Anda di halaman 1dari 10

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

SISTEM PERNAPASAN
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir : ................... Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
( ) Risiko keperawatan selama Implementasi/Pelak
Analisa Data Intervensi /Rencana Tindakan Evaluasi (SOAP)
( ) Potensial ....X....menit, diharapkan sanaan
masalah dapat diatasi dengan
KH:
Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: .........................
 Klien mengatakan tidak dapat  Bersihan jalan napas  Ekspansi paru yang  Klien mengatakan bahwa  Awasi TTV .................................
mengeluarkan dahak tidak efektif terganggu dia tidak sesak  Ajarkan teknik latihan nafas dalam .................................
 Sesak/sulit bernapas  Kerusakan pertukaran  Kerusakan alveoli  Klien mengatakan dapat .................................
 Anjurkan pasien untuk menyediakan
........
 Nyeri dada meningkat saat gas  Gangguan suplai mengeluakan dahak wadah sekali pakai untuk sputum
bernapas dan batuk  Pola nafas tidak O2 dengan maksimal  Anjurkan berikan makan sedikit tapi DO:
 Nyeri dada seperti tertusuk, efektif  Bronkospasme  ........................... sering
 Nyeri (akut)   Klien tampak
menyebar keleher, bahu dan  Peningkatan ...........................  Atur posisi semifowler/tinggikan bag
rileks
perut  Intoleransi aktivitas produksi sekret  ............................ kepala
  Klien mampu
Kelelahan/kelemahan  Infeksi perubahan  Inflamasi parenkim  ............................ Mandiri:
melakukan secara
 Demam, menggigil status nutrisi paru  ............................  Tentukan karektiristik nyeri (tajam, mandiri teknik
 Sulit berkonsentrasi, gelisah  Gangguan istirahat  Kelemahan fisik konstan, ditusuk....) yang diajarkan
dan sulit tidur tidur  Penyakit kronis  Catat faktor risiko terjadiya infeksi perawat
Objektif:
 Anoreksia  Observasi warna/bau/karektiristik sputum  .............................
 Tidak menggunakan otot
Data objektif:  Adanya rasa sesak bantu pernapasan
 Awasi masukan & pengeluaran BB secara .............................
periodik .............................
 Bernapas menggunakan otot  TD: ,N: , RR:
Suhu:  Berikan perawatan mulut sebelum dan
bantu pernapasan
sesudah tindakan pernapasan Analisa:
 Klien tampak sesak, sianosis,  Dapat mengluarkan
dahak secara sempurna  Ciptakan suasana yang nyaman, batasi  Masalah teratasi
dan dipsnea
 Gelisah, dipsnea, takipnea dan tidak terdapat pengunjung  Masalah teratasi
sianosis  Catat adanya derajat dipsnea seperti sebagian
 Penggunaan alat bantu nafas
 ............................. gelisah, ansietas dll  .............................
 Observasi & palpasi dada,
 Lakukan pengeluaran sputum ( lendir)
gerakan dada tidak sama,
 .............................
 Evaluasi tingkat toleransi aktivitas Planing:
pengembangan toraks menurun  .............................
 Berikan tindakan nyaman (pijatan  Kontrol
 Perkusi dada: hipersonan  .............................
punggung, perubahan posisi) tanggal................
 Ekspresi wajah meringis  .............................  Dirujuk
Kolaborasi:
 TD: ke........................
RR:
 Kaji ulang foto toraks
 Perlu rawat inap
Suhu:  Cek labor, AGD
N:  Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
 Berikan obat sesuai indikasi: steroid,
antibiotic, bronkodilator, ekspektoran,
analgetik
 Kaji kapasitas vital/vol tidal
 Kolaborasi dengan..............
Dibuat oleh

(...........................................)
Ttd dan nama perawat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN


