Lampiran: III.

KUISIONER
PENILAIAN PRESTASI KINERJA KEPALA SEKOLAH
(Untuk Guru/TU/Peserta Didik*)

Nama Sekolah : SMK Yanuda Tama

Nama Kepala Sekolah : Agus Ahmad Durri, M.Pd.

Petunjuk Pengisian :
1. Berikan pendapat tentang kepala sekolah Anda, dengan cara memberi tanda
centang (V) pada salah satu altenatif jawaban yang ada pada setiap nomor !
2. Keterangan Skor :
 Skor 4 : Selalu/Amat baik/Sangat Sering
 Skor 3 : Sering/Baik
 Skor 2 : Kadang-kadang/Cukup baik/Cukup Sering
 Skor 1 : Jarang/Kurang baik

I. Kepribadian dan Sosial

Alternatif Jawaban
Nomor Pernyataan
4 3 2 1
1 Kepala Sekolah, selalu :
a. Rajin melaksanakan ibadah sesuai dengan
agama yang dianutnya;
b. Menunjukan sikap perilaku teladan (contoh :
kejujuran, disiplin waktu, tata tertib sekolah,
kebersihan);
c. Memiliki buku catatan kegiatan sosial (contoh:
mengunjungi/memberi bantuan pada warga
sekolah yang sakit);
d. Mengembangkan budaya senyum, salam, sapa,
sopan, santun.
e. Warga sekolah percaya terhadap keteladanan
kepala sekolah.
2 Kepala Sekolah :
a. Jujur ( tidak ada temuan dan penyimpangan
dalam pelayanan sekolah );
b. Bekerja penuh ketulusan dengan ciri tidak
mengeluh, tidak pamrih dan bekerja tepat waktu;
c. Memiliki komitmen yang tinggi (ada bukti
program dan keterlaksanaannya serta kemauan
yang keras untuk memelihara tanggung jawab,
dilihat dari prestasi sekolah selama
kepemimpinannya);
d. Menunjukan integritas yang tinggi dalam
melaksanakan tupoksi yang dibuktikan dalam
buku agenda kerja, catatan kasus dan solusinya.
3 Kepala sekolah mampu:
a. Mengendalikan emosi:
1. Sabar
2. Tenang
3. Bijaksana
4. Berjiwa besar
b. Menghadapi masalah
c. Memecahkan masalah
d. Mengolah tantangan baru
 Alternatif Jawaban
Nomor Pernyataan
4 3 2 1
4 Kepala sekolah:
a. Simpati/tenggang rasa terhadap orang lain
b. Empati/sambung rasa kepada orang lain
c. Peduli terhadap kepentingan orang atau
kelompok lain
d. Objektif dalam mengatasi konflik internal
sekolah

II. Kepemimpinan Pembelajaran

Alternatif Jawaban
Nomor Pernyataan
4 3 2 1
5 Kepala sekolah:
a. Konsisten dalam memegang teguh tujuan
sekolah berkaitan dengan peningkatan prestasi
akademik dan nonakademik siswa;
b. Konsisten dalam memegang teguh tujuan
sekolah berkaitan dengan peningkatan
kompetensi guru;
c. Konsisten dalam memegang teguh tujuan
sekolah berkaitan dengan peningkatan
kompetensi tenaga kependidikan;
d. Menjadi contoh pemimpin pembelajaran yang
kreatif dan inovatif.
6 Kepala sekolah:
a. Memotivator warga sekolah dalam mencapai
tujuan sekolah (contoh: memberi apresiasi/
reward terhadap prestasi yang tercapai warga
sekolah );
b. Bersikap tegas dalam menerapkan aturan dan
sanksi disiplin terhadap warga sekolah;
c. Pemimpin yang kreatif (contoh: mendorong
munculnya ide-ide baru dalam inovasi
pembelajaran);
d. Pemimpin yang inovatif (contoh: memfasilitasi
implementasi ide-ide baru berkaitan hemat
energi, pelestarian lingkungan, dll.);
e. Pemimpin yang penuh inisiatif ( contoh: banyak
ide/gagasan perubahan, menerapkan nilai-nilai
kejuruan, kedisplinan dan lainnya).
7 Kepala sekolah komunikatif dan efektif:
a. Membangun lingkungan kerja yang baik,
kondusif bagi warga sekolah;
b. Membangun rasa saling percaya diantara warga
sekolah;
c. Memfasilitasi kerja sama yang baik diantara
warga sekolah;
d. Menciptakan iklim kerja dan kolaborasi yang
kuat diantara warga sekolah.

