Kriteria :
Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Maksud dan Tujuan :

Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, klinik wajib mengupayakan proses rujukan berjalan se
memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensin
prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas pemberi Proses transportasi rujukan

kebutuhan dan pilihan layanan
pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas
kompeten yang
mendampingi, sarana medis
dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas pemberi Pemberian informasi tentang
dari satu sarana yang dapat layanan alternatif sarana tujuan
menyediakan pelayanan rujukan, peluang bagi pasien
rujukan tersebut, dan keluarga untuk memilih
pasien/keluarga pasien tujuan rujukan
diberi informasi yang
memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, perawat Pelaksanaan rujukan sesuai

dilakukan sesuai dengan kriteria rujukan
SPO rujukan,
4. Dilakukan persetujuan Pelaksanaan persetujuan

rujukan dari rujukan
yang Berorientasi Pasien (LKBP)
≥ 80% terpenuhi
AN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

arana dan lingkungan yang memadai.
mperhatikan kebutuhan pelanggan
n misi dan sumber daya yang tersedia di klinik. Keterangan yang didapat tentang
memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi.
kontak dengan klinik, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan
Dokumen
Skor
Dokumen di klinik Dokumen Eksternal
sebagai acuan
SPO pendaftaran 0
5
10
Bagan alur pendaftaran 0
5
10
SPO pendaftaran
0
5
10
0
5
10
SPO untuk menilai kepuasan
pelanggan, form survei 0
pasien 5
10
Hasil survei dan tindak 0
lanjut survei 5
10
SPO identifikasi pasien 0
5
10
≥ 80% terpenuhi
LEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

nformasi tersebut di tempat . pendaftaran
itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses
latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Dokumen
Dokumen di klinik Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Media informasi di tempat
pendaftaran 0
5
10
Hasil evaluasi thd

penyampaian informasi di
tempat pendaftaran 0
5
10
SPO penyampaian informasi,
ketersediaan informasi lain
0
5
10
0
5
10
Ketersediaan informasi ttg

fasilitas rujukan, MOU 0
dengan tempat rujukan 5
10
MOU dengan tempat rujukan

0
5
10
≥ 80% terpenuhi

informasikan pada saat pendaftaran.
epada pasien. Pimpinan klinik harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas,
ang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk
ban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan
nya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan
ayanan di klinik, yang melibatkan petugas, klinik, pasien dan keluarga. Oleh karena itu,
wa petugas klinik yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respon terhadap hak
dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena
proses pendaftaran.
Dokumen
sebagai acuan
Informasi tentang hak dan UU No 36/2009 tentang
kewajiban pasien/keluarga kesehatan, UU No 44/2009
tentang rumah sakit
0
5
10
0
5
10
SK dan SPO penyampaian

hak dan kewajiban pasien
kepada pasien dan petugas,
0
bukti-bukti pelaksanaan
5
penyampaian informasi
10
Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan,
dan kesesuaian thd 0
persyaratan kompetensi dan 5
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti 10
0
petugas pendaftaran
5
10
SPO pendaftaran
0
5
10
SPO koordinasi dan

komunikasi antara
pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait (misal 0
SPO rapat antar unit kerja, 5
SPO transfer pasien).
10
Bukti sosialisasi hak dan

kewajiban pasien baik
kepada pasien (misal brosur,
leaflet, poster) maupun 0
karyawan (misal melalui 5
rapat)
10
≥ 80% terpenuhi

kesinambungan pelayanan.
klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang
menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu
ayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa
diperlukan
Dokumen
sebagai acuan
SPO alur pelayanan pasien
0
5
10
SPO alur pelayanan pasien
0
5
10
Brosur, papan pengumuman 0

ttg jenis dan jadual 5
pelayanan
10
MOU dengan sarana
kesehatan untuk rujukan
klinis, rujukan diganostik,
dan rujukan konsultatif, 0
bukti pelaksanaan rujukan 5
10
≥ 80% terpenuhi

ayanan diusahakan dikurangi
mpunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat fisik, bicara dengan berbagai bahasa
oses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu
an atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu
Dokumen
sebagai acuan
SK Kepala Fasyankes
tentang kewajiban
mengidentifikasi hambatan
budaya, bahasa, kebiasaan 0
dan hambatan lain dalam 5
pelayanan. SPO untuk
mengidentifikasi hambatan 10
(misal SPO untuk
memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan,
SPO rapat untuk
mengidentifkasi hambatan)
Hasil-hasil identifikasi
hambatan dalam pelayanan
yang dikeluhkan oleh pasien
dan petugas
Bukti adanya upaya tindak
lanjut untuk mengatasi
hambatan dalam pelayanan. 0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.2.
aan pelayanan.
2.2.1.
an harapan pasien/keluarga.
an perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan

ahap ini, klinik membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk
nis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus
si apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
an, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian
ng-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan
encerminkan kebijakan ini.
Dokumen
sebagai acuan
SPO pengkajian awal klinis
0
5
10
Persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang 0
memberikan pelayanan 5
klinis
10
SPO pelayanan medis, SPO

asuhan keperawatan
0
5
10
SPO pelayanan medis

0
5
10
≥ 80% terpenuhi

yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses
ien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin
tang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan
menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan
lunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknOleh karena itu sangat perlu
n yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat
entukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Dokumen
Dokumen di klinik Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
SPO kajian awal yang
memuat informasi apa saja 0
yang harus diperoleh selama 5
proses pengkajian (tim
pelayanan klinis perlu 10
menetapkan informasi apa
saja yang perlu dicantumkan
dalamkajian
SPO rekamawal
medis pasien)
yang
memuat informasi apa saja
yang harus diperoleh selama
proses pengkajian 0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
LEMEN PENILAIAN
as untuk asesmen dan pengobatan.
ifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan
apat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang
butuhan.
idak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien
Dokumen
sebagai acuan
SPO Triase
0
5
10
Kerangka acuan pelatihan

petugas unit gawat darurat, 0
bukti pelaksanaan 5
10
0
5
10
SPO rujukan pasien

emergensi (yang memuat
proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat
0
rujukan untuk menerima
5
rujukan)
10
≥ 80% terpenuhi

im kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis
2.3.1.
lakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
es kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim
tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut
tindak lanjut dan evaluasi

idak berada di tempat, maka proses kajian dapat didelegasikan kepada petugas kesehatan
eh pimpinan klinik.
Dokumen
sebagai acuan
Persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan, dan kondisi 0
ketenagaan yang 5
memberikan pelayanan
klinis 10
SPO pembentukan tim

interprofesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan 0
perawatan kesehatan 5
masyarakat/home care
10
SPO pendelegasian
wewenang
0
5
10
Persyaratan pelatihan yang

harus diikuti dan 0
pemenuhannya untuk tenaga 5
profesional yang belum
memenuhi persyaratan 10
kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka ≥ 80% terpenuhi
acuan pelatihan
al pasien
sil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh
an untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar klinik,
asi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.

Dokumen
sebagai acuan
Persyaratan peralatan klinis Standar peralatan klinis di
di klinik, Daftar inventaris klinik
peralatan klinis di klinik 0
5
10
SPO pemeliharaan peralatan

0
SPO sterilisasi peralatan
yang perlu disterilisasi, 5
jadual pemeliharaan alat
10
SPO pemeliharaan sarana
(gedung), jadual pelaksanaan
SPO sterilisasi peralatan 0
yang perlu disterilkan 5
10
≥ 80% terpenuhi

2.4.
penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas,
2.4.1.
medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan
bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan
pelayanan yang ditetapkan. Outcome klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan
.
Dokumen
sebagai acuan
Kebijakan dan SPO
penyusunan rencana layanan
medis. SPO penyusunan
rencana layanan terpadu jika
0
diperlukan penanganan
5
secara tim
10
0
5
10
SPO evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana 0
asuhan (SPO audit klinis) 5
10
Hasil evaluasi. Bukti tindak

lanjut terhadap hasil evaluasi
0
5
10
Bukti evaluasi terhadap 0

pelaksanaan tindak lanjut 5
10
≥ 80% terpenuhi

ebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien.
akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun

tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual dan
Dokumen
sebagai acuan
SK Kepala Puskesmas
tentang ketetapan untuk
melibatkan pasien dalam 0
menyusun rencana layanan, 5
dan SPO melibatkan pasien
dalam penyusunan rencana 10
layanan
0
5
10
0
5
10
SK Kepala Puskesmas
tentang hak pasien untuk
memilih tenaga kesehatan 0
5
10
≥ 80% terpenuhi

antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
ehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan,
mber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan
Dokumen
Skor
q TO
SPO layanan terpadu
0
5
10
SPO layanan terpadu

0
5
10
SPO layanan terpadu
0
5
10
SPO penyusunan layanan

terpadu
0
5
10
SPO pemberian informasi ttg

efek samping dan risiko
pengobatan
0
5
10
Rekam medis
0
5
10
SPO pendidikan/penyuluhan
pasien
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
yanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed

seling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena
elayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan
an ditetapkan dengan jelas oleh klinik dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu
n mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan

persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat
kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan
Dokumen
sebagai acuan
SPO informed consent
0
5
10
Form informed consent

0
5
10
SPO informed consent 0

5
10
Dokumen bukti pelaksanaan 0
informed consent pada 5
rekam medis
10
SPO evaluasi informed
consent, hasil evaluasi,
tindak lanjut 0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.5.
ur yang jelas.
2.5.1.
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh
hingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada
Dokumen
sebagai acuan
SPO rujukan
0
5
10
SPO rujukan
0
5
10
SPO persiapan pasien

rujukan
0
5
10
SPO rujukan
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ehatan dan pasien/keluarga pasien
ncana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang
diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
tas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga
rujukan harus dilakukan
Dokumen
sebagai acuan
SPO rujukan
0
5
10
SPO rujukan
0
5
10
MOU dengan fasilitas

kesehatan rujukan
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.5.3.
dan tindakan yang telah dilakukan oleh klinik pada saat mengirim pasien
ien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada klinik
is pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih
Dokumen
sebagai acuan
SPO rujukan, sample resume
klinis pasien yang dirujuk
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

memonitor kondisi pasien.
proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien
rus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang
itentukan oleh kondisi pasien.
Dokumen
Skor
sebagai acuan
SPO rujukan
0
5
10
petugas yang melakukan 0
monitoring dan bukti 5
pelaksanaannya
10
≥ 80% terpenuhi

2.6.
aku.
2.6.1.
si yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana
formed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standard
ensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk
ayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
gunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, contoh: tatalaksana balita sakit
Dokumen
sebagai acuan
SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis 0
dari organisasi profesi 5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Rekam medis
0
5
10
Rekam medis
0
5
10
Rekam medis 0
5
10
Rekam medis
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

pandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku

entifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat
laran baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan
Dokumen
sebagai acuan
Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani
0
5
10
Kebijakan dan SPO

penanganan pasien gawat
darurat
0
5
10
Kebijakan dan SPO

penanganan pasien berisiko 0
tinggi 5
10
MOU kerjasama
0
5
10
Panduan, SPO kewaspadaan Panduan Kewaspadaan

universal Universal
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

LEMEN PENILAIAN
ipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
an yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
Dokumen
sebagai acuan
SK Kepala Puskesmas dan
SPO penanganan dan
penggunaan dan pemberian
obat dan/atau cairan
intravena 0
5
10
Rekam medis pasien yang

mendapat obat dan/atau 0
cairan intravena 5
10
≥ 80% terpenuhi
LEMEN PENILAIAN
encana layanan.
enilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator

daklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil
asien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga
Dokumen
sebagai acuan
Daftar indikator klinis yang
digunakan untuk pemantauan
dan evaluasi layanan klinis
0
5
10
0
5
10
Data hasil monitoring dan

evaluasi
0
5
10
Data hasil analisis hasil

monitoring dan evaluasi
0
5
10
Data tindak lanjut
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
LEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian

n hak pasien selama pelaksanaan layanan
erhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien
dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien,
Dokumen
sebagai acuan
SPO identifikasi dan
penanganan keluhan
0
5
10
SPO identifikasi dan

penanganan keluhan
0
5
10
Hasil identifikasi keluhan,

analisis dan tindak lanjut 0
5
10
Dokumentasi hasil
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut keluhan 0
5
10
≥ 80% terpenuhi
LEMEN PENILAIAN
indari pengulangan yang tidak perlu
naan maupun pelaksanaan layanan klinis harus menghindari pengulangan yang tidak
linik, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan
Dokumen
sebagai acuan
SPO untuk menghindari
pengulangan yang tidak 0
perlu 5
10

