A.

KLASIFIKASI

1. Jenis Chepalgia Primer yaitu :

- Migrain
- Sakit kepala tegang
- Sakit kepala cluster
2. Jenis Chepalgia Sekunder yaitu :
- Berbagai sakit kepala yang dikaitkan dengan lesi struktural.
- Sakit kepala dikaitkan dengan trauma kepala.
- Sakit kepala dihubungkan dengan gangguan vaskuler (mis. Perdarahan
subarakhnoid).
- Sakit kepala dihuungkan dengan gangguan intrakranial non vaskuler (mis. Tumor
otak).
- Sakit kepala dihubungkan dengan penggunaan zat kimia tau putus obat.
- Sakit kepala dihubungkan dengan infeksi non sefalik.
- Sakit kepala yang dihubungkan dengan gangguan metabolik (hipoglikemia).
- Sakit kepala atau nyeri wajah yang dihubungkan dengan gangguan kepala, leher
atau struktur sekitar kepala ( mis. Glaukoma akut).
- Neuralgia
Kranial (nyeri menetap berasal dari saraf kranial)
(Soemarmo, 2009)

B. ETIOLOGI

Menurut Papdi (2012) Sakit kepala sering berkembang dari sejumlah faktor resiko yang
umum yaitu:
1. Penggunaan obat yang berlebihan

Menggunakan terlalu banyak obat dapat menyebabkan otak kesebuah keadaan

tereksasi, yang dapat memicu sakit kepala. Penggunaan obat yang berlebihan dapat
menyebabkan rebound sakit kepala (tambah parah setiap diobati).

2. Stress

Stress adalah pemicu yang paling umum untuk sakit kepala, termasuk sakit kepala
kronis. Stress menyebabkan pembuluh darah di otak mengalami penegangan
sehingga menyebabkan sakit kepala.

3. Masalah tidur

Kesulitan tidur merupakan faktor resiko umum untuk sakit kepala. Karena hanya
sewaktu tidur kerja seluruh tubuh termasuk otak dapat beristirahat pula.

4. Kegiatan berlebihan

Kegiatan atau pekerjaan yang berlebihan dapat memicu datangnya sakit kepala,
termasuk hubungan seks. Kegiatan yang berlebihan dapat membuat pembuluh
darah di kepala dan leher mengalami pembengkakan.

5. Kafein

Sementara kafein telah ditujukan untuk meningkatkan efektifitas ketika ditambahkan

kebeberapa obat sakit kepala. Sama seperti obat sakit kepala berlebihan dapat
memperburuk gejala sakit kepala, kafein yang berlebihan juga dapat menciptakan
efek rebound (tambah parah setiap kali diobati).

6. Rokok

Rokok merupakan faktor resiko pemicu sakit kepala. Kandungan nikotin dalam rokok
dapat membuat pembuluh darah menyempit.

7. Alkohol

Alkohol menyebabkan peningkatan aliran darah ke otak. Sama seperti rokok,

alkohol juga merupakan faktor resiko umum penyebab sakit kepala.
 8. Penyakit atau infeksi seperti meningitis (infeksi selaput otak), saraf terjepit di leher
atau bahkan tumor.

C. PATOFISIOLOGI

Menurut Sidharta (2008), sakit kepala timbul sebagai hasil perangsangan

terhadap bagian-bagian di wilayah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri.
Bangunan-bangunan ekstrakranial yang peka nyeri ialah otot-otot oksipital, temporal
dan frontal, kulit kepala, arteri-arteri subkutis dan periostium. Tulang tengkorak sendiri
tidak peka nyeri. Bangunan-bangunan intracranial yang peka nyeri terdiri dari meninges,
terutama dura basalis dan meninges yang mendindingi sinus venosus serta arteri-arteri
besar pada basis otak. Sebagian besar dari jaringan otak sendiri tidak peka nyeri.
Peransangan terhadap bagian-bagian itu dapat berupa :

1. Infeksi selaput otak : meningitis, ensefalitis

2. Iritasi kimiawi terhadap selaput otak seperti pada perdarahan subdural atau setelah
dilakukan pneumo atau zat kontras ensefalografi.

3. Peregangan selaput otak akibat proses desak ruang intrakranial, penyumbatan

jalanlintasan liquor, trombosis venos spinosus, edema serebri atau tekanan
intrakranial yang menurun tiba-tiba atau cepat sekali.

4. Vasodilatasi arteri intrakranial akibat keadaan toksik (seperti pada infeksi umum,
intoksikasi alkohol, intoksikasi CO, reaksi alergik), gangguan metabolik (seperti
hipoksemia, hipoglikemia dan hiperkapnia), pemakaian obat vasodilatasi, keadaan
paska contusio serebri, insufisiensi serebrovasculer akut).

5. Gangguan pembuluh darah ekstrakranial, misalnya vasodilatasi ( migren dan

clusterheadache) dan radang (arteritis temporalis)

6. Gangguan terhadap otot-otot yang mempunyai hubungan dengan kepala, seperti

pada spondiloartrosis deformans servikalis.

