STRATIFIKASI UKS TINGKAT SD/MI

Nama SD/MI : ………………………………………………..

Desa : ……………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………….
Jumlah siswa tahun ajaran : ………………… Laki-laki Perempuan Jumlah
Klas I
Klas II
Klas III
Klas IV
Klas V
Klas VI
Jumlah

NO INDIKATOR STRATIFIKASI UKS MINIMAL STANDAR OPTIMAL PARIPURNA

1 PENDIDIKAN KESEHATAN a.1 - a.3 b.1 - b.2 c.1 - c. 3 d.1 - d.2
a.1 Penjasorkes dilaksanakan secara kurikuler saja atau terintegrasi saja

a.2 Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan

a.3 Adanya buku pegangan guru dan bacaan tentang pendidikan
kesehatan

b.1 Memiliki guru mata pelajaran Penjasorkes

b.2 Penjasorkes dilaksanakan secara ekstrakurikuler
c.1 Penjasorkes terintegrasi pada mata pelajaran lain
c.2 Memiliki alat peraga pendidikan kesehatan
c.3 Memiliki media pendidikan kesehatan (poster dll)
d.1 Memiliki guru pembina UKS
d.2 Adanya program kemitraan pendidikan kesehatan dengan instansi
terkait (Puskesmas, kepolisian, PMI, PPL Pertanian dll)

2 PELAYANAN KESEHATAN a.1 - a.3 b.1 - b.8 c.1 - c.2 d.1 - d.2
a.1 Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan
a.2 Dilaksanakannya imunisasi
a.3 Penyuluhan kesehatan gigi dan sikat gigi masal minimal kelas 1,2,3
SD (UKGSD tahap 1)

b.1 Ada penjaringan kesehatan

b.2 Ada pemeriksaan kesehatan berkala tiap 6 bulan, termasuk
pengukuran tinggi dan berat badan
b.3 Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan siswa pada buku KMS-AS

b.4 Ada penjaringan kesehatan gigi untuk kelas 1 diikuti dengan

pencabutan gigi sulung yang sudah waktunya tanggal (UKGS tahap
II)

b.5 Ada rujukan bila diperlukan

b.6 Ada dokter kecil
b.7 Melaksanakan P3K dan P3P
b.8 Pengawasan warung/kantin sekolah
c.1 Ada dana sehat/dana UKS
c.2 Pelayanan medik gigi dasar atas permintaan siswa (UKGS tahap III)

d.1 Ada pelayanan konseling kesehatan remaja bagi siwa kelas IV-VI
d.2 Ada pengukuran tingkat kesegaran jasmani

3 PEMBINAAN LINGKUNGAN SEHAT a.1 - a.8 b.1 - b.9 c.1 -c.9 d.1 - d.10
a.1 Ada air bersih yang memenuhi syarat
a.2 Ada tempat cuci tangan
a.3 Ada WC/jamban yang berfungsi
a.4 Ada tempat sampah
a.5 Ada saluran pembuangan air kotor yang berfungsi
a.6 Ada halaman/pekarangan/lapangan
a.7 Memiliki pojok UKS
a.8 Melakukan 3 M Plus, 1 kali seminggu
b.1 Ada kantin/warung sekolah
NO INDIKATOR STRATIFIKASI UKS MINIMAL STANDAR OPTIMAL PARIPURNA
b.2 Memiliki pagar
b.3 Ada penghijauan/perindangan
b.4 Ada air bersih yang memenuhi syarat kesehatan di sekolah dengan
jumlah yang cukup
b.5 Memiliki ruang UKS tersendiri, dengan peralatan sederhana
b.6 Memiliki tempat ibadah
b.7 Lingkungan sekolah bebas jentik
b.8 Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5 m
b.9 Melaksanakan pembinaan sekolah kawasan tanpa rokok, bebas
narkoba dan miras