SPO layanan klinis yang
menjamin kesinambungan 0
layanan 5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.6.7.
wab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk
mutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau
olak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
k mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung
beritahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Dokumen
sebagai acuan
SPO tentang hak menolak
atau tidak melanjutkan
pengobatan 0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
AN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian

2.7.
kebutuhan pasien
2.7.1.
klinik, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan
an gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan

n anestesi lokal dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku,
tau pertimbangan khusus
Dokumen
sebagai acuan
SK tentang jenis-jenis sedasi
yang dapat dilakukan di
puskesmas.
0
5
10
SK tentang tenaga kesehatan

yang mempunyai
0
kewenangan melakukan
5
sedasi
10
SPO pemberian anestesi

lokal dan sedasi di
puskesmas 0
5
10
SK dan SPO monitoring

status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal dan 0
sedasi 5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.7.2.
klinik, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan
an gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan
ersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur
Dokumen
sebagai acuan
SPO pemberian nutrisi pada
pasien rawat inap
0
5
10

pasien rawat inap
0
5
10

pasien rawat inap
0
5
10

pasien rawat inap: memberi
pilihan makanan pada
0
pasien. Daftar menu
5
10
SPO pemberian edukasi bila
keluarga menyediakan
makanan 0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.8.
mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.

2.8.1.
omunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan

, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam
idup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga
erpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasan yang mudah
Dokumen
sebagai acuan
SK dan SPO
pendidikan/penyuluhan pada
pasien 0
5
10
Panduan penyuluhan pada

pasien
0
5
10
Panduan penyuluhan pada
pasien
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.9.
ntuan yang berlaku
2.9.1.
sisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
n dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan secra regular,
nu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
eh tenaga kesehatan yang kompeten.
dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan
i dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat
Dokumen
sebagai acuan
pasien rawat inap 0
5
10

pasien rawat inap 0
5
10

pasien rawat inap 0
5
10
pasien rawat inap: memberi
pilihan makanan pada 0
pasien. Daftar menu 5
10
SPO pemberian edukasi bila

keluarga menyediakan
makanan 0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.9.2.
aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang berlaku.
akanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan peraturan
impanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah
butuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Dokumen
sebagai acuan
SPO penyiapan makanan dan
distribusi makanan yang
aman
0
5
10
SPO penyimpanan makanan
dan bahan makanan
0
5
10
SPO distribusi makanan
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.9.3.
risi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi untuk
m rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien,
Dokumen
sebagai acuan
SPO asuhan gizi
0
5
10
SPO asuhan gizi
0
5
10
0
5
10
0
5
10
en yang memerlukan terapi gizi.

≥ 80% terpenuhi

2.10.
2.10.1.
ayanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar
dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan
kanisme umpan balik ke/dari klinik tersebut. Jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak
an alternative dalam mengatasi hal tersebut. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan
pasien/keluarga
lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan tindak lanjut tehadap
hatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik
Dokumen
sebagai acuan
SPO pemulangan pasien dan 0
tindak lanjut pasien 5
10
SK tentang penetapan
penanggung jawab dalam 0
pemulangan pasien 5
10
Kriteria pemulangan pasien

dan tindak lanjut
0
5
10
SPO tindak lanjut terhadap
umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang
merujuk balik, Bukti
pelaksanaan tindak lanjut 0
terhadap umpan balik 5
10
SPO alternatif penanganan

pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan 0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.10.2.
njut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
u rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami

l.
Dokumen
sebagai acuan
SPO pemulangan pasien dan
tindak lanjut pasien, SPO
rujukan
0
5
10
0
5
10
SPO evaluasi terhadap

prosedur penyampaian
informasi, bukti evaluasi dan
tindak lanjut 0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.10.3.
yakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien
n tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu klinik perlu menetapkan kebijakan dan
Dokumen
sebagai acuan
SPO tranportasi rujukan
0
5
10
SPO rujukan
0
5
10
SPO rujukan, Kriteria

pasien-pasien yang
perlu/harus dirujuk
0
5
10
SPO rujukan, form 0

persetujuan rujukan 5
10
Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Pelayanan Laboratorium.
Standar :
3.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, huku
peraturan yang berlaku
Kriteria :
3.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau
menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :

v Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalaman
dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. klinik perlu men
jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di klinik
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium laboratorium
yang dapat dilakukan yang tersedia, SPO
diklinik pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan lab
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan ,
jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan kompetensi,
yang kompeten sesuai ketersediaan ketentuan jam buka
kebutuhan dan jam buka pelayanan, pelayanan
pelayanan pelayanan
laboratorium oleh
petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas lab Pemenuhan Persyaratan kompetensi

laboratorium dilakukan persyaratan analis/petugas lab
oleh analis/petugas yang kompetensi
terlatih dan berpengalaman
4. Interpertasi hasil Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi

pemeriksaan laboratorium interpertasi hasil petugas yang melakukan
dilakukan oleh petugas pemeriksaan lab interpertasi hasil
yang terlatih dan pemeriksaan lab
berpengalaman.
Kriteria :
3.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan specimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3)
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO permintaan
prosedur untuk permintaan prosedur pemeriksaan, penerimaan
pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan
spesimen, pengambilan dan dan penyimpanan spesimen
penyimpan spesimen
2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan SPO pemeriksaan lab

pemeriksaan laboratorium prosedur
3. Dilakukan pemantauan Kepala fasyankes, Pemantauan SPO pemantauan

secara berkala terhadap penanggung berkala pelaksanaan prosedur
pelaksanaan prosedur jawab/koordinator pelaksanaan pemeriksaan lab, hasil
tersebut layanan klinis prosedur pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
4. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak SPO penilaian ketepatan
terhadap ketepatan waktu penanggung lanjut pemantauan waktu penyerahan hasil,
penyerahan hasil jawab/koordinator ketepatan waktu hasil evaluasi dan tindak
pemeriksaan laboratorium layanan klinis penyerahan hasil lanjut hasil evaluasi
lab
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di SPO pelayanan di luar jam
prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas luar jam kerja kerja
luar jam kerja (pada klinik lab
dengan rawat inap atau
pada klinik yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pemeriksaan lab yang
prosedur untuk petugas lab prosedur berisiko tinggi
pemeriksaan yang berisiko
tinggi (misalnya spesimen
sputum, darah dan yang
lain)
7. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan prosedur keselamatan kerja bagi
kerja, dan alat pelindung petugas
diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO penggunaan alat

terhadap penggunaan alat prosedur, pelindung diri, SPO
pelindung diri dan pemantauan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur terhadap penggunaan alat pelindung
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan diri
prosedur
kerja
9. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan bahan

pengelolaan bahan prosedur berbahaya dan beracun,
berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan limbah
dan limbah medis hasil hasil pemeriksaan lab
pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan reagen

pengelolaan reagen di prosedur
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan limbah
dan tindak lanjut terhadap prosedur
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan
prosedur.
Kriteria :
3.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratoriumHasil dilaporkan dalam kera
berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat daru
diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen,, seperti dari unit gawat darurat diber
perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan jug
waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Telusur Dokumen
acuan
1. Pimpinan klinik Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, Petugas penyampaian hasil penyampaian laporan hasil
diharapkan untuk laporan lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab, SK
hasil pemeriksaan. tentang waktu penyampaian
laporan hasil pem lab untuk
pasien urgen (cito)
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SPO pemantauan waktu
melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan penyampaian hasil pem lab
pemeriksaan yang lab pelaporan hasil untuk pasien urgen/gawat
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan lab darurat. Hasil pemantauan
untuk pasien
urgen/gawat
darurat
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan
dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil hasil pemeriksaan
waktu guna memenuhi lab pemeriksaan lab laboratorium
kebutuhan pasien
Kriteria :
3.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan :
v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar
normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi klinik untuk mengemba
sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaiman
mendokumentasikan komunikasi ini.
v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk memint
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, o
kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil
digunakan untuk petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan lab yang kritis,
mengembangkan prosedur lab yang kritis Rekam medis
untuk pelaporan hasil yang
kritis dan pemeriksaan
diagnostik
2. Prosedur tersebut SPO pelaporan hasil

menetapkan nilai ambang pemeriksaan lab yang kritis:
kritis untuk setiap tes penetapan nilai ambang
kritis untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pelaporan hasil

menetapkan oleh siapa dan petugas lab prosedur: aiapa dan pemeriksaan lab yang kritis,
kepada siapa hasil yang kepada siapa hasil Rekam medis
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil

menetapkan apa yang lab yang kritis
dicatat didalam rekam
medis pasien
5. Proses dimonitor untuk Kepala fasyankes, Monitoring SPO monitoring, hasil

memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan montiroing, tindak lanjut
dimodifikasi berdasarkan jawab/koordinator prosedur monitoring, rapat-rapat
hasil monitoring layanan klinis penyampaian hasil mengenai monitoring
lab yang kritis pelaksanaan pelayanan lab

