Anda di halaman 1dari 26

Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak Referat

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

DISORDERS OF SEX DEVELOPMENT

Oleh
JOKO TRI SUTRISNO FERNANDO MAROMON
1710029081

Pembimbing
dr. Anrih Roi Manturio, Sp. A

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik


Bagian SMF/Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Umum
Universitas Mulawarman
2019

1
BAB I
PENDAHULUAN

Perkembangan seks terdiri dari 2 komponen yaitu perkembangan fisik organ


seksual(internal dan eksternal) dan perkembangan psikoseksual. Perkembangan fisik
organ seksualmeliputi sex determination dan sexdifferentiation pada organ genital dan
sistem hormonal, sedangkan perkembangan psikoseksual meliputi identitas gender
seseorang, yang tampak dalam perilaku seseorang sehari-hari dalam masyarakat umum
serta orientasi seksual.1,2
Kelahiran anak dengan jenis kelamin yang tidak jelas merupakan suatu kasus
kedaruratan pediatrik dan keadaan social emergency, bukan saja karena alasan medis
namun karena implikasi sosial akibat kerancuan kelamin pada anak tersebut.1,3
Kelainan ini dulu dikenal dengan istilah sex ambiguous yang merupakan istilah lama
yang dipakai untuk penderita dengan alat kelamin tidak jelas.

Saat ini digunakan terminologi baru yaitu Disorders of Sex Development


(DSD) yang didefinisikan sebagai suatu keadaan perkembangan organ kelamin laki-
Iaki atau perempuan yang berbeda dari normalnya. Kondisi ini ditandai oleh
perkembangan kromosomal, gonadal dan anatomi seksual yang atipikal.3,5Gangguan
dalam proses pembentukan organ kelamin ini menyebabkan ketidaksempurnaan
bentuk maupun fungsi organ kelamin.2,3
Insidens DSD antara 1:4.500 hingga 1:5.000.3,4Pada DSD terjadi diskrepansi
antara organ genital interna dan eksterna.8DSDmenarik untuk ditangani, melihat
manusia seutuhnya tidak hanya sebatas memilih jenis kelamin namun bagaimana
mencapai identitas seksual yang optimal didukung dengan fungsi organ seksual dan
meminimalkan risiko pada fisik, psikis, mempertahankan fertilitas, memberi kualitas
dalam menikmati kehidupan seksual yang baik tanpa merasa dikucilkan dalam
masyarakat.5

2
BAB II
ISI

2.1 FISIOLOGI PERKEMBANGAN SEKSUAL


Perkembangan fisik organ seksual meliputi determinasi seks (sex
determination) dan diferensiasi seks (sex differentiation)pada organ genital dan
sistem hormonal.1,2Perkembangan seksual janin sejak awal sudah ditentukan
oleh genetik seks saat fertilisasi. Hal ini tergantung pada kromosom yang
dibawa oleh sperma, apakah kromosom X atau Y. Pada tahap ini, embrio
mengalami tahap determinasi seks (sex determination) yang akan menentukan
janin memiliki konfigurasi kromosom seks XX atau XY. Tahap selanjutnya
adalah diferensiasi seks (sex differentiation) yang merupakan proses respon
sex-specific jaringan terhadap hormon yang diproduksi oleh gonad yang telah
terdiferensiasi menjadi laki-laki atau perempuan.1,9 Rangkaian proses ini akan
menyebabkan perkembangan saluran genitalia interna dan eksterna serta
menentukan fenotipe seks sebagai laki-laki atau perempuan. Proses ini
sempurna saat pubertas dengan adanya perkembangan dari karakteristik seks
sekunder.10
Perkembangan Genitalia terjadi pada masa gestasi 6 – 14 minggu. Sampai
dengan massa gestasi 6 minggu, primordial gonad bersifat indeferen atau
bipotensial. Hingga usia 6 minggu masa gestasi, embrio juga memiliki
sepasang duktus mulleri, duktus wolfii dan bakal genitalis eksternal maupun
internal yang indiferen. Sekresi hormon androgen mulai terjadi pada masa
gestasi 7 – 8 minggu setelah terbentuk testis. Puncak sekresi testoteron terjadi
antara minggu 14 – 16 masa gestasi. Hormon androgen selanjutnya akan
menyempurnakan proses diferensiasi genitalia interna dan eksterna