SISTEM KARDIOVASKULER
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir : ................... Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
( ) Risiko keperawatan selama Implementasi/Pelak
Analisa Data Intervensi /Rencana Tindakan Evaluasi (SOAP)
( ) Potensial ....X....menit, diharapkan sanaan
masalah dapat diatasi dengan
KH:
Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: .........................
 Klien mengatakan dada terasa  Penurunan curah  Perubahan  Klien mengatakan  Pantau TTV dan irama jantung sebelum .................................
berdebar-debar jantung kontraktilitas dadanya tidak berdebar- dan sesudah beraktivitas .................................
 Klien mengatakan terasa sakit  Intoleransi aktivitas miokard debar  Ajarkan teknik relaksasi jika nyeri .................................
  ........
seperti ditusuk-tusuk oleh  Kelebihan volume Ketidak Klien mengatakan nyeri meningkat
benda tajam cairan seimbangan antara berkurang  Berikan lingkungan yang tenang dan
DO:
 Badan lemas, nafas sesak  Peerubahan perfusi suplai O2,  ........................... anjurkan banyak istirahat.
jaringan perifer kelemahan umum  ...........................  Atur posisi semifowler/tinggikan bag  Klien tampak
 Gangguan integritas  Iskemia jaringan  ............................ kepala
rileks
Data objektif: miokard  Anjurkan klien untuk konsul kembali  Klien mampu
kulit  ............................
 Gangguan rasa  Tirah baring lama,
 ............................ apabila merasakan nyeri
melakukan secara
 Perubahan TTV disritmia mandiri teknik
TD: RR: Suhu: N: nyaman nyeri edema, penurunan  ................................................................
perfusi jaringan yang diajarkan
 Skala nyeri:.........  ................................ Mandiri:
perawat
 Inflamasi iskemik, Objektif:
 Amati warna kulit, kelembaban dan masa
 Gelisah, wajah tampak pericardium, atau  Klien tampak tenang  .............................
meringis pengisian kapiler, adanya pucat dan .............................
miokardium  TD: ,N: , RR: sianosis
 Edema jaringan, perubahan  Penghentian aliran Suhu: .............................
 Timbang BB
warna kulit, dingin dan kusam darah arteri  Kulit hangat
 Nadi perifer tidak teraba  ................................................................. Analisa:
 .............................
 Pucat, berkeringat  .................................................................  Masalah teratasi
 .............................
 Haluaran urine < 30 ml/jam  .............................  Masalah teratasi
 Capiler refil time > 3 detik  ............................. Kolaborasi:
sebagian
 .............................
 .............................  Berikan O2 tambahan dan pengobatan
sesuai indikasi Planing:
 Cek labor, elektrolit, monitor EKG  Kontrol
 Implementasikan program rehabilitasi tanggal................
jantung  Dirujuk
 Konsul dengan ahli gizi ke........................
 Berikan oksigen tambahan sesuai indikas  Perlu rawat inap
 .............................................................
 .............................................................
 Kolaborasi dengan.................................
Dibuat oleh

(...........................................)
Ttd dan nama perawat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN


