Pangkalan Kerinci, Desember 2019

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Tugas Belajar Kepada :
Yth. Bapak Bupati Pelalawan
Di -
Pangkalan Kerinci

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nova Erani, A.Md.KL
Nip : 19880927 201102 2 003
Pangkat/Gol. : Pengatur Tingkat 1/ II d
Jabatan : Sanitarian Pelaksana
Unit Kerja : BLUD Puskesmas Ukui
Alamat : Jalan Kartini Desa Lubuk Kembang Sari Kecamatan Ukui
Kabupaten Pelalawan
Nomor HP : 085278950021

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak untuk mengikuti Tugas Belajar, S1
Program Studi Kesehatan Lingkungan Universitas Dian Nuswantoro (UDINUS) di Semarang Tahun
Akademik 2020/2021 dengan catatan Biaya Pendidikan di tanggung pribadi.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan berkas sebagai berikut :
1. Surat Permohonan
2. Foto copy SK PNS
3. Foto copy SK Jabatan Fungsional
4. Foto copy Ijazah Terakhir
5. Foto copy SKP Tahun Terakhir
6. Foto copy Karpeg
7. Surat Persetujuan Suami
8. Surat Persetujuan dari Badan Kepegawaian Daerah
9. Surat Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan
10. Surat Keterangan Pendidikan S1 yang akan ditempuh dapat mendukung pelaksanaan
tugas/ jabatan pada unit kerja
11.Daftar Riwayat Hidup
12. Surat Keterangan Lulus dari Universitas Dian Nuswantoro Semarang
13. Ijazah dan Transkrip nilai D3 dilegalisir

Demikian Surat Permohonan ini, atas perkenan dan persetujuan Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Pemohon

Nova Erani, A.Md.KL

NIP. 19880927 201102 2 003