PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN SETIABUDI
Jl. Halimun No.13 RT.7 RW.2 Kel. Guntur Kec. Setiabudi
Telepon 021 – 8295529 Faximile 021 - 8295529
Email : pkm.setiabudi@gmail.com
JAKARTA

SKRINING KESEHATAN
TANGGAL : TGL LAHIR :
Rekam Medis : UMUR :
NO KTP : JENIS KELAMIN : Laki-Laki / Perempuan
NAMA : TELP :
Gol Darah : A/B/O/AB Agama : Islam/Protestan/katolik/…
Suku : Pendidikan : SD/SMP/SMA/DIII/S1
ALAMAT : RT. RW. Kel. Kec.
Pekerjaan : TNI/Swasta/PNS/IRT/Tidak
Bekerja/Pedagang/Pendidik/Nelayan/Pengemudi/Buruh/Lainnya
Status : Menikah / Belum / Janda / Duda
Batuk > 2 minggu terutama disertai dahak kadang berdarah : ya / tidak Keluhan tambahan:
Demam tidak tinggi ( Meriang ) terutama malam hari > 1 minggu : ya / tidak - Badan Lemas
Keringat malam hari : ya / tidak - Berat badan
menurun
Berat badan menurun : ya / tidak
MEROKOK :Y/T MAKAN SAYUR DAN BUAH :Y/T
KURANG AKTIVITAS FISIK : Y / T KONSUMSI ALKOHOL :Y/T
FAKTOR RESIKO Keluarga Diri Sendiri
(orang tua & saudara kandung)
Diabetes ya/tdk ya/tdk
Hipertensi ya/tdk ya/tdk
Jantung ya/tdk ya/tdk
Stroke ya/tdk ya/tdk
Asma ya/tdk ya/tdk
Kanker ya/tdk ya/tdk
Kolesterol ya/tdk ya/tdk
TB : TD : GDS : AS. URAT :
BB : LP : CHOL :
Benjolan di Payudara : Ditemukan / Tidak ditemukan
Papsmear : Positif / Negatif
IVA : Positif / Negatif
Krioterapi : Ya / Tidak
DIAGNOSA : DM / HT / KATARAK / STROKE / …………………
Saran / Anjuran :

FORMULIR HASIL SKRINING POSBINDU PTM

(untuk klien)
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tanggal lahir / Umur :
Tanggal pemeriksaan :
Tempat pemeriksaan :
Hasil Pemeriksaan :

No Pemeriksaan Hasil Keterangan

1 Tekanan Darah
2 Gula Darah Sewaktu

Saran () :
 Jaga pola makan, kurangi konsumsi ……………………………
 Berhenti merokok
 Rajin aktivitas fisik
 Tes IVA dan SADANIS ke Puskesmas terdekat
 Rujuk untuk pemeriksaan lebih lanjut ke Puskesmas atau fasilitas kesehatan terdekat