III. Manajemen Sumber Daya

Alternatif Jawaban
Nomor Pernyataan
4 3 2 1
8 Kepala sekolah:
a. Mengoptimalisasikan pemanfaatan teknologi
secara efektif dalam pembelajaran dan
 Alternatif Jawaban
Nomor Pernyataan
4 3 2 1
manajemen sekolah;
b. Mendorong guru dan peserta didik dalam
memanfaatkan teknologi secara efektif dalam
kegiatan pembelajaran;
c. Mendorong tenaga administrasi sekolah
memanfaatkan teknologi secara efektif dalam
menyelasaikan pekerjaan administrasi sekolah;
d. Memiliki kimitmen terhadap peningkatan
kualitas SDM sekolah melalui berbagai upaya
peningkatan mutu guru atau tendik.
e. Mendorong guru dan tenaga administrasi sekolah
kreatif, inovatif sehingga pembelajaran
manajemen sekolah semakin efektif sesuai
dengan tuntunan perubahan

IV. Kewirausahaan
Alternatif Jawaban
Nomor Pernyataan
4 3 2 1
9 Kepala sekolah:
a. Memfasilitasi tumbuhnya sikap kreatif dan
inovatif warga sekolah yang bermanfaat bagi
pengembangan sekolah (contoh: fasilitas
perangkat lunak dan keras dalam menunjang
pembelajaran PAIKEM, fasilitas komputer yang
menandai untuk menunjang tugas administrasi
sekolah);
b. Menerapkan budaya kreatifitas dan inovasi yang
bermanfaat bagi pengembangan sekolah;
c. Memiliki program dan kebijakan untuk
membangun budaya kreatif dan inovatif yang
bermanfaat bagi pengembangan sekolah;
d. Melakukan upaya-upaya pengembangan
berkelanjutan budaya kreatif, inovatif yang
bermanfaat bagi pengembangan sekolah.
10 Kepala sekolah:
a. Disiplin dalam mengajar dan mempunyai kinerja
tinggi;
b. Aktif dalam forum pertemuan ilmiah baik sebagai
pembicara maupun peserta;
c. Aktif dalam forum musyawarah/kelompok kerja
sekolah, MGMP sekolah/kota dan organisasi
profesi lainnya;
d. Memberikan keteladanan dan aktif dalam
pengembangan keprofesian berkelanjutan;
e. Memberikan contoh karya pengembangan profesi
bagi guru.
11 Kepala sekolah:
a. Antusias dalam melaksanakan tugas pokok dan
fungsinya sebagai kepala sekolah;
b. Memotivasi peserta didik antusias dalam belajar
dan berkarya;
c. Memotivasi guru/tenaga pendidik antusias
dalam mendidik;
d. Memotivasi tenaga administrasi sekolah antusias
dalam bekerja.
 Alternatif Jawaban
Nomor Pernyataan
4 3 2 1
12 Kepala sekolah memiliki:
a. Perilaku konsisten dan pantang menyerah dalam
menangani setiap permasalahan yang di hadapi
sekolah;
b. Solusi terbaik dalam setiap permasalahan yang
di hadapi sekolah;
c. Budaya konsisten dan pantang menyerah dalam
mengatasi setiap permasalahan yang di hadapi
sekolah;
d. Budaya silaturahmi, kekeluargaan dan solusi
terbaik dalam menghadapi setiap permasalahan
disekolah;
e. Prilaku dan gaya kepemimpinan yang memberi
kepuasan kepada warga sekolah dan
stakeholders lainnya;
f. Cara terbaik dalam mengambil keputusan di
sekolah bagi warga sekolah.

