BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria Elemen Skore 10 Skor 5 Skor 0
.1.1.1. Penilaian
EP 1. 1. SK KaPuskesmastentangjenispelayananygdisediakan SK KepalaPuskesmastidakdiertailampiranjenispelayanan Belumada SK KepalaPuskesmas
Ditetapkan (PMK 75.2014). :
jenis-jenis UpayaKesehatanPerorangan RawatJalan
pelayanan (RuanganPengobatanUmum. Tindakan,, KIA,KB
yang danImunisasi, Gigi danmulut, Laktasi,, Promosi,
disediakan Farmasi, Laboratorium)
berdasarkan PelayananGawatDarurat
prioritas RawatInap (one day care)
UpayaKesehatanMasyarakat (UKM) :
Esesntial (5 program)
Pengembangan
EP 2 2. Tersedia Banner, Billboard, Brosur/Leaflet dgninformasi yang Ada informasijenispelayanandalambentuk Billboard, Banner, Tidakadainformasijenispelayanan
informasi jelas, lengkapsesuai SK Leaflet tetapitidaklengkapatautidakada informs ttgjadwal
tentang jenis KepalaPuskesmastentangjenispelayanandanjadwalpelaya
pelayanan nan UKP dan UKM
dan jadwal
pelayanan.
EP 3 3. Ada BuktiRekamkegiatanmenjalinkomunikasidgnmasyarakat Buktirekamkegiatan (DUN) ada, tetapiadaketidaksesuaianantara Ada
upaya untuk (DaftarHadir, Undangan, Notulen) Lokakaryalintas agenda kegiatandengannotulenLKlintas sector atauMusrenbangatau rekamkegiatantetapiterdapatketidakse
menjalin sector, Musrenbang MMD suaianantaraundangan,
komunikasi Survey MawasDiri (SMD) daftarhadirdannotulen
dengan (identifikasimasalahkesehatanmasyarakat) yang
masyarakat. dilanjutkandgnMusyawarahMasyarakatDesa (MMD)
EP 4 4. Ada Ada rekamanhasil survey (KAK kegiatan survey, Ada rekamanhasil survey Ada hasil survey
Informasi jumlahresponden, waktu survey, intrumen survey tetapitidakadainformasiharapandankebutuhanmasyarakat IndeksKepuasanMasyarakat (IKM)
tentang danpengolahan data hasil survey sartaanalisahasil Tidakada KAK survey yang
kebutuhan survey) tidakmenggaliinformasittgharapanma
dan harapan Hasil survey syarakat
masyarakat merekaminformasiharapandankebutuhanmasyarakat
yang
dikumpulka
n melalui
survei atau
kegiatan
lainnya.
EP 5 5. Ada RUK Puskesmas, mengacurenstrapuskesmas Ada RUK dan RPK Ada RUK dan RPK,
perencanaan Melncakup Admen, UKM (promotifdanpreventif) dan puskesmastetapitidakmengacupadarenstrapuskesmas, dan RUK tidakadarenstradantidakmencakupkeg
Puskesmas UKP (kuratifdan rehabilitative) kuranglengkap iatan UKM dan UKP secaralngkap
yang Ada RPK Puskesmas, mengacupada RPK
disusun danalokasisumberdanaygtersedia,
berdasarkan
analisis
kebutuhan
masyarakat
dengan
melibatkan
masyarakat
dan sektor
terkait yang
bersifat
komprehens
if, meliputi
promotif,
preventif,
kuratif, dan
rehabilitatif.

