ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN DIABETES MELITUS + GANGREN
DI RUANG PENYAKIT DALAM PRIA
RSUD ULIN BANJARMASIN

I.BIODATA
Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 45 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swsta
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjarmasin / Indonesia
Alamat : Jl. Telaga Sei. Tabuk Barabai
No RMK : 66 82 23
Tanggal MRS : 21-12-2006
Tanggal Pengkajian : 26-12-2006
Diagnosa Medis : DM + Gangren Pedis Sinistra
Penanggung jawab
Nama : Tn.R
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan : STM
Alamat : Jl, Telaga Sei. Tabuk Barabai
Hubungan dengan klien : Adik klien
II.RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama
Klien mengeluh ada luka yang tak sembuh-sembuh pada kaki kiri dan klien
juga mengatakan tidak bisa BAB sudah 4 hari.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 3 bulan yang lalu klien mengalami luka pada pada telapak
kaki kirinya (pedis sinistra), luka semakin lama semakin membesar dan
tidak sembuh-smbuh. Klien pernah dirawat di Ruaah Sakit Barabai selama
kurang lebih satu bulan, kemudian karna keadaannya tidak membaik klien
dirujuk ke Rumah Sakit Umum Ulin pada tanggal 21 desember 2006 dan
dirawat di ruang Penyakit Dalam Pria.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan juga asma, namun tidak
sampai dibawa ke Rumah Sakit, kien mengatakan gejala kencing manis
nya sudah dirasakan sejak kurang lebih satu tahun yang lalu.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
yang sama seperti penyakit yang dideritanya.

: Laki-laki
: Perempuan
: Meningggal

: Klien
 E. Riwayat Psikososial
Klien bekerja sebagai salah satu pegawai di sebuah perusahaan swasta yang
bergerak dalam bidang perkebunan kelapa sawit. Setelah menderita
penyakit diabetes militus dan harus dirawat di Rumah Sakit, klien berhenti
dari perkerjaannya tersebut, selama di Rumah sakit klien ditemani oleh
adiknya, hubungan klien dengan perawat dan klien lain baik, klien mudah
untuk sosialisai dengan orang lain. Klien mengatakan dapat menerima
keadaannya seekarang ini.
III.PENGKAJIAN FISIK
Tanggal 26 Desember 2006
1. Keadaan umum
Klien terlihat berbaring ditenpat tidur.
Tingkat kesadaran klien compos mentis/sadar penuh.
TD : 120/60 mmHg.
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36 0C
Respirasi : 24 x/menit

2. Kepala .
Bentuk kepala simetris, tengkorak simetris, rambut berwarna hitam dengan
distribusi merata, keadaan kulit kepala bersih, tidak terdapat lesi dan
peradangan, serta tidak ada nyeri tekan.

3. Kulit
Warna kulit tidak pucat, turgor baik (dicubit kembali dalam 2 detik),
terdapat luka gangren pada kaki kiri dan keluar pus pada luka tersebut
serta bengkak pada kaki.

4. Mata / Penglihatan.
Bola mata simetris, pergerakan bola mata normal (8 arah), reflek pupil
terhadap cahaya miosis bila terkena cahaya, kunjungtiva agak anemis,
 skelera tidak ikterik/jernih, pupil isokor, kelopak mata kanan dan kiri dapat
membuka dan menutup, alis mata tumbuh merata, bulu mata tumbuh
merata, penglihatan jelas, kondisi mata/kelopak mata bersih (tidak terdapat
kotoran yang menempel di sekitar mata/tepi mata), kornea jernih,
penglihatan

5. Hidung/Penciuman
Bentuk hidung simetris, lubang hidung simetris, tidak terdapat lesi dan
peradangan, hidung tampak bersih, tidak ada sekret atau cairan yang
keluar dari hidung, tidak terdapat massa dan edema serta nyeri tekan.
Fungsi penciuman merespon terhadap bau-bauan baik (klien dapat
membedakan bau-bauan seperti buah jeruk, minyak kayu putih).

6. Telinga / Pendengaran .
Bentuk dan letak daun telinga kiri dan kanan simetris, tidak ada terdapat
lesi tidak terdapat peradangan, tidak terdapat serumen, daun telinga dan
lubang telinga tampak bersih. Fungsi pendengaran klien baik terbuki saat
dipanggil langsung menoleh pada datanagnya suber suara.

