Contoh Surat Disabilitas

LAT{JUTAN LAMPIRAN

2. Deraiat Dicabilitm :

3. Penyebab : Sejak Lahir I Kecelakan dalam Pekeriaan I Kwelakmn

Lalu Unhs I Penyakit I Akibd $trpke / Akibat Kusta /
Lain-lain: ...........,...)
4, Alat Bantu yang Digunakan: Ada / Tidak
*)

Bempa:

Iteterangan iniuntuk kepeduan: Persyardan ilelamarGalor Pegawai Negeri Sipil

ahun 2019.

Tempat, Tgl / Bln I Tahun

Dokbr Pemeriksa

$ternpel

NIP.
SIF.

Keterangan:
*) kedaan
Coret Yang Tidak Perlul8esuaidengan
./ paOa ltotom yang Sesuai dengan
kedaan
X Pda kolom yang Tidat Sesuai dengan kedaan