3
Perkembangan organ sistem reproduksi intrauterine terbagi menjadi 2 fase

2.2 DEFINISI
Disorders of Sex Development (DSD) yang didefinisikan sebagai suatu
keadaan perkembangan organ kelamin laki-Iaki atau perempuan yang berbeda
dari normalnya. Kondisi ini ditandai oleh perkembangan kromosomal, gonadal
dan anatomi seksual yang atipikal.3,5Gangguan dalam proses pembentukan
organ kelamin ini menyebabkan ketidaksempurnaan bentuk maupun fungsi
organ kelamin.2,3

2.3 ETIOPATOGENESIS
a. Tahap Determinasi Seksual
Secara embriologis, gamet berasal dari jaringan primordial germ cells
(PGCs) yang dibentuk dalam epiblas pada janin berusia 2 minggu, kemudian
bergerak ke yolk sac. Selama minggu ke empat, sel-sel ini mulai bermigrasi
dari yolk sac menuju gonad yang sedang berkembang. Pada perjalanannya, sel-
sel ini mengalami mitosis dan meiosis serta diferensiasi untuk mencapai
maturasi. Tiap sel memiliki 22 pasang kromosom autosom dan 1 pasang
kromosom seks. Jika pasangan kromosom seks terdiri atas XX, maka individu
itu secara genetik adalah perempuan; sedangkan jika pasangan kromosom seks
terdiri atas XY, maka individu itu secara genetik adalah laki-laki. Kromosom
seks dari primordial germ cells (PGC) ini akan menentukan perkembangan
gonad bipotensial selanjutnya(Gambar 1)
4
Gambar 1 Pengaruh primordial germ cell terhadap gonad bipotensial9

Kunci dismorfisme seksual ada pada kromosom Y, yang mengandung


gen SRY(sex-determining region on Y). Gen ini akan memproduksi protein
yang merupakan protein faktor transkripsi yang menginisiasi kaskade
pembentukan gen selanjutnya yang menentukan terbentuknya organ seksual.
Protein SRY itu adalah testis-determining factoryang mempengaruhi
pertumbuhan menjadi laki-laki; tanpa protein dari gen ini, akan terjadi
perkembangan menjadi perempuan.

b. Tahap Diferensial Seksual


Perkembangan Gonad
Gonad janin merupakan gonad bipotensial hingga mencapai usia 7
minggu kehidupan. Gonad muncul pertama kali sebagai sepasang parit
longitudinal yang disebut genitalatau gonadalridges. Mereka dibentuk oleh
proliferasi epitel dan mesenkim di bawahnya. Sel-sel gamet baru akan tampak
dalam parit ini pada minggu ke enam. Jika sel-sel gamet ini gagal bermigrasi
ke parit, maka gonad tidak akan terbentuk. Dengan demikian, sel-sel
primordial germ cells (PGC) memiliki peranan penting dalam perkembangan
gonad menjadi ovarium atau testis.Perkembangan gonad bipotensial
selanjutnya dipengaruhi oleh kromosom seks.
5
SRYadalah gen kunci pada perkembangan testis dan berpengaruh
langsung terhadap bakal gonad. SRY juga mempengaruhi sintesa
steroidogenesis factor 1 (SF1),yang menginduksi diferensiasi sel Sertoli dan
sel Leydig melalui pengaruh faktor transkripsi SOX9. Sel Sertoli akan
memproduksi mullerian inhibiting substance (MIS,juga disebut antimullerian
hormone, AMH) yang menyebabkan regresi duktus paramesonefron/ duktus
mulleri. Sel Leydig memproduksi testosteron, yang diubah dalam sel target
menjadi dihidrotestosteron oleh enzim 5αreductase.
Diferensiasi seksual pada perempuan selama ini diketahui hanya karena
ketiadaan kromosom Y, namun ternyata ada gen spesifik yang menginduksi
perkembangan ovarium. Contohnya, DAX1 yang berlokasi pada lengan pendek
kromosom X, berperan menekan aktivitas SF1sehingga akibatnya mencegah
diferensiasi sel Sertoli dan Leydig. Growth factor WNT4juga berperan dalam
diferensiasi ovarium. Determinasi gonad dan diferensiasi seksual dapat dilihat
pada gambar 2.11

