Pengumuman Formasi CPNS Kalimantan Barat Tahun 2019 Full Version PDF
Pengumuman Formasi CPNS Kalimantan Barat Tahun 2019 Full Version PDF
PENGUMUMAN
NOMOR : 811/ 3019 / BKD
TENTANG
SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN ANGGARAN 2019
I. KETENTUAN UMUM
1. Formasi yang tersedia adalah Formasi Umum dan Formasi Khusus;
2. Formasi khusus dimaksud adalah untuk Penyandang Disabilitas.
3. Proses Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Provinsi Kalimantan Barat
Formasi Tahun 2019 ini terbuka untuk semua Warga Negara Indonesia ;
4. Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah dilaksanakan secara kompetitif, adil,
obyektif, transparan, berdasarkan syarat-syarat yang telah ditentukan, serta tidak
membedakan suku, agama, ras, golongan, atau daerah.
V. PELAKSANAAN UJIAN
1. Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi akan diumumkan melalui situs
online https://sscasn.bkn.go.id, http://bkd.kalbarprov.go.id/web dan
http://kalbarprov.go.id dan mencetak Kartu Tanda Peserta Ujian;
2. Seleksi atau tes dilakukan secara nasional dengan menggunakan sistem Computer
Asissted Test (CAT);
3. Peserta yang dinyatakan lulus seleksi administrasi dapat mengikuti Seleksi
Kemampuan Dasar (SKD) menggunakan sistem Computer Asissted Test (CAT);
4. Syarat mengikuti ujian dengan membawa:
a. KTP asli, dan
b. Kartu tanda peserta ujian.
5. Pengumuman dan jadwal ujian dapat dilihat di situs online Provinsi Kalimantan Barat
http://bkd.kalbarprov.go.id/web dan http://kalbarprov.go.id;
6. Apabila peserta ujian tidak membawa persyaratan sebagaimana tersebut pada angka 4,
peserta tidak dapat mengikuti ujian dan dinyatakan gugur;
7. Apabila peserta ujian tidak hadir pada jadwal yang telah ditentukan pada angka 5,
peserta tidak dapat mengikuti ujian dan dinyatakan gugur;
8. Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil, terdiri dari:
a. Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) :
1) Menggunakan sistem Computer Assisted Test (CAT) meliputi :
- Tes Karakteristik Pribadi (TKP)
- Tes IntelegensiUmum (TIU)
- Tes Wawasan Kebangsaan (TWK)
2) Kelulusan Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) didasarkan pada nilai ambang
batas/nilai minimal sebagaimana yang diatur dalam Peraturan Menteri
Tersendiri sesuai dengan penjelasan Peraturan Menteri Pendayagunaan
Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor
23 Tahun 2019 pada Romawi B poin nomor 20 (dua puluh).
b. Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dilaksanakan dengan sistem CAT
Peserta dan pelaksanaan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB)
1) SKB dilaksanakan setelah peserta seleksi dinyatakan telah memenuhi nilai
ambang batas Seleksi Kompetensi Dasar (SKD).
2) Jumlah peserta yang dapat mengikuti Seleksi Kompetensi Bidang (SKB)
paling banyak 3 (tiga) kali jumlah kebutuhan pada masing-masing Jabatan
berdasarkan peringkat nilai Seleksi Kompetensi Dasar (SKD).
9. Prinsip kelulusan
a. Pengumuman peserta yang dinyatakan lulus berdasarkan hasil integrasi nilai
Seleksi Kompetensi Dasar (TKD) dan nilai Seleksi Kompetensi Bidang (TKB) dari
Badan Kepegawaian Negara;
b. Peserta seleksi yang dinyatakan lulus ditetapkan oleh Menteri Pendayagunaan
Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi RI yang bersifat mutlak dan tidak dapat
diganggu gugat.
