PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM

Judul Kegiatan (Maksimal 12 kata)

BIDANG KEGIATAN:

PKMGAGASAN FUTURISTIK KONSTRUKTIF

Diusulkan oleh:
Nama Ketua NIM: xxxxxxxx Angkatan 20xx
Nama Anggota NIM: xxxxxxxx Angkatan 20xx
Nama Anggota NIM: xxxxxxxx Angkatan 20xx

UNIVERSITAS YUDHARTA PASURUAN

PASURUAN
2019

i
PENGESAHAN PROPOSAL PKM-GAGASAN FUTURISTIK KONSTRUKTIF
1 Judul Kegiatan :

2 Bidang Kegiatan : PKM-GFK

3 Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap :
b. NIM :
c. Jurusan :
d. Perguruan Tinggi :
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP :
f. Email :
4 Anggota pelaksana Kegiatan/Penulis : …… orang
5 Dosen pendamping
Nama Lengkap dan Gelar :
NIDN :
Alamat Rumah dan No Tel./HP :

Kota, dd – mm - 2019
Menyetujui, Ketua Pelaksana Kegiatan
Ketua Program Studi ……………

(Nama lengkap + gelar) (Nama)

NIP. Y. NIM.
Wakil Rektor III Bidang Kemahasiswaan Dosen Pendamping

Dr. Khoirul Huda, SH., M.Hum (Nama Dosen Pendamping + gelar)

NIP. Y. NIDN.

ii
 1

Lampiran 1. Format Pelengkap Administrasi Proposal

Bulan
No Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5
1 Kegiatan 1
2 Kegiatan 2
3 ….
4 Kegiatan ke n
 2

Lampiran 2. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing

Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No. Jenis Kegiatan Status dalam Waktu dan
Kegiatan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

Pihak Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-GFK.

Jakarta, dd – mm - 2019
Ketua Tim

(Nama)
3
 4

Biodata Anggota 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam Waktu dan
No. Jenis Kegiatan
Kegiatan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

Pihak Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-GFK.

Jakarta, dd – mm - 2019
Anggota Tim 1

(Nama)
 5

Biodata Anggota 2
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam Waktu dan
No. Jenis Kegiatan
Kegiatan Tempat
1
2
3
4

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

Pihak Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-GFK.

Jakarta, dd – mm - 2019
Anggota Tim 1

(Nama)
 6

Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C.1. Pendidikan/Pengajaran
No. Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1.
2.
3.
4.
5.

C.2. Penelitian
No. Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1.
2.
3.

C.3. Pengabdian Kepada Masyarakat

No. Judul Pengabdian Penyandang Dana Tahun
kepada Masyarakat
1.
2.
3.
 7

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-GFK.

Jakarta, dd – mm - 2019
Dosen Pendamping,

(Nama Lengkap + Gelar)

 8

Lampiran 3. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Jenis
1 Perlengkapan Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
-
-
-
SUBTOTAL (Rp) Rp
2 Bahan Habis Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
-
-
-
SUBTOTAL (Rp) Rp
3 Perjalanan Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
-
-
-
SUBTOTAL (Rp) Rp
4 Lain - Lain Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
-
-
-
SUBTOTAL (Rp) Rp
TOTAL (1+2+3+4) (Rp) Rp

(Terbilang Rupiah)
 9

Lampiran 4. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

No Nama/NIM Program Bidang Alokasi Waktu Uraian Tugas
Studi Ilmu (jam/ minggu)
1
2
3
 10

Lampiran 5 Sinopsis PKM-GFK

A. Tautan YOU TUBE

contoh : https://www.youtube.com/.......

B. Sinopsis

Deskripsi singkat mengenai isi gagasan futuristik (maksimum 500 kata)