c.1 Ada tempat cuci tangan di beberapa tempat dengan air mengalir/kran

c.2 Sarana prasarana kantin sekolah memenuhi syarat kesehatan

c.3 Ada petugas kantin yang bersih dan sehat
c.4 Ada tempat sampahj ditiap kelas dan tempat penampungan sampah
akhir sekolah
c.5 Ada jamban/WC siswa dan guru yang meemnuhi syarat kesehatan
dan kebersihan
c.6 Ada halaman yang cukup luas untuk upacara dan berolahraga
c.7 Ada pagar yang aman
c.8 Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan yang lengkap
c.9 Terciptanya sekolah kawasan tanpa rokok, bebas narkoba dan miras

d.1 Ada tempat cuci tangan di setiap kelas dengan air mengalir/kran dan
dilengkapi sabun
d.2 Tersedia menu gizi yang sehat, aman dan bergizi dengan petugas
kantin sekolah yang terlatih
d.3 Sampah langsung diangkut dan dibuang ke tempat pembuangan
sampah diluar sekolah/umum
d.4 Proporsi jumlah WC/urinoir dan siswa : 1 WC/urinoir untuk 40
siswa , 1 WC untuk 25 orang siswa
d.5 Saluran pembuangan air tertutup
d.6 Ada pagar yang aman dan indah
d.7 Ada taman/kebun sekolah yang dimanfaatkan dan diberi label
(untuk sarana belajar) dan pengolahan hasil kebun sekolah
d.8 Ruang kelas memenuhi syarat kesehatan (ventilasi dan pencahayaan
cukup)
d.9 Kepadatan ruang kelas minimal 1,75 m2/siswa
d.10 Memiliki ruang dan peralatan UKS yang ideal

Cara pengisian :
Mohon diisi dengan tanda (v) sesuai kondisi TP UKS di sekolah …………………,……………..20…..
Kepala Sekolah

…………………………….
 STRATIFIKASI UKS TINGKAT SLTP ( SMP/MTS )

Nama SMP/MTS : ………………………………………………..

Desa : ……………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………….
Jumlah siswa tahun ajaran : ………………… Laki-laki Perempuan Jumlah
Klas VII
Klas VIII
Klas IX
Jumlah

NO INDIKATOR STRATIFIKASI UKS MINIMAL STANDAR OPTIMAL PARIPURNA

1 PENDIDIKAN KESEHATAN a.1 - a.4 b.1 - b.5 c.1 - c.6 d.1 - d.2
a.1 Penjasorkes dilaksanakan secara kurikuler saja
atau terintegrasi saja
a.2 Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan
kesehatan
a.3 Adanya buku pegangan guru dan bacaan tentang
pendidikan kesehatan
a.4 Ada guru pendidikan jasmani
b.1 Penjasorkes dilaksanakan secara ekstrakurikuler

b.2 Memiliki media pendidikan kesehatan (poster

dll)
b.3 Memiliki guru BK/BP
b.4 Dilakukan pengukuran dan pencatatan kesegaran
jasmani
b.5 Dilaksanakannya pendidikan kesehatan
reproduksi (Kes-pro), HIV-AIDS dan narkoba
secara ekstrakurikuler

c.1 Penjasorkes terintegrasi pada mata pelajaran lain

c.2 Dilakukan tes kesegaran jasmani

c.3 Memiliki guru pembina UKS
c.4 Ada evaluasi pendidikan kesehatan
c.5 Adanya peran aktif"pendidik sebaya/konselor
sebaya" dalam pendidikan kesehatan
c.6 Dilaksanakannya pendidikan kesehatan
reproduksi (Kes-pro) HIV AIDS dan narkoba
secara kurikuler atau ekstrakurikuler atau
diintegrasikan kedalam mata paelajaran

d.1 Memiliki guru pembina UKS terlatih dengan

jumlah memadai
NO INDIKATOR STRATIFIKASI UKS MINIMAL STANDAR OPTIMAL PARIPURNA
d.2 Adanya program kemitraan pendidikan kesehatan
dengan instansi terkait (Puskesmas, kepolisian,
PMI, PPL Pertanian dll)