13 Kepala sekolah:
a. Inovatif dan kreatif ;
b. Mandiri dan memiliki rasa percaya diri yang
kuat;
c. Bekerja kerja keras dan pantang menyerah
d. Tanggap pada perubahan pada orientasi masa
depan berdasar pada visi, misi, dan tujuan
sekolah.

Cirebon, .....................................

Pendidik/TAS/Peserta Didik*),

.............................................................
NIP.

*) Coret yang bukan pilihan

Lampiran: III.b

KUISIONER
PENILAIAN PRESTASI KINERJA KEPALA SEKOLAH
(OLEH KOMITE SEKOLAH)

Nama Sekolah : SMK Yanuda Tama

Nama Kepala Sekolah : Agus Ahmad Durri, M.Pd.

Petunjuk Pengisian :
1. Berikan pendapat tentang kepala sekolah Anda, dengan cara memberi tanda centang
(V) pada salah satu altenatif jawaban yang ada pada setiap nomor !
2. Keterangan Skor :
 Skor 4 : Selalu/Amat baik/Sangat Sering
 Skor 3 : Sering/Baik
 Skor 2 : Kadang-kadang/Cukup baik/Cukup Sering
 Skor 1 : Jarang/Kurang baik

Nomor Pernyataan Alternatif Jawaban

4 3 2 1
1 Kepala sekolah berakhlak mulia dan berupaya
mengembangkan budaya dan tradisi akhlak mulia, dan
menjadi teladan akhlak mulia bagi warga sekolah
seperti memberikan tauladan dalam kegiatan
keagamaan di sekolah.
2 Kepala sekolah selalu memiliki keinginan yang kuat
untuk pengembangan diri dan mampu mengendalikan
diri dalam menghadapi masalah.
3 Kepala sekolah terbuka dalam melaksanakan tugas
pokok dan fungsi, ditandai dengan : (1) terbuka
mendapat kritik dan saran, (2) melibatkan seluruh
pemangku kepentingan dalam penyusunan program
sekolah, (3) terbuka dalam pengelolaan keuangan.
4 Kepala sekolah mampu mengendalikan emosi, sabar,
tenang, bijaksana dan berjiwa besar serta mampu
mengendalikan masalah dan memecahkan masalah.

5 Kepala sekolah menunjukkan sikap ramah, akrab,

bersahabat, tidak menunjukkan sikap keakuannya.
6 Kepala sekolah mengenal karakter, potensi dan
aktivitas wakasek, PJP, guru, peserta didik, staf TU,
satpam/keamanan dan tenaga lainnya di sekolah.
7 Kepala sekolah memberikan penguatan dan
penghargaan kepada guru yang telah memenuhi
standar dan teguran yang bersifat mendidik kepada
guru yang belum memenuhi standar.
8 Kepala sekolah memiliki upaya untuk optimalisasi
pemanfaatan sarana prasarana dalam mendukung
peningkatan mutu pembelajaran.
9 Kepala sekolah melibatkan komite sekolah dalam
penyusunan dokumen Rencana Kerja Tahunan (RKT)
dan Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM) empat
tahunan.
Nomor Pernyataan Alternatif Jawaban
4 3 2 1
10 Kepala sekolah menginformasikan Struktur organisasi
sekolah yang berisi tentang sistem penyelenggaraan dan
administrasi yang diuraikan secara jelas dan
transparan.
11 Kepala sekolah melaksanakan pengelolaan pendidik
dan tenaga kependidikan mencakup : promosi,
pengembangan, penempatan tenaga kependidikan,
mutasi tenaga kependidikan.
12 Kepala sekolah melaksanakan pengelolaan sarana dan
prasarana mencakup : merencanakan, memenuhi,
mendayagunakan, mengevaluasi dan melakukan
pemeliharaan, melengkapai fasilitas pembelajaran
secara berkala
13 Kepala sekolah melaksanakan pengelolaan pembiayaan
(anggaran sekolah) sesuai dengan pedoman pengelolaan
pembiayaan meliputi: pemasukan, pengeluaran dan
jumlah dana yang dikelola, penyusunan dan pencairan,
pembukuan, sarana dan prasarana, serta transparan
dan akuntabel.