Penjalaran nyeri (reffererd pain) dari daerah mata (glaukoma, iritis), sinus
(sinusitis),baseol kranii ( ca. Nasofaring), gigi geligi (pulpitis dan molar III yang mendesak
 gigi)dan daerah leher (spondiloartritis deforman servikalis. Ketegangan otot kepala,
leher bahu sebagai manifestasi psiko organik pada keadaan depresi dan stress.
D. PATHWAY

Terlampir

E. TANDA DAN GEJALA

1. Nyeri kepala dapat unilateral atau bilateral.

2. Nyeri terasa di bagian dalam mata atau pada sudut mata bagian dalam, lebih sering
didaerah fronto temporal .

3. Nyeri dapat menjalar di oksiput dan leher bagian atas atau bahkan leher bagian
bawah.

4. Ada sebagian kasus dimulai dengan nyeri yang terasa tumpul mulai di leher bagian
atas menjalar ke depan.

5. Kadang pada di seluruh kepala dan menjalar ke bawah sampai muka.

6. Nyeri tumpul dapat menjadi berdenyut-denyut yang semakin bertambah sesuai

dengan pulsasi dan selanjutnya konstan.

7. Penderita pucat, wajah lebih gelap dan bengkak di bawah mata.

8. Muka merah dan bengkak pada daerah yang sakit.

9. Kaki atau tangan berkeringat dan dingin.

10. Biasanya oliguria sebelum serangan dan poliuria setelah serangan.

11. Gangguan gastrointestinal berupa mual, muntah, dan lain-lain.

12. Kadang-kadang terdapat kelainan neurologik yang menyertai, timbul kemudian

atau mendahului serangan.

F. PEMERIKASAAN PENUNJANG

1. Rontgen kepala : mendeteksi fraktur dan penyimpangan struktur.

 2. Rontgen sinus : Mengkonfirmasi diagnosa sinusitis dan mengidentifikasi masalah-
masalah struktur, malformasi rahang.

3. Pemeriksaan visual : ketajaman, lapang pandang, refraksi, membantu dalam

menentukan diagnosa banding.

4. CT scan Otak : Mendeteksi masa intracranial, perpindahan ventrikuler atau

hemoragi Intracranial.

5. Sinus : Mendeteksi adanya infeksi pada daerah sfenoldal dan etmoidal

6. MRI : Mendeteksi lesi/abnormalitas jaringan, memberikan informasi tentang

biokimia, fisiologis dan struktur anatomi.

7. Ekoensefalografi : mencatat perpindahan struktur otak akibat trauma, CSV atau

space occupaying lesion.

8. Elektroensefalografi : mencatat aktivitas otak selama berbagai aktivitas saat

episode sakit kepala.

9. Angeografi serebral : Mengidentifikasi lesivaskuler.

10. HSD : leukositosis menunjukkan infeksi, anemia dapat menstimulasi migren.

11. Laju sedimentasi : Mungkin normal, menetapkan ateritis temporal, meningkat pada
inflamasi.

12. Elektrolit : tidak seimbang, hiperkalsemia dapat menstimulasi migren.

13. Pungsi lumbal : Untuk mengevaluasi/mencatat peningkatan tekanan CSS, adanya

sel-sel abnormal dan infeksi.

G. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien dengan chepalgia meliputi :

- Cidera serebrovaskuler / Stroke
- Infeksi intrakranial
- Trauma kranioserebral
- Cemas
- Gangguan tidur
- Depresi
- Masalah fisik dan psikologis lainnya

H. PENATALAKSANAAN

1. Migren

a. Terapi Profilaksis

1) Menghindari pemicu

2) Menggunakan obat profilaksis secara teratur

Profilaksis: bukan analgesik, memperbaiki pengaturan proses fisiologis yang

mengontrol aliran darah dan aktivitas system syaraf

b. Terapi abortif menggunakan obat-obat penghilang nyeri dan/atau vasokonstriktor.

Obat-obat untuk terapi abortif

1) Analgesik ringan : aspirin (drug of choice), parasetamol

2) NSAIDS : Menghambat sintesis prostaglandin, agragasi platelet, dan

pelepasan 5-HT. Naproksen terbukti lebih baik dari ergotamine. Pilihan lain :
ibuprofen, ketorolak

3) Golongan triptan

a) Agonis reseptor 5-HT1D menyebabkan vasokonstriksi Menghambat

pelepasan takikinin, memblok inflamasi neurogenik Efikasinya setara
dengan dihidroergotamin, tetapi onsetnya lebih cepat

b) Sumatriptan oral lebih efektif dibandingkan ergotamin per oral

c) Ergotamin : Memblokade inflamasi neurogenik dengan menstimulasi

reseptor 5-HT1 presinapti. Pemberian IV dpt dilakukan untuk serangan
yang berat

d) Metoklopramid : Digunakan untuk mencegah mual muntah. Diberikan 15-

30 min sebelum terapi antimigrain, dapat diulang setelah 4-6 jam
 e) Kortikosteroid : Dapat mengurangi inflamasi. Analgesik opiate. Contoh :
butorphanol

c. Obat untuk terapi profilaksis

1) Beta bloker. Merupakan drug of choice untuk prevensi migraine. Contoh:

atenolol, metoprolol, propanolol, nadolol. Antidepresan trisiklik Pilihan:
amitriptilin, bisa juga: imipramin, doksepin, nortriptilin Punya efek
antikolinergik, tidak boleh digunakan untuk pasien glaukoma atau hiperplasia
prostat

2) Metisergid. Merupakan senyawa ergot semisintetik, antagonis 5-

HT2. Asam/Na Valproat dapat menurunkan keparahan, frekuensi dan durasi
pada 80% penderita migraine.