2 PELAYANAN KESEHATAN a.1 - a.5 b.1 - b.6 c.1 - c.3 d.1 - d.2
a.1 Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan remaja
a.2 Ada penjaringan kesehatan
a.3 Ada pengukuran TB dan BB
a.4 Ada P3K, P3P
a.5 Ada pengawasan warung/kantin sekolah
b.1 Ada pemeriksaan kesehatan berkala tiap 6 bulan,
termasuk pengukuran tinggi dan berat badan

b.2 Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan siswa

pada buku KMS-AS
b.3 Ada rujukan bila diperlukan
b.4 Ada kader kesehatan remaja (KKR) yang terlatih

b.5 Ada pelayanan konseling kesehatan remaja

b.6 Adanya pengawasan penjaja makanan di sekitar
sekolah

c.1 Ada dana sehat/dana UKS

c.2 Jumlah KKR yang sudah dilatih < 10%
c.3 Konseling kesehatan remaja oleh pendidik
sebaya/konselor sebaya

d.1 Adanya kegiatan Forkom/diskusi kelompok

terarah dari pendidik sebaya/konselor sebaya
d.2 Jumlah KKR yang sudah dilatih > 10%

3 PEMBINAAN LINGKUNGAN SEHAT a.1 - a.14 b.1 - b.8 c.1 - c. 10 d.1 - d.8
a.1 Ada air bersih yang memenuhi syarat
a.2 Ada tempat cuci tangan
a.3 Ada WC/jamban yang berfungsi
a.4 Ada tempat sampah
a.5 Ada saluran pembuangan air kotor yang
berfungsi
a.6 Ada halaman/pekarangan/lapangan
a.7 Ada pojok UKS
a.8 Ada poster bahaya rokok
a.9 Ada poster bahaya narkoba
a.10 Memiliki saluran air kotor
a.11 Melakukan 3 M Plus, 1 kali seminggu
NO INDIKATOR STRATIFIKASI UKS MINIMAL STANDAR OPTIMAL PARIPURNA
a.12 Memiliki kantin/warung sekolah
a.13 Memiliki pagar
a.14 Memiliki ruang ibadah
b.1 Adanya pengawasan kantin/warung sekolah
secara rutin
b.2 Memiliki pagar aman
b.3 Ada penghijauan/perindangan
b.4 Memiliki ruang konseling
b.5 Memiliki ruang UKS tersendiri, dengan peralatan
sederhana
b.6 Lingkungan sekolah bebas jentik
b.7 Melaksanakan pembinaan sekolah kawasan tanpa
rokok, bebas narkoba dan miras
b.8 Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5 m

c.1 Ada tempat cuci tangan di beberapa tempat

dengan air mengalir/kran dan dilengkapi sabun

c.2 Sarana prasarana kantin sekolah memenuhi

syarat kesehatan
c.3 Ada petugas kantin yang bersih dan sehat
c.4 Ada tempat sampah ditiap kelas dan tempat
penampungan sampah akhir sekolah
c.5 Ada jamban/WC siswa dan guru yang meemnuhi
syarat kesehatan dan kebersihan
c.6 Ada halaman yang cukup luas untuk upacara dan
berolahraga
c.7 Ada pagar yang aman dan indah
c.8 Ada taman/kebun sekolah/TOGA
c.9 Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan
yang lengkap
c.10 Terciptanya sekolah kawasan tanpa rokok, bebas
narkoba dan miras

d.1 Tersedia menu gizi yang sehat, aman dan bergizi

dengan petugas kantin sekolah yang terlatih
d.2 Sampah langsung diangkut dan dibuang ke
tempat pembuangan sampah diluar
sekolah/umum
d.3 Proporsi jumlah WC/urinoir dan siswa : 1
WC/urinoir untuk 40 siswa , 1 WC untuk 25
orang siswa
d.4 Saluran pembuangan air tertutup
NO INDIKATOR STRATIFIKASI UKS MINIMAL STANDAR OPTIMAL PARIPURNA
d.5 Ruang kelas memenuhi syarat kesehatan
(ventilasi dan pencahayaan cukup)

d.6 Ada taman/kebun sekolah yang dimanfaatkan

dan diberi label (untuk sarana belajar) dan
pengolahan hasil kebun sekolah

d.7 Kepadatan ruang kelas minimal 1,75 m2/siswa

d.8 Memiliki ruang dan peralatan UKS yang ideal

Cara pengisian :
Mohon diisi dengan tanda (v) sesuai kondisi TP UKS di sekolah

…………………,……………..20…..
Kepala Sekolah

…………………………….
 STRATIFIKASI UKS TINGKAT SMA/SMK/MA

Nama SMA.MK/MA : ………………………………………………..