Ep 6 6. Pimpinan Ada Notulen (rekamkegiatan proses penyusunan RUK DaftarHadir, Tidakadanotulen

Puskesmas, (analisiskebutuhanmasyarakathasil SMD, UndangandanNotulenadatetapiisinyatidaksesuaikarenamerekamkajia
Penanggung masukanmasyarakat/lintas sector, dan nkesesuaianharapandankebutuhanmasyarakatdenganvisi, missi,
jawab, dan ,usulanpenanggungjawab UKM, UKP dan Admen) fungsidantugaspokokpuskesmas
Pelaksana Ada rekam proses penyusunan RPK Puskes as (DUN)
Kegiatan
menyelarask
an antara
kebutuhan
dan harapan
 masyarakat
dengan visi,
misi, fungsi
dan tugas
pokok
Puskesmas

Kriteria
1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna Tersediakotak saran, atau media social Ada kotak saran dan media social Puskesmastidakmenyediakan media
pelayanan sepertiNo.HPpengaduanataulainnyadanmasyarakataktif tetapikurangdimanfaatkanolehmasyarakat untukmasyarakatmenyampaikanumpa
diikutsertak mengisikotak saran nbalikataspelayananpuskesmas
an secara
aktif untuk
memberikan
umpan balik
tentang
mutu,
kinerja
pelayanan
dan
kepuasan
terhadap
pelayanan
Puskesmas
EP 2 2. Ada Ada SOP Ada SOP tetapiisinyakuranglengkap SOP tidaklengkap, tidakadarekaman
proses identifikasikebutuhanmasyarakatdanumpanbalikmasyara Ada rekamanmasukanmasyarakat,
identifikasi kattentangmutupelayanan tetapitidakdilakukansecarateratursesuai SOP
terhadap Ada rekaman (rekapitulaiumpanbalikmasyarakat)
tanggapan dilakukansecarateratur
masyarakat
tentang
mutu
pelayanan
EP 3 3. Ada Rekamanbuktiupayamenanggapimasukan.umpanbalikda Upaya menanggapi masukan masyarakat Tidakadaresponterhadapharapanmasy
upaya rimasyarakatdalamwaktu yang danupayapernaikanagaklambatdilakukan arakat
menanggapi relatifcepat(dilengkapifotosebelumdansetelahperbaikan)
harapan
masyarakat
terhadap
mutu
pelayanan
dalam
rangka
memberikan
kepuasan
bagi
pengguna
pelayanan.
Kriteria
1.1.3.
EP 1 1. Peluang BuktirekamanhasilIdentifikasipeluangperbaikandariump Upayaperbaikandilakukantanpaidentifikasipeluangperbaikandananali Tidakdilakukanidentifikasipeluangper
pengemban anbalikmasyarakatatau siskebutuhanmasyarakat baikan
gan dalam Buktirekamanharapandankebutuhanmasyarakatberdasa
penyelengga rkananalisiskesehatanmasyarakatberdasarkan factor
raan upaya lingkungandankarakteristikpenduduk
Puskesmas
dan
pelayanan
diidentifikas
i dan
ditanggapi
untuk
perbaikan
EP 2 2. Didorong Buktiinovasiperbaikanpelayanan UKP (misalnya : Buktiinovasiperbaikanpelayanan UKP ataupengembangan program Tidakadainovasiperbaikanpelayananat
adanya Puskesmassantunlansia, ramahanak, Terapeutic Feeding UKM (adasalahsatu) aupengembangan program
inovasi Centeruntukgiziburuk,penyuluhanatauinformasikepadap
dalam enggunapelayanan di
pengemban ruangtunggu,upayamempercepatwaktupelayanan di
gan ruangtunggu, ruangpemeriksaan, apotikdan lab)
 pelayanan, Buktiinovasipengembangan program UKM (misalnya :
dan PSN, BebasJentik, Dokter Kecil, Posbindudgn screening
diupayakan olehkader, PosGizi, dll)
pemenuhan
kebutuhan
sumber daya
EP 3 3. Buktihasilperbaikanmemanfaatkantehnologi (media Ada Tidakadaupayaperbaikan
Mekanisme elektronik : satubuktiinovasitehnologimaupuninovasipemberdaayaanmasyarakat
kerja dan misalnyapendaftarandanpengaduanmelaluisms, E-
teknologi Puskesmas, perubahanalurpelayanan, fasilitas
diterapkan u/disablilitas)
dalam KegiatanProlanis, KegiatanPemicuan, STBM,
pelayanan Pemeriksaan VCT di area Car Free Day,
untuk pengelolaansampahdll)
memperbaik
i mutu
pelayanan
dalam
rangka
memberikan
kepuasan
kepada
pengguna
pelayanan.
Kriteria
1.1.4.