3) NSAID. Aspirin dan naproksen terbukti cukup efektif. Tidak disarankan

penggunaan jangka panjang karena dapat menyebabkan gangguan GI

4) Verapamil. Merupakan terapi lini kedua atau ketiga

5) Topiramat. Sudah diuji klinis, terbukti mengurangi kejadian migrain

2. Sakit kepala tegang otot

a. Terapi Non-farmakologi

1) Melakukan latihan peregangan leher atau otot bahu sedikitnya 20 sampai 30

menit.

2) Perubahan posisi tidur.

3) Pernafasan dengan diafragma atau metode relaksasi otot yang lain.

4) Penyesuaian lingkungan kerja maupun rumah

5) Pencahayaan yang tepat untuk membaca, bekerja, menggunakan komputer,

atau saat menonton televisi

6) Hindari eksposur terus-menerus pada suara keras dan bising

 7) Hindari suhu rendah pada saat tidur pada malam hari

b. Terapi farmakologi

Menggunakan analgesik atau analgesik plus ajuvan sesuai tingkat nyeri Contoh
: Obat-obat OTC seperti aspirin, acetaminophen, ibuprofen atau naproxen
sodium. Produk kombinasi dengan kafein dapat meningkatkan efek analgesic.
Untuk sakit kepala kronis, perlu assesment yang lebih teliti mengenai
penyebabnya, misalnya karena anxietas atau depresi. Pilihan obatnya adalah
antidepresan, seperti amitriptilin atau antidepresan lainnya. Hindari penggunaan
analgesik secara kronis memicu rebound headache

3. Cluster headache

a. Sasaran terapi : menghilangkan nyeri (terapi abortif), mencegah serangan

(profilaksis)

b. Strategi terapi : menggunakan obat NSAID, vasokonstriktor cerebral

c. Obat-obat terapi abortif:

1) Oksigen

2) Ergotamin. Dosis sama dengan dosis untuk migrain

3) Sumatriptan. Obat-obat untuk terapi profilaksis : Verapamil,

Litium, Ergotamin, Metisergid, Kortikosteroid, Topiramat

I. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CHEPALGIA

1. PENGKAJIAN

Pengkajian meliputi :

a) Aktivitas / Istirahat

Lelah, letih, malaise, ketegangan mata, kesulitan membaca, insomnia

b) Sirkulasi

Denyutan vaskuler misalnya daerah temporal pucat, wajah tampak kemerahan

 c) Integritas ego

Ansietas, peka rangsang selama sakit kepala

d) Makanan / Cairan

Mual / muntah , anoreksia selama nyeri

e) Neuro sensori

Pening, Disorientasi (selama sakit kepala)

f) Kenyamanan

Respon emosional/perilaku tak terarah seperti menangis, gelisah

g) Interaksi sosial

Perubahan dalam tanggung jawab peran

h) Pengkajian kegawat daruratan

Pengkajian Tindakan
mengecek jalan nafas dengan tujuan menjaga jalan
nafas disertai kontrol
servikal.
Airway Data yang berhubungan dengan status jalan nafas
adalah :
- sianosis (mencerminkan hipoksemia)
- retraksi interkota (menandakan peningkatan upaya
nafas)
- pernafasan cuping hidung
- bunyi nafas abnormal (menandakan ada sumbatan
jalan nafas)
- tidak adanya hembusan udara (menandakan obstuksi
total jalan nafas atau henti nafas
mengecek pernafasan dengan tujuan mengelola
pernafasan agar oksigenasi adekuat.
Pengkajian pernafasan dilakukan dengan
Breathing mengidentifikasi :
 - pergerakan dada
- adanya bunyi nafas
- adanya hembusan/aliran udara
mengecek sistem sirkulasi disertai kontrol perdarahan.
Circulation Status hemodinamik dapat dilihat dari :
- tingkat kesadaran
- nadi
- warna kulit
Menilai kesadaran dengan cepat,apakah sadar, hanya
Disability respon terhadap nyeri atau atau sama sekali tidak
sadar. Tidak dianjurkan mengukur GCS
Exposure keadaan kuli, seperti turgor kulit/ kelainan pada kulit
a) Primary survey pada pasien di gawat darurat bertujuan mengetahui
dengan segera kondisi yang mengancam nyawa pasien:
 b) Secondb) Primaryari Survey
Pengkajian sekunder meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Anamnesis dapat meggunakan format AMPLE (Alergi, Medikasi, Post
illnes, Last meal, dan Event/ Environment yang berhubungan dengan
kejadian). Pemeriksaan fisik dimulai dari kepala hingga kaki dan dapat
pula ditambahkan pemeriksaan diagnostik.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Nyeri akut b.d stess agen cedera (fisiologis, zat kimia, fisik, psikologis)

b. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, hospitalisasi.

c. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur

d. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah,

anoreksia dan intake inadekuat.

3. INTERVENSI

a. Nyeri akut b.d stess agen cedera (fisiologis, zat kimia, fisik, psikologis)

Tujuan: Rasa nyeri terkontrol atau dapat dikurangi

KH: Nyeri berkurang ditandai dengan klien melaporkan nyeri berkurang dengan
skala nyeri ringa (1-3), ekspresi wajah rileks, TTV dalam batas normal

Intervensi :

1) Lakukan pengkajian karakteristik nyeri klien.