7. Mulut
Warna mukosa bibir merah muda, bibir tidak sianosis, mulut dan gigi
tampak bersih, tidak ada stomatitis, fungsi menelan baik, tidak ada nyeri
saat menelan, kemampuan bicara baik, bicara jelas dan tidak terputus-
putus.

8. Leher
Tidak ada benjolan massa, tidak ada kekakuan leher, tidak ada nyeri tekan,
pergerakan leher (fleksi, lateral, rotasi, hiperekstensi), tenggorokan
simetris, kedudukan trakea normal.
 9. Dada / Pernapasan.
Bentuk dada simetris, tidak terdapat lesi dan peradangan, dada tampak
bersih, pada saat bernafas dada bergerak simetris tidak adanya retaksi pada
dada, frekuensi nafas 24 x/menit, jalan nafas bersih tidak sesak, irama
nafas teratur, tidak ada batuk, terdapat bunyi nafas vesikuler, tidak ada
ronchi an wishing, tidak ada nyeri tekan pada daerah dada.

10. Abdomen
Bentuk abdomen simetris, tidak ada nyeri pada epigastrik, tidak terdapat
bekas luka ataupun jahitan.

11. Sistem Reproduksi

Klien berjenis kelamin laki-laki, tidak terdapat lesi pada genetalia, tidak
terdapat tanda peradangan, struktur lengkap, dan terpasang kateter
menetap pada genetalia eksterna, terdapat pembengkakan pada scrotum,
alat reproduksi terlihat kurang bersih.

12. Ekstremitas
Ekstremitas atas.
Tampak bersih, tidak ada praktur atau odem, pergerakan bebas.
Ekstreitas bawah.
Terdapat luka gangren pada kaki kii dan odem, pergerakan terbatas.

IV.KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS DAN SPIRITUAL.

a. Aktifitas dan istirahat
Sebelum sakit
Dapat melakukan aktivitas sehari-hari dan bekerja tanpa keluhan, istirahat
terpenuh tidur mala 5-6 jam, tidur siang 1-2 jam.
Saat sakit
Terjadi penurunan aktivitas kerena terdapat luka gangren pada kaki kiri,
klien tidak dapat bekerja lagi, tidur malam 5-6 jam, tidur siang 1-2 jam .
 klien mengatakan kadang terbangun pada malam hari namn kemudin
tertidur kembali.

b. Personal Hygiene
Sebelum sakit
Kebersihan tubuh terjaga, mandi 2 kali sehari, gosok gigi dan kadang –
kadang keramas. Ganti baju 2 kali sehari, memotong kuku bila dirasakan
perlu.
Saat sakit
Kebersihan tubuh tak terjaga, semenjak di rawat di Rumah Sakit klien
belum pernah mandi ataupun diseka.

c. Nutrisi
Sebelum sakit
Nafsu makan baik, makan dalam 3 x sehari, klien setiap hari minum kopi
dan teh, sedikit minum air. Klien suka makan dan minum yang manis-
manis.
Saat sakit
Nafsu makan baik, klien menghabiskan makanan yang disediakan di RS,
minun air putih.

d. Elemininasi
Sebelum sakit
BAB dengan frekuensi 1 x sehari, dengan konsistensi lembek, warna
coklat, BAK dengan frekuensi 4-5 x sehari dengan warna kuning jernih
serta tidak ada keluhan.
Saat Sakit
Klien mengatakan sudah 4 hari ini tidak dapat BAB., BAK dengan
menggunakan kateter.
 e. Spiritual
Sebelum sakit
Dapat melakukan kegiatan ibadah tanpa ada gangguan.
Saat sakit
Klien tidak dapat melakuan kegiatan ibadah kerena kondisi tubuhnya.

DATA FOKUS

Tedapat luka gangren pada telapak kaki kiri yang panjangnya kurang
kebih 7 cm dan lebarnya kurang lebih 4 cm, juga terdapat luka gangren
pada sela-sela jarinya. Luka gangren berwarna kemerahan pada bagian
tengahnya serata terdapat keluaran pus pda luka gangren tersebut.
Terdapat jaringan mati di sisi-sisinya .

