BAB I

PENADAHULUAN

Diabetes mellitus (DM) atau disebut dengan kencing manis merupakan penyakit
gangguan metabolik menahun akibat organ tubuh yaitu pankreas tidak dapat
memproduksi cukup insulin atau tubuh tidak dapat menggunakan insulin yang
diproduksi secara efektif. Insulin adalah hormon yang mengatur keseimbangan kadar
gula darah. Akibatnya terjadi peningkatan konsentrasi glukosa di dalam
(hiperglikemia).1
Terdapat dua kategori utama diabetes mellitus yaitu diabetes tipe 1 dan tipe 2.
Diabetes tipe 1 disebut juga dengan insulin-dependent ditandai dengan kurangnya
produksi insulin. Diabetes tipe 2, disebut juga dengan non insulin dependent,
disebabkan penggunaan insulin yang kurang efektif oleh tubuh.1
Prevalensi diabetes mellitus pada penduduk usia 15 tahun ke atas sebesar 1,5-
2,3% dengan prevalensi di daerah perdesaan lebih rendah dibandingkan dengan
perkotaan. Survei kesehatan rumah tangga tahun 2001 mendapatkan prevalensi DM
pada penduduk usia 25-64 tahun di Jawa dan Bali sebesar 7,5%. Pada tahun 2015, 415
juta orang dewasa dengan diabetes, kenaikan 4 kali lipat dari 108 juta di 1980an. Pada
tahun 2040 diperkirakan jumlahnya akan menjadi 642 juta. Hampir 80% orang
diabetes ada di Negara berpenghasilan rendah dan menengah. 2
Pada tahun 2015, Indonesia menempati peringat ketujuh di dunia untuk
prevalensi penderita diabetes tertinggi di dunia bersama dengan China, India,
Amerika Serikat, Brazil, Rusia, dan Meksiko dengan jumlah estimasi orang dengan
diabetes sebesar 10 juta. Prevalensi Lebih dari 60% laki-laki dan 40% perempuan
dengan diabetes meninggal sebelum berusia 70 tahun di wilayah regional asia
tenggara. Diabetes dengan komplikasi merupakan penyebab kematian tertinggi ketiga
di Indonesia. Di Indonesia menduduki peringkat kedua kematian akibat diabetes
mellitus. 2
Di Indonesia penyandang DM tipe 1 sangat jarang. Demikian pula di Negara
tropis lain. Hal ini ada hubungan dengan letak geografis Indonesia yang terletak di
khatulistiwa. Lain hal nya dengan DM tipe 2 yang meliputi 90% dari semua populasi
diabetes, faktor lingkungan sangat berperan. DM tipe 2 di Indonesia akan meningkat
dengan drastis, yang disebabkan oleh beberapa faktor yaitu keturunan, kegemukan
atau obesitas, demografi berkurangnya penyakit infeksi dan kurang gizi.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Definisi
Menurut American diabetes association (ADA) 2005, diabetes mellitus merupakan
suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi
karena kelainan sekresi insulin, kerja inuslin atau keduanya.
1.2 klasifikasi
Tipe 1 Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke
defisiensi insulin absolut
- autoimun
- idiopatik

Tipe 2 - Bervariasi mulai yang dominan

resistensi insulin disertai
defisiensi insulin relatif sampai
yang dominan defek sekresi
insulin disertai resistensi insulin

Tipe lain - defek genetik fungsi sel beta

- defek genetik kerja insulin
- penyakit eksokrin pancreas
- endokrinopati
- karena obat atau zat kimia
- infeksi
- sebab imunologi yang jarang
- sindrom genetik lain yang
berkaitan dengan DM
Diabetes mellitus gestasional
Tabel 1. Klasifikasi etiologis DM
1.3 Patofisiologi
Pada umumnya tubuh sama halnya dengan sebuah mesin, yang membutuhkan sel
yang baru dan menggantikan sel yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan
energi agar sel badan dapat berfungsi dengan baik, energi yang dibutuhkan oleh badan
berasal dari bahan makanan yang kita makan sehari-hari yang berasal dari karbohidrat
(gula dan tepung-tepungan), protein (asam amino) dan lemak (asam lemak).
Ketiga zat makanan tersebut diserap oleh usus dan masuk ke peredaran darah
dan diedarkan ke seluruh tubuh untuk dipergunakan oleh organ-organ di dalam tubuh
sebagai bahan bakar supaya dapat berfungsi sebagai bahan bakar, zat makanan harus
masuk ke dalam sel supaya dapat diolah. Di dalam sel zat makanan terutama glukosa
di bantu oleh insulin yang memegang peranan penting dalam memasukkan glukosa ke
dalam sel. Insulin ini adalah hormon yang dikeluarkan oleh sel beta pancreas.

