PERNYATAAN PERJANJIAN KERJASAMA

Pengelolaan parkir dilingkungan UPTD Puskesmas Rawat Inap Ciranjang Tahun 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Disebut pihak (I) pertama
II. Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Disebut pihak (II) kedua
Menerangkan bahwa :
Pada hari ini: …….. tanggal …………. bulan ……… tahun dua ribu delapan belas, kedua belah pihak
bersepakat mengadakan perjanjian kerjasama tentang pengelolaan parkir dilingkungan UPTD Puskesmas
Rawat Inap Ciranjang, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pihak Pertama sebagai Pengguna.
2. Pihak kedua sebagai kordinator pengelolaan parkir dilingkungan UPTD Puskesmas Rawat Inap
Ciranjang.
3. Pihak kedua telah menerima Tanggung Jawab Pengelolaan Parkir dari pihak pertama
4. Pihak kedua melaksanakan kewajiban berupa Pengelolaan Parkir dari Pihak Pertama dan
bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas UPTD Puskesmas Rawat Inap Ciranjang sebagai pejabat
tertinggi yang bertanggung jawab secara keseluruhan pengelolaan Puskesmas.
5. Pihak kedua tidak berkewajiban menyetor pendapatan ke pihak pertama setiap hari
6. Pihak kedua bertanggung jawab penuh kepada pihak pertama atas sebab akibat yang timbul dan atau
yang terjadi pada UPTD Puskesmas Rawat Inap Ciranjang yaitu Kepala Puskesmas UPTD Puskesmas
Rawat Inap Ciranjang sebagai pejabat tertinggi yang bertanggung jawab secara keseluruhan
pengelolaan Puskesmas dengan aturan-aturan dan kebijakannya.
7. Pihak kedua berkewajiban menjalankan hak dan kewajiban dan juga ketentuan dari Kepala Puskesmas
UPTD Puskesmas Rawat Inap Ciranjang.
8. Pihak kedua berkewajiban menanggung sepenuhnya sebagai akibat terjadinya kerusakan dan atau
kehilangan kendaraan pengunjung Puskesmas, tanpa melibatkan pihak pertama.
9. Pihak kedua berkewajiban menjaga keamanan, ketertiban, kebersihan dan memperbaiki kerusakan
yang terjadi di areal parkir.
10. Pihak Kedua tidak meminta imbalan apapapun dari Pihak Pertama
11. Apabila terjadi perselisihan dalam perjanjian kerjasama ini maka akan dilakukan penyelesaian secara
musyawarah mufakat.
12. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal di tetapkan sampai ada perubahan kembali
Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dipihak manapun dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciranjang,........ ....... 2018

Pihak Pertama kedua
Pihak Pertama

...........................................
...........................................

Saksi:

1....................................

2. ...................................

...........................................