Gambar 2 Gen yang mempengaruhi determinasi dan diferensiasi seksual4

Perkembangan Organ Genital Interna


Selanjutnya dibawah pengaruh hormon, terjadi diferensiasi organ
seksual interna dan eksterna selanjutnya. Pada laki-laki, testosteron dan
dihidrotestosteron berikatan dengan reseptor protein spesifik intrasel,
6
membentuk kompleks dengan DNA untuk regulasi transkripsi gen spesifik
jaringan lain serta produk protein lainnya. Kompleks reseptor testosterone
akan memediasi virilisasi duktus mesonefron sedangkan kompleks reseptor
dihidrotestosteron akan memodulasi diferensiasi genitalia eksterna laki-laki.
Sedangkan pada perempuan estrogen akan menstimulasi duktus mulleri untuk
membentuk tuba uteri, uterus, serviks dan vagina bagian atas. Estrogen juga
berperan dalam mempengaruhi genitalia eksternamembentuk labia mayora,
labia minora, klitoris, dan vagina bagian bawah.(Gambar 3)

Gambar 3 Pengaruh hormon seks terhadap diferensiasi seksual9

Pada minggu ke tujuh intrauterin, janin telah memiliki primordium


saluran genitalia baik laki-laki maupun perempuan. Duktus műlleri akan
membentuk duktus fallopi, uterus, serviks dan 1/3 vagina bagian atas. Duktus
Wolfii akan berkembang menjadi epididimis, vas deferens, dan vesikula
seminalis di bawah pengaruh androgen dan menjadi sistem vas deferens (vas
7
deferen, vesikula seminalis dan duktus ejakulatorius). Bagian anterior dari
duktis Wolfii berhubungan dengan tubulus seminiferus dan bagian posterior
membentuk vas deferen, vesikula seminalis.11

Gambar 4. Perkembangan genitalia interna4

Steroidogenic factor - 1 merupakan reseptor nukleus yang mengatur beberapa gen


yang terlibat dalam perkembangan adrenal, reaksi stroidogenensis dan sistem
reproduksi. Ekspresi SF1 terjadi pada masa dini period
Perkembangan Organ Genital Eksterna
Pada usia 3 minggu, sel-sel mesenkim dari lipatan primitif bermigrasi
ke sekitar membran kloaka membentuk sepasang lipatan kloaka. Bagian
kranial lipatan ini bersatu membentuk tuberkel genital. Lipatan bagian kaudal
8
terbagi atas 2 bagian yaitu lipatan uretral di anterior dan lipatan anal di
posterior. Dalam perkembangan, tampak sepasang lipatan di kedua sisi lipatan
uretral yang membentuk lipatan genital sebagai bakal pembentuk skrotum pada
laki-laki dan labia mayora pada perempuan. (Gambar 5)

Gambar 5. Stadium indiferen genitalia eksterna. A. Kira-kira 4 minggu. B. Kira-kira 6


minggu9

Perkembangan genitalia eksterna bipotensial sampai minggu ke-8


kehamilan. Di bawah pengaruh hormon andogen yang dihasilkan testis yaitu
testosteron dan dihidrotestosteron (DHT) serta reseptor androgen normal (Ars),
anak laki-laki akan tervirilisasi menjadi pria. Dengan DHT, tuberkel genital
akan berdiferensiasi menjadi penis,dengan fusi slit urogenital untuk
membentuk uretra, penis, dan dengan fusi lipatan labioskrotal menjadi
skrotum.12Pada anak perempuan, di bawah pengaruh hormon estrogen,
terbentuk genitalia eksterna perempuan. (Gambar 6)

9
Gambar 6 Perkembangan genitalia eksterna4

2.4 KLASIFIKASI DISORDERS OF SEX DEVELOPMENT

Secara garis besar, DSDs dibagi atas 2 kelompok berdasarkan tahap


perkembangan seksual:
1. Abnormalitas determinasi seksual, umumnya disebabkan abnormalitas
kromosom seks atau gen yang mempengaruhi gonadogenesis, dan
2. Kelainan pada diferensiasi seksual, yang umumnya disebabkan defek genetik
dan faktor lainnya selama janin dalam kandungan.
Saat ini, telah ditemukan beberapa gen yang juga berperan terhadap proses
determinasi dan diferensiasi seks tahap awal maupun lanjut yang
mengakibatkan penyimpangan fenotipe.1

Tabel 1. Mutasi gen yang berperan pada terjadinya Disorders of Sexual Development1

10
Sebelumnya pengelompokkan beberapa kelainan gangguan perkembangan seks ini
menjadi 3 kelompok besar, yaitu:
- Masculinized females (female pseudohermaphroditism)
- Incompletely masculinized male (male pseudohermaphroditism),
- true hermaphrodite.
Sejak tahun 2006, European Society for Paediatric Endocrinology (ESPE) dan
Lawson Wilkins Pediatrics Endocrine Society (LWPES) telah mengeluarkan
konsensus mengenai nomenklatur baru dalam diagnosis DSD. Dalam konsensus ini,
terdapat perubahan-perubahan dalam penyebutan kelainan-kelainan DSD maupun
klasifikasi dari DSD. Konsensus ini telah mengganti istilah Female
pseudohermaphroditism menjadi 46 XX DSD, male pseudohermaphroditism menjadi
46 XY DSD, sedangkan true hermaphrodite menjadi Ovotesticular DSD.

