SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA

SEBAGAI DASAR NEGARA, UUD 1945, MEMPERTAHANKAN DAN
MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINEKA TUNGGAL IKA
=============================================================

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya

memegang teguh dan mengamalkan Pancasila sebagai Dasar Negara, dan UUD
1945, mempertahankan dan memelihara Keutuhan Negara Republik Indonesia
dan Bhineka Tunggal Ika.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan

saya bersedia dan sanggup dituntut di Pengadilan serta bersedia menerima
segala akibat apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

…..,, Juli 2017

Yang Membuat Pernyataan
Bakal Calon Kuwu ……..
Kecamatan ……

Materai 6000

……………….