FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

FARMASI RSUD ALIMUDDIN UMAR

Unit Kerja Farmasi

Proses yang Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam Pelayanan Farmasi
dianalisis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr. PJ PMKP Penanggung Jawab Pemberi
Pelayanan Klinis
Anggota Ka Ru VIP Penanggung Jawab Ruang VIP
Ka Ru Anak Penanggung Jawab Ruang Anak
Ka Ru RM Penanggung Jawab Rekam Medik
Ka Inst. Farmasi Penanggung Jawab Farmasi
Petugas pencatat Notulen PMKP Mencatat hasil FMEA
(notulis)

I. Gambar alur proses yang akan dianalisis:

1. Petugas farmasi menerima Resep

2. Petugas Farmasi skrining resep
3. Validasi resep
4. Konfirmasi dengan dokter penulis resep.
5. Penyerahan resep di bagian penyiapan obat
6. Penyiapan obat sesuai resep racikan/non racikan
7. Pelabelan
8. Petugas Farmasi menyerahkan obat ke bagian penyerahan obat
9. Koreksi dari petugas Farmasi penyerah obat
10. Petugas farmasi menyerahkan obat kepada Pasien

1
 II. Identifikasi failure modes:
No Tahapan Proses
1 Petugas farmasi menerima Resep
2 Petugas Farmasi skrining resep
3 Validasi resep
4 Konfirmasi dengan dokter penulis
resep
5 Penyerahan resep di bagian
penyiapan obat
6 Penyiapan obat sesuai resep
racikan/non racikan
7 Pelabelan obat
8 Petugas Farmasi menyerahkan obat
ke bagian penyerahan obat
9 Koreksi dari petugas Farmasi
penyerah obat
10 Petugas farmasi menyerahkan obat
kepada Pasien
III. Tujuan melakukan analisis FMEA:
Untuk perbaikan pelayanan Farmasi
Failure Modes
Asisten Apoteker gagal mendeteksi kesalahan
identitas pasien(salah nama pasien, tertukar resep
pasien)
Asisten Apoteker gagal mendeteksi kelengkapan
resep
1. Kegagalan dalam membaca nama obat
2. Kegagalan dalam mendeteksi jumlah obat
3. Kegagalan dalam cara penggunaan obat
4. Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk
khusus
5. Kegagalan dalam perhitungan dosis
Kegagalan komunikasi dengan dokter
Kegagalan dalam penyerahan resep
1. Kegagalan dalam pengambilan obat
2. Kegagalan dalam peracikan
1. Kegagalan dalam membaca aturan pakai
2. Kegagalan dalam menempel etiket
3. Kegagalan dalam pemberian label
Kegagalan dalam penyerahan obat kebagian
penyerahan
Tidak dilakukan koreksi
1. Kegagalan dalam memberikan informasi obat
2. Kegagalan dalam memberikan obat(salah
obat)
3. Kegagalan dalam penyerahan kepada pasien
2
 IV. Identifikasi penyebab, akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure
mode dan Penghitungan RPN
No Penyebab
1 - Tidak dilakukan skrining identitas,
resep langsung diletakkan di kotak,
tidak ada komunikasi
- Tidak ada petugas jaga diloket
penerimaan
2 - Tidak dilakukan skrining resep
- Tidak ada petugas jaga diloket
penerimaan
3 - Tulisan dokter yang tidak jelas
4 - Adanya rasa sungkan untuk adu
urgumen dengan dokter
- Dokter lupa karena banyak sekali
pasien
5 - Kesalahan pengambilan urutan
pengerjaan resep
6 - Letak obat yang berdekatan,nama obat
yang hampir sama
7 - Tulisan kurang jelas, petugas kurang
teliti, pasien terlalu banyak
8 - Beban kerja yang terlalu tinggi, tidak
teliti
9 - Kelelahan karena proses yang cukup
panjang, pasien terlalu banyak
10 - Kurang teliti,nama yang mirip,beban
kerja yang tinggi
3
Akibat
- Kesalahan belum nomor antrian resep
- Waktu tunggu pasien lama
- Proses lain tidak berjalan
- Kelengkapan resep kurang
- Waktu tunggu pasien lama
- Salah dalam penyiapan obat, terapi
tidak sempurna
- Kesalahan dalam penggunaan dosis
- Akan terjadi salah interpretasi resep
sehingga mengakibatkan salah
dosis,salah obat, salah aturan pakai
- Lama waktu tunggu,salah peracikan
- Kegagalan pengobatan/terapi
- Salah pemasangan etiket
- Salah aturan pakai obat
- Dapat terjadi salah pasien,tertukar obat
- Dapat terjadi salah obat, salah pasien,
salah etiket, salah pemberian obat
- Kegagalan pengobatan, pasien
semakin parah, pasien tidak sembuh,
tidak mendapatkan informasi
Tabel kemungkinan tingkat keparahan dan efek kegagalan

No Failure Kemungkinan Tingkat Kemudahan Risk Priority Ranking

Modes terjadinya kepatahan dideteksi Number(RPN)
(O= (S= (D= RPN =
Occurrence) Severity) Detectability) OxSxD
1 Petugas 6 6 2 72 6
farmasi
menerima
Resep
2 Petugas 8 4 1 32 8
Farmasi
skrining
resep
3 Validasi 3 9 2 54 7
resep

