RUMAH SAKIT BAPTIS BATU

Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung – Junrejo – Batu

Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI
ACS ( Acute Coronary Syndrome )
Nama : No. Register Rawat Inap :
L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P
Dokter Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
()
Acute Coronary Syndrome, DDx : Unstable Angina Pectoris
1 Diagnosis N- STEMI
2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang
Tindakan
3 Rawat Inap ICU, monitoring dan perawatan intensif yang sesuai
kedokteran
Acute Coronary Syndrome, DDx : Unstable Angina Pectoris
4 Indikasi tindakan
N- STEMI
5 Tata cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan
6 Tujuan Perbaikan KU dan Mencegah Perburukan dan atau Komplikasi
Infeksi nosokomial, reaksi alergi obat, serta resiko-resiko lain yang berhubungan
7 Resiko dengan proses perjalanan penyakit seperti misalnya Syok Kardiogenik, Henti
Jantung/Gagal Jantung, ALO, Henti nafas/Gagal Nafas

8 Komplikasi

9 Prognosis Dubia Ad Bonam - Malam

Bila membaik dapat rawat jalan.
10 Alternatif &risiko
Rawat Jalan dengan Resiko
11 Biaya* Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut di atas secara Tanda tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya. ( )

Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana adanya di
atas yang sudah diberi tanda () di kolom kanannya dan saya telah memahaminya.
( )

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat

RI.CON. 06