R/ : Sebagai dasar dalam menentukan intervensi selanjutnya

2) Lakukan pengukuran TTV.

R/ : mengetahui kondisi klien

3) Berikan kompres dingin pada kepala

R/: Untuk mengurangi nyeri.

4) Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam/ distraksi

 R/ : mengalihkan perhatian klien dari nyeri yang dirasakan.

5) Berikan posisi yang nyaman sesuai pasien

R/ : mengurangi penekanan otot pada area nyeri

6) Kolaborasi pemberian obat analgetik.

R/ : Untuk mengontrol nyeri.

b. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi dan hospitalisasi

Tujuan : Ansietas berkurang atau hilang

KH : Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang pada tingkat yang dapat
diatasi.

Intervensi :

1) Kaji tingkat ansietas. Bantu pasien mengidentifikasi keterampilan koping yang

telah dilakukan dengan berhasil pada masa lalu.

R/ :Memandukan intervensi terapeutik dan partisipatif dalam perawatan diri,

keterampilan koping pada masa lalu dapat mengurangi ansietas.

2) Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaannya dan berikan umpan balik

R/ : Membuat hubungan terapeutik. Membantu orang terdekat dalam

mengidentifikasi masalah yang menyebabkan stress

3) Berikan lingkungan tenang dan istirahat

R/: Memindahkan pasien dari stress luar, meningkatkan relaksasi, membantu

menurunkan ansietas

4) Berikan informasi tentang proses penyakit dan antisipasi tindakan.

R/ : Mengetahui apa yang diharapkan dapat menurunkan ansietas

5) Kolaborasi pemberian obat sedatif

R/: Dapat digunakan untuk menurunkan ansietas dan memudahkan istirahat

c. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur

 Tujuan : kebutuhan tidur terpenuhi

Kriteria hasil :

 Memahami faktor yang menyebabkan gangguan tidur

 Dapat menangani penyebab tidur yang tidak adekuat

 Tanda – tanda kurang tidur dan istirahat tidak ada

Intervensi :

1) Lakukan pengkajian masalah gangguan tidur pasien, karakteristik dan

penyebab kurang tidur

R/:Memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana keperawatan

2) Anjurkan klien untuk relaksasi pada waktu akan tidur.

R/: Memudahkan klien untuk bisa tidur

3) Ciptakan suasana dan lingkungan yang nyaman

R/: Lingkungan dan siasana yang nyaman akan mempermudah penderita untuk
tidur.

4) Kolaborasi pemberian obat

R/: Mengurangi gangguan tidur

d. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia
dan intake inadekuat

Tujuan : Tidak terjadi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

KH : Kebutuhan nutrisi adekuat ditandai dengan peningkatan berat

badan,menunjukkan peningkatan selera makan, klien menghabiskan porsi makanan
yang diberikan.

Intervensi :

1) Kaji intake makanan,

R/ : Sebagai dasar untuk menetukan intervensi selanjutnya

 2) Berikan kebersihan oral

R/: mulut yang bersih dapat meningkatkan rasa makanan

3) Sediakan makanan dalam ventilasi yang baik, lingkungan menyenangkan,

dengan situasi tidak terburu-buru, temani

R/: Lingkungan yang menyenangkan menurunkan stres dan lebih kondusif untuk
makan

4) Kolaborasi pemberian obat-obatan antiemetik.

R/: menghilangkan gejala mual muntah

DAFTAR PUSTAKA

Cynthia. M.T, Sheila. S.R. 2011. Diagnosis keperawatan dengan rencana asuhan. EGC:
Jakarta.
Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. EGC: Jakarta.
Papdi, Eimed. 2012. Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in internal
medicine).Interna Publishing: Jakarta.
Ginsberg, Lionel. 2007. Lecture Notes Mourologi. Erlangga: Jakarta.
Markam, soemarmo. 2009. Penuntun Neurlogi. Binarupa Aksara.Jakarta.
Priguna Sidharta. 2008. Neurogi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat : Jakarta.
Weiner. H.L, Levitt. L.P. 2005. NEUROLOGI. Edisi 5. EGC: Jakarta.
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURARATAN
PADA Sdr.A DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHEPALGIA KRONIS
DI RUANG IGD TRIASE RSUD. Dr. MOEWARDI SURAKARTA

A. PENGKAJIAN

1. Identitas

a. Identitas klien

Nama : Sdr. A

Umur : 18 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Alamat : Karanganyar
 Tanggal masuk: 16 desember 2013

b. Identitas Penanggungjawab

Nama : Tn. W

Umur : 41 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Karanganyar

Hubungan Dengan Pasien: Ayah

2. Keluhan Utama

Pasien mengeluh pusing cekot-cekot dengan karakteristik nyeri

P: saat bergerak

Q: Nyeri cekot-cekot

R: pada bagian kepala

S: skala 5

T: nyeri terus-menerus

3. Riwayat Penyakit

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien baru datang ke IGD RSDM dengan keluhan pusing cekot-

cekot, perut terasa mual, pandangan seperti kabur ketika kepala terasa pusing
dan tubuh terasa lemas, kejadian ini dirasakan + 4 jam yang lalu. Sebelum
pasien datang ke IGD klien sempat dibawa ke RS Dr. Oen, namun karena RS
tersebut penuh akhirnya pasien dibawa ke RSDM. Keluarga pasien mengatakan
pusing yang dirasakan seperti saat ini sudah pernah dialami + 4 bulan yang lalu,
 jika pasien merasakan pusing hanya digunakan untuk beristirahat saja dan
pusing menghilang. Pasien datang ke RSDM dengan kondisi umum lemah,
pusing dan terlihat Jalan tampak sempoyongan sambil memegangi kepala dan
pasien tampak memejamkan matanya, GCS E4V5M6 (total 15), dan pasien
terlihat lemah

