ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Meliputi nama, umur, alamat, pekerjaan, pendidikan, jenis kelamin dan
penanggung jawab.
2. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : Meningkat (di atas 37,5o C)
Tekanan darah : Tekanan darah normal atau sedikit menurun
Nadi : Denyut perifer kuat dan cepat (fase demam)
Respirasi : Tackipnea, Napas pendek
3. Pola Fungsi keperawatan
a. Aktivitas/ istirahat
Gejala : Keletihan, kelemahan, malaise umum
Tanda : Takikardi, Kelemahan otot dan penurunan kekuatan.
b. Sirkulasi
Tanda : Tekanan darah normal atau sedikit menurun. Denyut perifer kuat dan
cepat (fase demam) Kulit hangat, diuresis (diaphoresis ) karena vasodilatasi. Pucat
dan lembab (vaso kontriksi), hipovolemia, penurunan aliran darah. Konjungtiva
anemis dan capillary refill >2 detik.
c. Eliminasi
Gejela : Diare atau konstipasi; penurunan haluaran urine
Tanda : Distensi abdomen
d. Makanan dan cairan
Gejala : Anoreksia mual dan muntah
Tanda : Penurunan berat badan, penurunan lemak subkutan, dan Penurunan masa
otot. Penurunan haluaran urine, kosentrasi urine .
e. Neuro sensori
Gejala : Sakit kepala, pusing dan pingsan.
Tanda : Gelisah, ketakutan, kacau mental, disorientas deliriu atau koma.

f. Pernapasan
Tanda : Tackipnea dengan penurunan kedalaman pernapasan .
Gejala : Napas pendek pada istirahat dan aktivitas
g. Penyuluhan/ pembelajaran
Gejala : Masalah kesehatan kronis, misalnya hati, ginjal, keracunan alkohol,
riwayat splenektomi, baru saja menjalani operasi/prosedur invasif, luka traumatik.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan malaria sesuai
dengan tingkat keparahan klinis dan prioritas :
Uncomplicated malaria
1. Hipertermi berhubungan dengan penyakit ditandai dengan suhu tubuh klien >
37,5 derajat celcius, aklral teraba hangat.
2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan haluaran cairan aktif
(muntah, berkeringan, demam)
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi ditandai dengan klien
mengeluh nyeri pada kepala , dan nyeri pada badan, klien tampak meringis.
4. Hipotermi berhubungan dengan penyakit ditandai dengan klien tampak
menggigil, suhu tubung dibawah 36,5 derajat celcius, klien tampak berkeringat.
5. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan penyakit
6. Nausea berhubungan dengan toksin (infeksi plasmodium di daerah saraf yang
mempengaruhi pusat muntah) ditandai dengan klien mengeluh mual, anoreksia.
7. Kelelahan berhubungan dengan ketidakseimbangan energi ditandai dengan klien
tampak lelah , klien tampak mengantuk.
8. Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan pajanan pada lingkungan
9. PK Infeksi

Severe Malaria
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan napas
(sekret) ditandai dengan dispnea, takipnea.
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan
takipnea, penggunaan otot bantu pernapasan
3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveoli
ditandai dengan AGD abnormal (asidosis metabolik), dispnea
4. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan aliran arteri
terhambat ditandai dengan klien mengeluh pusing, convulsi, kejang.
5. Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan kerusakan transportasi
oksigen melewati membran kapiler dan alveolar ditandai dengan akral teraba
dingin, kulit tampak pucat.
6. Retensi urin berhubungan dengan hambatan ditandai dengan Klien mengeluh
berkemih sedikit ,disuria, anuria
7. Resiko cedera
8. PK Asidosis metabolik
9. PK perdarahan
10. PK hipoglikemia
11. PK anemia
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. L.T DENGAN DIABETES MELITUS TIPE II
DIRUANGAN INTERNA C3
RSUP Prof R.D. KANDOU MANADO

3.1 PENGKAJIAN
Biodata
1. Identitas Klien
Nama : Tn.L.T
Umur : Tahun
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan : Pensiunan
Agama : Kristen Protestan
Suku bangsa : Minahasa/Indonesia
Alamat : Teling Atas Lingk IV
Tanggal/jam MRS : 1 Februari 2012 jam Wita
Tanggal/jam pengkajian : 6 Februari 2012 jam 11.30 Wita
Diagnosa Medis : DM Tipe II
No CM : 00.
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.
Umur : Tahun
Alamat : Teling Atas Lingk IV
Pekerjaan : PNS
Hubungan dengan klien : Istri

3.2 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

a. Keluhan Utama
Badan lemah
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Bicara kacau sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit dan mulai tidak menganal
orang, mual (-), muntah (-), riwayat banyak kencing 4-6x tiap malam, tidak BAB ± 4
hari sebelum masuk rumah sakit.
4. Riwayat Penyakit dahulu
Klien mengalami penyakit diabetes dari tahun 1999, ± 6 bulan yang lalu sempat
masuk RS dan sempat memakai insulin suntik, dan untuk sehari-hari mengkonsumsi
obat gliben jika merasa kadar gula naik.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga ibu klien menderita penyakit tersebut.
6. Pola psikososial spiritual
Klien adalah seorang kepela keluarga yang ramah dan sopan, serta hubungan klien
dengan anggota keluarga dan masyarakat sangat harmonis. Klien tinggal
bersama istri dan mempunyai anak satu dengan 2 orang cucu namun tidak tinggal
bersama karena pekerjaan anaknya. Klien beragama Kristen protestan taat beribadah
 baik di Gereja maupun ibadah kolom. Klien senang dengan adanya keluarga,yaitu i,
anak dan menantu serta 2 orang cucu yang selalu setia menjaga dan memberikan
dorongan ataupun dukungan doa untuk kesembuhan. Klien sangat mengharapkan
untuk secepatnya sembuh dan kembali kerumah berkumpul dengan anggota keluarga
dan sanak saudara.
7. Riwayat kesehatan lingkungan
Klien tinggal di rumah permanen, dengan keadaan lingkungan rumah yang bersih,
ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum berasal dari PAM, sedangkan
penerangan berasal dari listrik.