Tampak pada gambar diatas, dalam keadaan normal artinya kadar insulin
cukup dan sensitif, insulin akan ditangkap oleh reseptor insulin yang ada pada
permukaan sel otot, kemudian membuka pintu masuk sel hingga glukosa dapat masuk
ke sel untuk kemudian dibakar menjadi energi/tenaga. Akibatnya kadar glukosa dalam
darah normal.
Pada diabetes dimana didapatkan jumlah insulin yang kurang atau pada
keadaan kualitas insulinnya tidak baik (resisten insulin), meskipun insulin ada dan
reseptor insulin juga ada, tapi karena ada kelainan dalam sel itu sendiri pintu masuk
sel tidak dapat terbuka hingga glukosa tida dapat masuk ke dalam sel untuk di bakar
(metabolisme). Akibatnya glukosa tetap berada di luar sel, dan kadar glukosa dalam
darah meningkat.

Pathogenesis diabetes mellitus tipe 2 ditandai dengan adanya reistensi insulin

perifer, gangguan hepatic glucose production (HGP) dan penurunan fungsi cell B,
yang akhirnya akan menuju ke kerusakan total sel B. Seperti pada tampak gambar 3,
pada stadium prediabetes (IFG dan IGT) mula-mula timbul resistensi insulin yang
kemudian disusul oleh peningkatan sekresi insulin untuk mengkompensasi RI itu agar
glukosa darah tetap normal. Lama kelamaan sel beta akan tidak sanggup lagi
mengkompensasi RI hingga kadar glukosa darah meningkat dan fungsi sel beta makin
menurun.
1.3 Diagnosis
Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Diagnosis
tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria. Bahan yang digunakan untuk
pengambilan sampel ialah darah dari plasma vena. Sedangkan untuk tujuan
pemantauan hasil pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan
glukosa darah kapiler.

Keluhan klasik DM Keluhan penyerta

Poliuria Badan lemah
Polidipsi Kesemutan
Polifagia Gatal
Penurunan berat badan Mata kabur
Disfungsi ereksi pada pria
Pruritus vulva pada wanita
Tabel 2. Gejala DM
Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara. Pertama, jika keluhan klasik
ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dl sudah cukup
untuk menegakkan diagnosis DM. kedua, dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa
yang lebih mudah dilakukan, mudah diterima oleh pasien sehingga pemeriksaan ini
dianjurkan untuk diagnosis. Ketiga, dengan TTGO.
1. Gejala klasik DM + glukosa plasm sewaktu > 200 mg/dl
2. Gejala klasik DM + kadar glukosa puasa > 126 mg/dl
3. Kadar glukosa plasma 2 jam pada TTGO > 200 mg/dl. TTGO dilakukan
dengan standard WHO menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g
glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air.
Tabel 3. Kriteria diagnosis DM
Cara pelaksanaan TTGO (WHO, 1994)
- 3 hari sebelum pemeriksaan tetap =makan seperti biasa sehari-hari dan tetap
melakukan kegiatan jasmani seperti biasa.
- berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan
minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan
- diperiksa kadar glukosa darah puasa
- diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa), atau 1.75 gram/kgBB untuk anak-
anak. Dilarutkan dalam air 250 mL dan diminum dalam waktu 5 menit
- berpuasa kembali sampai pengambilan smapel darah untuk pemeriksaan 2 jam
setelah minum larutan glukosa selesei
- diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa
- selama proses pemeriksaan subjek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak
merokok.
 Bagan 1. Langkah-langkah diagnostik DM