SISTEM REPRODUKSI
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir : ................... Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
( ) Risiko keperawatan selama Implementasi/Pelak
Analisa Data Intervensi /Rencana Tindakan Evaluasi (SOAP)
( ) Potensial ....X....menit, diharapkan sanaan
masalah dapat diatasi dengan
KH:
Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: .........................
 Klien mengatakan malu dengan  Ganggguan harga diri  Perubahan  Klien mengatakan  Pantau TTV .................................
keadaannya sekarang  Perubahan eliminasi feminitas menerima perubahan  Ajarkan teknik latihan nafas dalam .................................
  .................................
Klien mengatakan pusing  Disfungsi seksual Trauma mekanis citra tubuh  Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi
 ........
 Klien mengatakan konstipasi  Ansietas  Edema jaringan Eliminasi/BAK kembali sering
 Klien mengatakan cemas  Nyeri local normal
DO:
terhadap.....................................  Kerusakan integritas  Perubahan fungsi  Tidak cemas Mandiri:
  Perhatikan pola berkemih & awasi  Klien tampak
 Klien mengatakan nyeri kulit pola respon seksual Kulit elastis, lembab
rileks
pada...........................................  Perubahan nutrisi  Ancaman kematian  Klien mengatakan mual/ haluaran urine warna, kejerihan urine, bau
  Klien mampu
 Klien mengatakan nafsu makan kurang dari  Perubahan muntah berkurang Berikan lingkungan perhatian,
melakukan secara
berkurang kebutuhan tubuh gambaran diri  ........................... keterbukaan penerimaan untuk pasien
mandiri teknik
 Klien mengatakan ada benjolan  Kerusakan mobilitas  Prosedur  ...........................  Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik,
yang diajarkan
pada payudara fisik pembedahan  ............................ intensitas
perawat
 Kurang pengetahuan  Pengangkatan   Lihat bekas insisi dan ganti balutan
............................  .............................
Data objektif:
tentang kondisi, bedah kulit  ............................  Gunakan teknik aseptic bila mengganti .............................
 G:......, P:..........., A:......., H:..... prognosis, dan  Mual/muntah balutan .............................
 TD:......RR:.......Suhu:....N:....... kebutuhan ketidakmampuan  Diskusikan dengan lengkap prosedur dan
 Gravid.........mg, HPHT:......... pengobatan mencerna makanan Objektif: harapan pada masa datang
 Riwayat persalinan:  ...................................  Ketidaknyamanan  Menerima situasi secara Analisa:
 Normal ...................................  Kurang/salah nyata Kolaborasi:  Masalah teratasi
 SC informasi  Klien tampak tenang  Berikan pengobatan sesuai indikasi  Masalah teratasi
 Siklus haid:  ...............................  TD: ,N: , RR:  .................................................................. sebagian
 Teratur Suhu:  ...................................................................  .............................
 Tidak teratur  Prosedur/prognosis &  Kolaborasi dengan.....................................
program terapi dipahami Planing:
 Jenis kontrasepsi yang  Kontrol
digunakan
 .............................
 ............................. tanggal................
 IUD  Dirujuk
 Suntik  .............................
ke........................
 Implant  .............................
 Perlu rawat inap
 Pil  .............................

 Terdapat luka di
area......................................
Dibuat oleh

(...........................................)
Ttd dan nama perawat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN


SISTEM INTEGUMEN
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir : ................... Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
( ) Risiko keperawatan selama Implementasi/Pelak
Analisa Data Intervensi /Rencana Tindakan Evaluasi (SOAP)
( ) Potensial ....X....menit, diharapkan sanaan
masalah dapat diatasi dengan
KH:
Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: .........................
 Klien mengatakan nyeri pada  Kekurangan volume  Penurunan aliran  Klien mengatakan bahwa  Pantau TTV .................................
area....................................... cairan darah sudah bis menelan  Anjurkan latihan gerak aktif pada bagian .................................
 Klien mengatakan tidak  Bersihan jalan tidak  Kerusakan  Klien mengatakan sudah .................................
tubuh yang tidak sakit
........
mampu untuk bergerak efektif kulit/jaringan bisa bergerak  Dorong dan dukung orang terdekat pada
 Klien merasa kebas/kesemutan  Risiko tinggi infeksi  Pertahanan primer  Mengatakan sakit pada latihan rentang gerak
DO:
 ..................................................  Nyeri tidak adekuat daerah yang cedera  Instruksikan dan bantu mobilitas
 Klien tampak
 ..................................................  Perubahan perfusi sudah bekurang
 ........................... Mandiri: rileks
jaringan
  Perhatikan adanya pucat/sianosis dan  Klien mampu
 Kerusakan mobilitas ............................
Data objektif: melakukan secara
 Skala nyeri:................... fisik  ............................ sputum mandiri teknik
 TD:.....RR:......Suhu:......N:.......  Kerusakan integritas  ............................  Timbang BB yang diajarkan
 Keadaan luka: kering, basah, kulit  Tingkatkan ekstremitas luka bakar secara perawat

ada pus periodik  .............................