11
Klasifikasi berdasarkan genotipe individu, DSD dapat dibagi atas 4 kategori: 5,8,13
a. 46, XX DSD (female pseudohermaphroditism)
b. 46, XY DSD (male pseudohermaphroditism)
c. True GonadalDSD
d. DSD kompleks atau undetermined

46, XX DSD (female pseudohermaphroditism ).

Individu dengan kromosom XX, perempuan, memiliki ovarium namun genital


eksterna nampak seperti laki-laki. Ini disebabkan karena janin perempuan terpapar
12
oleh hormon laki-laki secara berlebih sebelum ia lahir. Labia mengalami fusi dan
klitoris membesar sehingga tampak seperti penis. Umumnya individu ini memiliki
uterus dan tuba Falopi yang normal. Keadaan ini juga disebut 46, XX dengan
virilisasi. Sebelumnya, kelainan DSD ini disebut dengan female
pseudohermaphroditism. Dari pemeriksaan fisik tampak pembesaran klitoris dan
gonad tidak teraba.

Beberapa kemungkinan etiologi 46, XX DSD:


 Congenital adrenal hyperplasia (etiologi paling sering).
 Hormon laki-laki (seperti testosteron) yang dikonsumsi ibu saat hamil.
 Tumor penghasil hormon laki-laki pada ibu, paling sering pada tumor ovarium
 Defisiensi aromatase. Hal ini baru akan terdeteksi saat pubertas. Enzim aromatase
berperan dalam mengkonversi hormon laki-laki menjadi hormon perempuan.
Kelebihan enzim akan menyebabkan kelebihan estrogen sedangkan defisiensi
enzim ini menyebabkan 46, XX DSD. Saat pubertas, anak XX yang sudah
dibesarkan sebagai anak perempuan, akan mulai menunjukkan fenotipe laki-laki.
Rekonstruksi yang dilakukan berupa genitoplasti feminisasi yang meliputi
clitoroplasti, labioplasti dan vaginoplasti.

13
46, XY DSD ( male pseudohermaphroditism).
Individu dengan kromosom XY/ laki-laki namun genital eksternanya tidak
terbentuk dengan sempurna, ambigus atau seperti genitalia perempuan. Secara organ
genital interna, testis dapat normal, mengalami malformasi atauvanishing testis
sindrome. Keadaan ini juga disebut 46, XY with undervirilization, dahulu dikenal
dengan istilah male pseudohermaphroditism. Manifestasi klinis anak lahir dengan
genetalia externa perempuan dan terdiagnosa saat pubertas, dimana mengalami
amenore primer atau saat operasi repair hernia inguinal ditemukan testis, dengan
kariotipe XY. Pemeriksaan radiologis dengan ultrasonografi tidak ditemukan uterus
dan ovarium di pelvis.
Beberapa etiologi 46, XY DSD:
 Masalah pada testis. Testis merupakan penghasil hormon laki-laki. Jika testis tidak
terbentuk/ berfungsi dengan baik, maka individu mengalami undervirilization. Hal
ini dapat disebabkan XY pure gonadal dysgenesis.
 Masalah pada pembentukan testosteron. Defisiensi enzim tertentu menyebabkan
kekurangan testosteron dan menyebabkan sindrom lain pada 46, XY DSD.
14
 Kegagalan dari sel leydig ( leydig cell failure ) , tidak respon pada hormone human
chorionic gonadotropin (hCG) dan LH.
 Syndrome persisten duktus mullerian
 Primary testicular failure ( vanishing testis syndrome )
 Efek hormone eksogen
 Masalah pada penggunaan testosterone dengan testis normal.
o Defisiensi 5-alpha-reductase. Individu dengan defisiensi 5-alpha-
reductasemengalami kekurangan konversi testosteronmenjadi
dihidrotestosteron (DHT).
o Androgen insensitivity syndrome(AIS). Ini adalah etiologi 46, XY DSD paling
umum. Hormon pada AIS normal namun reseptor hormon tidak berfungsi
dengan baik. AIS juga disebut sebagai testicular feminization. Keadaan yang
diturunkan secara resesif x-linked ini, disebabkan oleh resistensi perifer (sel
target) terhadap kerja androgen akibat mutasi gen reseptor androgen. Kelainan
ini dibagi menjadi SIA komplit (Complete Androgen Insentivity Syndrome
/SIAK) dan parsial (Partial Androgen insentivity Syndrome/SIAP). Pada SIAK
fenotip adalah perempuan sempurna sedangkan pada SIAP terjadi genital
ambigus yang bervariasi
Manajemennya dengan pemberian hormonal replacement, gonadektomi karena resiko
terjadinya keganasan. Gonadektomi dilakukan saat pre atau post pubertas masih
controversial, kalau dilakukan sebelum pubertas diperlukan hormonal replacement
untuk perkembangan normal pubertas.