1.4 Penatalaksanaan
Jangka pendek : hilangnya keluhan dan tanda DM, mempertahankan rasa nyaman dan
tercapainya target pengendalian glukosa darah.
Jangka panjang : mencegah dan menghambatnya progresivitas penyulit
mikroangiopati, makroangiopati dan neuropati. Tujuan akhir pengelolaan adalah
turunnya morbiditas dan mortalitas DM.
Terdapat 4 pilar penatalaksanaan DM ; yaitu edukasi, terapi gizi medis, latihan
jasmani, intervensi farmakologis. Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan
dan latihan jasmani Selama beberapa waktu (2-4 minggu), apabila kadar glukosa
darah belum mencapai sasaran, dilakukan intervensi farmakologis dengan obat oral
hipoglikemik (OHO) dan atau insulin suntik.
1.4.I Edukasi
Diabetes tipe 2 umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku telah
terbentuk dengan mapan. Pemberdayaan penyandang diabetes memerlukan partisipasi
aktif pasien, keluarga dan masyarakat. Tim kesehatan mendampingi pasien dalam
menuju perubahan perilaku.
a. Materi edukasi pada tingkat awal dilaksanakan di pelayanan kesehatan primer
yang meliputi :
- tentang perjalanan panyakit DM
- makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM secara berkelanjutan
- penyulit DM dan risikonya
- intervensi non-farmakologis dan farmakologis serta target pengobatan
- cara pemantauan glukosa darah atau urin mandiri.
- Mengenal gejala dan penanganan awal hipoglikemi
- Latihan jasmani yang teratur
- Pentingnya perawatan kaki
b. Materi edukasi pada tingkat lanjut dilaksanakan di pelayanan kesehatan
sekunder dan atau tersier, yang meliputi :
- mengenal dan mencegah penyulit akut DM
- pengetahuan mengenai penyulit menahun DM
- penatalaksanaan DM selama menderita penyakit lain
- pemeliharaan atau perawatan kaki.
Edukasi perawatan kaki diberikan secara rinci pada semua orang dengan ulkus
maupun neuropati perifer atau peripheral arterial disease (PAD).
1. Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki termasuk di pasir dan di air
2. Periksa kaki setiap hari, dan dilaporkan pada dokter apabila kulit
terkelupas, kemerahan atau luka
3. Periksa alas kaki dari benda asing sebelum memakainya
4. Selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih, dan oleshkan pelembab pada
kaki yang kering.
5. Potong kuku secara teratur dan tidak menggunting pinggir kuku
6. Keringkan kaki dan sela-sela jari kaki secara teratur setelah dari kamar
mandi
7. Gunakan kaos kaki dari bahan katun yang tidak menyebabkan lipatan
pada ujung jari kaki.
8. Jika ada kalus atau mata ikan tipiskan secara teratur
9. Jika sudah ada kelainan bentuk kaki, gunakan alas kaki yang dibuat
khusus.
10. Sepatu tidak boleh terlalu sempit atau longgar, jangan gunakan hak
tinggi
11. hindari penggunaan bantal atau botol berisi air panas/batu atau terapi
ikan untuk menghangatkan kaki,
Tabel 4. Edukasi perawatan kaki pada penyandang DM

1.4.II Terapi gizi medis

komposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari :
Karbohidrat :
- karbohidrat yang dianjurkan sebesar 45-65% total asupan energi
- pembatasan karbohidrat total <130 g/hari tidak dianjurkan
- makanan harus mengandung karbohidrat terutama yang beserat tinggi.
- Gula dalam bumbu diperbolehkan sehingga penyandang diabetes dapat makan
sama dengan makanan keluarga yang lain.
- Sukrosa tidak boleh lebih dari 5% total asupan energy
- Pemanis alternatif dapat digunakan sebagai pengganti gula, asal tidak melebihi
batas aman konsumsi harian (accepted daily intake).
 - Makan tiga kali sehari untuk mendistribusi asupan karbohidrat dalam sehari.
Kalu diperlukan dapat diberikan makann selingan buah atau makanan lain
sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari.
Lemak :
- asupan lemak dianjurkan sekitar 20-25% kebutuhan kalori. Tidak
diperkenankan melebihi 30% total asupan energi.
- Lemak jenuh <7% kebutuhan kalori
- Lemak tidak jenuh ganda <10% selebihnya dari lemak tidak jenuh tunggal
- Bahan makanan yang perlu dibatasi adalah yang banyak mengandung lemak
jenuh dan lemak trans antara lain : daging berlemak dan susu fullcream.
- Konsumsi kolesterol dianjurkan <200 mg/hari
Protein :
- kebutuhan protein sebesar 10-20% total asupan energi
- sumber protein yang baik adalah ikan, udang, cumi, daging tanpa lemak, ayam
tanpa kulit, produk susu rendah lemak, kacang-kacangan, tahu dan tempe.
- Pada pasien dengan nefropati diabetic perlu penurunan asupan protein menjadi
0,8 g/kgBB perhari atau 10% dari kebutuhan energi. Pada pasien penderita
DM yang sudah menjalani hemodialisa asupan protein menjadi 1-1,2 g/kgbb
perhari.
Natrium :
- anjuran asupan natrium untuk penyandang DM sama dengan orang sehat yaitu
<2300 mg perhari
- penyandang DM yang juga menderita hipertensi perlu dilakukan pengurangan
natrium secara individu
- sumber natrium antara lain ialah garam dapur, vetsin, soda, dan bahan
pengawet seperti natrium benzoate dan natrium nitrit
Serat :
- penyandang DM dianjurkan mengonsumsi serat dari kacang-kacangan, buah,
sayur serta karbohidrat yang tinggi serat.
- Anjuran konsumsi serat adalah 20-35 gram/hari yang berasal dari berbagai
sumber bahan makanan
Pemanis alternatif :
- aman digunakan sepanjang tidak melebihi batas aman (accepted daily
intake/ADI)
- pemanis alternatif dikelompokkan menjadi pemais berkalori dan tak berkalori
- pemanis berkalori perlu diperhitungkan kandungan kalorinya seperti, glukosa,
alcohol dan fruktosa
- fruktosa tidak dianjurkan pada penyandang DM karena dapat meningkatkan
kadar LDL, namun tidak ada alasan menghindari makanan seperti buah dan
sayuran yang mengandung fruktosa alami
- pemanis tak berkalori termasuk aspartame, sakarin, acesulfame, potassium,
sukrolase, neotame.