Objektif:  Kaji warna, sensasi, gerakan dan .............................
 Luas luka:...................cm
 Skala nyeri:.............. pengisian kapiler pada ekstremitas .............................
 Adanya tanda infeksi: rubor,
 TD: ,N: , RR:  Ganti balutan dan bersihkan area yang
kolor, tumor Suhu: Analisa:
 Wajah tampak meringis terbakar
 Klien tampak rileks  Bersihkan jaingan nekrotik yang lepas  Masalah teratasi
 Takikadia (syok, ansietas,  ............................. dengan gunting forcep  Masalah teratasi
nyeri)
 .............................  Periksa luka tiap hari, catat perubahan sebagian
 Anoreksia, mual/muntah
 ............................. penampilan, bau dan kuantitas drainase  .............................
 Edema jaringan
 .............................  ....................................................................
Planing:
 .............................
Kolaborasi:  Kontrol
tanggal................
 Berikan pengobatan sesuai indikasi
 Dirujuk
 Periksa laboratorium
ke........................
 Kolaborasi dengan..............
 Perlu rawat inap
Dibuat oleh

(...........................................)
Ttd dan nama perawat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN


SISTEM
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir : ................... Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
( ) Risiko keperawatan selama Implementasi/Pelak
Analisa Data Intervensi /Rencana Tindakan Evaluasi (SOAP)
( ) Potensial ....X....menit, diharapkan sanaan
masalah dapat diatasi dengan
KH:
Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: .........................
 Klien mengatakan tidak dapat  Bersihan jalan napas  Ekspansi paru yang  Klien mengatakan bahwa  Awasi TTV .................................
mengeluarkan dahak tidak efektif terganggu dia tidak sesak  Ajarkan teknik latihan nafas dalam .................................
  Kerusakan pertukaran   .................................
Sesak/sulit bernapas Kerusakan alveoli Klien mengatakan dapat  Anjurkan pasien untuk menyediakan
 Nyeri dada meningkat saat gas  Gangguan suplai mengeluakan dahak wadah sekali pakai untuk sputum ........
bernapas dan batuk  Pola nafas tidak O2 dengan maksimal  Anjurkan berikan makan sedikit tapi
 Nyeri dada seperti tertusuk, efektif  Bronkospasme  ........................... sering DO:
menyebar keleher, bahu dan  Nyeri (akut)  Peningkatan  ...........................  Atur posisi semifowler/tinggikan bag  Klien tampak
perut  Intoleransi aktivitas produksi sekret  ............................ kepala rileks
 Kelelahan/kelemahan  Infeksi perubahan  Inflamasi parenkim  ............................ Mandiri:  Klien mampu
 Demam, menggigil status nutrisi paru  ............................  Tentukan karektiristik nyeri (tajam, melakukan secara
 Sulit berkonsentrasi, gelisah  Gangguan istirahat  Kelemahan fisik konstan, ditusuk....) mandiri teknik
dan sulit tidur tidur  Penyakit kronis  Catat faktor risiko terjadiya infeksi yang diajarkan
Objektif: perawat
 Anoreksia  Observasi warna/bau/karektiristik sputum
 Tidak menggunakan otot  .............................
 Adanya rasa sesak  Awasi masukan & pengeluaran BB secara
Data objektif: bantu pernapasan .............................
periodik
 Bernapas menggunakan otot  TD: ,N: , RR: .............................
Suhu:
 Berikan perawatan mulut sebelum dan
bantu pernapasan sesudah tindakan pernapasan
 Klien tampak sesak, sianosis,
 Dapat mengluarkan Analisa:
 Ciptakan suasana yang nyaman, batasi
dan dipsnea
dahak secara sempurna
pengunjung
 Masalah teratasi
dan tidak terdapat  Masalah teratasi
 Gelisah, dipsnea, takipnea  Catat adanya derajat dipsnea seperti
sianosis
 Penggunaan alat bantu nafas gelisah, ansietas dll
sebagian
 .............................  .............................
 Observasi & palpasi dada,  Lakukan pengeluaran sputum ( lendir)
 .............................
gerakan dada tidak sama,
 .............................  Evaluasi tingkat toleransi aktivitas Planing:
pengembangan toraks menurun  Berikan tindakan nyaman (pijatan
 .............................  Kontrol
 Perkusi dada: hipersonan punggung, perubahan posisi)
 Ekspresi wajah meringis
 ............................. tanggal................
Kolaborasi:  Dirujuk
 TD:  Kaji ulang foto toraks ke........................
RR:
Suhu:
 Cek labor, AGD  Perlu rawat inap
N:  Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
 Berikan obat sesuai indikasi: steroid,
antibiotic, bronkodilator, ekspektoran,
analgetik
 Kaji kapasitas vital/vol tidal
 Kolaborasi dengan..............
Dibuat oleh

