Form Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan AP 1 1 Rsud Pesanggrahan 1

RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
JL. Sei Merah No. 300/21 Dusun II

Desa Dagang Karawang Tanjung Morawa
DELI SERDANG - SUMUT
NO RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker)
Tanggal Kunjungan : …….……20……… Pukul : …… Unit Kerja/ Poli : ……………………………
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

(Dilengkapi dalam waktu 2 jam pertama pasien tiba di ruang rawat jalan)
ALERGI / REAKSI
 Tidak ada alergi
 Alergi Obat, sebutkan……………..……………………………….. Reaksi…………............ .........
 Alergi makanan, sebutkan…………………………………………….. Reaksi………………...
…………..
 Alergi lainnya, sebutkan ............................................................... Reaksi…………....................
Diberitahukan ke dokter/ farmasis/ dietisien (lingkari yang sesuai)  Ya, pukul…………. 
Tidak
 Gelang Tanda Alergi dipasang (warna merah)  Ya  Tidak
 Tidak diketahui.
KELUHAN UTAMA:
RIWAYAT PSIKOSOSIAL :
a. Nama Pengasuh/Carer...............................................................Hubungan.........................................
b. Status Psikologis :  Tenang / Stabil  Cemas/ Takut  Marah  Sedih  Kecenderungan
Bunuh Diri  Lain-lain, sebutkan ……………………………………
PEMERIKSAAN FISIK & STATUS NUTRISI :

GCS : ………… (E: …. M: …. V: …. ) Kekuatan Otot :
Gangguan neurologi lain: ………………………………………………………………………………………..
TD : ……/……mmHg Nadi : ……. x/mnt P : ……….x/mnt Suhu : ……..0C
BB : ……… kg TB : ……… cm Lingkar kepala:……….. cm (khusus untuk pasien anak)
Masalah nutrisi:  Ya  Tidak Bila Ya : .......................... Telah dirujuk ahli gizi:  Ya  Tidak
Terdapat luka:  Ya  Tidak

Jenis luka  Luka operasi  Luka dekubitus  Lain-lain ………….....
Kondisi luka  Bersih  Kering
 Perdarahan  Pus  Kebocoran CSF
Berikan tanda arsiran dan keterangan pada gambar

sesuai lokasi luka/ lesi/ parese
RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
JL. Sei Merah No. 300/21 Dusun II
Desa Dagang Karawang Tanjung Morawa
DELI SERDANG - SUMUT
STATUS FUNGSIONAL :
 Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan : …………………Alat Bantu : ...........................................
 Ketergantungan total Telah Dirujuk Rehab Medik :  Ya  Tidak
SKRINING NYERI :
Skala Nyeri : ……………………………………

Karakteristik : Tajam/ Tumpul/ Burning/ Lainnya
Lokasi : …………………………………
Durasi : …………………………………
Frekuensi : …………………………………
Nyeri hilang, dengan :
 Minum obat  Istirahat  Mendengar musik
 Berubah posisi / tidur  Lain lain, sebutkan …………………………………………………
RISIKO CEDERA / JATUH  Tidak  Ya Jika ya,  Rendah  Tinggi

KEBUTUHAN EDUKASI :
Apakah dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya (sebutkan :………….…………………………)
Apakah pasien memerlukan edukasi :  Tidak Y
MASALAH KEPERAWATAN & RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
MASALAH KEPERAWATAN: RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN:
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Tanggal ……………………20………….Pukul…………
Perawat,
(…………………………………………………………)
Nama lengkap perawat yang melakukan pengkajian

Form Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan AP 1 1 Rsud Pesanggrahan 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan AP 1 1 Rsud Pesanggrahan 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

JL. Sei Merah No. 300/21 Dusun II

Tanggal Kunjungan : …….……20……… Pukul : …… Unit Kerja/ Poli : ……………………………

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

PEMERIKSAAN FISIK & STATUS NUTRISI :

Terdapat luka:  Ya  Tidak

Berikan tanda arsiran dan keterangan pada gambar

Skala Nyeri : ……………………………………

RISIKO CEDERA / JATUH  Tidak  Ya Jika ya,  Rendah  Tinggi

MASALAH KEPERAWATAN & RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

MASALAH KEPERAWATAN: RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN:

Anda mungkin juga menyukai