LAPORAN KASUS

STASE KDP DIRUANG KEMUNING DAN DAHLIA 2

1. LAPORAN PENDAHULUAN DM DENGAN GANGREN

2. LAPORAN PENDAHULUAN ILEUS

Disusun oleh:
NAMA : WILLA FITRIANA

NIM : 62019040069

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE 2
PADA NY. S DI RUANG KEMUNING

Nama Mahasiswa : Nuryana Rohmah

Nim : 62019040049

Hari / tanggal : Selasa, 21 September 2019

Tempat Praktek : RSUD RA KARTINI Jepara

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 21 September 2019

Jam : 15.30 WIB

Ruang : Kemuning

1. IDENTITAS
a. IdentitasPasien
Nama : Ny. S
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wirawasta
Suku/ bangsa : Jawa /Indonesia
Alamat : Sukodono, 2/2 Tahunan Jepara
Tanggal Masuk Rs : 21 September 2019
No. RM : 00051794

Diagnosa medis : DM Tipe 2

b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. G
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
 Alamat : Sukodono, 2/2 Tahunan Jepara
Hubungan dengan pasien : suami
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama : Keluarga mengatakan pasien pingsan saat bekerj
b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke ugd dengan keluhan pingsan,
kemudian dokter menyarankan untuk dilakukan rawat inap kemuning rsud ra
kartini.
c. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan menderita diabetus dan
hipertensi sejak 2015
d. Riwayat penyakit keluarga : pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang
mengalami sakit keturunan
e. Riwayat Alergi : Pasien mengatakan tidak punya riwayat alergi obat.
f. Genogram : Genogram Ny. S

Keterangan :

: Laki - laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Garis keturunan

: Garis perkawinan
 : Tinggal serumah

: Klien

: Perempuan

: laki – laki

3. POLA FUNGSIONAL ( MENURUT VIRGINA HENDERSON)

a. Pola Pernapasan
Sebelum sakit: Pasien tidak sesak nafas dapat bernafas dengan normal tanpa alat
bantu pernafasan
Saat dikaji : Pasien bernafas secara normal
b. Kebutuhan Nutrisi
Sebelum dirawat: Pasien mengatakan pola makan 3x sehari tanpa dibatasi diet,
pasien tidak pernah mengalami gangguan makan, pasien
makan lewat mulut, tidak ada gangguan menelan, minum 600
ml.
Selama di RS : Pasien mengatakan makan satu porsi tidak habis
Kebutuhan Eliminasi
Sebelum dirawat BAK: Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kesulitan
dalam BAK dan BAK 5-6 x/hari dengan karakteristik urine
jernih agak kekuningan. Jumlah 1100 cc.
BAB : Pasien mengatakan BAB 1x perhari setiap pagi hari dengan karakteristik
feses lunak, warna hitam
Selama di RS

BAK : Pasien mengatakan BAK sedikit mengalami kesulitan BAK 3-5x/hari

dengan karakteristik urine kuning jernih bau khas jumlah
1000cc
BAB : Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan karakteristik feses lunak.