Gambar 4. Pemilihan makanan pada penyandang DM

1.4.III Latihan jasmani
Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu
selama kurang lebih 30 menit), merupakan salah satu pilar dalam pengelolaan DM
tipe 2. Kegiatan sehari-hari seperti berjalan kaki ke pasar, menggunakan tangga,
berkebun tetap harus dilakukan. Latihan jasmani selain untuk menjaga kesehatan
dapat menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitivitas insulin, sehingga akan
memperbaiki kendali glukosa darah. Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan
jasmani yang bersifat aerobik seperti jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan
berenang.
Sedapat mungkin mencapai zona sasaran 75-85% denyut nadi maksimal (220-
umur), disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi penyakit penyerta. Sebagai
contoh olahraga ringan adalah berjalan kaki biasa selama 30 menit, olahraga sedang
adalah berjalan cepat selama 20 menit, dan olahraga berat ialah misalnya jogging.
Kurangi aktivitas Misalnya, menonton televisi,
Hindari aktivitas sedenter menggunakan internet, main game
komputer
Persering aktivitas Misalnya, jalan cepat, golf, olah otot,
Mengikuti olahraga rekreasi dan bersepeda, sepak bola
beraktivitas fisik tinggi pada waktu
liburan
Aktivitas harian Misalnya, berjalan kaki ke pasar,
Kebiasaan bergaya hidup sehat menggunakan tangga, dll.
Tabel 5. Aktivitas fisik sehari-hari

1.4.IV Intervensi farmakologis

Intervensi farmakologis ditambahkan jika sasaran glukosa darah belum mencapai
dengan pengaturan makan dan latihan jasmani saja.
A. Obat hipoglikemik oral (OHO)
Berdasarkan kerjanya, dibagi menjadi 4 golongan :
1. Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue) : sulfonilurea dan glinid
2. Penambah sensitivitas terhadap insulin : metformin, tiazolidindion
3. Penghambat gluconeogenesis (metformin)
4. Penghambat absorpsi glukosa : penghambat glukosidase alfa.
1. Pemicu sekresi insulin
o Sulfonilurea : obat golongan ini memiliki efek utama meningkatkan
sekresi insulin oleh sel beta pankreas, dan pemilihan utama pada
pasien dengan berat badan normal dan kurang. Untuk menghindari
hipoglikemik berkepanjangan tidak dianjurkan penggunaan
sulfonilurea kerja panjang.
o Glinid : mekanisme sama dengan sulfonilurea, dengan penekanan pada
meningkatkan sekresi insulin fase pertama. Terdiri dari 2 macam obat
yaitu, repaglinid (derivate asam benzoate) dan nateglinid (derivate
fenilalanin). Obat ini diabsorpsi dengan cepat setelah pemberian secara
oral dan dieksresi secara cepat melalui hati.
2. Penambah sensitivitas terhadap insulin
o Tiazolidindion (rosiglitazone dan pioglitazone) berikatan pada PPAR-
Y, yaitu suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak. Golongan ini
mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan
jumlah protein pengangkut glukosa. Sehingga meningkatkan ambilkan
glukosa perifer. Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal
jantung klas I-IV karena dapat memperberat edema/retensi cairan dan
juga gangguan faal hati.
3. Penghambat glukoneogensis
o Metformin : efek utama obat ini ialah mengurangi produksi glukosa
hati (gluconeogenesis), di samping juga memperbaiki ambilan glukosa
perifer. Terutama digunakan pada penyandang DM yang gemuk.
Karena dapat memberikan efek samping mual sehingga menurunkan
nafsu makan dan mengurangi berat badan. Metformin
dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (serum
kreatinin >1.5 mg/dl) dan gangguan hati, serat pasien dengan
kecenderungan hipoksemia.
4. Penghambat glukosidase alfa
o Acarbose : obat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di
usus halus, sehingga mempunya efek menurunkan kadar glukosa darah
sesudah makan. Acarbose tidak menimbulkan efek samping
 hipoglikemia. Efek samping yang paling sering ditemukan adalah perut
kembung dan flatulens.