4 Konfirmasi 8 9 3 216 1
dengan
dokter
penulis resep
5 Penyerahan 4 4 1 16 10
resep di
bagian
penyiapan
obat
6 Penyiapan 3 9 5 135 4
obat sesuai
resep
racikan/non
racikan
7 Pelabelan 3 10 5 150 3
obat
8 Petugas 3 2 5 30 9
Farmasi
menyerahkan
obat ke
bagian
penyerahan
obat
9 Koreksi dari 4 9 5 180 2
petugas
Farmasi
penyerah
obat
10 Petugas 2 9 5 90 5
farmasi
menyerahkan
obat kepada
Pasien

4
 Failure modes:
Persentase
No (urutkan dari RPN tertinggi ke RPN Kumulatif
Kumulatif
terendah)
1 Konfirmasi dengan dokter penulis 216 216 22,15
resep

2 Koreksi dari petugas Farmasi 180 396 40,61

penyerah obat

3 Pelabelan obat 150 546 56

4 Penyiapan obat sesuai resep 135 681 69,85

racikan/non racikan

5 Petugas farmasi menyerahkan obat 90 771 79,07

kepada Pasien

6 Petugas farmasi menerima Resep 72 843 86,46

7 Validasi resep 54 897 92

8 Petugas Farmasi skrining resep 32 929 95,28

9 Petugas Farmasi menyerahkan obat ke 30 959 98,36

bagian penyerahan obat

10 Penyerahan resep di bagian penyiapan 16 975 100

obat

5
V. Solusi, dan Indikator untuk mengukur keberhasilan solusi
No Tahapan Proses Failure Modes Penyebab Akibat Solusi Indikator Mengukur
keberhasilan solusi
1 Petugas farmasi 1. Kegagalan dalam - Kurang teliti,nama - Kegagalan pengobatan, Adanya SOP pemberian Kepatuhan terhadap SOP
menyerahkan obat memberikan informasi yang mirip,beban kerja pasien semakin parah, resep ke ruang Rawat
kepada Pasien obat yang tinggi pasien tidak sembuh, Inap sebagai kroscek
2. Kegagalan dalam tidak mendapatka
memberikan obat(salah informasi
obat)
3. Kegagalan dalam
penyerahan kepada
pasien
2 Konfirmasi dengan Kegagalan komunikasi - Adanya rasa sungkan - Akan terjadi salah Komunikasi yang baik Kepatuhan terhadap SOP
dokter penulis resep dengan dokter untuk adu urgumen interpretasi resep dengan dokter penulis
dengan dokter sehingga mengakibatkan resep
- Dokter lupa karena salah dosis,salah
banyak sekali pasien obat,salah aturan pakai
3 Koreksi dari petugas Tidak dilakukan koreksi - Kelelahan karena - Dapat terjadi salah Dibuatkan buku Kepatuhan terhadap SOP
Farmasi penyerah proses yang cukup obat,salah pasien, salah pencatatan pasien
obat panjang,pasien terlalu etiket, salah pemberian beserta yanda terima
banyak obat penyerahan obat
4 Pelabelan obat 1. Kegagalan dalam - Tulisan kurang - Salah pemasangan etiket Perbaikan dalam Kepatuhan terhadap SOP
membaca aturan pakai jelas,petugas kurang - Salah aturan pakai obat penulisan resep
2. Kegagalan dalam teliti,pasien terlalu
menempel etiket banyak
3. Kegagalan dalam
pemberian label
5 Penyiapan obat 1. Kegagalan dalam - Letak obat yang - Kegagalan Adanya pemasangan Kepatuhan terhadap SOP
sesuai resep pengambilan obat berdekatan,nama obat pengobatan/terapi nama obat di setiap
racikan/non racikan 2. Kegagalan dalam yang hampir sama kotak obat,stiker LASA
peracikan dan High Alert

6
 VII. Pelaksanaan kegiatan, rekomendasi, penanggung jawab, evaluasi

Kegiatan yang
Tahapan Penanggung Kegiatan yang Time Target
Failure Modes Akibat S Penyebab O Solusi D RPN direkomendasi S O D RPN
Proses jawab dilakukan
kan
Petugas Kegagalan Kurang 9 Kegagalan 2 Adanya 5 90 Perbaikan Ka. Inst. Sosialisasi 22 Desember 7 2 3 42
farmasi dalam teliti, pengobatan, nomor SOP, Farmasi SOP, 2017
menyerahkan memberikan nama yang pasien antrian Sosialisasi Implementasi
informasi obat mirip, semakin SOP, SOP,
obat kepada yang di
beban parah, Implementasi
Pasien Kegagalan tulis SOP, Apoteker Monitoring dan 22 Desember
kerja yang pasien tidak pada
dalam Monitoring Evaluasi 2017
tinggi sembuh,
memberikan resep dan Evaluasi kembali
tidak
obat (salah obat) sebagai kembali
mendapatka
ninformasi kroscek
Kegagalan
dalam
penyerahan
kepada pasien