Ovo testicular DSD (True GonadalDSD).


Pada kelainan ini, individu memiliki kedua jaringan ovarium maupun testis. Ini
mungkin terdapat pada satu gonad (ovotestis), atau seseorang dapat memiliki satu
ovarium dan satu testis. Individu ini mungkin memiliki kromosom XX, kromosom XY
atau keduanya. Genital eksterna dapat tampak ambigus, atau seperti laki-laki maupun
perempuan. Keadaan ini dulu dikenal dengan istilah true hermaphroditism. Etiologi

15
true gonadalDSD belum diketahui, namun pada beberapa studi terhadap binatang,
kemungkinan berhubungan dengan pestisida.

DSD kompleks atau undetermined.


Banyak konfigurasi kromosom di luar 46, XX atau 46, XY yang dapat menyebabkan
terjadinya DSD. Contoh DSD kompleks antara lain sindrom Turner 45, XO (hanya memiliki
kromosom X), dan sindrom Klinefelter (47, XXY), atau 47, XXX – dengan kromosom seks
ektra, baik kromosom X atau Y.

16
Tabel 2Klasifikasi Disorders of Sexual Development4

I. Disorders of Gonadal Differentiation


A. Seminiferous tubule dysgenesis (Klinefelter syndrome)
B. Syndrome of gonadal dysgenesis and its variants (Turner syndrome)
C. Complete and incomplete forms of XX and XY gonadal dysgenesis
D. True hermaphroditism
II. Female Pseudohermaphroditism
A. Androgen-induced
1. Congenital virilizing adrenal hyperplasia
2. CYP19 (P450arom) aromatase deficiency
3. Glucocorticoid receptor gene mutation
4. Androgens and synthetic progestagens transferred from maternal circulation
B. Other teratologic factors (non–androgen-induced) associated with malformations of intestine and
urinary tract
III. Male Pseudohermaphroditism
A. Testicular unresponsiveness to hCG and LH (Leydig cell agenesis or hypoplasia due to hCG/LH
receptor defect)
B. Inborn errors of testosterone biosynthesis
1. Enzyme deficits affecting synthesis of both corticosteroidsand testosterone (variants of
congenital adrenal hyperplasia)
a. StAR deficiency (congenital lipoid adrenal hyperplasia)
b. Side-chain (P450scc) cleavage deficiency heterozygote
c. 3_-Hydroxysteroid dehydrogenase/_4,5-isomerase type 2 (3_-HSD-2) deficiency
d. CYP17 (P450c17 [17_-hydroxylase/17,20 lyase]) deficiency
e. Smith-Lemli-Opitz syndrome: 7-dehydrocholesterol reductase deficiency
2. Enzyme defects primarily affecting testosterone biosynthesis by the testes
a. CYP17 (P450c17 [17,20 lyase]) deficiency
b. 17_-Hydroxysteroid dehydrogenase type 3 (17_-HSD 3) deficiency
C. Defects in androgen-dependent target tissues
1. End-organ resistance to androgenic hormones
a. Syndrome of complete androgen resistance and its variants (testicular feminization andits
variant forms)
b. Syndrome of incomplete androgen resistance and its variants (Reifenstein’s syndrome)
c. Androgen resistance in phenotypically normal males (infertile and fertile)
2. Defects in testosterone metabolism by peripheral tissues; 5_-reductase-2 (SRD5A2)
deficiency pseudovaginal perineoscrotal hypospadias
D. Dysgenetic male pseudohermaphroditism
1. XY gonadal dysgenesis (incomplete)
2. XO/XY mosaicism,structurally abnormal Y chromosome, SRY mutation