Desa : ……………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………….
Jumlah siswa tahun ajaran : ………………… Laki-laki Perempuan Jumlah
Klas X
Klas XI
Klas XII
Jumlah

NO INDIKATOR STRATIFIKASI UKS MINIMAL STANDAR OPTIMAL PARIPURNA

1 PENDIDIKAN KESEHATAN a.1 - a.5 b.1 - b.5 c.1 - c.6 d.1 - d.2
a.1 Penjasorkes dilaksanakan secara kurikuler saja atau
terintegrasi saja
a.2 Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan
kesehatan
a.3 Adanya buku pegangan guru dan bacaan tentang
pendidikan kesehatan
a.4 Ada buku bacaan pendidikan kesehatan
a.5 Ada guru pendidikan jasmani
b.1 Penjasorkes dilaksanakan secara ekstrakurikuler
b.2 Memiliki media pendidikan kesehatan (poster dll)
b.3 Memiliki guru BK/BP
b.4 Dilakukan pengukuran dan pencatatan kesegaran
jasmani
b.5 Dilaksanakannya pendidikan kesehatan reproduksi
(Kes-pro), HIV-AIDS dan narkoba secara
ekstrakurikuler

c.1 Penjasorkes terintegrasi pada mata pelajaran lain

c.2 Dilakukan tes kesegaran jasmani
c.3 Memiliki guru pembina UKS
c.4 Ada evaluasi pendidikan kesehatan
c.5 Adanya peran aktif"pendidik sebaya/konselor
sebaya" dalam pendidikan kesehatan
c.6 Dilaksanakannya pendidikan kesehatan reproduksi
(Kes-pro) HIV AIDS dan narkoba secara kurikuler
atau ekstrakurikuler atau diintegrasikan kedalam
mata paelajaran

d.1 Memiliki guru pembina UKS terlatih dengan

jumlah memadai
d.2 Adanya program kemitraan pendidikan kesehatan
dengan instansi terkait (Puskesmas, kepolisian,
PMI, PPL Pertanian dll)
NO INDIKATOR STRATIFIKASI UKS MINIMAL STANDAR OPTIMAL PARIPURNA

2 PELAYANAN KESEHATAN a.1 - a.5 b.1 - b.6 c.1 - c.3 d.1 - d.2
a.1 Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan remaja
a.2 Ada penjaringan kesehatan
a.3 Ada pengukuran TB dan BB
a.4 Ada P3K, P3P
a.5 Ada pengawasan warung/kantin sekolah
b.1 Ada pemeriksaan kesehatan berkala tiap 6 bulan,
termasuk pengukuran tinggi dan berat badan
b.2 Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan siswa pada
buku KMS-AS

b.3 Ada rujukan bila diperlukan

b.4 Ada kader kesehatan remaja (KKR) yang terlatih
b.5 Ada pelayanan konseling kesehatan remaja
b.6 Adanya pengawasan penjaja makanan di sekitar
sekolah

c.1 Ada dana sehat/dana UKS

c.2 Jumlah KKR yang sudah dilatih < 10%
c.3 Konseling kesehatan remaja oleh pendidik
sebaya/konselor sebaya