EP 1 1. Ada RUK RUK ada, tetapikegiatandan target SPM RUK ada, Renstratidakada
Rencana PuskesmasdisusunberdasarkanRenstraPuskesmasmengac ditetapkantidakmengacuRenstradinasdanRenstraPuskesmas
Usulan upadaRenstraDinasuntukpenetapan target/cakupan SPM,
Kegiatan RUK
(RUK) Piskesmasdisusunberdasarkananalisiskebutuhanmasyara
disusun kat, sesuaisiklusperencanaan (PMK 44/2016)
berdasarkan Telusur : dokeksternalRenstraDinas,
Rencana
Lima
Tahunan
 Puskesmas,
melalui
analisis
kebutuhan
masyarakat.
EP 2 2. Ada RPK RPK ada, sebagian>50% kegiatandalam RUK RPK ada, <50% RPK
Rencana Puskesmastahunberjalansesuaisumberpendanaanpuskes mendapatdukungandana mendapatkandukungandana
Pelaksanaan mas
Kegiatan 100% RUK dapatterealisasimenjadi RPK
(RPK) karenatersediadukungananggaran
Puskesmas
sesuai
dengan
anggaran
yang
ditetapkan
oleh Dinas
Kesehatan
Kabupaten/
Kota untuk
tahun
berjalan.
EP 3 3. Ada Tim PerencanaanPuskesmas Terdapatketidaksesuaian DUN Tidakadarekamankegiatanpenyusunan
Penyusunan Ada buktirekaman proses penyusunanrencanapuskesmas RUK dan RPK lintas program
RUK dan (DaftarHadir, Undangan, Notulen) danlintassektor
RPK Telusur :
dilakukan KesesuaianUndangan, tanggal, agenda pertemuan,
secara lintas Daftarhadir, namadantandatangan
program dan Notulenmencatatdgnlengkap proses,
lintas pencapaiantujuandan output/hasilpertemuan
sektoral. Ada buktirekamanintegrasi RPK
dalamMusrenbangDesadanKecamatan
EP 4 4. RUK dan Telaahdokumen RPK untuk program UKM dan UKP Sebagian RUK dan RPK mencerminkanintegrasiantar program Kegiatandalam RUK dan RPK
RPK apakahsudahterintegrasi dandikoordinasikandengnlintassektor belumterintegrasi
merupakan Telusur : Integrasipelayanan UKP dan UKM (Kasus
rencana DBD, TBC, Keracunandlldgnsurveilenspenyakit,
 terintegrasi keslingdanpromkes)
dari IntergasipelayananPenyakitTidakMenular (PTM)
berbagai mulaidari screening,
Upaya pelayananpengobatandengangizidanpromkes.
Puskesmas.
EP 5 5. Ada RUK dan RPK Puskesmas, kegiatandan target SPM RUK dan RPK ada, RenstraPuskeesmasdanRenstraDinasada RUK, RPK ada,
kesesuaian mengacupadaRenstraDinas tetapitidakadaRenstraDinas
antara
Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan
(RPK)
dengan
Rencana
Usulan
kegiatan
(RUK) dan
Rencana
Lima
Tahunan
Puskesmas.
Kriteria
1.1.5.
EP 1 1. Ada SOP monitoring, format sesuaipedomanatautatanaskah SOP monitoring ada, tetapibuktipelaksanaan monitoring SOP monitoring ada,
mekanisme yang ditetapkanPemda tidaklengkap tidakdilaksanakan monitoring
monitoring Isi SOP (Pengertian, tujuan, referensi, danlangkah-
yang langkah JELAS dansesuaijudul SOP)
dilakukan Ada buktipelaksanaan monitoring
oleh Ada jadwal monitoring
Pimpinan Ada penugasanpelaksana monitoring
Puskesmas Ada laporanhasil monitoring
dan Ada RencanaTindakLanjuthasil monitoring
Penanggung
jawab
Upaya
Puskesmas
 untuk
menjamin
bahwa
pelaksana
melaksanak
an kegiatan
sesuai
dengan
perencanaan
operasional.