(...........................................)
Ttd dan nama perawat
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir : ................... Tgl/Jam:...........................
Sistem Analisa Data DiagnKliena keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi /Rencana Tindakan Tgl,
tubuh hasil Paraf
( ) Aktual Setelah dilakukan
( ) Risiko tindakan keperawatan
( ) Potensial selama ....X....jam,
Nama
diharapkan masalah
dapat diatasi dengan
KH:
Sistem Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: Mandiri:
pernapasa  Klien mengatakan dadanya  Bersihan  Ekspansi  Klien  Atur pKlienisi semifowler/tinggikan bag
n terasa sesak jalan napas paru yang mengatakan kepala
 Klien mengatakan tidak dapat tidak efektif terganggu bahwa dia tidak  Ajarkan latihan nafas dalam
mengeluarkan dahak dengan  Kerusakan  Kerusakan sesak  Catat adanya derajat dipsnea seperti
sempurna pertukaran alveoli  Klien gelisah, ansietas dll
 Sesak/sulit bernapas gas  Gangguan mengatakan  Lakukan pengeluaran sputum ( lendir)
 Nyeri dada meningkat saat  Pola nafas suplai O2 dapat  Evaluasi tingkat toleransi aktivitas
bernapas dan batuk tidak efektif  BronkKlie mengeluakan
 Awasi TTV
 Nyeri dada seperti tertusuk,  Nyeri (akut) npasme dahak dengan
 Tentukan karektiristik nyeri (tajam,
 Intoleransi  Peningkata maksimal
menyebar keleher, bahu dan konstan, ditusuk....)
perut aktivitas n produksi  ...........................
 Berikan tindakan nyaman (pijatan
 Kelelahan/kelemahan  Infeksi sekret  ...........................
punggung, perubahan pKlienisi...)
 Demam, menggigil perubahan  Inflamasi  ............................
 Catat faktor risiko terjadiya infeksi
 Sulit berkonsentrasi, gelisah status parenkim  ............................
 Observasi warna/bau/karektiristik
dan sulit tidur nutrisi paru  ............................
sputum
Data objektif:  Risiko  Kelemahan
Objektif:  Anjurkan pasien untuk menyediakan
 Bernapas menggunakan otot trauma fisik
 Tidak wadah sekali pakai untuk sputum
 Gangguan  Penyakit
bantu pernapasan
menggunakan  Awasi masukan & pengeluaran BB
 Klien tampak sesak, istirahat kronis
otot bantu secara periodik
tidur  Anoreksia
sianKlienis, dan dipsnea pernapasan  Berikan perawatan mulut sebelum dan
 Gelisah, dipsnea, takipnea  Adanya
rasa sesak
 TTV dalam batas sesudah tindakan pernapasan
 Perubahan TTV.... normal....  Berikan makan sedikit tapi sering
 Penggunaan alat bantu nafas  Dapat  Ciptakan suasana yang nyaman, batasi
 Observasi & palpasi dada, mengluarkan pengunjung
gerakan dada tidak sama, dahak secara  Ajarkan teknik relaksasi & napas dalam
pengembangan toraks sempurna dan Kolaborasi:
menurun tidak terdapat  Kaji ulang foto toraks
 Perkusi dada: hipersonan sianKlienis
 Cek labor, AGD
 Ekspresi wajah meringis  ............................
 Berikan oksigen tambahan sesuai
.
indikasi
 ............................
 Berikan obat sesuai indikasi: steroid,
.
antibiotic, bronkodilator, ekspektoran,
 ............................ analgetik
.
 Kaji kapasitas vital/vol tidal
 ............................
 Kolaborasi dengan..............
.
 ............................
.
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

RAWAT INAP: NO. MR:


NAMA: TANGGAL MASUK: RUANG:
UMUR: JK: ( )Pria ( ) Wanita KELAS:

TGL/ NO IMPLEMENTASI/PELAKSANAAN Nama


JAM DX TTD
PAGI SORE MALAM
Kep Perawat