14 Kepala sekolah menciptakan suasana, iklim dan

lingkungan sekolah yang kondusif bagi warga sekolah.

15 Kepala sekolah melakukan evaluasi diri terhadap

kinerja dan kemajuan sekolah.
16 Kepala sekolah menciptakan dan menerapkan program-
program yang inovatif di bidang kurikulum dan
pengajaran, sarana prasarana, humas, kesiswaan yang
bisa meningkatkan keefektifan sekolah

17 Kepala sekolah memiliki kemauan dan semangat untuk

mencapai kesuksesan dalam melaksanakan tugasnya.

18 Kepala sekolah mengembangkan unit-unit usaha

sekolah seperti koperasi siswa, kantin sekolah dan
sejenisnya dan menjadikan unit usaha tersebut sebagai
sumber balajar bagi peserta didik.
19 Kepala sekolah menggali sumber-sumber pembiayaan
pendidikan dari orang tua peserta didik/masyarakat,
pemerintah dan donatur lainnya untuk memenuhi
kebutuhan pembiayaan pendidikan secara mandiri.

20 Kepala sekolah menjalin hubungan yang harmonis

dengan pengurus komite sekolah dalam pengelolaan
sumber daya sekolah dan pembangunan sekolah.

Cirebon, ......................................
Komite Sekolah,

.............................................................
Lampiran: IV

PERNYATAAN
PENILAIAN PRESTASI KINERJA KEPALA SEKOLAH

Pada hari ini....................tanggal.................bulan ........................., tahun dua ribu

enam belas, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................................
NIP : ..............................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..............................................................................
Jabatan : Kepala Sekolah .....................................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : ..............................................................................
NIP : ..............................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..............................................................................
Jabatan :
Pengawas selaku Tim Penilai Penilaian Prestasi
Kinerja Kepala Sekolah (Tim PPKKS)
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

MENYATAKAN

Kedua belah pihak menyepakati bahwa dokumen atau bukti-bukti pendukung untuk
keperluan penilaian kinerja kepala sekolah sudah dianggap cukup, dan menyepakati
kegiatan penilaian kepada Pihak Pertama dapat diakhiri pada hari
.....................tanggal..............................pada pukul: ..................

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa adanya paksaan atau
tekanan dari pihak manapun, serta untuk dipergunakan dan dipertanggungjawabkan
sebagaimana mestinya.

Cirebon, ......................................
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Tim Penilai PPKKS Kepala Sekolah,

............................................................. .............................................................
NIP NIP
Lampiran: V

PERNYATAAN
WAKTU PELAKSANAAN
PENILAIAN PRESTASI KINERJA KEPALA SEKOLAH

Pada hari ini....................tanggal.................bulan ........................., tahun dua ribu

enam belas, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................................
NIP : ..............................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..............................................................................
Jabatan : Kepala Sekolah .....................................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : ..............................................................................
NIP : ..............................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..............................................................................
Jabatan :
Pengawas selaku Tim Penilai Penilaian Prestasi
Kinerja Kepala Sekolah (Tim PPKKS)
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

MENYATAKAN

Kedua belah pihak menyepakati bahwa:

1. Pelaksanaan penilaian prestasi kinerja kepala sekolah (PPKKS) sepakat
dilaksanakan selama ....................hari, yaitu tanggal .........................s.d.
........................;
2. Pelaksanaan penilaian prestasi kinerja kepala sekolah (PPKKS) sepakat
dilaksanakan melebihi jam kerja hingga malam, yaitu sejak pukul: ................s.d.
........................

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa adanya paksaan atau
tekanan dari pihak manapun, serta untuk dipergunakan dan dipertanggungjawabkan
sebagaimana mestinya.

Cirebon, ......................................
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Tim Penilai PPKKS Kepala Sekolah,

............................................................. .............................................................
NIP NIP