Kriteria :
3.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi d
hasil.
Maksud dan Tujuan :
v Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Sua
yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan d
didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan
tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis reagensia

esensial dan bahan lain esensial dan bahan lain
yang harus tersedia yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan

bahan lain tersedia, dan ada reagensia, buffer kapan reagensia tidak
proses untuk menyatakan stock reagen di lab tersedia (batas buffer stock
jika reagen tidak tersedia. untuk melakukan order)
3. Semua reagensia Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan

disimpan dan didistribusi distribusi reagensia distribusi reagensia
sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman Petugas lab Pelaksanaan Panduan tertulis untuk
tertulis yang dilaksanakan panduan evaluasi reagensi, bukti
untuk mengevaluasi semua evaluasi dan tindak lanjut
reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan
presisi
5. Semua reagensia dan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan

larutan diberi label secara pelabelan
lengkap dan akurat.
Kriteria :
3.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap
dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar y
dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujuk
disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Kepala klinik SK rentang nilai yang
menetapkan nilai/rentang menjadi rujukan hasil
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan lab
pemeriksaan yang
dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
ini harus disertakan dalam petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab
catatan klinis pada waktu
hasil pemeriksaan
dilaporkan.
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

dilakukan oleh petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab
laboratorium luar harus luar
mencantumkan rentang-
nilai.
4. Rentang-nilai dievaluasi Dokter, Petugas Pelaksanaan SPO evaluasi terhadap

dan direvisi berkala lab evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi
seperlunya. rentang nilai dan tindak lanjut
Kriteria :
3.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di klinik. Penge
mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yan
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian
prosedur pengendalian pengendalian mutu mutu laboratorium
mutu pelayanan
laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi Petugas lab Pelaksanaan SPO kalibrasi dan validasi

atau validasi instrumen/alat kalibrasi dan instrumen
ukur tepat waktu dan oleh validasi
pihak yang kompeten
sesuai prosedur
3. Terdapat bukti Bukti-bukti pelaksanaan

dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi
kalibrasi atau validasi, dan
masih berlaku,
4. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan SPO perbaikan, bukti

penyimpangan dilakukan perbaikan pelaksanaan perbaikan
tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME, Hasil
mutu eksternal terhadap PME
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten.
6. Terdapat mekanisme Petugas lab Pelaksanaan SPO rujukan laboratorium
rujukan spesimen dan rujukan
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di klinik, dan
klinik memastikan bahwa
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI SPO PMI dan PME, Bukti
dokumentasi dilakukannya dan PME pelaksanaan PMI dan PME
pemantapan mutu internal
dan eksternal
Kriteria :
3.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
v Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratoriu
ini mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium
laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di klinik
v Program keselamatan di laboratorium termasuk :
• Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
• Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
• Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun p
yang baru
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan program keselamatan/keamanan
laboratorium yang keselamatan/keama laboratorium, Bukti
mengatur risiko nan laboratorium pelaksanaan program
keselamatan yang potensial
di laboratorium dan di area
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah Kerangka acuan program

bagian dari program keselamatan/keamanan
keselamatan di klinik laboratorium, dan Panduan
Program Keselamatan
Pasien di fasyankes
3. Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program
melaporkan kegiatan program keselamatan dan pelaporan
pelaksanaan program keselamatan insidens, Bukti laporan
keselamatan kepada
pengelola program
keselamatan di klinik
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila
terjadi insidens
keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan Kepala fasyankes Proses Penanganan SK dan SPO tentang
prosedur tertulis tentang Petugas dan pembuangan penanganan dan
penanganan dan laboratorium bahan berbahaya pembuangan bahan
pembuangan bahan berbahaya
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, Petugas lab Pelaksanaan SPO penerapan manajemen

analisis dan tindak lanjut manajemen risiko risiko lab, bukti
risiko keselamatan di di laboratorium pelaksanaan manajemen
laboratorium risiko:identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut
risiko
6. Staf laboratorium Petugas lab Pelaksanaan SPO orientasi prosedur dan

diberikan orientasi untuk orientasi praktik
prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan
kerja program orientasi
7. Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan
mendapat pendidikan dan pendidikan untuk prosedur
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan baru, bahan berbahaya,
prosedur baru dan peralatan b aru, bukti
penggunaan bahan pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan
berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang
baru.
Pelayanan obat
Standar :
3.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria :
3. 2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan :
v klinik harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini
pada misi klinik, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. klinik mengembangkan suatu daftar (formularium) dari semua obat
stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau su
tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maup
ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak d
dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebu
untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metoda penilaian, SPO penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian, penyediaan
dan mengendalikan penyediaan dan dan penggunaan obat
penyediaan dan penggunaan obat
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO penyediaan dan

prosedur penyediaan dan prosedur penggunaan obat
penggunaan obat
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab

bertanggungjawab dalam pelayanan obat
penyediaan dan
4. Ada kebijakan
penggunaan obat dan Kepala fasyankes, Bagaimana SK dan SPO tentang
prosedur yang menjamin penanggung jawab menjamin penyediaan obat yang
ketersediaan obat-obat farmasi, pelaksana ketersediaan obat menjamin ketersediaan obat
yang seharusnya ada di fasyankes
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang pelayanan obat

obatan selama tujuh hari kebijakan 24 jam
dalam seminggu dan 24 pelayanan obat 24
jam pada klinik yang jam
gawat darurat
6. Tersedia daftar Formularium obat

formularium obat klinik
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi ketersediaan
tindak lanjut ketersediaan evaluasi obat terhadap formularium,
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat hasil evaluasi dan tindak
formularium lanjut
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian

tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian peresepan dengan
peresepan dengan peresepan dengan formularium, hasil evaluasi
formularium. formularium dan tindak lanjut
Kriteria :
3.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan :
v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. klinik bertanggung jawab
mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, u
undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, klinik perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan untuk
memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka klini
menetapkan dan menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pela
peresepan, pencatatan dan pelaporan.
v Untuk klinik rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke klinik atau yang diresepkan atau dipes
diketahui dan dicatat dalam status pasien. klinik harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan
petugas yang berhak kebijakan petugas yang berhak
memberikan resep memberi resep
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan

petugas yang menyediakan kebijakan petugas yang berhak
obat dengan persyaratan menyediakan obat
yang jelas
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang pelatihan bagi

petugas yang diberi kebijakan petugas yang diberi
kewenangan dalam kewenangan menyediakan
penyediaan obat tidak obat tetapi belum sesuai
dapat dipenuhi, petugas persyaratan
tersebut mendapat
pelatihan khusus.
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan,
proses peresepan, pemesanan, dan
pemesanan, dan pengelolaan obat
pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi pelaksanaan SPO menjaga tidak

menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya pemberian obat
pemberian obat yang kedaluarsa, pelaksanaan
kedaluwarsa kepada pasien FIFO dan FEFO, Kartu
stok/kendali
6. Dilakukan monitoring Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat secara Dinas Kesehatan
teratur Kabupaten/Kota
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SPO peresepan

yang berhak menuliskan kebijakan dan SPO psikotropika dan narkotika
resep untuk obat-obat
tertentu (misal psikotropika
dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan Dokter, Petugas Pelaksanaan SK dan SPO penggunaan

prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SPO obat yang dibawa sendiri
obatan pasien rawat inap oleh pasien/keluarga
yang dibawa sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien
untuk klinik yang
menyediakan pelayanan
rawat inap
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO pengawasan dan Pedoman penggunaan
psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SPO pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
obat-obatan lain yang psikotropika dan narkotika
berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat

Kriteria :
3.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penata
obat kedaluwarsa/rusak
Maksud dan Tujuan :

v Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari prose
penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. klinik menetapkan kebi
prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mun
v Dalam penyimpanan obat, perlu diperhatikan peletakan obat-obat LASA (look alike sound alike) agar tidak terjadi kesalahan dalam pen
dan pemberian obat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat prosedur dan SPO penyimpanan obat
persyaratan penyimpanan
obat, termasuk persyaratan
penyimpanan obat LASA.
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO

sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat kepada
pasien disertai dengan label pasien dan pelabelan
obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
dengan informasi farmasi penggunaan obat
penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi

penjelasan tentang farmasi (lakukan ttg efek samping obat atau
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek yang tidak diharapkan
samping obat atau efek dalam pemberian
yang tidak diharapkan informasi)
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk

petunjuk tentang farmasi (lakukan penyimpanan obat di rumah
penyimpanan obat di juga observasi
rumah dalam pemberian
informasi)
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO penanganan

prosedur penanganan obat obat kedaluwarsa/rusak
yang kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO penanganan

dikelola sesuai kebijakan obat kedaluwarsa/rusak
dan prosedur.

Kriteria :
3.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu haru
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan :

v Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan peman
untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnyadan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak
(KTD).
v Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respon
terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang d
maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobserv
mendokumentasikan setiap KTD.
v klinik mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Steph
KIPI dan lainnya. klinik membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek
pelaporan efek samping farmasi samping obat
obat
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasian

didokumentasikan dalam efek samping obat
rekam medis
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan,
prosedur untuk mencatat, pemantauan, pelaporan efek
memantau, dan melaporkan samping obat, KTD,
bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan
pemberian obat
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan efeksamping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan kejadian efek
didokumentasikan samping obat,
KTD dan
tindaklanjut
Kriteria :
3.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh klinik
Maksud dan Tujuan :
v klinik mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses
mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan
pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikut sertakan semua yang terlibat di berb
dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di klinik. Perbaikan dalam pro
pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi dan pelaporan kesalahan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
pemberian obat dan KNC
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan

obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat dan KNC
tepat waktu menggunakan kesalahan
prosedur baku pemberian obat dan
KNC sesuai waktu
yang ditentukan
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab

kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil tindak lanjut pelaporan
bertanggungjawab farmasi tindak lanjut
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan
pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan, dan bukti

kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan
memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan
obat.
Kriteria :
3.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan :
v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap klinik merencanaka
emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia
untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilaman
rusak atau kadaluwarsa. Jadi klinik memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergens
Telusur Dokumen
acuan
1. Obat emergensi Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SPO penyediaan
tersedia pada unit-unit petugas farmasi emergensi di unit obat-obat emergensi di unit
dimana akan diperlukan pelayanan kerja. Daftar obat emergensi
atau dapat terakses segera di unit pelayanan
untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat
emergensi
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO penyimpanan obat

menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
obat emergensi disimpan, emergensi di unit
dijaga dan dilindungi dari pelayanan
kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO monitoring penyediaan

dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring obat emergensi di unit kerja.
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat Hasil monitoring dan tindak
kebijakan klinik setelah emergensi di unit lanjut
digunakan atau bila kerja
kadaluwarsa atau rusak

Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar :
3.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi
perundangan yang berlaku
Kriteria :
3.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-u
peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis klinik dapat menye
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjag
keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SPO tentang jenis Peraturan perundangan ttg
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SPO dan pelaksanaan pelayanan pelayanan radiodiagnostik
standar nasional, undang- radiodiagnostik
undang dan peraturan yang
berlaku.
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SPO pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SPO radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan
kebutuhan pasien. pelayanan)

Kriteria :
3.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Maksud dan Tujuan :
v klinik memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik Program keam
radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahay
petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan klinik.
v Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :

• Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesua
standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
• Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
• Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan program
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SPO dan SPO pengamanan
mengatur risiko keamanan radiasi
dan antisipasi bahaya yang
bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
2. Program keamanan Kerangka acuan program

merupakan bagian dari dan Dokumen Program
program keselamatan di keselamatan di fasyankes
klinik, dan wajib
dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan Kebijakan dan SPO ttg Peraturan perundangan ttg
tertulis yang mengatur dan penanggung jawab kebijakan dan SPO pemenuhan standar dan pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar terkait, pelayanan peraturan perundangan
undang-undang dan radiodiagnostik penggunaan peralatan
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK dan SPO penangan dan
tertulis yang mengatur penanggung jawab kebijakan dan SPO pembuangan bahan
penanganan dan pelayanan infeksius dan berbahaya
pembuangan bahan radiodiagnostik
infeksius dan berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SPO manajemen risiko

yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, pelayanan radiodiagnostik,
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan SPO penggunaan peralatan
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus khusus untuk mengurangi
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi risiko radiasi
risiko
apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis)
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO program orientasi,