EP 2 2. Ada SK KepalaPuskesmastentangpenetapan indicator SK KepalaPuskesmastentangpenetapan indicator ada, Ada SK KepalaPuskesmas,
indikator prioritas monitoring danpenilaiankinerja ( tetapitidaklengkap tidakdisertailampiran indicator
yang denganLapmpiran indicator kinerja Admen, UKM dan kinerjadantargetnya
digunakan target SPM, UKP dengan indicator
untuk kinerjapelayananklinis)
monitoring
dan menilai
proses
pelaksanaan
dan
pencapaian
hasil
pelayanan.
EP 3 3. Ada SOP monitoring (format da nisi SOP lengkapdanbenar) SOP monitoring ada, rekamanbuktilaporan monitoring tidaklengkap SOP monitoring ada, monitoring
mekanisme Langkahdalam SOP meliputiPerencanaan Monitoring (buktianalisisdan RTL) tidakdilaksanakan
untuk (jadwal, dana, pelaksana, instrument monitoring)
melaksanak PelaksanaanMonitorng, analisapencapaian target
an kinerjadenganrealisasidananalisa factor penyebab
monitoring (laporandan RTL)
penyelengga Pelaksanaantindaklanjut monitoring (Revisijadwal,
raan revisistrategi, revisisasaran)
pelayanan
dan
tindaklanjut
nya baik
oleh
 Pimpinan
Puskesmas
maupun
Penanggung
jawab
Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Ada Pelaksanaan RTL hasil monitoring (revisirencana, Ada rekamanbuktipelaksanaan RTL tetapibarusebagian Tidakadabuktirekamantindaklanjuthas
mekanisme revisijadwal, mengggantipelaksana, revisi target, il monitoring
untuk revisisasaran) dll
melakukan
revisi
terhadap
perencanaan
operasional
jika
diperlukan
berdasarkan
hasil
monitoring
pencapaian
kegiatan dan
bila ada
perubahan
kebijakan
pemerintah.
Kriteria
1.2.1
EP 1 1. SK KepalaPuskesmastentangjenispelayanan yang SK KepalaPuskesmasada, tetapijenispelayanantidaksesuaidengan SK KepalaPuskesmasada,
Ditetapkan dilaksanakanolehpuskesmasmengacu/sesuai PMK PMK 75 2014 jenispelayananhanya UKP
jenis-jenis 75/2014
pelayanan Tersedia media informasijenispelayanan
sesuai (Bilboard/banner/leaflet dll)
dengan
Peraturan
Perundanga
 n dan
Pedoman
dari
Kementeria
n Kesehatan
untuk
memenuhi
kebutuhan
dan harapan
masyarakat
EP 2 2. Pengguna Telusur : Sebagianpasientidaktahusecaralengkapjenispelayanan yang ada di
pelayanan Wawancarapasien, puskesmas
mengetahui untukmengetahuijenispelayanandanjadwalpelayanan
jenis-jenis Wawancarapetugaspndaftaran :
pelayanan Jumlahkunjunganpasien per hari
yang
disediakan
oleh
Puskesmas
dan
memanfaatk
an jenis-
jenis
pelayanan
yang
disediakan
tersebut.
Kriteria
1.2.2.
EP 1 1. 1 Tersedia rekam bukti pemberian informasi tentang Hanya 2 kriteria Tidak ada semua
Masyarakat tujuan, sasaran, tugas pokok dan fungsi serta kegiatan
dan pihak puskesmas kepada lintas sektor (DUN)
terkait baik 2 Tersedia rekam bukti pemberian informasi tentang
lintas tujuan, sasaran, tugas pokok dan fungsi serta kegiatan
program puskesmas kepada pasien/keluarga pasien (DUN)
maupun 3 Tersedia rekam bukti pemberian informasi tentng
 lintas tujuan, sasaran, tugas pokok dan fungsi serta kegiatan
sektoral puskesmas kepada lintas program (DUN)
mendapat
informasi
yang
memadai
tentang
tujuan,
sasaran,
tugas
pokok,
fungsi dan
kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada 1 Tersedia rekam bukti evaluasi dan rencana tindak Hanya 2 kriteria Tidak ada
penyampaia lanjut terhadap kegiatan di 1.2.2. EP 1 (lintas sektor)
n informasi 2 Tersedia rekam bukti evaluasi dan rencana tindak
dan lanjut terhadap kegiatan di 1.2.2. EP 1
sosialisasi (pasien/keluarga pasien)
yang jelas 3 Tersedia rekam bukti evaluasi dan rencana tindak
dan tepat lanjut terhadap kegiatan di 1.2.2. EP 1 (lintas program)
berkaitan
dengan
program
kesehatan
dan
pelayanan
yang
disediakan
oleh
Puskesmas
kepada
masyarakat
dan pihak
terkait.