V. DATA PENUNJANG.
- Laboratorium
Tanggal 26-12-2006
Hb : 8,8 gr/dl (n = 14,0-18,0 gr/dl)
Leukosit : 6,400 ribu/ul (n = 4,000-10,500 /ul)
Hematokrit : 26 Vol % (n = 40-50 Vol %)
Eritrosit : 3,24 juta /ul (n = 4,00-5,00 juta/ul)
Trombosit : 278,00 /ul (n = 150,000-350,000 /ul)
RDW : 14,2 % (n = 11,5-14,7 %)
MCV : 81,2 fl (n = 80,0-97,0 fl)
MCH : 27,2 pg (n = 27,0-32,0 pg)
MCHC : 33,5 % (n = 32,0-38,0 %)
` Hitung Jenis
Basofil : 0,6 % (n = 0,0-1,0 %)
Eosinofil : 4,7 % (n = 1,0-3,0 %)
Neutrofil : 56,4 % (n = 50,0-70,0 %)
Limfosit : 28,8 % (n = 25,0-40,0 %)
Monosit : 9,5 % (n = 3,0-9,0 %)
Kimia
Albumin : 2,5 g/dl (n = 3,9-4,4 g/dl)
GDS : 202 mg/dl (n = < 200 mg/dl)

- Radiologi
foto pedis deksta – sinistra AP/lat

- Terapi
IVFD : RL 20 tetes/menit.
Cepotaxime : 1x2 gr
Rinitidin : 2x1 amp
Actravid : 3x4 IU
Plavix : 1-0-0
Pletal : 2x 50 gr
 VI. ANALISA DATA.

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Tanggal 26 Desember 2006

DS: Proses inflamasi sekunder Kerusakan integritas kulit

 Klien mengeluh kenapa luka terhadap perubahan
dikakinya tidak sembuh-sembuh. metabolisme insulin
DO:
 Terdapat luka gangren pada jari dan
telapak kaki kiri yang panjangnya
kurang lebih 7 cm dan luasnya 4 cm
dan keluar pus.
 Gula darah sewaktu 202 mg/dl.

2. Tanggal 26 Desember 2006

DS : Terdapatnya luka gangren Ganguan mobilitas fisik
 Klien mengatakan takut untuk dan odem pada kaki kiri.
bergerak karena terdapat luka pada
kaki kirinya.

DO :-
 Klien hanya berbaring di tempat
tidur dan kadang-kadang duduk
diatas tempat tidur.
 Klien dibantu keluarga dalm
beraktifitas.
 Kunjungtiva anemis
 Hb 8,1

3. Tanggal 26 Desember 2006

DS : Penurunan imunitas tubuh Resiko penyebaran infeksi

DO :
 Terdapat luka gangren dan keluar
pus pada kaki kiri panjang kurang
lebih 7 cm dan lebar 4 cm.
 Kadar leukosit 6,400 ribu/ul.
4. Tanggal 26 Desember 2006
DS : Tidak adekuatnya konsusi Konstipasi
 Klien mengatakan sudah 4 hari tidak makanan berserat.
BAB.