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi pelaksanaan program
diberi orientasi tentang orientasi, evaluasi dan
prosedur dan praktek tindak lanjut program
keselamatan evaluasi. Bukti pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO pendidikan untuk
pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program prosedur baru dan bahan
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika ada berbahaya, bukti
prosedur baru dan bahan prosedur baru pelaksanaan, evaluasi, dan
berbahaya atau[pun bahan tindak lanjut
berbahaya
Kriteria :
3.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan mela
pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang komp
menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan
melakukan pemeriksaan petugas pemeriksaan
diagnostik radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan

kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan penanggung jawab dan
yang memadai radiodiagnostik petugas pemeriksaan
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik, Pola
radiodiagnostik. ketenagaan, profil pegawai
dan kesesuaian dengan
persyaratan
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan
dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan petugas yang
memadai menginterpretasi menginterpertasi hasil
hasil pemeriksaan. pemeriksaan radio
diagnostik
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

yang memadai, radiodiagnostik kebijakan petugas yang memverifikasi
memverifikasi dan dan membuat laporan hasil
membuat laporan hasil pemeriksaan radio
pemeriksaan diagnostik
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan pemenuhan thd pola
memenuhi kebutuhan tindak lanjut ketenagaan, tindak lanjut
pasien jika tidak sesuai
Kriteria :
3.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan :
v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarka
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pem
diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil
radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar klinik dilaporkan sesuai dengan kebijakan klinik atau ketent
kontrak.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Kepala klinik SK tentang waktu pelaporan
menetapkan tentang hasil pemeriksaan
harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring ketepatan

pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu waktu, hasil monitoring,
pemeriksaan diukur, dan tindak lanjut monitoring
dimonitor, dan
ditindaklanjuti
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu

radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian
kerangka waktu untuk laporan hasil
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien radiodiagnostik
Kriteria :
3.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara te
disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan :
v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman b
operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi :
• Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
• Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
• Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegaga
• Mendokumentasi program pengelolaan
v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan atau
pemeliharaan peralatan jawab, Petugas program panduan program
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan pemeliharan peralatan
radiologi
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, Daftar

inventarisasi peralatan jawab, Petugas program inventaris
radiodiagnostik pemeliharaan
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, jadual

inspeksi dan testing jawab, Petugas program inspeksi dan testing, bukti
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan inspeksi dan testing
4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi dan

kalibrasi dan perawatan jawab, Petugas program perawatan peralatan, bukti
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan kalibrasi dan perawatan
5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan monitoring dan

monitoring dan tindak jawab, Petugas program tindak lanjut, bukti
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan monitoring, bukti tindak
lanjut
6. Ada dokumentasi Dokumen hasil testing,

yang adekuat untuk semua perawatan, dan kalibrasi
testing, perawatan dan peralatan
kalibrasi peralatan
Kriteria :
3.3.6. Film X-ray , media untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan :
v Kebutuhan akan film, reagensia, media digital untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk
pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbeka
lain perlu dilaksanakan secara efektif.
v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. E
periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
acuan
1. X-ray film, reagensia SK tentang film, reagensi,
dan/atau media digital media untuk menyampaikan
untuk menyampaikan hasil hasil pencitraan, dan
pencitraan, serta semua perbekalan yang harus
2. X-ray film,
perbekalan reagensia, Petugas
penting Ketersediaan film, disediakan
dan/atau
ditetapkanmedia digital radiodiagnostik reagensia, media
untuk menyampaikan hasil untuk
pencitraan, serta menyampaikan
perbekalan penting lain hasil pencitraan
dan perbekalan
tersedia.
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan dan

simpan dan didistribusi radiodiagnostik distribusi perbekalan
sesuai dengan pedoman
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring

dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan ketersediaan perbekalan,
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan hasil monitoring, dan tindak
lanjut
5. Semua perbekalan Pemberian label pada semua

diberi label secara lengkap perbekalan
dan akurat

Kriteria :
3.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di klinik dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, k
pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelaya
radiologi.
v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis ra
Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
• Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan
dan prosedur.
• Pengawasan administrasi
• Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
• Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
• Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
Telusur Dokumen
acuan
1. Pelayanan radiologi Kepala fasyankes, Kesesuai thd SK tentang persyaratan
dibawah pimpinan seorang penanggung jawab persyaratan penanggung jawab
yang kompeten pelayanan radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian thd SK tentang persyaratan

dilaksanakan oleh petugas jawab, Petugas persyaratan pelaksana pelayanan
yang kompeten radiodiagnostik
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan
pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan prosedur, kebijakan dan prosedur,
mengembangkan, monitoring pelaksanaan monitoring,
melaksanakan, pelaksanaan hasil monitoring dan tindak
mempertahankan kebijakan pelayanan lanjut
radiodiagnostik
dan prosedur ditetapkan
dan dilaksanakan.
4. Penanggungjawab Penanggung jawab monitoring SPO monitoring

pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi radiodiagnostik
melakukan pengawasan radiodiagnostik
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan pengendalian mutu

pelayanan radiologi radiodiagnostik program pelayanan radiodiagnostik,
mempertahankan program pengendalian mutu pelaksanaan pengendalian,
kontrol mutu ditetapkan pelaporan, tindak lanjut
dan dilaksanakan.
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan dan

pelayanan memantau dan jawab, Petugas pemantauan dan review pelayanan radiologi,
mereview pelayanan radiodiagnostik review serta tindak tindak lanjut hasil
radiologi yang disediakan lanjut pemantauan dan review
Kriteria :
3.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :
v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
v Prosedur kontrol mutu termasuk :
• Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
• Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
• Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
• Pengetesan reagensia dan larutan
• Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program

termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu

termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu

termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu
bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik pengendalian mutu

termasuk dan petugas program pengendalian mutu
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu
dan langkah-langkah
perbaikan.
Manajemen informasi – rekam medis

Standar :
3.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat
melalui proses yang baku.
Kriteria :
3.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan :
v Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar k
rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data. Singkatan dan
distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan“. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang be
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat standardisasi SK tentang standardiasi Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi lain yang dan terminologi yang
konsisten dan sistematis digunakan
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis

kode klasifikasi diagnosis diagnosis dan terminologi di
dan terminology yang fasyankes
disusun oleh klinik
(minimal 10 besar
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan rekam medis
singkatan-singkatan yang digunakan
digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standard
nasional atau local.
Kriteria :
3.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
Maksud dan Tujuan :

v Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupa
komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan
pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan kli
mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informas
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO tentang akses

dan prosedur akses petugas thd rekam medis
terhadap informasi medis
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses
informasi yang dibutuhkan medis thd rekam medis
dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab,
3. Akses petugas Petugas rekam Pelaksanaan akses

terhadap informasi medis thd rekam medis
dilaksanakan sesuai dengan
4. Hak untuk mengakses Kepala fasyankes, Pertimbangan

informasi tersebut penanggung jawab pemberian hak
mempertimbangkan tingkat akses
kerahasiaan dan keamanan
informasi
Kriteria :
3.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan :
v klinik menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informa
lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan me
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset d
pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi
ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semes
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. klinik mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis
rekam medis bagi setiap kebijakan dan metoda identifikasi
pasien dengan metoda
identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem

penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi memudahkan dokumentasi rekam medis
petugas untuk menemukan
rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SPO penyimpanan

prosedur penyimpanan medis penyimpanan rekam medis
berkas rekam medis dengan rekam medis
kejelasan masa retensi
sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
Kriteria :
3.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah,
pasien dan hasil asuhan
Maksud dan Tujuan :

v Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asu
diberikan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
v klinik wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif.
Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. klinik menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga unt
beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
Telusur Dokumen
acuan
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang
diberikan
2. Dilakukan penilaian Penanggung jawab Penilaian SPO penilaian kelengkapan

dan tindak lanjut dan Petugas rekam kelengkapan dan dan ketepatan isi rekam
kelengkapan dan ketepatan medis ketepatan isis medis, bukti pelaksanaan
isi rekam medis rekam medis penilaian, hasil dan tindak
lanjut penilaian
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam

menjaga kerahasiaan rekam medis medis
medis
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
3.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
Kriteria :
3.5.1. Lingkungan fisik klinik, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelih
diperbaiki bila perlu
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke klinik, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan per
terjadi kerusakan pada fisik bangunan klinik termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemelih
perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kondisi fisik petugas pelaksanaan SK dan SPO pemantauan
lingkungan klinik dipantau pemeliharaan kebijakan, SPO lingkungan fisik fasyankes,
secara rutin. lingkungan dan pemantauan Jadual pelaksanaan, bukti
lingkungan pelaksanaan
2. Instalasi listrik, petugas pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan

kualitas air, ventilasi, gas pemeliharaan pemantauan instalasi
dan sistem lain yang lingkungan listrik, air, ventilasi, gas dan
digunakan dipantau secara sistem lain, bukti
periodic oleh petugas yang pemantauan dan tindak
lanjut
diberi tanggung jawab
3. Tersedia sarana untuk petugas Pelaksanaan SPO jika terjadi kebakaran,

menangani masalah pemeliharaan pelatihan ketersediaan APAR,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, pelatihan penggunaan
kebakaran simulasi jika APAR, pelatihan jika terjadi
terjadi kebakaran kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO pemantauan,

prosedur inspeksi, pemeliharaan dan perbaikan
pemantauan, pemeliharaan sarana dan peralatan
dan perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan, petugas Pelaksanaan SPO
pemeliharaan, dan pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan lingkungan
sesuai dengan prosedur dan
jadual yang ditetapkan
6. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan

dokumentasi pelaksanaan, pemantauan, pemeliharaan,
hasil dan tindak lanjut dan perbaikan
inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan
perbaikan yang telah
dilakukan.
Kriteria :
3.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya di
berdasarkan perencanaan yang memadai
Maksud dan Tujuan :

v klinik mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut melip
kimia, bahan gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. klinik harus menyusun rencana pengendalian b
limbah berbahaya dan menetapkan proses untuk :
inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
• penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
• pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
• pembuangan limbah berbahaya yang benar;
• peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
• pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
• pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SPO SK dan SPO inventarisasi,
dan prosedur inventarisasi, petugas pengelolaan, penyimpanan
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, dan penggunaan bahan
dan penggunaan bahan petugas berbahaya
berbahaya pemeliharaan
2. Ditetapkan kebijakan petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian

dan prosedur pengendalian pemeliharaan dan pembuangan limbah
dan pembuangan limbah lingkungan berbahaya
berbahaya
3. Dilakukan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan

pemantauan, evaluasi dan farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
tindak lanjut terhadap penanggung jawab prosedur penanganan bahan
pelaksanaan kebijakan dan radiodiagnostik, berbahaya, bukti
prosedur penanganan penganggung pemantauan, dan tindak
jawab lanjut
bahan berbahaya pemeliharaan
lingkungan
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab prosedur penanganan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, limbah berbahaya, bukti
penanganan limbah penanggung jawab pemantauan, dan tindak
pelayanan klinis lanjut
berbahaya. penganggung
jawab
pemeliharaan
lingkungan