c. Kebutuhan istirahat dan tidur

Sebelum sakit: Pasien bisa tidur 7-8 jam/hari tanpa ada gangguan tidur pada saat
siang hari jarang tidur
Saat dikaji : Pasien susah tidur karena nyeri perut yang muncul tiba-tiba
d. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : Pasien mengatakan merasa lebih nyaman dirumah dengan
anggota keluarga dan lingkungannya
Saat dikaji :Pasien mengatakan merasa tidak nyaman dengan keadaannya
sekarang yang selalu berbaring ditempat tidur RS .
e. Kebutuhan berpakaian
Sebelum Sakit: Pasien mengatakan dapat mengenakan baju sendiri
Saat dikaji : Pasien selalu membutuhkan bantuan keluarga dalam mengenakan
pakaian
f. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan jika dingin memakai jaket dan slimut jika
panas pasien hanya memakai baju tipis dan menyerap keringat
Saat di Kaji : Pasien memakai daster tipis dan mudah menyerap keringat
g. Kebutuhan Personal Hygiene
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit mandi sendiri 3x sehari
Saat dikaji : Pasien mengatakan hanya di sibin badannya dengan air 2xsehari
selama di RS.
h. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
Sebelum sakit : Pasien dapat bergerak bebas sesuai keinginan
Saat dikaji : Pasien hanya bergerak terbatas karena kelemahan anggota gerak
bagian kanan
i. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
Sebelum sakit : Pasien mengatakan lancar dalam berkomunikasi setiap harinya.
Saat dikaji : Pasien berkomunikasi dengan baik
j. Kebutuhan Spiritual
Sebelum sakit: Pasien mengatakan beragama islam dan selalu sholat 5 waktu dan
membaca Al- Qur’an
Saat dikaji : Pasien mengatakan sholat hanya bisa dilakukan dengan tidur
k. Kebutuhan bekerja
Sebelum dirawat: Sehari-hari pasien bekerja berjualan diwarung dalam
melakukan aktifitas pasien dapat melakukannya secara
mandiri
 Selama di RS : Pasien mengalami hemiparise yang menyebabkan kelemahan pada
tangan dan kaki kanannya sehingga sebagian ADL (toileting)
pasien di bantu oleh keluarga dan perawat.
l. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jarang rekreasi bepergian dengan keluarga
Saat dikaji : Pasien mengatakan hanya bisa tiduran melihat langit –langit ruangan
dan terkadang bicara dengan pasien disebelahnya.
m. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : Pasien tidak tahu tentang penyakit yang dideritanya
Saat dikaji : Pasien tahu tentang penyakitnya karena telah mendapatkan
penjelasan dari dokter dan perawat.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Lemas
b. Kesadaran : GCS 15: E4 : M6 : V5
c. TTV :
TD : 140/90 mmHg
S : 36°C
RR : 20 x/menit
N :88 x/menit
d. Kepala Bentuk : mesochepal, tidak terdapat benjolan di kepala, simetris,
rambut warna hitam, kering,mudah rontok, bersih tidak berketombe, kulit
kepala putih, tidak ada lesi.
e. Wajah: Simetris, tidak ada bekas luka
f. Mata:Simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, kelopak mata cekung,
penglihatan kurang baik, pupil normal tidak membesar.
g. Hidung: simetris, tidak ada pembesaran polip, tidak ada kotoran dan cuping
hidung, tidak ada sekret, fungsi penciuman normal, tidak terpasang oksigen
h. Mulut : lidah bersih tidak ada bercak putih, tidak ada karang gigi, gusi baik
tidak ada perdarahan, gigi bersih, tidak ada pembesaran tonsil, bibir tidak
sianosis, mukosa bibir kering.
i. Telinga: Tidak ada serumen, sistem pendengaran baik, simetris, bersih.
j. Leher :tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
k. Dada :
  Paru
I : bentuk simetris, Retraksi dada (-)
P : Vokal fremitus teraba kanan dan kiri sama.
P : Sonor
A : Vesikuler
 Jantung
I : Simetris, Ictus kordis tidak tampak
P: Ictus kordis teraba pada mid clavikula 5 hampir sedikit ke mid
klavikula 6 arteripressure aritmia
P : Redup
A : reguler

l. Abdomen
I : Simetris, tidak ada bekas luka, tidak ada acites
P : bising usus 3x menit
P : tidak ada nyeri tekan pada kuadran bawah
A : timpani diseluruh abdomen
m. Genetalia : Bersih, tidak terpasang kateter
n. Ekstermitas :
Ekstremitas atas: tidak ada edema, tangan kiri terpasang infus 15 tetes/menit
Ekstremitas bawah : tidak ada edema, dan bisa berjalan

5. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan laborat
b. Laboratorium