d.1 Adanya kegiatan Forkom/diskusi kelompok terarah

dari pendidik sebaya/konselor sebaya
d.2 Jumlah KKR yang sudah dilatih > 10%

3 PEMBINAAN LINGKUNGAN SEHAT a.1 - a.14 b.1 - b.8 c.1 - c. 10 d.1 - d.8
a.1 Ada air bersih yang memenuhi syarat
a.2 Ada tempat cuci tangan
a.3 Ada WC/jamban yang berfungsi
a.4 Ada tempat sampah
a.5 Ada saluran pembuangan air kotor yang berfungsi
a.6 Ada halaman/pekarangan/lapangan
a.7 Ada pojok UKS
a.8 Ada poster bahaya rokok
a.9 Ada poster bahaya narkoba
a.10 Memiliki saluran air kotor
a.11 Melakukan 3 M Plus, 1 kali seminggu
a.12 Memiliki kantin/warung sekolah
a.13 Memiliki pagar
a.14 Memiliki ruang ibadah
b.1 Adanya pengawasan kantin/warung sekolah secara
rutin
b.2 Memiliki pagar aman
b.3 Ada penghijauan/perindangan
b.4 Memiliki ruang konseling
NO INDIKATOR STRATIFIKASI UKS MINIMAL STANDAR OPTIMAL PARIPURNA
b.5 Memiliki ruang UKS tersendiri, dengan peralatan
sederhana
b.6 Lingkungan sekolah bebas jentik

b.7 Melaksanakan pembinaan sekolah kawasan tanpa

rokok, bebas narkoba dan miras
b.8 Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5 m

c.1 Ada tempat cuci tangan di beberapa tempat dengan

air mengalir/kran dan dilengkapi sabun
c.2 Sarana prasarana kantin sekolah memenuhi syarat
kesehatan
c.3 Ada petugas kantin yang bersih dan sehat
c.4 Ada tempat sampah ditiap kelas dan tempat
penampungan sampah akhir sekolah
c.5 Ada jamban/WC siswa dan guru yang memenuhi
syarat kesehatan dan kebersihan
c.6 Ada halaman yang cukup luas untuk upacara dan
berolahraga
c.7 Ada pagar yang aman dan indah
c.8 Ada taman/kebun sekolah/TOGA
c.9 Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan
yang lengkap
c.10 Terciptanya sekolah kawasan tanpa rokok, bebas
narkoba dan miras

d.1 Tersedia menu gizi yang sehat, aman dan bergizi

dengan petugas kantin sekolah yang terlatih
d.2 Sampah langsung diangkut dan dibuang ke tempat
pembuangan sampah diluar sekolah/umum
d.3 Proporsi jumlah WC/urinoir dan siswa : 1
WC/urinoir untuk 40 siswa , 1 WC untuk 25 orang
siswa
d.4 Saluran pembuangan air tertutup
d.5 Ruang kelas memenuhi syarat kesehatan (ventilasi
dan pencahayaan cukup)
d.6 Ada taman/kebun sekolah yang dimanfaatkan dan
diberi label (untuk sarana belajar) dan pengolahan
hasil kebun sekolah
d.7 Kepadatan ruang kelas minimal 1,75 m2/siswa
d.8 Memiliki ruang dan peralatan UKS yang ideal

Cara pengisian :
Mohon diisi dengan tanda (v) sesuai kondisi TP UKS di sekolah
…………………,……………..20…..
Kepala Sekolah
NO INDIKATOR STRATIFIKASI UKS MINIMAL STANDAR OPTIMAL PARIPURNA

…………………………….
INDIKATOR TAMBAHAN KEBERHASILAN UKS :

NO INDIKATOR Target Pencapaian

Jumlah % Jumlah
A Indikator renstra Kementrian Kesehatan :
1 Indikator yang mempromosikan kesehatan
DO : yaitu sekolah yang telah melaksanakan UKS
melaksanakan UKS indikator minimal
B Indikator Promkes :
1 PHBS tatanan pendidikan ( strata III dan IV atau IV saja )
2 Strata UKS
a. Minimal
b. Standar
Pencapaian
%
Compatibility Report for FORMstratifikasi UKS2012.xls
Run on 26/07/2013 14:49

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when opening this workbook in
an earlier version of Excel or if you save this workbook in an earlier file format.

Minor loss of fidelity # of occurrences

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 3
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.
 Version

Excel 97-2003