Kriteria :
3.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelo
petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan dalam meng
lingkungan perlu disusun meliputi:
a). Keselamatan dan Keamanan. K
adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman, tempat parkir, dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, sta
pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak b
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah b
berbahaya dibuang secara aman.
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
d). Pengamanan kebakaran: klinik wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan klinik. Rencana ters
dan dilakukan update secara reguler melalui proses yang baku.
Telusur Dokumen
acuan
a. Ada rencana program Panduan program keamanan
untuk menjamin lingkungan fisik
lingkungan fisik yang aman puaskesmas
b. Ditetapkan petugas SK penanggung jawab
yang bertanggungjawab pengelolaan keamanan
dalam perencanaan dan lingkungan fisik klinik
pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik
yang aman
c. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program keamanan

mencakup perencanaan, program program. lingkungan fisik
pelaksanaan, pendidikan puaskesmas memuat:
dan pelatihan petugas, perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan, dan evaluasi pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan
evaluasi
d. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program,

evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan evaluasi dan
program tersebut. tindaklanjut
pelaksanaan
program
Manajemen Peralatan
Standar :
3.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria :
3.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka klinik perlu menetapkan ketentuan dan pro
kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan d
alat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SK dan SPO memisahkan
dan prosedur untuk instrumen alat yang bersih dan alat
memisahkan alat yang yang kotor, alat yang
bersih dan alat yang kotor, memerlukan sterilisasi, alat
alat yang memerlukan yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut
sterilisasi, alat yang (tidak siap pakai), serta alat-
membutuhkan perawatan alat yang membutuhkan
lebih lanjut (tidak siap persyaratan khusus untuk
pakai), serta alat-alat yang peletakannya
membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SPO sterilisasi

sterilisasi alat-alat yang instrumen
perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO pemantauan berkala

terhadap pelaksanaan Petugas pemantau pemantauan pelaksanaan prosedur
prosedur secara berkala pengelola pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen instrumen, SK petugas
pemantau, bukti
pelaksanaan pemantauan,
hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
4. Apabila memperoleh Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO SK dan SPO tentang
bantuan peralatan, bendaharawan bantuan peralatan
persyaratan-persyaratan barang, petugas
fisik, tehnis, maupun pengelola
petugas yang berkaitan instumen
dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat
dipenuhi.
Kriteria :
3.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, klinik :
• melakukan inventarisasi peralatan medis;
• melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
• melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
• melaksanakan pemeliharaan
• melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
• memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala klinik.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak m
dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali peme
dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan Daftar Inventaris peralatan
inventarisasi peralatan yang di fasyankes
ada di klinik
2. Ditetapkan SK penanggung jawab
penanggung-jawab pengelolaan peralatan dan
pengelola alat ukur dan kalibrasi
dilakukan kalibrasi atau
yang sejenis secara teratur,
dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan,
kontrol peralatan, testing, pengelolaan testing, dan perawatan
dan perawatan secara rutin peralatan secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil

tersebut didokumentasikan. pengelolaan pemantauan pemantauan
peralatan
5. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO penggantian dan

dan prosedur penggantian pengelolaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat yang
rusak agar tidak rusak
mengganggu pelayanan.
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar :
3.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
Kriteria :
3.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka klinik perlu menetapkan kebijakan dan prosedur kredensia
meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningka
kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada penghitungan Kepala fasyankes, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan
kebutuhan tenaga klinis di penanggung jawab ketenagaan persyaratan kompetensi
klinik dengan persyaratan pelayanan klinis tenaga yang memberi
kompetensi dan kualifikasi. pelayanan klinis
2. Ada cara menilai Kepala fasyankes, Penilaian SPO penilaian kualifikasi

kualifikasi tenaga untuk penanggung jawab kualifikasi tenaga tenaga dan penetapan
memberikan pelayanan pelayanan klinis kewenangan
yang sesuai dengan
kewenangan
3. Dilakukan proses Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO kredensial, tim

kredensial yang mencakup penanggung jawab kredensial kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi pelayanan klinis sertifikasi dan lisensi
4. Ada upaya untuk Kepala fasyankes, Peningkatan SPO peningkatan

meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi kompetensi, pemetaan
tenaga klinis agar sesuai pelayanan klinis petugas pemberi kompetensi, rencana
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis peningkatan kompetensi,
bukti pelaksanaan

Kriteria :
3.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuha
Maksud dan Tujuan :
v Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis ya
sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.klinik perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan me
rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ik
serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO penilaian kinerja
kinerja tenaga kesehatan penanggung jawab evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan
yang memberikan pelayanan klinis klinis, proses evaluasi, hasil
pelayanan klinis secara evaluasi dan tindk lanjut
berkala
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak
tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab kinerja dan tindak lanjut
evaluasi pelayanan klinis lanjut
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan

memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu petugas pemberi pelayanan
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis klinis dalam peningkatan
meningkatkan mutu mutu klinis
pelayanan klinis

Kriteria :
3.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk menin
mutu pelayanan bagi pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, klinik perlu merencanakan, dan memberi
bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan informasi
mengenai peluang ttg peluang pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
klinis
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi dukungan Bentuk-bentuk dukungan

manajemen klinik bagi pelayanan klinis pendidikan dan manajemen untuk
tenaga kesehatan untuk pelatihan pendidikan dan pelatihan
memanfaatkan peluang
tersebut
3. Jika ada tenaga kepala fasyankes, SPO evaluasi hasil

kesehatan yang mengikuti penanggung jawab mengikuti pendidikan dan
pendidikan atau pelatihan, pelayanan klinis pelatihan, bukti pelaksanaan
dilakukan evaluasi evaluasi
penerapan hasil pelatihan
di tempat kerja.
4. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan
pendokumentasian pendidikan dan pelatihan
pelaksanaan kegiatan
pendidikan dan pelatihan
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Kriteria :
3.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewen
tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di klinik.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan ti
maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwen
Telusur Dokumen
acuan
1. Setiap tenaga Uraian tugas petugas
kesehatan yang pemberi pelayanan klinis
memberikan pelayanan dan kewenangan klinis
klinis mempunyai uraian
tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan
jelas.
2. Jika tidak tersedia SK tentang pemberian
tenaga kesehatan yang kewenangan jika tidak
memenuhi persyaratan tersedia tenaga kesehatan
untuk menjalankan yang memenuhai
kewenangan dalam persyaratan, Bukti
pemberian kewenangan
pelayanan klinis, khusus pada petugas
ditetapkan petugas
kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk
diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga Kepala fasyankes, Penilaian Penilaian oleh tim

kesehatan tersebut diberi penanggung jawab kompetensi kredensial ttg kompetensi
kewenangan khusus, pelayanan klinis petugas yang diberi petugas yang diberi
dilakukan penilaian kewenangan kewenangan khusus, bukti
terhadap pengetahuan dan khusus penilaian
keterampilan yang terkait
dengan kewenangan
khusus yang diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak SPO evaluasi thd uraian
tindak lanjut terhadap penanggung jawab lanjut thd uraian tugas dan pemberian
pelaksanaan uraian tugas pelayanan klinis tugas dan kewenangan pada petugas
dan wewenang bagi setiap kewenangan pemberi pelayanan klinis,
tenaga kesehatan bukti evaluasi dan tindak
lanjut
≥ 80% terpenuhi

mematuhi standar, hukum dan
kukan dan/atau
n, punya keterampilan dan

atihan dan pengalamannya. Jumlah
arurat. klinik perlu menetapkan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

kebijakan dan prosedur pelayanan

aksanaan pemeriksaan, dan
haya dan beracun (B3)
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ditetapkan
dilaporkan dalam kerangka waktu

ksaan pada gawat darurat dan
nit gawat darurat diberikan
hasil pemeriksaan juga harus tepat
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ecara signifikan diluar batas nilai

inik untuk mengembangkan suatu
agnostik dan bagaimana staf
praktisi untuk meminta dan

s bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

k memastikan akurasi dan presisi
asi dan ditetapkan. Suatu proses

reagensia di simpan dan
esisi hasil pemeriksaan. Pedoman
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

boratorium
kan normal untuk setiap tes yang

erpisah dengan daftar yang baru
boratorium luar. Rujukan nilai ini
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

torium
sternal di klinik. Pengendalian

uran perundangan yang berlaku
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
aya dalam laboratorium. Program

berada di laboratorium. Program
li/diperoleh, maupun peralatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

sehatan. Keputusan ini didasarkan

arium) dari semua obat yang ada di
at dalam daftar atau sumber obat
selamatan pasien maupun kondisi
sebab lain yang tidak diantisipasi
ekurangan obat tersebut dan saran
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ik bertanggung jawab untuk

an lisensi, sertifikasi, undang-
an yang diijinkan untuk
edaluwarsa, maka klinik perlu
n, pendistribusian, pelayanan
g diresepkan atau dipesan di klinik,

bat psikotropika sesuai dengan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ada pasien serta penatalaksanaan
kukan mulai dari proses pengadaan,

klinik menetapkan kebijakan dan
fek samping yang mungkin terjadi.
di kesalahan dalam pengambilan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi 10

bat-obatan tertentu harus
pat obat. Tujuan pemantauan adalah

p Kejadian yang Tidak Diharapkan
uan secara ketat respons pasien

spons terapetik yang diantisipasi
t termasuk mengobservasi dan
isalnya sindroma Stephen Johnson,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

n oleh klinik
Cedera (KNC). Proses termasuk

taf tentang proses dan pentingnya
ua yang terlibat di berbagai langkah
k. Perbaikan dalam proses
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ap klinik merencanakan lokasi obat
rlukan, perlu tersedia prosedur
wa obat diganti bilamana digunakan,
mpanan obat emergensi.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

mpeten, dan mematuhi persyaratan
nasional, perundang-undangan dan
nis klinik dapat menyediakan
g berlaku untuk menjaga
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

gnostik Program keamanan

kah pencegahan bahaya untuk
ng menunjang kesesuaian dengan
nakan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

rpretasi hasil, dan melaporkan hasil
ostik, siapa yang kompeten
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

angka waktu didasarkan pada

nan gawat darurat, pemeriksaan
ngukuran mutu. Hasil pemeriksaan

akan klinik atau ketentuan dalam
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

an di kalibrasi secara teratur, dan
at diterima dan aman bagi para
n, masalah dan kegagalan.

idokumentasi /dicatat.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

kan secara teratur untuk menjamin
, reagensia dan perbekalan penting
perusahaan pembuat. Evaluasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi 10

yang terdokumentasi, keahlian, dan

tas fasilitas dan pelayanan
kin seorang spesialis radiologi.
akan, mempertahankan kebijakan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

i luar organisasi dapat dipenuhi
alam maupun di luar klinik (klinik

is data. Singkatan dan simbol juga
l dan nasional yang berlaku.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

asien, sehingga merupakan alat

ia selama pelaksanaan asuhan
tersebut.Kebijakan klinik
n kerahasiaan informasi pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

dan data serta informasi

ktu yang cukup dan mematuhi
h secara hukum, riset dan
.Ketika periode retensi yang
snahkan dengan semestinya.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

osedur kajian, masalah, kemajuan
ons pasien terhadap asuhan yang

ormasi yang sensitif.
asiaan yang dijaga untuk kategori
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ksa secara rutin, dipelihara, dan

pemeliharaan, dan perbaikan bila
Pemantauan, pemeliharaan, dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

n limbah berbahaya dilakukan
mbahnya tersebut meliputi bahan

encana pengendalian bahan dan
•
e);
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

lingkungan fisik dikelola oleh
a tahunan dalam mengelola
atan dan Keamanan. Keselamatan

u risiko bagi pasien, staf dan
eh mereka yang tidak berwenang
ndalikan dan limbah bahan
n pengoperasian
an klinik. Rencana tersebut dikaji
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

pkan ketentuan dan prosedur
pat sesuai persyaratan dan fungsi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

a dan diuji coba sejak masih baru

ba dan setiap kali pemeliharaan,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ektif
dan prosedur kredensial yang

n upaya untuk peningkatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
naga dengan kebutuhan pasien
ni oleh tenaga klinis yang kompeten

dan menyusun dan menerapkan
yai kewajiban untuk ikut berperan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

iperlukan untuk meningkatkan
canakan, dan memberi kesempatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

egal dalam pelaksanaan asuhan
asan tugas dan wewenang untuk

emenuhi persyaratan tidak tersedia,
eh pejabat yang berwenang.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Tanggung jawab tenaga klinis.