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga pasien mengatakan + 2 bulan yang lalu pernah dirawat di RS dr

Oen selama 5 hari dengan keluhan yang sama yaitu: pusing dan dilakukan
pemeriksaan CT Scan dengan hasil negatif dan tidak ada massa/ tumor.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan mempunyai riwayat penyakit magh, dan tidak

mempunyai riwayat keluarga seperti penyakit jantung, paru, hipertensi dan lain-
lain.

4. Pengkajian Primer

a. Airway

Jalan nafas paten, tidak ada stridor, tidak ada tanda-tanda hipoksia, tidak terdapat
sekret atau obstruksi pada jalan nafas, tidak ada bunyi nafas tambahan.

b. Breathing

Pola nafas teratur, irama normal dengan RR 21x/ menit, tidak ada penggunaan
otot bantu pernafasan, tidak ada nafas cuping hidung

c. Circulation

Tidak terjadi penurunan kesadaran, akral hangat , capilary refill kembali <2 detik,
tidak ada sianosis, N: 78x/mnt.

d. Disability
 Keadaan umum lemah, Kesadaran: Composmentisr dengan GCS 15(E4M6V5),
pupil isokor ukuran 3mm, reaksi terhadap cahaya positif

e. Exposure

Keadaan kulit baik, turgor kulit lembab, tidak ada kelainan pada kulit, tidak ada
hambatan pada jalan nafas, tidak ada esi atau benjolan pada area tubuh, warna
kulit tidak sianosis.

5. Pengkajian Sekunder

a. AMPLE

1) Alergi: keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat

maupun makanan. Sebelumnya pasien pernah sakit dan mondok di Rs. dr.
Oen + 2 bulan yang lalu, dan diberikan pengobatan dari Rs kemudian
sembuh. Pada saat pusing kambuh aktivitas yang dilakukan hanya istirahat
dan tidur, pasien tidak memiliki alergi makanan maupun obat.

2) Medikasi: keluarga mengatakan pasien pernah mengkonsumsi obat-obatan

dari RS. dr Oen selama sakit, dan juga dilakukan CT Scan dengan hasil tidak
ada massa. Pasien merupakan seorang pelajar dan masih SMP. Keluarga
pasien mengatakan pasien pernah tidak berangkat sekolah dalam waktu
yang lama sekitar 1 bulan karena sakit kepalanya kambuh lagi.

3) Past Illness: keluarga pasien mengatakan sebelumnya pernah mengalami

sakit yang seperti ini yaitu nyeri cekot-cekot dari kepala sampai ke leher
terutama pada saat pagi hari dan keluhan seperti ini sudah dirasakannya
sejak 4 bulan yang lalu.

4) Last Meal : keluarga klien mengatakan sebelum pasien dibawa ke IGD

RSDM ini klien hanya makan nasi sayur dan tahu tempe.

5) Environment: keluarga pasien mengatakan jika pasien ada beban pikiran/

masalah sedikit langsung merasa stress dan berujung pada nyeri kepala

b. Pemeriksaan Head To Toe

1) Kepala: bentuk mesochepal, tidak ada kelainan dan lesi, tidak ada trauma
kepala dan oedem, pertumbuhan rambut normal dan merata, tidak ada
ketombe dan kerontokan pada rambut.

2) Mata: bentuk simetris antara kanan dan kiri, pupil isokor, reaksi terhadap
cahaya positif antara kanan dan kiri dengan ukuran pupil 3mm. konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik, klien tidak menggunakan kacamata/
bantuan dalam penglihatan.

3) Telinga: bentuk simetris antara kanan dan kiri, bersih, terdapat serumen
dalam batas normal.

4) Hidung: bentuk simetris, tidak ada polip dan tidak ada nafas cuping hidung.

5) Mulut: keadaan mulut bersih, tidak ada stomatitis, keadaan gigi masih utuh,
membran mukosa lembab, tidak ada gangguan menelan.

6) Tenggorokan: bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe pada leher dan tidak ada peningkatan JVP

7) Pernafasan (dada)

- Inspeksi: bentuk simetris kanan dan kiri, pergerakan dinding dada simetris
antara kanan dan kiri dan simetris saat inspirasi maupun eksparasi, tidak
ada lesi ataupun trauma.

- Palpasi: vocal fremitus kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri tekan

- Perkusi : suara paru sonor pada batas sebelah kanan ICS 3 dan batas
sebelah kiri ICS 5.

- Auskultasi : Suara paru bersih vesikuler dan tidak ada suara tambahan
lainnya.