https://sscasn.bkn.go.id
5 Masa sanggah 16 s.d 19 Desember 2019 http://bkd.kalbarprov.go.id/web
http://kalbarprov.go.id
https://sscasn.bkn.go.id
6 Pengumuman sanggah 26 Desember 2019 http://bkd.kalbarprov.go.id/web
http://kalbarprov.go.id
https://sscasn.bkn.go.id
Pengumuman jadwal pelaksanaan
Januari 2020 http://bkd.kalbarprov.go.id/web
7 SKD
http://kalbarprov.go.id
https://sscasn.bkn.go.id
12 Integrasi nilai SKD dan SKB April 2020 http://bkd.kalbarprov.go.id/web
http://kalbarprov.go.id
https://sscasn.bkn.go.id
13 Pengumuman kelulusan akhir April 2020 http://bkd.kalbarprov.go.id/web
http://kalbarprov.go.id
Pemberkasan bagi peserta yang
dinyatakan lulus pada
14 April 2020 BKD Provinsi Kalbar
Pengumuman Kelulusan Akhir dan
usul Penetapan NIP
Catatan:
apabila terdapat perubahan jadwal tahapan seleksi akan diumumkan melalui website
https://sscasn.bkn.go.id , http://bkd.kalbarprov.go.id/web dan https://www.kalbarprov.go.id.
KUALIFIKASI ALOKASI
NO NAMA JABATAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
PENDIDIKAN FORMASI
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN KUBU
RAYA, KEPALA SEKOLAH SMAN 2 SUNGAI
BEMBAN , GURU BAHASA INGGRIS
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN
SANGGAU, KEPALA SEKOLAH SMAN 2 TAYAN
HULU , GURU BAHASA INGGRIS
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN SINTANG,
KEPALA SEKOLAH SMAN 3 TEMPUNAK, GURU
BAHASA INGGRIS
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN
KETAPANG, KEPALA SEKOLAH SMKN 1 JELAI
HULU, GURU BAHASA INGGRIS
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN
MEMPAWAH, KEPALA SEKOLAH SMAN 1 SUNGAI
PINYUH, GURU BAHASA INGGRIS
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN KAPUAS
HULU, KEPALA SEKOLAH SMAN 3 PUTUSSIBAU,
GURU BAHASA INGGRIS
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN KUBU
RAYA, KEPALA SEKOLAH SMAN 2 KUBU, GURU
BAHASA INGGRIS
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN KAPUAS
HULU, KEPALA SEKOLAH SMAN 2 JONGKONG,
GURU BAHASA INGGRIS
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN KUBU
RAYA, KEPALA SEKOLAH SMAN 2 RASAU JAYA,
GURU BAHASA INGGRIS
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN MELAWI,
KEPALA SEKOLAH SMAN 1 BELIMBING HULU,
GURU BAHASA INGGRIS
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN SINTANG,
KEPALA SEKOLAH SMAN 3 KETUNGAU TENGAH,
GURU BAHASA INGGRIS
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN SINTANG,
KEPALA SEKOLAH SMKN 1 KETUNGAU HULU,
GURU BAHASA INGGRIS
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN
1
KETAPANG, KEPALA SEKOLAH SMKN 1 SUNGAI
MELAYU RAYAK, GURU BAHASA INGGRIS
KUALIFIKASI ALOKASI
NO NAMA JABATAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
PENDIDIKAN FORMASI
1 2 3 4 5 6
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN
1
BENGKAYANG, KEPALA SEKOLAH SMKN 1
SUNGAI RAYA KEPULAUAN, GURU BAHASA
INGGRIS
1 2 3 4 5 6
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN
BENGKAYANG, KEPALA SEKOLAH SMAN 1 SUTI
SEMARANG, GURU EKONOMI
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN
BENGKAYANG, KEPALA SEKOLAH SMKN 1
SUNGAI RAYA KEPULAUAN, GURU EKONOMI
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN
KETAPANG, KEPALA SEKOLAH SMAN 1 SINGKUP ,
GURU EKONOMI
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN
KETAPANG, KEPALA SEKOLAH SMKN 1 JELAI
HULU, GURU EKONOMI
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN KAYONG