Kriteria
1.2.3.
EP 1 1. 1. Secara geografis puskesmas mudah dijangkau oleh Hanya 3 kriteria Kurang dari 3 kriteria
Puskesmas masyarakat
mudah 2. Secara geografis, petugas kesehatan mudah
dijangkau menjangkau sasaran di desa/kelurahan
oleh 3. Secara media elektronik misalnya via telepon,
pengguna website,sms,whats up dsb masyarakat dapat menjangkau
pelayanan puskesmas dan pemegang program
4. Tersedia Bukti evaluasi keterjangkauan/akses
puskesmas baik secara geografis maupun elektronik
EP 2 2. Proses 1. Tersedia bukti evaluasi kemudahan bagi pelanggan Tidak ada
penyelengga untuk memperoleh pelayanan misalnya evaluasi jam
raan buka puskesmas, flow di dalam gedung tidak panjang,
pelayanan waktu pelayanan singkat, waktu tunggu pendaftaran atau
memberi pelayanan singkat dsb
kemudahan
bagi
pelanggan
untuk
memperoleh
pelayanan
EP 3 3. Tersedia 1 Tersedia jadwal pelayanan dalam gedung Hanya 3 kriteria Kurang dari 2 kriteria
pelayanan 2 Tersedia jadwal pelayanan di luar gedung
sesuai 3 Tersedia evaluasi pelaksanaan jadwal pelayanan
jadwal yang dalam gedung
ditentukan. 4 Tersedia evaluasi pelaksanan jadwal pelayanan
di luar gedung
EP 4 4. Bukti pengembangan mekanisme kerja untuk Tidak ada
Teknologi memudahkan akses masyarakat dengan berbagai cara
dan misalnya perbaikan flow pasien dalam gedung atau
mekanisme pengembangan teknologi informasi melalui pendaftaran
kerja dalam on line, rekam medis elektronik dsb
penyelengga
raan
pelayanan
memudahka
 n akses
terhadap
masyarakat.
Ep 5 5. Ada 1 Bukti penggunaan IT dalam berkomunikasi dengan Tidak ada
strategi masyarakat misalnya pendaftaran online , SMS
komunikasi gateway dsb
untuk
memfasilita
si
kemudahan
akses
masyarakat
terhadap
pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia 1 Bukti penggunaan IT dalam berkomunikasi dengan Tidak ada
akses masyarakat misalnya pendaftaran online , SMS
komunikasi gateway, telp dsb
dengan 2 Tersedia rekam bukti adanya komunikasi
pengelola menggunakan IT (dengan observasi)
dan
pelaksana
untuk
membantu
pengguna
pelayanan
dalam
memperoleh
pelayanan
sesuai
kebutuhan
spesifik
pengguna
pelayanan.
Kriteria
1.2.4.
EP 1 1. Ada 1 Tersedia jadwal pelayanan dalam gedung Hanya 1 kriteria Tidak ada
kejelasan 2 Tersedia jadwal pelayanan di luar gedung
jadwal
pelaksanaan
kegiatan
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal Tersedia bukti pengiriman jadwal diluar gedung kepada Tidak ada
pelaksanaan pengelola di kelurahan/desa
kegiatan
disepakati
bersama.
EP 3 3. Tersedia bukti dokumen hasil evaluasi jadwal secara Tidak ada
Pelaksanaan periodik (ketentuan jadwal evaluasi tercantum dalam
kegiatan panduan mutu
sesuai
dengan
jadwal dan
rencana
yang
disusun
Kriteria
1.2.5.