Standar :
4.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di
Kriteria :
4.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan
proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuha
klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, mela
menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator
yang ditetapkan oleh fasilitas kesehatan dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
kesehatan acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban
tenaga klinis (dokter, klinis peningkatan mutu tenaga klinis dalam
perawat atau tenaga profesi dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan
kesehatan yang lain) dalam pasien keselamatan pasien.
merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya
peningkatan keselamatan
pasien
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan
standar mutu klinis untuk prioritas indikator mutu
monitoring dan penilaian klinis di fasyankes menurut
mutu klinis kriteria fasyankes
berdasarkan ketersediaan
sumber daya yang tersedia,
3. Dilakukan pengumpulan Kepala fasyankes, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan
dan standar data,
pencapaian
data, analisis, dan penanggung jawab analisis, pelaporan bukti analisis, dan
pelaporan mutu klinis pelayanan klinis, pencapaian pelaporan berkala indikator
dilakukan secara berkala penanggung jawab indikator mutu mutu klinis
manajemen mutu klinis
klinis fasyankes
4. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti
kesehatan bersama tenaga penanggung jawab lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
klinis melakukan evaluasi pelayanan klinis, monitoring dan bukti tindak lanjut
dan tindak lanjut terhadap penanggung jawab penilaian mutu
hasil monitoring dan manajemen mutu klinis
klinis fasyankes
penilaian mutu klinis.
5. Dilakukan identifikasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang keharusan

dan dokumentasi terhadap penanggung jawab identifikasi, melakukan identifikasi,
Kejadian Tidak Diinginkan pelayanan klinis, dokumentasi dan dokumentasi dan pelaporan
(KTD), Kejadian Potensial penanggung jawab pelaporan KTD, kasus KTD, KPC, KNC
Cedera (KPC) maupun manajemen mutu KPC, KNC
fasyankes
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
6. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penanganan
dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC.
KTD, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan
klinis
7. Jika terjadi KTD dan Kepala fasyankes, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak
KNC dilakukan analisis penanggung jawab lanjut jika terjadi lanjut KTD, KPC, KNC
dan tindak lanjut. pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC
penanggung jawab
manajemen mutu
8. Risiko-risiko yang Kepala fasyankes,
fasyankes Pelaksanaan SK tentang penerapan
mungkin terjadi dalam penanggung jawab manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis pelayanan klinis,klinis di fasyankes Panduan Manajemen risiko
diidentifikasi, dianalisis penanggung jawab klinis, bukti identifikasi
dan ditindaklanjuti. manajemen mutu risiko, analisis, dan tindak
fasyankes lanjut risiko pelayanan
klinis (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus)
9. Dilakukan analisis risiko Kepala fasyankes, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk penanggung jawab upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko pelayanan klinis, meminimalkan
pelayanan klinis penanggung jawab risiko
manajemen mutu
fasyankes
10. Berdasarkan hasil Kepala fasyankes, Pelaksanaan Kerangka acuan,
analisis risiko, adanya penanggung jawab program Perencanaan Program
kejadian KTD, KPC, dan pelayanan klinis, keselamatan pasien keselamatan pasien, Bukti
KNC, upaya peningkatan penanggung jawab Pelaksanaan, Bukti
keselamatan pasien manajemen mutu evaluasi, dan tindak lanjut
fasyankes
direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi,
dan ditindaklanjuti.

Kriteria :
4.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :
v Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu m
terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencermin
keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung jawab Pelaksanaan SK tentang evaluasi dan Pedoman pelaksanaan evaluasi
perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, evaluasi dan perbaikan perilaku mandiri dan rekan (self
pelayanan klinis oleh penanggung jawab perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK evaluation, peer review) mutu
tenaga klinis dalam evaluasi perilaku pelayanan klinis tentang penanggung jawab klinis
pelayanan klinis yang pelayanan pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dalam
mencerminkan budaya pelayanan klinis, Bukti
keselamatan dan budaya pelaksanaan evaluasi, dan
perbaikan yang tindak lanjut
berkelanjutan
2. Budaya mutu dan Kepala fasyankes, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu
keselamatan pasien penanggung jawab keselamatan pasien dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis, dalam pelayanan klinis di
pelayanan klinis penanggung jawab fasyankes, bukti sosialisasi,
manajemen mutu evaluasi terhadap budaya
klinis fasyankes mutu dan keselamatan
pemberi pelayanan pasien, serta tindak
klinis lanjutnya
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang
klinis dalam kegiatan penanggung jawab penyusunan penyusunan indikator klinis
peningkatan mutu yang pelayanan klinis, indikator mutu dan indikator perilaku
ditunjukkan dalam penanggung jawab klinis dan indikator pemberi layanan klinis dan
penyusunan, pengumpulan, peningkatan mutu perilaku pemberi penilaiannya
klinis, dokter, pelayanan klinis,
analisis dan tindak lanjut perawat serta peningkatan
terhadap pencapaian mutu dan
indikator klinis dan keselamatan pasien
indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis, dan ide-
ide perbaikan pelayanan
klinis
Kriteria :
4.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mu
klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Maksud dan Tujuan :
v Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola fasilitas kesehatan dan tenaga klinis yang memberikan l
kepada pasien.Pimpinan fasilitas kesehatan perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegi
mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Dialokasikan sumber Kepala fasyankes, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu
daya yang cukup untuk penanggung jawab ketersediaan dan keselamatan pasien
kegiatan perbaikan mutu pelayanan klinis, sumber daya untuk dengan kejelasan alokasi
layanan klinis dan upaya penangung jawab peningkatan mutu dan kepastian ketersediaan
keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan sumber daya
pelayanan klinis keselamatan pasien
2. Ada program/kegiatan Kepala fasyankes, Perencanaan Kerangka acuan,
peningkatan mutu layanan penanggung jawab program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan pelayanan klinis, peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan
pasien yang disusun dan penanggung jawab klinis dan keselamatan pasien, Bukti
direncanakan oleh tenaga peningkatan mutu keselamatan pasien Pelaksanaan, Bukti
pelayanan klinis evaluasi, dan tindak lanjut
klinis
3. Program/kegiatan Kepala fasyankes, Pelaksanaan, Rencana peningkatan mutu

tersebut dilaksanakan penanggung jawab evaluasi, dan keselamatan pasien,
sesuai rencana, dievaluasi, pelayanan klinis, tindaklanjut bukti pelaksanaan, bukti
dan ditindak lanjuti penanggung jawab program monitoing, bukti evaluasi
peningkatan mutu peningkatan mutu dan tindak lanjut
pelayanan klinis klinis dan
keselamatan pasien
Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar :
4.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria :
4.2.1.Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan me
keselamatan.
Maksud dan Tujuan :
v Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaska
itu tenaga klinis bersama dengan pengelola fasilitas kesehatan menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan.
prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan
kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi TelusurDokumen di fasilitas kesehatan
acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala fasyankes, Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi
fungsi dan proses penanggung jawab prioritas, kriteria, dan proses pelayanan yang
pelayanan yang prioritas peningkatan mutu proses identifikasi, prioritas untuk diperbaiki,
untuk diperbaiki dengan klinis dan siapa saja yang kriteria menetapkan proses
kriteria yang ditetapkan keselamatan pasien terlibat prioritas, bukti identfikasi
proses prioritas
2. Terdapat dokumentasi Penanggung jawab Penggalangan Dokumentasi penggalangan

tentang komitmen dan pelayanan klinis, komitmen dan komitmen, Dokumentasi
pemahaman terhadap penanggung jawab sosialisasi mutu pelaksanaan sosialisasi
peningkatan mutu dan peningkatan mutu klinis dan tentang mutu klinis dan
keselamatan secara klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien yang
keselamatan dilaksanakan secara
berkesinambungan pasien, petugas periodik
ditingkatkan dalam pemberi pelayanan
organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman ttg

manajemen memahami layanan klinis peningkatan mutu
pentingnya peningkatan klinis dan
mutu dan keselamatan keselamatan pasien
dalam layanan klinis ,
4. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala

kesehatan bersama dengan penanggung jawab menetapkan fasyankes dan tenaga klinis
tenaga klinis menetapkan pelayanan klinis, prioritas dalam menetapkan prioritas
pelayanan prioritas yang petugas pemberi pelayanan yang akan
akan diperbaiki. layanan klinis diperbaiki
5. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan
kesehatan bersama dengan penanggung jawab penyusunan pelayanan klinis yang
tenaga klinis menyusun pelayanan klinis, rencana perbaikan prioritas, bukti keterlibatan
rencana perbaikan petugas pemberi pelayanan klinis dalam penyusun rencanan
pelayanan prioritas yang layanan klinis yang prioritas
ditetapkan dengan sasaran
yang jelas.
6. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Pelaksanaan Rencana perbaikan

kesehatan bersama dengan penanggung jawab perbaikan pelayanan klinis yang
tenaga klinis melaksanakan layanan klinis, pelayanan klinis prioritas, bukti monitoring
kegiatan perbaikan dan petugas dalam pelaksanaan
pelayanan klinis sesuai pemberi layanan
klinis
dengan rencana
7. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan penanggung jawab lanjut peningkatan lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis, mutu layanan klinis
pelayanan klinis. penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Kriteria :
4.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Maksud dan Tujuan :

v Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar
tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah ter
terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi TelusurDokumen di fasilitas kesehatan
acuan
1. Standar/prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang standar dan SPO
layanan klinis disusun dan penanggung jawab penyusunan layanan klinis, bukti
dibakukan didasarkan atas layanan klinis, Standar/SPO monitoring pelaksanaan
prioritas fungsi dan proses pemberi layanan pelayanan klinis standar dan SPO, hasil
pelayanan klinis berdasarkan monitoring dan tindak lanjut
prioritas fungsi dan
proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala fasyankes, Adanya laporan SK tentang penyusunan Acuan yang digunakan untuk
berdasarkan acuan yang penanggung jawab pembahasan SPO standar dan SPO klinis menyusun standar dan SPO
jelas layanan klinis, layanan klinis di mengacu pada acuan yang layanan klinis
pemberi layanan fasyankes jelas
klinis
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan untuk
menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang menyusun standar dan SPO
penyusunan standar menjadi acuan dalam layanan klinis
penyusunan standar
pelayanan klinis
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman semua SPO tentang prosedur

penyusunan fasyankes,penangg
pihak yang terlibat penyusunan layanan klinis
standar/prosedur layanan ung jawab layanan
dalam penyusunan
klinis klinis, pemberi
SPO tentang
layanan klinisprosedur
penyusunan SPO
5. Penyusunan Kepala fasyankes, layanan klinis
Proses penyusunan Dokumen SPO layanan
standar/prosedur layanan penanggung jawab standar dan SPO klinis di fasyankes
klinis sesuai dengan layanan klinis, layanan klinis,
prosedur pemberi layanan mengacu pada
klinis prosedur
penyusunan yang
disepakati
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.