Jenis obat Cara kerja utama Efek samping Cara pemberian

Sulfonilurea Meningkatkan BB naik 15-30 menit
sekresi insulin Hipoglikemia sebelum makan
Glinid Meningkatkan BB naik Sebelum/sesaat
sekresi insulin Hipoglikemia sebelum makan
Metformin Menekan produksi Diare Sebelum/pada
glukosa hati dan Dispepsia saat/sesudah makan
menambah Asidosis laktat
sensitivitas
terhadap insulin
Acarbose Menghambat Flatulens Bersama makan
absorpsi glukosa Tinja lembek suapan pertama
Tiazolidindion Menambah edema Tidak bergantung
sensitivitas pada jadwal makan
terhadap insulin
Tabel 6. OHO
B. Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan :
- penurunan berat badan dengan cepat
- hiperglikemia berat yang disertai ketosis
- ketoasidosis diabetikum
- hiperglikemik hiperosmolar non ketotik
- hiperglikemia dengan asidosis laktat
- gagal dengan kombinasi OHO dosis hamper maksimal
- stress berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)
- kehamilan dengan DM yang tidak terkendali dengan perencanaan makan
- gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
- kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
Jenis dan lama kerja insulin :
 - insulin kerja singkat (short acting insulin) : merupakan satu-satunya insulin
jernih atau larutan insulin sementara lainnya adalah suspensi. Insulin ini cocok
untuk insulin intravena, yang beredar di Indonesia adalah Actrapid dan
Humulin R.
- insulin kerja cepat (rapid acting insulin) : cepat diabsorpsi, insulin analog
seperti Novorapid, Humalog, dan Apidra
- insulin kerja sedang (intermediate acting insulin) : yaitu NPH termasuk
monotard, insulatard, dan humulin N . kadang-kadang mempunyai pengaruh
sebagai penyebab reaksi imunologik, seperti urtikaria pada lokasi suntikan.
- insulin kerja panjang (long acting insulin) : insulin basal seperti glargine
(lantus) dan Detemir (levemir), dapat memenuhi kebutuhan basal insulin
selama 24 jam tanpa adanya efek puncak

1.5 Komplikasi diabetes mellitus

1.5.I Penyulit akut
- Ketoasidosis diabetikum
- Hiperosmolar non ketotik
- Hipoglikemik
1.5.II Penyulit menahun
- Makroangiopati :
 Pembuluh darah jantung
 Pembuluh darah tepi : penyakit arteri perifer sering terjadi pada penyandang
diabetes. Biasanya terjadi dengan gejala tipikal intermittent claudication.
 Pembuluh darah otak
- Mikroangiopati :
 Retinopati diabetikum
 Nefropati diabetikum
- Neuropati : yang tersering adalah neuropati perifer, berupa hilangnya sensasi
distal, yang berisiko tinggi untuk terjadinya ulkus kaki dan amputasi. Gejala
yang sering dirasakan ialah kaki terasa terbakar dan bergetar sendiri dan lebih
terasa sakit di malam hari. Untuk skrinning polineuropati distal dapat
dilakukan pemeriksaan neurologi sederhana dengan monofilamen 10 gram.