Untuk arsip yang bersangkutan Untuk arsip yang bersangkutan Untuk arsip yang bersangkutan

Surat Kematian Surat Kematian Surat Kematian

No:474.3/ /2012/2019 No:474.3/ /2012/2019 No:474.3/ /2012/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
bahwa: bahwa: bahwa:

Nama : SUPARLAN Nama : SUPARLAN Nama : SYARIFUDDIN

Kelamin : Laki-Laki Kelamin : Laki-Laki Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Huta III Adil Makmur Alamat : Huta III Adil Makmur Alamat : Huta I Adil Makmur
Umur : 59 Tahun Umur : 59 Tahun Umur : 70 Tahun

Telah meninggal dunia pada: Telah meninggal dunia pada: Telah meninggal dunia pada:

Hari : SABTU Hari : SABTU. Hari : Senin

Tanggal : 04 April 2015. Tanggal : 04 April 2015 Tanggal : 27 Mei 2019
Di : Huta III Adil Makmur Di : Huta III Adil Makmur Di : Huta I Adil Makmur

Disebabkan karena :Sakit Disebabkan karena :Sakit Disebabkan karena :Sakit

Surat keterangan ini diperbuat atas dasar yang Surat keterangan ini diperbuat atas dasar yang Surat keterangan ini diperbuat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya. sebenarnya.

Adil Makmur, 09 September 2019 Adil Makmur, 09 September 2019 Adil Makmur, 31 Mei 2019
Pangulu Adil Makmur Pangulu Adil Makmur Pangulu Adil Makmur

ABDUL MUIN.S.PdI ABDUL MUIN.S.PdI ABDUL MUIN.S.PdI