Tanggal 21 september 2019

Pukul : 19.15

LABORATORIUM KLINIK KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
 GDS 303 mg% 80-150

Pukul : 18.06
LABORATORIUM KLINIK KIMIA DARAH
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
GDS 276 mg% 80-150

Tanggal 22 september 2019

LABORAT KLINIK HEMATOLOGI

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 12,9 gr % 12-16
Leucoccyt 7.230 mm3 4000-10000
Trombocyt 277.000 mm2 15000-40000
Hematokrit 34,1 % 37-43

Tanggal 22 september 2019

Pukul : 09.26

LABORATORIUM KLINIK KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

GDS 258 mg% 80-150

Ureum 20,0 mg% 10-50

Creatinin 0,5 mg/dl 0,5-0,9

Uric acid 3,9 mg% 2,4-5,7

Colesterol 174 mg% 150-250

Trigliserid 175 mg% 75-150

Pukul : 17.15
LABORATORIUM KLINIK KIMIA DARAH
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
GDS 258 mg% 80-150
 Tanggal 23 september 2019
Pukul : 09.26

LABORATORIUM KLINIK KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
GDS 303 mg% 80-150

c. Terapi Medis
Infus RL 20 tpm
Injeksi ranintidin 50g/ 12 jam
Paracetamol 500
Sucralfat sy 2sendok teh/ 8jam
Metformin 500g / 8 jam

A. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA FOKUS (DS&DO) PROBLEM ETIOLOGI

1. Senin, 22 DS: pasien mengatakan Gangguan

September 2019 pusing dan nyeri perut Nyeri pencernaan
P : penyebab dispepsia dispepsia
Q : seperti ditusuk tusuk
R : prosesus xipoideus
S : skala 3
T : 3 sampai 5 menit

DO: pasien terlihat lemas

TTV: TD 140/90mmHg
- RR : 20x/menit
- N :80x/menit
- S : 36,0oC
2. Senin, 22 DS : Pasien mengatakan Gangguan nutrisi Mual tidak
September 2019 tidak ada nafsu makan kurangdari nafsu makan
07.00 karena nyeri pada ulu hati kebutuhab tubuh

DO : Tampak meringis dan

gelisah
Pola Nutrisi
Selera makan : Tdk baik
Frekuensi : 3x/hari
Menu makan : Bubur
Porsi makan :hanya
dimakan seperempat yang
telah disediakan dari rumah
sakit

A : bb : 54 tb :160 lila : 22
BMI : 21,09

B: gds:258 ureum : 20,0

creatinin: 0,5 urid acid: 3,9
cholesterol:174
trigliserid:175

C : Pasien terlihat lemah

TD 130/90, Nadi 84x/m,
pernapasan 18x/m, suhu
36c
GDS : 258
D:

Pasien takut untuk makan

karena mengetahui dirinya
menderita penyakit
diabetus yang apabila
sering makan menurut
pasien akan meningkatkan
gula darah
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan dispepsia

2. Ganguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak
adekuat

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL DX TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
JAM KEP

1. Senin 22- Gangguan Setelah dilakukan tindakan  Kaji nyeri secara komprehe
09-2019 rasa nyaman keperawatan selama 3x24 jam
Lokasi, karakteristik, dura
(nyeri) diharapkan nyeri dapat berkurang
21.15 berhubungan dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas dan fak
dengan presipitasi
dispepsia - TTV normal
- klien mengungkapkan rasa  Observasi TTV
nyeri berkurang.
- Klien mampu  Observasi reaksi non verbal d
mengendalikan nyeri ketidak nyamanan.
dengan teknik relaksasi dan
distraksi.  Ajarkan teknik non farmakolo
- Skala nyeri berkurang (distraksi dll) untuk mengetasi nye
- Wajah klien tidak meringis