EP 1 1. Ada 1. pedoman manual mutu yang mencantumkan tentang 3 kriteria Kurang dari 3 kriteria
koordinasi koordinasi dan integrasi antara pelayanan(UKP) dan
dan upaya puskesmas (UKM)
integrasi 2. SOP koordinasi pelayanan UKP dan Upaya kesehatan
dalam (UKM) yang mencantumkan bentuk2 koordinasi seperti
penyelengga komunikasi lisan maupun tertulis atau melalui rapat2
raan khusus atau minlok dsb. melalui lintas program maupun
pelayanan lintas sektor
dan Upaya 3. SOP integrasi pelayanan UKP dan Upaya kesehatan
Puskesmas (UKM)
dengan
pihak
terkait,
sehingga
 terjadi
efisiensi dan
menjamin
keberlangsu
ngan
pelayanan.
EP 2 2. tersedia laporan hasil integrasi antara pelayanan (UKP)
Mekanisme dan upaya puskesmas (UKM)
kerja,
prosedur
dan
pelaksanaan
kegiatan
didokument
asikan.
EP 3 3.
Dilakukan
kajian
terhadap
masalah-
masalah
spesifik
yang ada
dalam
proses
penyelengga
raan
pelayanan
dan Upaya
Puskesmas,
untuk 1 Tersedia dokumen hasil audit
kemudian 2 SOP tindakan korektif yang memuat RCA (lihat
dilakukan materi Pelatihan ttg manaj risiko) Isi SOP :
koreksi dan dilampirkan
pencegahan Terkait dgn 3.1.6 EP 3
agar tidak Ada SOP tindakan korektif tetapi tidak sesuai dengan RCA Tidak ada SOP
 terulang
kembali

EP 4 4.
Dilakukan
kajian
terhadap
masalah-
masalah
yang
potensial
terjadi
dalam
proses
penyelengga
raan 1 Tersedia dokumen mapping hazard and risk
pelayanan (Clinical staff, non clinical staff, facilities and
dan financial, patient care releated
dilakukan 2 SOP Tindakan Preventif yang memuat FMEA
upaya
pencegahan. Terkait dgn 3.1.6 EP 4 Ada SOP tetapi tidak sesuai dengan FMEA Tidak ada SOP
EP 5 5. 1 pedoman manual mutu yng mencantumkan tentang Sebagian besar ada Hanya sedikit
Penyelengg monitoring masing-masing Admin,UKP dan UKM
ara beserta jawdal monitoringnya.
pelayanan 2 tersedia dokumen hasil pelaksanaan monitoring untuk
secara masing-masing Admin, UKP dan UKM
konsisten
mengupaya
kan agar
pelaksanaan
kegiatan
dilakukan
dengan
 tertib dan
akurat agar
memenuhi
harapan dan
kebutuhan
pelanggan.
EP 6 6. Informasi 1 Tersedia rekam bukti pemberian informasi tentang Hanya 2 kriteria Tidak ada atau hanya 1 kriteria
yang akurat tujuan, sasaran, tugas pokok dan fungsi serta kegiatan
dan puskesmas kepada lintas sektor (DUN)
konsisten
diberikan 2 Tersedia rekam bukti pemberian informasi tentang
kepada tujuan, sasaran, tugas pokok dan fungsi serta kegiatan
pengguna puskesmas kepada pasien/keluarga pasien (DUN)
pelayanan Terkait kriteria 1.2.2.EP 1
dan pihak 3 Tersedia dokumen evaluasi apakah informasi yang
terkait. disampaikan efekif
EP 7 7. 1 Tersedia dokumen kajian yang mencantumkan bahwa Hanya 1 kriteria bila memang dilakukan revisi alur kerja Tidak ada
Dilakukan alur kerja baik Admin, pelayanan (UKP) maupun
perbaikan UKM perlu dilakukan revisi atau tidak berdasarkan
proses alur hasil audit.
kerja untuk 2 Bila memang diperlukan perubahan alur kerja, maka
meningkatk perubahannya dibuktikan dengan adanya dokumen
an efesiensi revisi alur kerja.