Standar :
4.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria :
4.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan la
klinis.Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator penguk
keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan klinis, ti
kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di fas
dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala fasyankes, proses SK tentang indikator mutu
indikator mutu layanan penanggung jawab menyepakati layanan klinis
klinis yang telah disepakati layanan klinis, penetapanan
bersama pemberi layanan indikator mutu
klinis layanan klinis
2. Ditetapkan sasaran- Kepala fasyankes, proses SK tentang sasaran-sasaran

sasaran keselamatan pasien penanggung jawab menyepakati keselamatan pasien
sebagaiman tertulis dalam layanan klinis, penetapanan
maksud dan tujuan. pemberi layanan sasaran
klinis keselamatan pasien
3. Dilakukan pengukuran Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan sebagai
mutu layanan klinis penanggung jawab pengukuran mutu layanan klinis yang acuan berupa: (1) Pedoman
mencakup aspek penilaian layanan klinis, layanan klinis, mencakup aspek penilaian pemeriksaan fisik diagnositik,
pasien terhadap pelayanan pemberi layanan monitoring, dan pasien terhadap pelayanan (2) Pedoman pemeriksaan
klinis, asuhan klinis, klinis tindak lanjut klinis, asuhan pasien, penunjang medik, (3) Pedoman
pelayanan penunjang pengobatan dasar, (4) Pedoman
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat Pengobatan rasional, (5)
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan Pedoman PI/UP
antibiotika, dan pengendalian infeksi
pengendalian infeksi nosokomial, bukti
nosokomial monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan
klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran

terhadap indikator- penanggung jawab pengukuran keselamatan pasien, bukti
indikator keselamatan layanan klinis, sasaran monitoring dan tindak lanjut
pasien sebagaimana tertulis pemberi layanan keselamatan pengukuran mutu layanan
dalam maksud dan tujuan klinis pasien, monitoring, klinis
dan tindak lanjut
Kriteria :
4.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang
untuk tiap-tiap indicator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
kesehatan acuan
1. Ada penetapan target Kepala fasyankes, Proses penetapan Penetapan target yang akan
mutu layanan klinis dan penanggung jawab target yang akan dicapai dari tiap indikator
keselamatan pasien yang layanan dicapai mutu klinis dan keselamatan
akan dicapai klinis,penanggung pasien
jawab peningkatan
mutu layanan
2. Target tersebut Kepala fasyankes,
klinis, pemberi Proses penetapan Adanya target pencapaian
ditetapkan dengan penanggung
layanan klinisjawab target yang akan mutu klinis yang rasional di
mempertimbangkan layanan dicapai:pertimbang fasyankes berdasarkan
pencapaian mutu klinis klinis,penanggung an dalam berbagai pertimbangan
sebelumnya, pencapaian jawab peningkatan menetapkan target
mutu layanan
optimal pada sarana klinis, pemberi
kesehatan yang serupa, dan layanan klinis
sumber daya yang dimiliki
3. Proses penetapan target Kepala fasyankes, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-
tersebut melibatkan tenaga penanggung jawab target yang akan tenaga pemberi layanan
profesi kesehatan yang layanan dicapai:keterlibatan klinis dalam menetapkan
terkait klinis,penanggung tenaga klinis dalam tingkat pencapaian mutu
jawab peningkatan menetapkan target klinis untuk pelayanan yang
mutu layanan prioritas akan diperbaiki
klinis, pemberi
layanan klinis
Kriteria :
4.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah dite
periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Data mutu layanan Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
klinis dan keselamatan klinis, penanggung pengumpulan data mutu layanan klinis dan
pasien dikumpulkan secara jawab peningkatan keselamatan pasien secara
periodik mutu klinis dan periodik
keselamatan
pasien, dan Kepala
2. Data mutu layanan fasyankes
Pemberi layanan Prosed Bukti dokumentasi
klinis dan keselamatan klinis, penanggung dokumentasi data pengumpulan data layanan
pasien didokumentasikan jawab peningkatan mutu layanan klinis klinis
mutu klinis dan
keselamatan
pasien, dan Kepala
3. Data mutu layanan Kepala fasyankes, Pelaksanaan
fasyankes
Bukti analisis, penyusunan
klinis dan keselamatan penanggung jawab analisis, penetapan strategi dan rencana
pasien dianalisis untuk peningkatan mutu strategi, dan peningkatan mutu layanan
menentukan rencana dan klinis dan penyusunan klinis dan keselamatan
langkah-langkah perbaikan keselamatan pasien rencana pasien
peningkatan mutu
mutu layanan klinis dan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar :
4.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria :
4.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawa
tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
kesehatan, yang mempunyai program kerja yang jelas.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ada kejelasan siapa Kepala fasyankes, Tanggung jawab SK semua pihak yang
yang bertanggung jawab penanggung jawab dan uraian tugas, terlibat dalam upaya
untuk peningkatan mutu peningkatan mutu pihak-pihak terlibat peningkatan mutu
layanan klinis dan klinis dan dalam peningkatan pelayanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien mutu layanan klinis keselamatan pasien, dengan
dan keselamatan uraian tugas berdasarkan
pasien peran dan fungsi masing-
2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan tim, masing dalam timtim
SK pembentukan
peningkatan mutu layanan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan klinis dan program kerja, klinis dan keselamatan
pasien yang berfungsi keselamatan pasien pelakasanaan pasien. Uraian tugas,
dengan baik program kerja program kerja tim
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan tanggung
tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian jawab masing-masing
tim klinis dan tugas tim anggota tim
keselamatan pasien
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program tim
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan klinis dan pelayananklinis klinis dan keselamatan
keselamatan pasien yang keselamatan pasien dan keselamtan pasien, bukti pelaksanaan
dilaksanakan sesuai dengan pasien yang program kerja, monitoring,
mengacu pada dan evaluasi
rencana yang disusun. rencana yang
disusun oleh tim
Kriteria :
4.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Maksud dan Tujuan :

v Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu per
matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil monitoring
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan keselamatan pasien yang
secara teratur, disusun secara periodik
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan,
diambil kesimpulan untuk Penanggung jawab pembahsan berkala dan rekomendasi hasil
menetapkan masalah mutu layanan klinis, hasil monitoring monitoring mutu layanan
layanan klinis dan masalah Penanggung jawab dan evaluasi klinis dan keselamatan
keselamatan pasien mutu layanan program pasien
klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi
3. Dilakukan analisis Kepala fasyankes, Pelaksanaan

penyebab masalah Penanggung jawab analisis penyebab
layanan klinis, masalah dan
Penanggung jawab hambatan
mutu layanan peningkatan mutu
klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
4. Ditetapkan program- Kepala fasyankes, Penyusunan Rencana program perbaikan

program perbaikan mutu Penanggung jawab program perbaikan mutu layanan klinis dan
yang dituangkan dalam layanan klinis, mutu layanan klinis keselamatan pasien
rencana perbaikan mutu Penanggung jawab dan keselamatan
mutu layanan pasien
klinis dan
keselamatan pasien
5. Rencana perbaikan Kepala fasyankes, Pertimbangan Rencana program perbaikan
mutu layanan klinis dan Penanggung jawab dalam menyusun mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun layanan klinis, rencana keselamatan pasien
dengan mempertimbangkan Penanggung jawab
peluang keberhasilan, dan mutu layanan
klinis dan
ketersediaan sumber daya keselamatan pasien
6. Ada kejelasan Ketetapan tentang petugas
penanggung jawab untuk yang bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan kegiatan
perbaikan yang yang direncanakan
direncanakan
7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang

penanggung jawab untuk berkewajiban melakukan
memantau pelaksanaan pemantauan pelaksanaan
kegiatan perbaikan kegiatan
8. Ada tindak lanjut Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti

terhadap hasil pemantauan penanggung jawab program, monitoring, bukti analisis
upaya peningkatan mutu pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut terhadap
layanan klinis dan kegiatan, program, analisis monitoring pelaksanaan
keselamatan pasien. penanggung jawab dan tindak lanjut perbaikan mutu layanan
pemantau kegiatan monitoring klinis dan keselamatan
pasien
Kriteria :
4.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
v Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningka
layanan klinis dan keselamatan pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam
pelayanan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Dilakukan monitoring Bukti pencatatan
terhadap pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
kegiatan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien pasien
2. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian

terhadap hasil penilaian Penanggung jawab evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan layanan klinis, menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu Penanggung jawab indikator mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan mutu layanan layanan klinis dan pasien
klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien untuk keselamatan pasien
menilai adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan Kepala fasyankes, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, buktri
ditindak lanjuti untuk Penanggung jawab perbaikan dan perubahan prosedur jika
perubahan standar/prosedur layanan klinis, perubahan SPO diperlukan untuk perbaikan
pelayanan. Penanggung jawab layanan klinis
mutu layanan
klinis dan
keselamatan pasien
4. Dilakukan Dokumentasi keseluruhan

pendokumentasian upaya peningkatan mutu
terhadap keseluruhan layanan klinis dan
upaya peningkatan mutu keselamatan pasien
layanan klinis dan
keselamatan pasien.

Kriteria :
4.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Maksud dan Tujuan :

v Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan mo
dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penyampai
dan prosedur distribusi informasi hasil peningkatan
informasi dan komunikasi mutu layanan klinis dan
hasil-hasil peningkatan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil Kepala fasyankes, Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan

kegiatan peningkatan mutu Penanggung jawab komunikasi hasil- peningkatan mutu klinis dan
layanan klinis dan layanan klinis, hasil peningkatan keselamatan pasien, laporan
keselamatan pasien Penanggung jawab mutu layanan klinis pemantauan dan evaluasi
disosialisasikan dan mutu layanan dan keselamatan kegiatan, dan hasil-hasil
klinis dan pasien kegiatan peningkatan mutu
dikomunikasikan kepada keselamatan pasien klinis dan keselamatan
semua petugas kesehatan pasien
yang memberikan
pelayanan klinis
3. Dilakukan evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan peningkatan mutu evaluasi sosialisasi lanjut
sosialisasi dan komunikasi layanan klinis dan komunikasi
tersebut.
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan
hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien kepada keselamatan pasien ke
pimpinan fasilitas Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
kesehatan
KP)
≥ 80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian

enaga yang bekerja di pelayanan klinis.
uhan pasien) berperan aktif dalam
ang memberikan asuhan pasien.Tenaga

ncana perbaikan, melaksanakan, dan
kan indikator-indikator pelayanan klinis
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

an.Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi
layanan yang mencerminkan budaya
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

upaya peningkatan mutu layanan
nis yang memberikan layanan klinis

dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan
fasilitas kesehatan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

rkepentingan.
layanan klinis dan menjamin
inis perlu diprioritaskan. Oleh karena

perlu disempurnakan. Penetapan
salah, atau didasarkan atas penyakit,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

yanan klinis. Standar dan prosedur
asarkan bukti ilmiah terkini dan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
ran keselamatan pasien
sasaran peningkatan layanan

sien. Indikator pengukuran
am pelayanan klinis, tidak terjadinya
nya risiko infeksi di fasilitas kesehatan,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

an target (batasan) yang harus dicapai
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ktif
dikator yang telah ditetapkan secara
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

baik.
aik
ang bertanggung jawab dalam upaya

an keselamatan pasien di fasilitas
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

n hasil evaluasi
efisien, maka perlu perencanaan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

an
naan program peningkatan mutu

n sebagai standar dalam pemberian
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ntuk meningkatkan motivasi petugas
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
Persyaratan umum klinik