8) Sirkulasi (jantung)

- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

- Palpasi : Ictus cordis kuat angkat

 - Perkusi : pekak pada , ICS 4 & ICS garis mid clavikuaris kiri

- Auskultasi: Bunyi jantung S1 dan S2 reguler

9) Abdoment

- Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak ada
bekas luka, pertumbuhan kulit normal, tidak ada bendungan versa, tidak
ada distensi pada abdomen.

- Auskultasi : Peristaltik usus terdengar 15x / menit (Normal : 5-

30x/menit) ,terdapat bising pembuluh darah

- Perkusi : Terdengar bunyi timpani saat diperkusi

- Palpasi : Tidak ada pembesaran hati dan limpa, tidak ada nyeri tekan

10) Genitourinaria: tidak ada nyeri tekan, tidak ada kelainan pada inguinal, tidak
ada hemoroid, tidak ada gangguan pada saluran kencing

11) Neurologi: Keadaan Umum: Lemah, tingkat kesadaran Composmentis

dengan total GCS:15 (E4M6V5), terdapat peningkatan tanda- tanda TIK
seperti pasien sering mengeluh pusing cekot-cekot sampai ke leher, kadang
disertai mual dan muntah, pandangan terlihat kabur ketika pusing muncul,
dan badan terasa lemas dan klien hanya bisa tidur.

12) Muskuloskeletal

- Kekuatan otot: Ekstermitas atas 5 5

Ekstermitas bawah 5 5

Interpretasi: 5: bergerak bebas dan dapat melawan tahanan

- Tidak terdapat oedem baik pada ekstermitas atas maupun bawah

- Terpasang infus Rl 20 tpm pada tangan kanan tanggal 16 desember 2013

13) Kulit: keadaan kulit bersih, Integritas kulit baik, tidak ada lesi, turgor kulit
lembab, akral hangat
 6. Pengkajian Tersier

Pemeriksaan Laboratorium Hari Senin tanggal 16 Desember 2013

Jenis Nilai Hasil Units Interpretasi

Pemeriksaan Normal
Kimia Darah
Eritrosit 4 - 5,2 4,48 106/µL Normal
Hemoglobin 11,5 - 15,5 13,3 g/dl Normal
Hematokrit 34 – 40 40 % Normal
Trombosit 150 – 450 262 103/µL Normal
Leukosit 4,5 - 10,3 7,3 103/µL Normal

7. Therapi

Infus RL 20 tpm

Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam

Injeksi Ranitidin 50 mg/8 jam

B. Analisa Data

N Hari/tgl/ja Data fokus Problem Etiologi

o m DS :
Klien mengatakan pusing
Senin/
yang seperti ini sudah Agen cidera
16-12-13 pernah dialami + 4 bulan Nyeri Kronis biologis
yang lalu, dengan: (peningkata
22.00
P: saat bergerak n hormon
Q: Nyeri cekot-cekot kortisol)
R: pada bagian kepala
S: skala 5
T: nyeri terus-menerus

DO :
- KU: Lemah
- Pasien tampak lemas
 - Pasien tampak menahan
nyeri
2 Senin/ DS :
- Keluarga mengatakan
16-12-13
pasien sering mengeluh
22.00 pusing, sampai terasa Resiko __
mual, ingin muntah dan ketidakefektifa
pandangan terlihat kabur n perfusi
ketika pusing muncul dan jaringan
digunakan istirahat saja serebral
- Pasien mengatakan
pernah di CT Scan di Dr.
Oen + dengan hasil tidak
ada massa/tumor

DO:
- Kesadaran
Composmentis dengan
GCS E4V5M6 (total 15)
- Pasien tampak lemas
- Pasien terlihat selalu
memejamkan mata
sambil memegangi
kepalanya
- Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg, N :
78 x/menit,RR : 21
x/menit, S : 36,5 C
3 Senin/ DS:
- keluarga mengatakan jika
16-12-13
pasien ada beban pikiran
22.00 seperti tugas/ terdapat Resiko Jatuh Vertigo
masalah pribadi, pasien
merasa stress dan
berujung pada nyeri
kepala
- keluarga pasien
mengatakan sebelumnya
pasien pernah opname di
Dr. Oen selama 5 hari
dan mengkonsumsi obat

DO :
- KU: Lemah
- Klien terlihat selalu
memegangi kepala
- Jalan tampak
sempoyongan sambil
 memegangi kepala saat
periksa ke IGD RSDM

C. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Kronis b.d agen cidera biologis (peningkatan hormon kortisol)

2. Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

3. Resiko Jatuh b.d Vertigo

D. Intervensi Keperawatan

No.d Tujuan dan KH Intervensi Rasional

x
1 Setelah dilakukan tindakan a. Kaji keadaan a. Untuk mengetahui
keperawatan selama 2x60 umum dan tanda- kondisi klien
menit diharapkan nyeri tanda vital pasien
berkurang atau hilang
dengan Kriteria Hasil : b. Kaji karakteristik b. Untuk mengetahui
a. Pasien dapat nyeri yang tingkat keparahan nyeri
mengungkapkan dirasakan pasien
perasaan tentang nyeri (P,Q,R,S,T)
b. TTV dalam batas normal c. Mengurangi
TD :Sistole : < 140 c. Berikan posisi penekanan otot pada
mmHg yang nyaman area nyeri
Diastole : < 90 sesuai dengan
mmHg kondisi pasien
N : 80-100 x/menit d. Ajarkan pada d. Mengurangi nyeri
RR : 16-24 x/menit pasien teknik dengan relaksasi
 S : 36-37C relaksasi napas
c. Pasien tampak nyaman dalam
d. Pasien melaporkan e. Mengurangi nyeri
nyeri berkurang dengan e. Kolaborasi dengan dengan obat
skala nyeri ringan (1-3) tim medis dalam farmakologis
e. Klien dapat pemberian
mendemonstrasikan analgetik
tekhnik relaksasi nafas
2 dalam jika nyeri timbul
a. Untuk mendeteksi
Setelah dilakukan tindakan secara dini tanda-
keperawatan selama 2x60 a. Kaji keadaan tanda
menit diharapkan perfusi umum dan tanda- penurunan/peningkata
jaringan serebral menjadi tanda vital pasien n TIK
efektif dengan Kriteria b. Hipertermi
Hasil : b. Ukur suhu pasien mengakibatkan ↑ TIK
a. Pasien meningkatkan minimal 4 jam dan hipotermi
atau mempertahankan sekali menyebabkan ↓
kesadaran saat ini tekanan perfusi
b. Pasien terbebas dari serebral
nyeri
c. Pasien tinggal dalam c. Untuk mencegah ↑
lingkungan yang tenang c. Tinggikan bagian tekanan intraserebral
d. TTV dalam batas kepala tempat tidur dan untuk
normal : pasien 30 derajat memfasilitasi drainase
TD :Sistole : < 140 vena sehingga ↓
mmHg edema serebral
Diastole : < 90 d. Pertahankan dan d. Untuk
mmHg anjurkan pada mempertahankan
N : 80-100 x/menit keluarga untuk aliran karotis tanpa
RR : 16-24 x/menit mengatur posisi halangan sehingga
S : 36-37C kepala yang netral memfasilitasi perfusi
e. Berikan lingkungan
yang tenang pada e. Untuk mengurangi
pasien peningkatan TIK
f. Ukur asupan dan
haluaran pasien f. Untuk mencegah
secara seksama kelebihan atau defisit
volume

3 Setelah dilakukan tindakan a. Identifikasi faktor a. Mengetahui penyebab

keperawatan selama 2x60 penyebab masalah cedera klien
menit diharapkan tidak terjadinya cedera
terjadi resiko jatuh, dengan b. Tingkatkan b. Meminimalkan
kriteria Hasil : keamanan terjadinya resiko jatuh
lingkungan pada klien
a. Pasien dan keluarga sesuaai kebutuhan
dapat mengidentifikasi (Pasang
faktor-faktor yang dapat pengaman pada
↑cedera dan tindakan tempat tidur
pengamanan untuk pasien) c. Mengidentifikasi
pencegahan c. Kaji penyebab sumber masalah yang
b. Pasien mau terbuka masalah klien pasien alami
untuk menceritakan d. Mengurangi silau yang
masalahnya d. Ajarkan pada mengakibatkan cedera
c. Pasien terlihat aman pasien dan
setelah dipasang keluarga tentang
pengaman tempat tidur kebutuhan
penerangan yang e. Pendkes dapat
aman membantu pasien
e. Berikan mencegah cedera
penjelasan tentang
pentingnya
keamanan
lingkungan rumah
 E. IMPLEMENTASI

No.
Hari/tgl Jam Implementasi Respon Hasil Paraf
dx
Senin, 22.00 1,2 Mengkaji keadaan umum S : pasien mengatakan bersedia untuk dilakukan
16-12- dan tanda-tanda vital pemeriksaan
2013 pasien O : keadaan umum pasien : lemah
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 21 x/menit
S : 36,5C Dian

22.20 1 S: Klien mengatakan pusing cektot-cekot yang sudah

Mengkaji kareakteristik pernah dialami + 4 bulan yang lalu, dengan:
nyeri yang dirasakan P: saat bergerak
20 pasien Q: Nyeri cekot-cekot
R: pada bagian kepala
S: skala 5
T: nyeri terus-menerus Dian
O : pasien tampak menahan rasa nyeri dengan
selalu memegangi kepala

22.30 1 S : pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi

tidur telentang
Memberikan posisi yang O : klien tampak nyaman dengan posisi telentang Dian
nyaman sesuai dengan
22.40 1 kondisi pasien S: klien mengatakan mengerti dan paham tentang
cara dan penggunaan tehnik relaksasi napas
dalam

26
 Mengajarkan pada pasien O: klien tampak kooperatif dan mengikuti instruksi
teknik relaksasi napas dari perawat untuk melakukan tehnik relaksasi
dalam nafas dalam Dian