agar dapat
memenuhi
kebutuhan
dan harapan
pengguna
pelayanan
EP 8 8. Ada SOP konsultasi antara pelaksana program dengan Tidak ada
kemudahan pimpinan puskesmas atau penanggung jawab
bagi program/pelayanan
pelaksana
pelayanan
untuk
memperoleh
 bantuan
konsultatif
jika
membutuhk
an
EP 9 9. Ada SOP koordinasi pelaksanaan program Tidak ada
mekanisme
yang
mendukung
koordinasi
dalam
pelaksanaan
kegiatan
pelayanan
EP 10 10. Ada 1 SK kapuskesmas tentang pemberlakuan pedoman SK kapuskesmas ditemukan tetapi Isi pedoman manual mutu tidak Tidak ada
kejelasan manual mutu termasuk lampiran tentang daftar lengkap
prosedur, pedoman/panduan dan daftar SOP yang berlakuk di
kejelasan puskesmas
tertib 2 Pedoman manual mutu
administrasi
, dan
dukungan
tehnologi
sehingga
pelaksanaan
pelayanan
minimal
dari
kesalahan,
tidak terjadi
penyimpang
an maupun
keterlambat
an.
EP 11 11. Hasil wawancara pimpinan dan pelaksana program Tidak ada dukungan
Pelaksana
kegiatan
mendapat
dukungan
dari
pimpinan
Puskesmas
Kriteria
1.2.6.
EP 1 1. Ada 1 Pedoman manual mutu yang mencantumkan Hanya 2 kriteria ≤ 1 kriteria
mekanisme mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan
yang jelas pengguna.
untuk 2 SOP mekanisme umpan balik pengguna
menerima 3 SOP penanganan keluhan
keluhan dan
umpan balik
dari
pengguna
pelayanan,
maupun
pihak terkait
tentang
pelayanan
dan
penyelengga
raan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan Terkait dengan kriteria 3.1.2 EP 1): Hanya ada 3 kriteria ≤ 2 kriteria
dan umpan a. Rencana Tahunan Program kerja Tim mutu
balik (perbaikan mutu) yang berisi kegiatan, tujuan,
direspons, sasaran, waktu pelaksanaan, waktu evaluasi
diidentifikas pelaksanaan dan penanggung jawab kegiatan
i, dianalisa, untuk perbaikan mutu termasuk Admen, UKM
dan dan UKP
ditindaklanj b. Dokumen Umpan balik dari pelanggan dan
 uti keluhan pelanggan→ WMM → Audit
→Melakukan Audit →Kapusk →WMM untuk
dilakukan perencanaan perbaikan
c. penentuan prioritas masalah yang akan
diselesaikan
Untuk penanganan keluhan pelanggan yang dapat
diselesaikan saat itu, maka laporan keluhan pelanggan
yang masuk ke WMM ditindaklanjuti dengan WMM
melakukan koordinasi dengan unti terkait atau
penanggung jawab terkait untuk dilakukan perbaikan
saat itu.
EP 3 3. Ada 1 Dokumen Rencana Tahunan Program kerja Tim mutu 1 kriteria Tidak ada
tindak lanjut (perbaikan mutu) yang berisi kegiatan, tujuan, sasaran,
sebagai waktu pelaksanaan, waktu evaluasi pelaksanaan dan
tanggapan penanggung jawab kegiatan untuk perbaikan mutu
terhadap termasuk Admen, UKM dan UKP (Terkait dengan
keluhan dan kriteria 3.1.2 EP 2)
umpan 2 Tersedia dokumen hasil tindak lanjut dan kalau
balik. diperlukan observasi langsung
EP 4 4. Ada Tersedia dokumen evaluasi terhadap tindaklanjut dan Tidak ada
evaluasi jadwal pelaksanaan evaluasi tercantum dalam pedoman
terhadap manual mutu
tindak lanjut
keluhan/um
pan balik.
Kriteria
1.3.1.