Standar :
1.1. Persyaratan pendirian dan perijinan klinik 1.1. Kegiatan Pengelolaan
Klinik harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan dan ketenagaan
Persyaratan lokasi:
Kriteria :
1.1.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan
tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola. Lokasi pendirian klinik harus
sesuai dengan tata ruang daerah
Maksud dan Tujuan :

v Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer perlu memperhatikan tata ruang daerah dan kebutuhan pelayanan sesuai
rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk.
vAnalisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk
dituangkan dalam rencana strategik Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer atau rencana pembangunan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Skor
Fasilitas Kesehatan Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan Pimpinan Klinik Persiapan Dokumen hasil 0
analisis terhadap Pendirian analisis terhadap 5
pendirian Fasilitas pendirian fasilitas
Pelayanan 10
Kesehatan Primer
2.
yangPendirian Pimpinan Klinik Pertimbangan Dokumen hasil
Fasilitas Pelayanan
mempertimbangka dalam pendirian analisis terhadap
Kesehatan
n tata ruangPrimer
daerah pendirian fasilitas 0
dan rasio jumlah
mempertimbangka 5
npenduduk
tata ruangdan
daera
ketersediaan 10
pelayanan
kesehatan
3. Pendirian Klinik Pimpinan Klinik Pertimbangan Dokumen hasil
mempertimbangka dalam pendirian analisis terhadap
n rasio jumlah pendirian fasilitas
penduduk dan
ketersediaan
pelayanan
kesehatan
4. Klinik memiliki Perijinan Klinik 0

perijinan yang 5
berlaku
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria : 1.1.2. Bangunan Klinik bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Klinik terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan,
maka pendirian Klinik perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain.
v Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Elemen Penilaian Fasilitas Kesehatan Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Klinik Observasi Kondisi bangunan
0
diselenggarakan di bangunan 5
atas bangunan yang
permanen. 10
2. Klinik tidak Observasi Apakah klinik
bergabung dengan bangunan bergabung dengan
tempat tinggal atau tempat tinggal 0
unit kerja yang atau unit kerja 5
lain. yang tidak ada
kaitan dengan 10
klinis
3. Bangunan Klinik Observasi Kesesuaian

memenuhi bangunan bangunan dengan
persyaratan persyaratan 0
lingkungan yang bangunan klinik 5
sehat. dan lingkungan
sehat 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Kriteria :
1.1.3. Bangunan Klinik memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan,
dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Klinik.
v Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran/ruang tunggu, ruang konsultasi doker, ruang administrasi,
ruang tindakan, ruang farmasi, kamar mandi/WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
v Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk
memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada penyandang cacat, anak-
anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan
pelayanan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1.Ketersediaan Observasi Ketersediaan
ruangan memenuhi bangunan ruangan minimal
persyaratan seperti pada 0
maksud dan 5
minimal dan
kebutuhan tujuan
10
pelayanan
2. Tata ruang Pimpinan Klinik tata ruang klinik , Hasil evaluasi akses,
memperhatikan dan observasi kesesuaian kenyamanan dan
akses, keamanan, dengan keamanan
kebutuhan, dan 0
dan kenyamanan 5
memenuhi
persyaratan
10
keamanan
3. Pengaturan Pimpinan Klinik Kepedulian SK atau SPO yang
ruang dan observasi terhadap orang- menunjukkan
mengakomodasi orang yang kepedulian pada
kepentingan membutuhkan pasien yang
0
penyandang cacat, bantuan khusus memerlukan bantuan
5
khusus
anak-anak, dan
orang usia lanjut 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Persyaratan Prasarana Klinik
Kriteria : 1.1.4. Prasarana klinik tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan,
kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan
Kesehatan harus dilengkapi dengan prasarana klinis yang dipersyaratkan
v Prasarana klinis tersebut meliputi: instalasi air, instalasi listrik, instalasi sirkulasi udara, sarana pengelolaan limbah,
pencegahan dan penanggulangan kebakaran, ambulans untuk klinik rapat inap, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
v Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia Observasi Ketersediaan Hasil analisis
prasarana klinik bangunan prasarana klinik kebutuhan
sebagaiamana 0
sesuai kebutuhan 5
dimaksud dalam
maksud dan
tujuan 10
2. Dilakukan Petugas Penjadualan dan

0
pemeliharaan yang pemeliharran pelaksanaan
5
terjadual terhadap
prasarana klinik 10
3. Dilakukan Pimpinan Klinik Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
monitoring dan observasi monitoirng monitoring
terhadap
pemeliharaan
prasarana klinik
4. Dilakukan Kepala Klinik Monitoring

monitoring dan Petugas pemeliharaan
terhadap fungsi pelaksana
prasana klinik yang pemeliharaan
ada
5. Dilakukan Kepala Klinik Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

0
tindak lanjut dan Petugas monitoirng monitoring
5
terhadap hasil pelaksana
monitoring pemeliharaan
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Persyaratan Peralatan Klinik
Kriteria :
1.1.5.Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan
baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan
Kesehatan harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
v Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut
dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku
v Peralatan yang memerlukan perijinan harus memiliki ijin yang berlaku
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia Observasi Ketersediaan Daftar inventaris Standar peralatan
peralatan medis peralatan medis peralatan medis peralatan medis dan pelayanan klinik
dan non medis dan non medis dan non medis non medis 0
sesuai jenis 5
sesuai jenis
pelayanan yang pelayanan
10
disediakan
2. Dilakukan Petugas Penjadualan dan Jadual dan rekaman

pemeliharaan yang pemeliharran pelaksanaan pelaksanaan
0
terjadual terhadap pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis peralatan medis dan 5
peralatan medis
dan non medis dan non medis non medis
10
3. Dilakukan Kepala Klinik Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
monitoring dan Petugas monitoring monitoring
terhadap pelaksana terhadap
pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis peralatan medis
dan non medis
dan non medis
4. Dilakukan Petugas Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan

monitoring pemeliharran peralatan medis monitoring
terhadap fungsi dan non medis
peralatan medis
dan non medis.
5. Dilakukan tindak Kepala Klinik Tindak lanjut

lanjut terhadap dan Petugas hasil monitoring
hasil monitoring pemeliharran
6. Dilakukan Petugas Pelaksanaan Daftar peralatan

kalibrasi untuk pemeliharran kalibrasi peralatan yang perlu
perlatan medis dan dikalibrasi, Rencana
non medis yang jadual kalibrasi
perlu dikalibrasi Bukti pelaksanaan
kalibrasi
7. Peralatan medis Kepala Klinik Perijinan Bukti perijinan

dan non medis dan Petugas peralatan 0
yang memerlukan pemeliharran 5
ijin memiliki ijin
yang berlaku 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Ketenagaan Klinik
Standar :
1.2. Persyaratan Ketenagaan Klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan ketenagaan yang dipersyaratan dalam peraturan perundangan sesuai dengan jenis
pelayanan yang disediakan.
Persyaratan Penanggung jawab Klinik

Kriteria :
1.2.1..Penanggung jawab Klinik adalah tenaga medis yang kompeten sesuai
dengan peraturan perundangan.
Maksud dan Tujuan :
v Agar Klinik dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga yang kompeten untuk mengelola
fasilitas tersebut.
v Penanggung jawab klinik adalah seorang dokter atau dokter gigi yang dapat merangkap sebagai pelaksana kegiatan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Penanggung Penanggung Kesesuaian SK Sebagai
jawab Klinik adalah jawab klinik persyaratan Penanggung Jawab 0
dokter atau dokter sebagai Klinik, Ijazah 5
gigi penanggung
jawab Klinik 10
2. Ada kejelasan Persyaratan Peraturan Perundangan

0
persyaratan Penanggung jawab tentang Klinik
5
penanggung jawab Klinik
Klinik 10
3. Ada kejelasan Penanggung Pemahaman Uraian Tugas
uraian tugas jawab klinik terhadap uraian Penanggung
penanggung jawab tugas Jawab/Klinik
Klinik
4. Terdapat bukti Observasi Pemenuhan SK Pemilik ttg
pemenuhan kesesuaian persyaratan Penunjukan sebagai
persyaratan persyaratan penanggung Penanggung Jawab
penanggung jawab dengan dokumen jawab/kepala Klinik, Ijazah, 0
sesuai dengan yang Sertifikat Pelatihan. 5
ditetapkan.
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Kriteria :
1.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan
sesuai dengan kebtuhan dan jenis pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Agar Klinik dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu
dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan
memenuhi persyaratan kompetensi.
v Tenaga medis pada Klinik minimal terdiri dari dua dokter dan/atau dokter gigi yang memiliki kompetensi dan
pendidikan/pelatihan yang dipersyaratkan
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan Kepala Klinik Analisis Bukti analisis
analisis kebutuhan kebutuhan tenga kebutuhan tenaga
tenaga sesuai sesuai dengan 0
jenis pelayanan 5
dengan kebutuhan
dan pelayanan yang 10
disediakan
2. Ditetapkan Kepala Klinik Persyaratan Persyaratan

persyaratan kompetensi untuk kompetensi tenaga
kompetensi untuk tiap jenis tenaga
tiap-tiap jenis yang dibutuhkan
tenaga yang
dibutuhkan
3. Dilakukan Kepala Klinik Upaya memenuhi Bukti-bukti upaya

upaya untuk kebutuhan tenaga yang dilakukan
pemenuhan
kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang
dipersyaratkan
4. Ada kejelasan Uraian Tugas setiap

uraian tugas untuk tenaga yang bekerja
setiap tenaga yang di Klinik
bekerja pada Klinik
5. Persyaratan Surat Ijin Tenaga

perijinan untuk Medis dan Tenaga 0
tenga medis dan Keperawatan 5
keperawatan
dipenuhi 10
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Instrumen Akreditasi Klinik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi Klinik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KM

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Tata kelola Klinik

Pengorganisasian Fasilitas Kesehatan

Maksud dan Tujuan :

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Pimpinan fasilitas Kepala Fasyankes Pemahaman

3. Dilakukan evaluasi Kepala Fasyankes Evaluasi Bukti evaluasi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

Maksud dan Tujuan :

2. Ada rencana Kepala Fasyankes Proses penyusunan Pola ketenagaan, peta

3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, peta

4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file kepegawaian

5. Ada dokumen bukti Kepala Fasyankes Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan

6. Ada evaluasi penerapan Kepala Fasyankes Pelaksanaan Kebijakan tentang kewajiban

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Ada kegiatan orientasi Kepala Fasyankes Pelaksanaan Kerangka acuan program

Pengelolaan Fasilitas Kesehatan

Maksud dan Tujuan :

Pelaksana Komunikasi visi, SPO komunikasi visi, misi,

Maksud dan Tujuan :

2. Ada mekanisme Pelaksana Pelaksanaan SPO penilaian kinerja, bukti

4. Ada mekanisme SPO pencatatan dan

Maksud dan Tujuan :

2. Rencana operasional Kepala fasyankes, Apakah Rencana operasional dan hasil

2. Peran dari masing- Daftar pihak di luar fasyankes

Maksud dan Tujuan :

2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan kerja

3. Ada prosedur SPO pelayanan di fasyankes

4. Ada prosedur yang jelas SPO pengendalian dokumen

5. Ada panduan yang jelas Panduan penyusunan

Maksud dan Tujuan :

3. Komunikasi internal Kepala fasyankes, Kegiatan Dokumentasi pelaksanaan

4. Komunikasi internal Dokumentasi pelaksanaan

Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut thd

2. Ada ketentuan tertulis Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang penerapan

Maksud dan Tujuan :

2. Ada indikator yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan Daftar Indikator-indikator

3. Ada mekanisme untuk SPO monitoring dan tindak

2. Penilaian kinerja Kepala fasyankes, Pelaksnaan Bukti pelaksanaan penilaian

3. Pimpinan menetapkan SK dan Daftar indikator-

4. Monitoring dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan

2. Ada kejelasan tanggung- SK dan uraian tugas pengelola

4. Ada kejelasan Panduan pembukuan keuangan

5. Ada mekanisme untuk SK dan SPO audit penilaian

2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas pengelola

4. Laporan dan Dokumen lapoaran dan

Pengelolaan Data dan Informasi

2. Tersedia prosedur Kepala Fasyankes, Pengumpulan, SPO pengumpulan,

5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak

Maksud dan Tujuan :

Maksud dan Tujuan :

2. Aturan tersebut sesuai SK Kepala Fasyankes ttg

Kontrak pihak ketiga

2. Ada dokumen kontrak Dokumen Kontrak (MOU)

3. Dalam dokumen Dokumen Kontrak (MOU)

Maksud dan Tujuan :

3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil

Pemeliharaan sarana dan prasarana

Maksud dan Tujuan :