UTARA, KEPALA SEKOLAH SMKN 1 NANGA
TAYAP, GURU EKONOMI
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN SINTANG,
KEPALA SEKOLAH SMAN 3 KETUNGAU TENGAH,
GURU EKONOMI
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN SINTANG,
KEPALA SEKOLAH SMKN 1 KETUNGAU HULU,
GURU EKONOMI
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN SAMBAS,
KEPALA SEKOLAH SMKN 1 SUBAH, GURU
EKONOMI
1 2 3 4 5 6
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN SEKADAU,
KEPALA SEKOLAH SMAN 2 BELITANG HULU,
GURU GEOGRAFI
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN KAYONG
UTARA, KEPALA SEKOLAH SMAN 1 TELUK
BATANG , GURU GEOGRAFI
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN KAPUAS
HULU, KEPALA SEKOLAH SMAN 1 SUHAID, GURU
GEOGRAFI
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN KAPUAS
HULU, KEPALA SEKOLAH SMAN 3 PUTUSSIBAU,
GURU GEOGRAFI
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN KUBU
RAYA, KEPALA SEKOLAH SMAN 2 SUNGAI
BEMBAN, GURU GEOGRAFI
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN KUBU
RAYA, KEPALA SEKOLAH SMAN 2 KUBU, GURU
GEOGRAFI
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN SAMBAS,
KEPALA SEKOLAH SMAN 2 PEMANGKAT, GURU
GEOGRAFI
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN
SANGGAU, KEPALA SEKOLAH SMAN 2 TAYAN
HULU, GURU GEOGRAFI
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN SINTANG,
KEPALA SEKOLAH SMAN 2 SEPAUK, GURU
GEOGRAFI
1 2 3 4 5 6
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN LANDAK,
KEPALA SEKOLAH SMAN 2 KUALA BEHE, GURU
MATEMATIKA
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN SEKADAU,
KEPALA SEKOLAH SMAN 3 SEKADAU HULU,
GURU MATEMATIKA
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN
KETAPANG, KEPALA SEKOLAH SMKN 1 SUNGAI
MELAYU RAYAK , GURU MATEMATIKA
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN SINTANG,
KEPALA SEKOLAH SMAN 2 SEPAUK, GURU
MATEMATIKA
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN SINTANG,
KEPALA SEKOLAH SMKN 1 KETUNGAU HULU,
GURU MATEMATIKA
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN KUBU
RAYA, KEPALA SEKOLAH SMKN 1 BATU AMPAR,
GURU MATEMATIKA
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN MELAWI,
KEPALA SEKOLAH SMKN 1 SOKAN, GURU
MATEMATIKA
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN MELAWI,
KEPALA SEKOLAH SMKN 1 ELLA HILIR, GURU
MATEMATIKA
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN KUBU
RAYA, KEPALA SEKOLAH SMAN 5 SUNGAI RAYA,
GURU MATEMATIKA
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN SAMBAS,
KEPALA SEKOLAH SMKN 1 TEKARANG, GURU
MATEMATIKA
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN KAYONG
UTARA, KEPALA SEKOLAH SMAN 2 NANGA
TAYAP, GURU MATEMATIKA
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN KAYONG
UTARA, KEPALA SEKOLAH SMAN 2 PULAU MAYA,
GURU MATEMATIKA
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN KUBU
1
RAYA, KEPALA SEKOLAH SMAN 3 SUNGAI
AMBAWANG, GURU MATEMATIKA
KUALIFIKASI ALOKASI
NO NAMA JABATAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
PENDIDIKAN FORMASI
1 2 3 4 5 6
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN SEKADAU,
KEPALA SEKOLAH SMAN 2 SEKADAU HULU,
GURU MATEMATIKA
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN SEKADAU,
KEPALA SEKOLAH SMAN 2 BELITANG HULU,
GURU MATEMATIKA
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN
BENGKAYANG, KEPALA SEKOLAH SMKN 1
SUNGAI RAYA KEPULAUAN, GURU MATEMATIKA