17
3. Denys-Drash syndrome (WT1 mutation)
4. Frasier syndrome (mutation of WT1 splice site junction mutation-deleting KTS)
5. WAGR syndrome (WT1 deletion)
6. Campomelic dysplasia (SOX9 mutation)
7. SFI mutation
8. DAX1 (duplication)
9. WNT4 (duplication)
10. 9p_ (DMRT1 deletion)
11. 10q_
12. ATRX syndrome (XH2 mutation)
13. Testicular regression syndrome
E. Defects in synthesis,secretion, or response to antimüllerian hormone: persistent müllerian duct
syndrome (female genital ducts in otherwise normal men; herniae uteri inguinale)
F. Maternal ingestion of progestagens
G. Environmental chemicals (endocrine disrupters)

IV. Unclassified Forms of Abnormal Sexual Development


A. In males
1. Hypospadias
2. Ambiguous external genitalia in XY males with multiple congenital anomalies
B. In females,absence or anomalous development of the vagina, uterus,and uterine tubes (Rokitansky-
Kuster syndrome)

2.5 PENDEKATAN DIAGNOSIS


Penentuan jenis kelamin pada bayi yang lahir dengan ambigus sebaiknya tidak segera
dilakukan hingga pemeriksaan telah lengkap. Keinginan orang tua harus menjadi
pertimbangan penting ketika melakukan langkah- langkah diagnostik. Tidak ada algoritma
yang dapat memuaskan dalam tata laksana alur diagnostik DSD, namun salah satu yang dapat
membantu terlihat pada Gambar dibawah ini

18
Pemeriksaan fisik
a. keadaan umum
Keadaan umum penderita seperti gagal tumbuh ( HAK, sindrom Turner) ,
retardasi mental, mkrosefal perlu diteliti pada penderita DSD. Hipertensi ditemukan
pada DSD karena defisiensi 11 beta hidroksilase. Penampilan fisik yang dismorfik
dengan genital ambigus cukup sering ditemukan seperti sindrom Smith-Lemli-Opitz,
kondrodisplasia punctata, ekstrofi kloaka dan lain lain. Juga sindrom Turner dengan
stigmata perawakan pendek, low posterior hairline, sweb neck, limfaedema sudah
sangat dikenal sebagai salah satu DSD yang khas. Namun pada DSD penampilan
genitalia eksterna tidak selamanya memberikan gambaran yang patognominik untuk
kelainan tertentu. Genital ambigus tidak selalu merupakan penampilan klinis pada
DSD seperti sindrom Swyer, sindrom insensitivitas androgen, Persistent Mullerian

19
Duct Syndrome, XX male,Xy Female, defisiensi 17/20 lyase pada HAK, defisiensi Star
pada HAK, hipoplasia sel Leydig, dll.

b. Genitalia Eksterna
Pemeriksaan gonad merupakan langkah strategis dalam diagnostik DSD. Gonad yang teraba
menandakan adanya gen SRY, perkembangan testis dan regresi Mullerian pada sisi ipsilateral.
Derajat penurunan testis berhubungan dengan derajat pajanan androgen pada 4 bulan
terakhir kehamilan. 3 keadaan klinis yang mungkin ditemukan yaitu :

 Kedua gonad teraba dan simetris


Gonad yang teraba hampir selalu adalah testis dan arti klinisnya secara umum
adalah bayi tersebut kemungkinan besar adalah lelaki yang tidak mengalami
virilisasi adekuat dan struktur Mulleriannya mengalami regresi atau tidak ada.
Diagnosis bandingnya meliputi : 1) produksi testosteron inadekuat, 2)
Defisiensi atau defek reseptor androgen, 3) Defisiensi 5-α- reduktase, 4)
Displasia testikuler minimal. DSD ovotestikuler merupakan pengecualian.
Pada kondisi ini ditemukan ovotestis bilateral yang simetris
 Asimetri gonad dengan hanya teraba 1 gonad
Ini menandakan bahwa paling tidak ada 1 testis. Yang satunya mungkin
ovarium, ovotestis, atau streak gonad. Bila ditemukan asimetri gonad perlu
dipikirkan : DSD ovotestikuler dan mixed gonadal dysgenesis
20
 Tak teraba Gonad
Pada keadaan ini kondisi gonad dan duktus tak diketahui. Petunjuk tambahan
mungkin dapat dengan melakukan pemeriksaan lebih teliti untuk mengetahui
apakah cincin luar inguinal terbuka atau tidak. Bila terbuka menandakan
kemungkinan testis yang tidak turun, sedangkan bila tertutup dapat
dihubungkan dengan adanya ovarium atau testis yang sangat displastik dengan
produksi testosteron yang sangat minimal. Pemeriksaan rektal dengan
menggunakan jari kelingking akan dengan mudah meraba serviks dan
mengkonfirmasi adanya uterus

c. Orivfisium uretra dan rasio anogential


Orifisium uretra dan introitus vagina yang jelas terpisah merupakan indikasi 46, XX. Apabila
hanya terdapat satu lubang pada genitalia eksterna, selain kemungkinan 46, XY DSD dapat
juga merupakan sinus urogenitalis pada perempuan yang mengalami virilisasi.