DO :
 Selama di Rumah sakit klien jarang
makan makanan berserat seperti
buah-buahan.
 VIII. CATATAN KEPERAWATAN.
HARI /
DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
Selasa, 26 Kerusakan 1. Mengkaji keadaan 1. Luka
Desember integritas kulit luka dan tanda kerusakan tertutup kasa steril.
2006 berhungan dengan kulit.
proses inflamasi 2. Kolaborasi:
sekunder terhadap menyuntikan obat antiniotik
perubahan cefotaxime 1 ampul pukul
metabolisme 01:00 wita.
insulin
Selasa, 26 Gangguan 1. Mengkaji 1.
Desember mobilitas fisik tingkat ketergantungan klien Kegiatan klien selalu
2006 berhubungan dalam beraktivitas. dibantu keluarganya.
dengan terdapnya 2. Menganjurkan 2.
luka gangren dan pada keluarga untuk Keluarga ikut serta dalam
odem pada kaki membantu klien dalam perawatan klien.
kiri. memenuhi kebutuhanya 3.
sehari-hari. Keluarga meletakkan
3. Menganjurkan barang barang yang
pada keluarga untuk dibutuhkan klien dekat
meletakkan barang-barang dengan klien seperti
keperluan klien dekat dengan air minum klien .
klien. 4.
4. Jam 21: 35 Klien melakukan latihan
wita mengajarkan pada ROM dibantu perawat.
klienlatihan rom.
 Menggerakkan
tangan mendekati dan
menjaugi bahu.
 Meremas-
 remas jari-jari tangan.
 Menggerakkan
kaki kekiri dan kanan.
 Menggerakkan
jari-jari kaki.
Selasa, 26 Resiko penyebaran 1. Mengkaji 1. Luka tertutup
Desember infeksi keadaan luka klien. kasa steril.
2006 berhubungan 2. Menganjurk 2. Keluarga
dengan penurunan an pada keluarga untuk mengerti tujuan
imunitas. membatisi orang yang membatasi
mengunjungi klien. pengunjung.
3. Menganjurk 3. Klien
an pada klien untuk memahami pentingnya
meningkatkan konsusi makanan berdizi untuk
makanan bergizi. membantu prosese
4. Kolaborasi : penyembuhan luka
menyuntikan obat antibiotik
cefotaxime 1 amp kam 01:00
wita.
Selasa, 26 Konstifasi 1. Mengkaji kebiasaan 1. Kebiasan klien
Desember berhubungan BAB klien. BAB 1 kali sehari.
2006 dengan tidak 2. Menganjurkan pada 2. Klien
adekuatnya klien untuk makan makanan memahami pentingnya
konsumsi makan berserat seperti buah pepaya makanan berserat
berserat. dan pisang. untuk membantu
melancarkan BAB.
 IX. CATATAN PERKEMBANGAN
HARI / DX
NO. PERKEMBANGAN
TANGGAL KEPERAWATAN
1. Kamis, 28 Kerusakan S :
Desember integritas kulit  Klien mengatakan luka pada kakinya
2006 berhungan dengan tidak sembuh-senbuh.
proses inflamasi O :
sekunder terhadap  Luka berwarna hitam pada bagian sela
perubahan jari kali dan kemerahan pada bagian
metabolisme telapak kaki serat keluar pus.
insulin A:
 Masalah belum teratasi.
P:
 Lanjutkan intervensi 1.3 dan 4
I :
 Mengkaji keadaan luka dan tanda-tanda
kerusakan kulit.
 Mengidentifikasi perkembangan ulkus
diabet.
 Kolaborasi : menyuntikan obat antibiotik
cefotaxime 1 amp jam 09:00 WITA.
E:
 Luka berwarna kemerahan masih
terdapat pus.
2. Kamis, 28 Gangguan S :
Desember mobilitas fisik  Klien mengatakan sudah dapat
 2006 berhubungan melakukan latihan ROM sendiri.
dengan terdapnya  Klien mengatakan berani untuk duduk.
luka gangren dan O :
odem pada kaki  Klien terlihat melakukan latihan Rom
kiri. jam 08:30 WITA.
 Klien dapat duduk saat dilakukan
dressing jam 10:00 WITA.
A:
 Masalah teratasi sebagian.
P :
 Lanjutkan intervensi 1, 3 dan 4.
I :
 Mengkaji tingkat ketergantungan klien
dalam beraktivitas
 Meletakkan barang-barang keperluan
klien dekat dengan klien.
 Menganjurkan pada klien untuk terus
melakukan teknik ambulasi dan latihan
ROM.
E :
 Klien dapat duduk di atas ranjang.
3. Kamis, 28 Resiko S :
Desember penyebaran
2006 infeksi O:
berhubungan  Luka berwaran kemerahan dan terdapat
dengan penurunan pus
imunitas. A:
 Masalah tidak terjadi
P :
 Pertahankan intervensi 1,3,4 dan 5
I :
  Mengkaji keadaan luka da resiko
penyebaran infeksi.
 Menganjurkan keluarga untuk
membatasi pengujung yang datang.
 Menganjurkan klien untuk terus
meningkatkan masukan makanan
bergizi.
 Kolaborasi : menyuntukan obat
antibiotik cefotaxime 1 amp jam 09:00
WITA.
E :
 Penyebaran infeksi tidak terjadi.
4. Kamis, 28 Konstifasi S :