1 2 3 4 5 6
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN 1 DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN LANDAK,
KEPALA SEKOLAH SMAN 2 MEMPAWAH HULU,
GURU PPKN
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN 1 DAN
1
KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN LANDAK,
KEPALA SEKOLAH SMAN 1 MERANTI, GURU PPKN
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN 1 DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN SINTANG,
KEPALA SEKOLAH SMAN 2 KETUNGAU TENGAH,
GURU PPKN
1 2 3 4 5 6
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
1 KEBUDAYAAN, SMA/SMK KABUPATEN SEKADAU,
KEPALA SEKOLAH SMAN 3 SEKADAU HULU,
GURU SOSIOLOGI
II.TENAGA KESEHATAN 58
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
6 SUNGAI BANGKONG, KEPALA SEKSI
KEPERAWATAN RSJ DAERAH SUNGAI
BANGKONG, PERAWAT
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
BARAT, DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI,
7
WAKIL DIREKTUR RSJ I, KEPALA BIDANG
KEPERAWATAN , PERAWAT
1 2 3 4 5 6
Kepada
Hal : Lamaran untuk mengikuti Tes Yth. Gubernur Kalimantan Barat
CPNS Daerah Provinsi Kalimantan Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Barat Formasi Tahun 2019 Provinsi Kalimantan Barat
di-
Pontianak
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan (pilih salah satu)
Agama :
Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda (pilih
salah satu)
Pendidikan / Jurusan :
Alamat : Ditulis lengkap dengan mencantumkan
Kota, Provinsi dan Kode Pos
Alamat e-mail :
Nomor Telepon/HP :
Nama Jabatan Yang Dilamar *) :
1. Fotokopi Ijazah **) terakhir yang telah dilegalisir sebanyak 1 (satu) rangkap;
2. Fotokopi Transkrip Nilai **) terakhir yang telah dilegalisir sebanyak 1 (satu)
rangkap;
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk sebanyak sebanyak 1 (satu) rangkap;
4. Fotokopi Ijazah Keprofesian yang telah dilegalisir/disahkan oleh Pejabat yang
berwenang sebanyak 1 (satu) rangkap;
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan ukuran 4
x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
6. Kartu/Tanda Bukti Pendaftaran CPNS Tahun 2019;
7. ……………………(syarat lain sesuai ketentuan formasi jabatan)
Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenan Bapak saya
ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
(Nama Lengkap)
Catatan :
*) Pelamar hanya dapat menuliskan satu instansi, 1 formasi dan 1 jabatan yang dipilih sesuai
dengan pada instansi yang dilamar.
**) Pilih dan tulis salah satu sesuai dengan tingkat pendidikan.
***) Jika penulisan tidak cukup pada satu halaman dapat dilanjutkan pada halaman ketiga kertas
folio.
LAMPIRAN III
PENGUMUMAN GUBERNUR KALIMANTAN BARAT
NOMOR : 811 / 3019 / BKD-C
TANGGAL : 8 NOVEMBER 2019
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
…………..,………………………2019
……………………………….
LAMPIRAN IV
PENGUMUMAN GUBERNUR KALIMANTAN BARAT
NOMOR : 811/ 3019 / BKD-C
TANGGAL : 8 NOVEMBER 2019
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
No. Telp./HP :
Nama Jabatan yang :
dilamar
............, ....................2019
Materai
6000
(Nama Lengkap)
Menyetujui,
Orang Tua/Suami/Isteri *)
(Nama Lengkap)
Nama :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :
Kualifikasi Pendidikan :
Kelengkapan Berkas :
Catatan Petugas (harap diisi dengan jelas) :
1. Surat Lamaran : [ ]
2. KTP : [ ]
3. KK : [ ]
4. Ijazah : [ ]
6. Surat Pernyataan : [ ]
Pontianak, 2019