2. Senin -09- Ganguan nutrisi Setelah dilakukan tindakan  kaji status nutrisi pasienmelip
2019 kurang dari keperawatan diharapkan cemas ABCD, tanda-tanda vital, sens
klien dapat berkurang dengan dan bising usus.1.
21. 20 kebutuhan kriteria hasil:  Ukur intake makanan d
tubuh timbang berat badan
 Terjadi peningkatan berat
berhubung badan sesuai batasan  Kolaborasi dengan ahli giziunt
waktu2) menentukan dietyang tepat b
an dengan pasien
 Peningkatan status nutrisi
intake  anjurkan makan sedikit tapi ser
nutrisi tidak
adekuat
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

KEPERAWATAN
JAM KEP

1. Senin, 22 Gangguan - Mengkaji nyeri secara DS: pasien mengatakan

September rasa nyaman komprehensif pusing dan nyeri perut
2019 (nyeri) - Mengobservasi TTV
berhubungan P : penyebab dispepsia
Hasil: TD 130/90, Nadi
21.15 dengan 84x/m, pernapasan Q : seperti ditusuk tusuk
dispepsia 18x/m, suhu 36c
- mengobservasi reaksi R : prosesus xipoideus
non verbal dari ketidak S : skala 3
21.30 nyamanan.
Hasil: klien nampak T : 3 sampai 5 menit
meringis ketika
DO: Pasien terlihat lemah
bergerak
- Mengajarkan teknik TD 130/90, Nadi 84x/m,
non farmakologis pernapasan 18x/m, suhu 36c
(relaksasi, distraksi dll)
untuk mengetasi nyeri. GDS : 258
Hasil : klien mendengar dan
mau melakukannya
- Kolaborasi pemberian
analgetik

2 Selasa, 23 Gangguan - Mengkaji nyeri secara DS: pasien mengatakan nyeri

September rasa nyaman komprehensif sudah berkurang
2019 (nyeri) - Mengobservasi TTV
berhubungan P : penyebab dispepsia
Hasil: TD 140/90, Nadi
07.30 dengan 84x/m, pernapasan Q : seperti ditusuk tusuk
dispepsia 18x/m, suhu 36c
- mengobservasi reaksi R : prosesus xipoideus
non verbal dari ketidak S : skala 3
nyamanan.
Hasil: klien nampak T : 3 sampai 5 menit
meringis ketika
DO: Pasien terlihat lemah
bergerak
- Mengajarkan teknik TD 140/90, Nadi 84x/m,
non farmakologis pernapasan 18x/m, suhu 36c
(relaksasi, distraksi dll)
untuk mengetasi nyeri. GDS : 303
Hasil : klien mendengar dan
mau melakukannya
 - Kolaborasi pemberian
analgetik

3. . Selasa, 23 Ganguan - Mengkaji pola nutrisi pasien DS : pasien meengatakan

September nutrisi kurang tidak nafsu makan
2019 dari - Menimbang Bb
kebutuhan selera makan : Tidak baik
07.30 tubuh Frekuensi : 3x/hari
Menu makan : Bubur
Porsi : Tdk dihabiskan,
seperempat porsi dari yang
sudah disedikan rumahsakit
atau 100 cc
DO : pasien terlihat lemas
Bb : 60
TTV: TD 140/90mmHg
16.00 - Mengkajiapakah ada mual-
muntah - RR : 20x/menit
- N :80x/menit
- Memberikan makanan porsi
kecil tapi sering - S : 36,0oC

Mual (+)
Muntah (-)
17.30 - Berkolaborasi dengan dokter
dlm pemberian diet dan pola
makan pasien
DS : pasien mengatakan
pasien makan namun tidak
habis
DO : pasien terlihat lemah
4 Rabu, 23 Gangguan - Mengkaji nyeri secara DS : pasien meengatakan
september rasa nyaman komprehensif sudah tidak nyeri atau mual
2019 (nyeri) - Mengobservasi TTV lagi
berhubungan
15.00 dengan DO : pasien terlihat lebih
dispepsia segar
TD 140/90, Nadi 84x/m,
pernapasan 18x/m, suhu 36c