Desember berhubungan  Klien mengatakan masih belum bisa
2006 dengan tidak BAB.
adekuatnya O:
konsumsi makan
berserat. A:
 Masalah belum teratasi.
P :
 Lanjutkan intervensi 2 dan 3
I :
 Menganjurkan klien untuk makan
makanan berserat.
 Kolaborsi : memberikan obat
supositoria jam 08:45 WITA.
E :
 Jam 13:30 klien mengtakan sudah dapat
BAB.
5 Juam’at 29 Kerusakan S :
Desember integritas kulit  Klien mengeluh luka pada kakinya
 2006 berhungan dengan masih juga belum sembuh-sembuh.
proses inflamasi O :
sekunder terhadap  Luka berwarna kemerahan pada telapak
perubahan kaki dan keluar pus.
metabolisme  Terdapat jaringan mati dipinggir luka.
insulin A:
 Masalah belum teratasi.
P :
 Lanjutkan intervensi 1, 2 , 3 dan 4.
I :
 Mengkaji keadaan luka dan tanda-tanda
kerusakan kulit.
 Jam 10:00 WITA membersihkan luka
gangren klien.
 Mengidentifikasi perkembangan ulkus
diabetik.
 Kolaborasi : menyuntikan obat antibiotik
cefotaxime 1 amp kam 09:00 WITA.
E :
 Luka tertutup kasa steril.
6 Juam’at 29 Gangguan S :
Desember mobilitas fisik  Klien mengatakan sudah berani untuk
2006 berhubungan berjalan.
dengan terdapnya O :
luka gangren dan  Klien dapat berpindah dari tempat
odem pada kaki tidurnya ke tempat tidur disampingnya.
kiri. A:
 Masalah teratasi sebagian.
P :
 Lanjutkan intervensi 1 dan 4.
I :
  Mengkaji tingkat ketergantungan klien
dalam beraktivitas.
 Menganjurkan klien untuk tertus
melakukan teknik ambulasi dan latihan
ROM.
E :
 Klien dapat berjalan ketempat tidur
disampingnya.
7. Juam’at 29 Resiko S :
Desember penyebaran O:
2006 infeksi  Luka berwarna kemerahan dan keluar
berhubungan pus.
dengan penurunan A :
imunitas.  Masalah tidak terjadi.
P :
 Pertahankan intervensi 1, 2, 3, 4 dan 5
I :
 Mengkaji keadaan lika dan tanda-tanda
penyebaran infeksi.
 Jam 10:00 WITA menggunakan teknik
septik dan aseptik dalam membersihkan
luka klien
 Menganjurkan keluarga untuk
membatasi orang yang mengunjungi
klien.
 Menganjurkan klien untuk
menungkatkan makan makanan bergizi.
 Kolaborasi : menyntikan abat antibiotik
cefotaxime 1 amp ja 09:00 WITA.
E :
 Penyebaran infeksi tidak terjadi.
8 Juam’at 29 Konstifasi S :
Desember berhubungan  Klien mengatakan BAB sudah lancar.
2006 dengan tidak O :
adekuatnya A:
konsumsi makan  Masalah teratasi.
berserat. P :
 Pertahankan intervensi 2.
I :
 Menganjurkan klien intuk
mengkonsumsi makanan berserat.
E :
 BAB klien lancar
9. Sabtu, 30 Kerusakan S :
Desember integritas kulit  Klien mengeluh lukanya kapan
2006 berhungan dengan sembuhnya.
proses inflamasi O :
sekunder terhadap  Luka berwarna kemerahan dan keluar
perubahan pus.
metabolisme  Terdapat jaringan mati di sisi-sisi luka.
insulin A:
 Masalah belum teratasi.
P :
 Lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan 4
I :
 Mengkaji keadaan luka dan tanda-tanda
kerusakan kulit.
 Jam 15:30 WITA membersihkan luka
gangren klien.
  Mengidentifikasi perkembangan ulkus
diabetik.
 Kolaborasi : menyuntikan obat antibiotik
cefotaxime 1 amp kam 17:00 WITA.
E :
 Luka tertutup kasa steril.
Sabtu, 30 Gangguan S :
Desenber mobilitas fisik  Klien mengatakan sudah dapat berjalan
2006 berhubungan keluar ruangan dan ke WC tanpa
dengan terdapnya bantuan.
luka gangren dan O :
odem pada kaki  Klien terlihat berjalan keluar ruangan.
kiri. A:
 Masalah teratasi.
P :
 Pertahankan intervensi 4.
I :
 Menganjurkan klien untuk terus
melakukan teknik ambulasi dan latihan
ROM.
E :
 Ganguan mobilitas fisik klien teratasi.
. Sabtu, 30 Resiko S :
desember penyebaran O:
2006 infeksi  Luka berwarna kemerahan dan keluar
berhubungan pus.
dengan penurunan A :
imunitas.  Masalah tidak terjadi.
P :
 Pertahankan intervensi 1, 2, 3, 4 dan 5
I :
  Mengkaji keadaan lika dan tanda-tanda
penyebaran infeksi.
 Jam 10:00 WITA menggunakan teknik
septik dan aseptik dalam membersihkan
luka klien
 Menganjurkan keluarga untuk
membatasi orang yang mengunjungi
klien.
 Menganjurkan klien untuk
meningkatkan makan makanan bergizi.
 Kolaborasi : menyntikan abat antibiotik
cefotaxime 1 amp jam 09:00 WITA.

E :
 Penyebaran infeksi tidak terjadi.