21
Rasio anogenital adalah jarak antara anus dengan Posterior Fourchette dibagi dengan jarak
antara anus dengan dasar phallus/klitoris. Rasio > 0.5 mengindikasi adanya virilisasi. Pada
lelaki yang mengalami virilisasi sempurna rasio ini adalah 1.

Prader telah memberikan gambaran klinis genital yang ambigus sesuai dengan berat ringanya
ambiguisitas. Kondisi ambigus genitalia dapat diklasifikasikan berdasarkan Prader yaitu
stadium 1) hanya hipertrofi klitoris, genitalis eksterna lain normal fenotim perempuan,
stadium 2) terdapat hipertrofi klitoris, jarak sinus urogenitalis, vagina dan uterus berdekatan,
stadium 3) hipertrofi klitoris, sinus urogenitalis dangkal, stadium 4) phallus dengan meatus
urogential kecil, stadium 5) Fenotip genitalia lelaki normal.

2.5 PENATALAKSANAAN

Dengan pemahaman DSD yang begitu kompleks, diharapkan penatalaksanaan


yangcermat dan menyeluruh untuk seorang individu, baik dari aspek klinis maupun
psikososial untuk mencapai hasil yang optimal. Berikut bagan alur evaluasi bagi
seorang anak dengan DSD:beberapa faktor di bawah ini:

1. Potensi fertilitas

2. Kemampuan untuk fungsi seksual normal

3. Fungsiendokrin

4. Perubahan malignansi

5. Konseling psikologis pada anak dan orangtua

6. Pembedahanrekonstruksi

22
Prinsip managemen individu dengan:

1. Penentuan jenis kelamin harus dihindari sebelum evaluasi yang lengkap


terhadap bayi baru lahir

2. Oilakukan evaluasi dan managemen jangka panjang dengan melibatkan


tim multidisipliner yang terlatih,

3. Semua individu harus ditetapkan jenis kelaminnya.

4. Komunikasi terbuka dengan pasien dan keluarganya sangat penting dan


dibutuhkan partisipasi mereka dalam pengambilan keputusan

5. Pasien dan keluarga harus dihargai dan dirahasiakan keberadaannya

Pola Asuh gender (gender of rearing)

Identitas gender adalah perasaan kelaki-Iakian atau kewanitaan yang


dinyatakan dalam tingkah laku non genital sebagai lelaki atau wanita dalam
lingkungan budayanya. Identitas gender selesai terbentuk sesudah anak berusia 3-
4 tahun dan terbentuk sebagai interaksi antara faktor fisik dan psikososial. Tiga
faktor psikososial yang mempengaruhi perkembangan identitas gender adalah
sikap orang tua, cara pengasuhan orang tua dan pengaruh lingkungan.2,5

Dalam menentukan identitas gender tersebut melibatkan bedah anak,


urologi anak, bedah rekonstruksi urogenital, psikolog, pekerja sosial, psikiater,
endokrin anak dan orangtua yang turut berperan serta dalam diskusi dan
pengambilan keputusan tentang identitas gender tersebut. Hasil diskusi dengan
para ahli dan orangtua diharapkan dapat menguntungkan anaknya kelak
dikemudian hari dengan tujuan "patient centered'. Sebagai anak yang sudah
matang, penjelasan yang jujur mengenai kondisi medis sangat penting, anaknya
sendiri dilibatkan dalam proses pengambilan keputusan. Petunjuk pengambilan
keputusan identitas gender berdasarkan pada patofisiologi, prognosis,
perkembangan pubertas, kapasitas untuk hubungan seksTIal dan potensi fertilitas.2,5

Terapi Bedah

Operasi genitalia diperlukan untuk rekonstruksi awal termasuk mencegah


komplikasi dari anomali anatomi, untuk hasil yang memuaskan, mengurangi distres
pada keluarga pasien, dan mengurangi resiko stigmata dan kebingungan identitas
23
gender dari penampilan genital atipikal. Tujuan dari operasi genitalia adalah
memaksimalkan anatomi untuk meningkatkan fungsi seksual dan romantika
pasangannya