- Mengajarkan teknik DS : pasien mengatakan

non farmakologis paham yang dijelaskan
 (relaksasi, distraksi dll) perawat
untuk mengetasi nyeri.
DO : pasien dan keluarga
Hasil : klien mendengar dan
paham, mampu mengulang
16.00 mau melakukannya
apa yang diajarkan perawat

- Kolaborasi pemberian
analgetik

15.30

5 Rabu, 23 Ganguan Mengkaji pola nutrisi pasien DS : pasien mengatakan

september nutrisi kurang nafsu makan sudah lebih
2019 dari - Menimbang Bb baik
kebutuhan
selera makan : sedang
tubuh
Frekuensi : 3x/hari
Menu makan : Bubur
Porsi : Tdk dihabiskan / 100
cc
DO : pasien terlihat lebih
sehat
Bb : 60
TTV: TD 140/90mmHg
- Mengkajiapakah ada mual-
muntah - RR : 20x/menit
- N :80x/menit
- Memberikan makanan porsi
kecil tapi sering - S : 36,0oC

Mual (-)
Muntah (-)
- Berkolaborasi dengan dokter
dlm pemberian diet dan pola
makan pasien
- DS : pasien mengatakan
pasien makan namun tidak
habis
DO : pasien terlihat lebih
sehat
E. EVALUASI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL DX EVALUASI TTD
JAM
KEP

1. Senin, 22 Gangguan S : Pasien mengatakan nyeri pada perut ulu hati

September rasa nyaman atau prosesus xipoideus
2019 (nyeri)
O: ekspresi klien tampak menahan rasa sakit
berhubungan
21.15 dengan TTV :140/90 mmHg, N:84x/menit, S: 36,5°C
dispepsia
P : penyebab dispepsia
Q : seperti ditusuk tusuk
R : prosesus xipoideus
S : skala 3
T : 3 sampai 5 menit
A: masalah teratasi sebagian
P: - intervensi dilanjutkan
- Lanjutkan pemberian obat

2. Selasa, 23 Gangguan S : pasien mengatakan nyeri sudah berkurang

September rasa nyaman
2019 (nyeri) O : TD: 140/90 S:36 N: 84 RR: 20
berhubungan GDS : 258
07.30 dengan
dispepsia P : penyebab dispepsia
Q : seperti ditusuk tusuk
R : prosesus xipoideus
S : skala 3
T : 3 sampai 5 menit
A : masalah teratasi sebagian
P : - lanjutkan intervensi
- Lanjutkan pemberian obat
3 Selasa, 23 Ganguan S : pasien mengatakan pasien makan namun
September nutrisi tidak habis
2019 kurang dari
kebutuhan O : TD: 140/90 S:36 N: 84 RR: 20
07.30 tubuh GDS : 303
A : masalah teratasi sebagian
P : - lanjutkan intervensi

Rabu,
1. 23 Gangguan S : pasien mengatakan sudah tidak nyeri lagi
september rasa nyaman
2019 (nyeri) O : TD 140/90mmHg
berhubungan - RR : 20x/menit
15.00 dengan
- N :80x/menit
dispepsia
- S : 36,0oC

A : masalah teratasi sebagian

P : masalah teratasi sebagian,
Ajarkan teknik relaksasi agar ketika nyeri
muncul dirumah pasien dapat mengtasi
dengan teknik relaksasi

Rabu,
2. 23 Ganguan S : pasien mengatakan jika pasien makan sudah
september nutrisi terasa enak
2019 kurang dari
kebutuhan O : pasien makan tidak habis tapi sering
15.00 tubuh A : masalah teratasi sebagian
P : masalah teratasi sebagian
Ajarkan diet yang tepat untuk menghindari
meningkatnya glukosa dalam darah dan
bagaimana cara hidup sehat