23.00 1
S: klien mengatakan nyeri saat obat dimasukkan

O: obat masuk tanpa ada reaksi alergi Dian

Melakukan kolaborasi
23.10 2 pemberian injeksi:
Ketorolac 30 mg dan S : pasien mengatakan pusing bertambah berat jika
Ranitidin 50 mg posisi kepala lebih rendah atau lebih tinggi dari
kepala, pasien mengatakan lebih nyaman dengan
Menganjurkan pada posisi kepala netral
pasien dan keluarga untuk O : pasien tampak nyaman dengan posisi kepala Dian
mempertahankan posisi yang netral, sejajar dengan tubuh
23.20 2 kepala pasien dengan
posisi netral S : pasien mengatakan bersedia untuk dilakukan
pemeriksaan suhu tubuh
O : suhu tubuh pasien 36,5C, KU: Lemah Dian
Mengukur suhu tubuh Kesadaran Composmentis dengan GCS E4V5M6
pasien tiap 4 jam (total 15)
21 23.30 2
S : pasien mengatakan intake minum di rumah ± Dian
600cc/hari jam dan BAK ± 800 cc/hari
O : pasien tampak lemas sambil memegangi kepala
Mengukur asupan dan
23.40 3 haluaran pasien secara
seksama S: keluarga mengatakan jika pasien ada beban
pikiran seperti tugas/ terdapat masalah pribadi,
pasien merasa stress dan berujung pada nyeri
kepala Dian

27
 Melakukan pengkajian O: KU: Lemah
penyebab masalah klien Kesadaran: composmentis
23.50 3 Jalan tampak sempoyongan sambil memegangi
kepala saat periksa ke IGD RSDM
S: keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien
pernah opname di Dr. Oen selama 5 hari dan Dian
mengkonsumsi obat
Memasang pengaman O: Klien terlihat aman setelah di pasang pengaman
pada tempat tidur pasien pada tempat tidur

No
Hari/tgl Jam Evaluasi Paraf
dx
senin, 24.00 1 S:
16-12- - Klien mengatakan pusing yang seperti ini Dian
2013 sudah pernah dialami + 4 bulan yang lalu,
dengan:
P: saat bergerak
Q: Nyeri cekot-cekot
R: pada bagian kepala
S: skala 5
T: nyeri terus-menerus
- pasien mengatakan lebih nyaman dengan
posisi tidur telentang
- klien mengatakan mengerti dan paham
tentang cara dan penggunaan tehnik
relaksasi napas dalam
O:
- keadaan umum pasien : lemah
- TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 22 x/menit

28
 S : 36,5C
- pasien tampak menahan rasa nyeri dengan
selalu memegangi kepala
- klien tampak nyaman dengan posisi telentang
- klien tampak kooperatif dan mengikuti
instruksi dari perawat untuk melakukan tehnik
relaksasi nafas dalam
A : Masalah nyeri kronis teratasi sebagian,
dibuktikan dengan:
- Pasien dapat mengungkapkan perasaan
tentang nyeri
- TTV dalam batas normal
- Pasien tampak nyaman dengan posisi
telentang
- Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik
relaksasi nafas dalam jika mengurangi nyeri
P : lanjutkan intervensi :
- Kaji karakteristik nyeri pada pasien dengan
(P,Q,R,S,T)
- Lakukan pengukuran TTV
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik

S:
- pasien mengatakan pusing bertambah berat Dian
jika posisi kepala lebih rendah atau lebih
tinggi dari kepala, pasien mengatakan lebih
nyaman dengan posisi kepala netral
- pasien mengatakan bersedia untuk
dilakukan pemeriksaan suhu tubuh
- pasien mengatakan intake minum di rumah ±
600cc/hari jam dan BAK ± 800 cc/hari

29
O:
- pasien tampak nyaman dengan posisi kepala
yang netral, sejajar dengan tubuh
- suhu tubuh pasien 36,5C
- pasien tampak lemas sambil memegangi
kepala
- KU: Lemah
- Kesadaran Composmentis dengan GCS
E4V5M6 (total 15)

A : masalah Ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral teratasi sebagian, dibuktikan dengan
- Pasien meningkatkan atau mempertahankan
kesadaran saat ini
- TTV dalam batas normal

P : lanjutkan intervensi :
- Ukur suhu tubuh pasien tiap 4 jam sekali
- Lakukan pengukur asupan dan haluaran
pasien

S:
- keluarga mengatakan jika pasien ada beban Dian
pikiran seperti tugas/ terdapat masalah
pribadi, pasien merasa stress dan berujung
pada nyeri kepala
- keluarga pasien mengatakan sebelumnya
pasien pernah opname di Dr. Oen selama 5
hari dan mengkonsumsi obat

O:
- KU: Lemah

30
 - Kesadaran: composmentis
- Jalan tampak sempoyongan sambil
memegangi kepala saat periksa ke IGD
RSDM
- Klien terlihat aman setelah di pasang
pengaman pada tempat tidur
A: Masalah resiko Jatuh teratasi sebagian
dibuktikan dengan Klien terlihat aman setelah
di pasang pengaman pada tempat tidur

P: Lanjutkan intervensi
- Identifikasi faktor penyebab terjadinya
cedera
Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang
kebutuhan penerangan yang aman
Discharge Planning
Klien setelah dilakukan motivasi tim medis memilih untuk rawat inap ke ruang Cendana kelas 2, dengan kondisi kesadaran
composmentis dengan GCS: E4V5M6. Klien telah mendapatkan tindakan di IGD yaitu: pemasangan infus RL 20 tpm pada tangan
kanan kanan, injeksi ketorolac 30 mg, injeksi ranitidin 50 mg, dan TTV dengan hasil TD: 120/80 mmHg, N: 78x/mnt, RR: 21x/mnt, S:
36,5oC. Klien telah di pindah ke cendana kelas 2.

31