EP 1 1. Ada 1 Pedoman manual mutu yang mencantumkan Memenuhi 4 kriteria ≤ 3kriteria
mekanisme mekanisme penilaian kinerja
untuk admin/pelayanan/program dan pegawai termasuk
melakukan indikator, target, tahapan cakupan, jadwal monitoring
penilaian dan metode monitoring (5W I H)
kinerja yang 2 SOP penilaian kinerja admin/pelayanan/program
dilakukan 3 SOP penilaian kinerja pegawai
oleh 4 SOP monitoring penilaian kinerja
Pimpinan admin/pelayanan/program
 Puskesmas 5 SOP monitoring penilaian kinerja pegawai
dan
Penanggung
jawab
Upaya
Puskesmas
dan kegiatan
pelayanan
puskesmas
EP 2 2. Penilaian Pedoman manual mutu yang mencantumkan fokus Sebagian Tidak ada
kinerja penilaian kinerja admin/pelayanan/program dan pegawai
difokuskan (terkait kriteria 1.3.1 EP 1)
untuk
meningkatk
an kinerja
pelaksanaan
Upaya
Puskesmas
dan kegiatan
pelayanan
Puskesmas
EP 3 3. Ada Pedoman manual mutu yang mencantumkan Sebagian Tidak ada
indikator mekanisme penilaian kinerja admin/pelayanan/program
yang jelas dan pegawai termasuk indikator, target, tahapan
untuk cakupan, jadwal monitoring dan metode monitoring
melakukan (5W I H) (terkait kriteria 1.3.1 EP 1)
penilaian
kinerja
EP 4 4. Pimpinan Pedoman manual mutu yang mencantumkan Sebagian Tidak ada
Puskesmas mekanisme penilaian kinerja admin/pelayanan/program
menetapkan dan pegawai termasuk indikator, target, tahapan
tahapan cakupan, jadwal monitoring dan metode monitoring
cakupan (5W I H) (terkait kriteria 1.3.1 EP 1)
Upaya
Puskesmas
untuk
 mencapai
indikator
dalam
mengukur
kinerja
Puskesmas
sesuai
dengan
target yang
ditetapkan
oleh Dinas
Kesehatan
Kabupaten/
Kota
EP 5 5. 1 Tersedia dokumen rencana monitoring kegiatan admin,
Monitoring UKM dan UKP
dan 2 Tersedia dokumen hasil monitoring, analisis dan tindak
Penilaian lanjut.
Kinerja
dilakukan
secara
periodik
untuk
mengetahui
kemajuan
dan hasil
pelaksanaan
penyelengga
raan Upaya
Puskesmas
dan kegiatan
pelayanan
Puskesmas
Kriteria
1.3.2.
EP 1 1. Hasil 1 Dokumen hasil analisis penilaian kinerja admin,UKM, 1 kriteria Tidak ada
penilaian UKP dan pegawai yang dilakukan oleh WTT.
kinerja 2 Bukti penyebarluasan (disposisi) hasil analisis
Puskesmas penilaian kinerja kepada pihak-pihak terkait misalnya
dianalisis KTU, penanggung jawab UKM,penanggung jawab
dan UKP
diumpan
balikkan
pada pihak
terkait
EP 2 2. Hasil Dokumen hasil analisis penilaian kinerja admin,UKM, Tidak ada
analisis data UKP dan pegawai yang dilakukan oleh WTT. (terkait
kinerja kriteria 1.3.2)
dibandingka
n dengan
acuan
standar atau
jika
dimungkink
an
dilakukan
juga
kajibanding
(benchmarki
ng)dengan
Puskesmas
lain
EP 3 3. Hasil Rencana Tahunan Program kerja WTT yang berisi Tidak ada
penilaian kegiatan, tujuan, sasaran, waktu pelaksanaan, waktu
kinerja evaluasi pelaksanaan dan penanggung jawab kegiatan
digunakan untuk perbaikan mutu dan kinerja termasuk Admen,
untuk UKM dan UKP (terkait kriteria 3.1.2 EP 1)
memperbaik
i kinerja
pelaksanaan
kegiatan
 Puskesmas

EP 4 4. Hasil Rencana Tahunan Program kerja WTT tercantum Sebagian tercantum Tidak tercantum
penilaian dalam RUK/RBA
kinerja
digunakan
untuk
perencanaan
periode
berikutnya
EP 5 5. Hasil Bukti pengiriman (disposisi) Rencana Tahunan Program Tidak ada
penilaian kerja WTT yang berisi kegiatan, tujuan, sasaran, waktu
kinerja dan pelaksanaan, waktu evaluasi pelaksanaan dan
tindak penanggung jawab kegiatan untuk perbaikan mutu dan
lanjutnya kinerja termasuk Admen, UKM dan UKP (terkait
dilaporkan kriteria 3.1.2 EP 1) dilaporkan ke Dinkes Kab/Kota
kepada
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/
Kota