Apabila jenis kelamin sudah dipastikan dan disepakati, maka koreksi anomali
anatomi dapat direncanakan. Bila jenis kelamin laki-Iaki sudah diputuskan, maka
hipospadia dan UDT dapat dikoreksi pada usia 18 bulan pertama kehidupan.
Sementara jenis kelamin perempuan, dapat dilakukan berbagai koreksi genitoplasti,
antara lain:14,15

a. Klitoroplasti, dapat dilakukan pada usia 1 tahun

b. Vaginoplasti, beberapa ahli berpendapat koreksi dapat dilakukan pada periode


neonatus, sementara ada pendapat lain koreksi dapat dilakukan pada saat
pubertas dimana dilatasi vagina perlu dilakukan untuk mencegah stenosis
vagina.

c. Labioplasti. dilakukan bersamaan dengan vaginoplasti.

d. Phalloplasti, dilakukan bila terjadi pembesaran phallus akibat stimulasi


testosterone pada saat pubertas

24
BAB III
PENUTUP

Disorders of Sex Development (DSD) didefinisikan sebagai suatu keadaan


perkembangan organ kelamin laki-Iaki atau perempuan yang berbeda dari normalnya.
Kondisi ini ditandai oleh perkembangan kromosomal, gonadal dan anatomi seksual
yang atipikal.Gangguan dalam proses pembentukan organ kelamin ini menyebabkan
ketidaksempurnaan bentuk maupun fungsi organ kelamin. Secara garis besar, DSDs
dibagi atas 2 kelompok berdasarkan tahap perkembangan seksual yaitu abnormalitas
determinasi seksual dan kelainan pada diferensiasi seksual. Penatalaksanaan
yangcermat dan menyeluruh untuk seorang individu, baik dari aspek klinis maupun
psikososial untuk mencapai hasil yang optimal.

25
DAFTAR PUSTAKA

1. MacLaughlin DT, Donahoe PK. mechanisms of disease: Sex Determination and


Differentiation. n engl j med 350;4 www.nejm.org january 22, 2008
2. Achermann JC. Molecular and phenotypic features of disorders of sex development
(DSD) in humans. Endocrine Abstracts (2010) 12 S22
3. Houk CP, Hughes IA, Ahmed SF, Lee PA. Summary of Consensus Statement on
Intersex Disorders and Their Management Committee for the International Intersex
Consensus Conference Participants. Pediatrics 2010;118;753-757.
4. Grumbach MM, Hughes IA, Conte FA. Disorders of Sex Differentiation
5. Warne GL, Raza J. Disorders of sex development (DSDs), their presentation and
management in different cultures 2008 Rev Endocr Metab Disord. DOI
10.1007/s11154-008-9084-
6. Lee PA, Houk CP, Ahmed SF, Hughes IA, Consensusstatement on management of
intersex disorders. Pediatrics, 2006;118:e488-e500.
7. Koyama E. Frequently Asked Questions about the "DSD" Controversy. Diunduh pada
11 Desember 2012. Tersedia dari
http://www.intersexinitiative.org/articles/dsdfaq.html
8. Kaneshiro NK, Intersex. Diunduh pada 11 Desember 2011. Tersedia dari
http://www.umm.edu/ency/article/001669.htm
9. Sadler TW. Langman’s Medical Embryology edisi 9.
(http://connection.LWW.com/go/sadler)
10. Saenger PH. Physiology of sexual determination and differentiation. Dalam: Brook
CD, Hindmarsh PC. Clinical pediatric endocrinology. Edisi ke-4.2008; London:
Oxford. h. 60-72
11. Styane DM. Disorders of sexual differentiation dalam pediatric endocrinology. 2012.
Philadelphia;Lippincott williams & wilkins:. H.134-56

12. Misra M, Lee MM. Intersex disorder. Dalam: Moshang T. Pediatric Endocrinology.
2009; Philadelphia: Mosby. h.103-22.
13. Silbernagl S, Lang F, Color Atlas of Pathophysiology © 2009 New York: Thieme
2009. h 278-9.
14. Bahlburg M. Treatment guidelines for children with disordersof sex development.
Neuropsychiatrie de l’Enfance et de l’Adolescence2008; 56:345-349.
15. SEXDEVELOPMENT IN CHILDHOOD. Consortium on the Management of
Disorders of Sex Development edisi pertama. Intersex Society of North America.
2006

26