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (GORDON)

a. Aktivitas kehidupan sehari-hari
1) Nutrisi
Sebelum sakit : Makan 3x/hari
Jenis : nasi, sayur, ikan dan buah
Saat pengkajian : Makan 2 x/hari
Jenis : nasi, ikan dan sayur.
2) Cairan
Sebelum sakit : Minum 3000-3500 cc/hari, sering minum susu Diabetasol.
Saat pengkajian : Minum 2000-2500 cc/hari dengan jenis air putih.
3) Eliminasi
a. Pola Defekasi
Sebelum sakit : BAB 1-2 x/hari konsistensi lembek warna kuning.
Saat pengkajian: Saat dikaji jam 09.00 klien belum BAB.
Pola Berkemih
Sebelum sakit : BAK 4-5x/hari keluham tidak ada
Saat pengkajian: BAK saat pengkajian jam 09.00 penderita sudah 2x BAK keluhan tidak ada

ahat dan Tidur

Sebelum sakit : Tidur malam 7-8 jam (mulai 21.00-06.00)
Siang kadang-kadang 1-2 jam kadang tidak
Saat pengkajian: Tidur malam 7-8/jam hari sering terbangun
Siang 1-2 jam dan penderita istirahat
sonal Higyene
Mandi
Sebelum sakit : Mandi 1-2x/hari (menggunakan sabun mandi)
cuci rambut 3-4x/minggu (menggunakan shampoo)
Saat Sakit : Klien belum mandi saat dikaji.
Sikat Gigi
Sebelum sakit : 1-2x/hari menggunakan pasta gigi
Saat sakit : Saat pengkajian penderita sudah gosok gigi pada pagi hari.
 Berpakaian
Ganti baju 2x/hari (sesuai kebutuhan) bila pakaian kotor segera diganti.
d. Kebersihan kuku
Sebelum sakit : Klien biasa menggunting kuku 1-2x/minggu (sesuai kebutuhan)
Saat sakit : Kuku nampak bersih.
vitas dan latihan
mah : Klien biasanya hanya jalan disekitar rumah.
RS : Penderita hanya beristirahat ditempat tidur.

No. Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

1. Makan/Minum V
2. Toileting V
3. Berpakaian V
4. Mobilitas di tempat tidur V
5. Berpindah V
6. Ambulasi/ROM V

Ket: 0=mandiri, 1=dibantu sebagian, 2=perlu bantuan orang lain

3=perlu bantuan orang lain dan alat, 4=tidak mampu/tergantung

7) Rekreasi
Dirumah : Klien hanya menonoton TV dan membaca Koran pada saat waktu
lowong.
Di RS : Klien tidak bisa melakukan aktivitas.
8) Ketergantungan
Rokok : tidak
Alcohol : tidak
Obat-obatan : tidak

10. Riwayat Psikososial

Keadaan emosional: Pasien sangat kooperatif saat menjawab pertanyaan dan bertanya-tanya
tentang penyakitnya
- Interaksi Sosial : Pasien menggunakan bahasa sehari-hari bahasa Manado.
- Hubungan dengan keluarga dan orang lain : Akrab
11. Riwayat Spiritual
Klien beragama Kristen protestan, klien yakin akan agama yang dianutnya dan
percaya atas kesembuhan dari Tuhan lewat pertolongan dari perawat dan dokter di
rumah sakit.

12. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum klien
- Kesadaran : compos mentis
b. Tanda-tanda vital
TD : 140/90 mmHg R : 20x/m
 N : 100x/m Sb : 37,0 0C
c. Pendekatan Head to Toe
- Kelapa dan wajah: inspeksi : Ukuran : normal, simetris, rambut hitam, beruban, bersih/terawat.
Tidak ada lessi dan masa. Kulit kepala warna putih, wajah : pergerakan baik, ekspresi
meringis disaat timbul nyeri
Palpasi : Massa : tidak ada, berkeringat, tidak ada nyeri tekan, tekstur rambut kering.

- Mata : Ketajaman baik (test baca Koran)

Inspeksi : pupil bulut/isokor
Reflex akomodasi : (+)/positif
Gerakan bola mata : lancar dan sejajar
Lensa : Bening
Konjungtiva : Tidak anemis
Sekret : Tidak ada kelebihan sekret
Bentuk : Bulat, simetris kiri dan kanan
Sclera : Tidak interus

- Telinga : Ketajaman pendengaran : baik tidak ada kelainan

Inspeksi : aurikuel dan kanalis tidak ada kelainan sekret : ada serumen sedikit

- Hidung : Ketajaman penciuman : baik (tes bau-bauhan)

Inspeksi : simetris pada kedua sisi, tidak ada pernapasan cuping hidung, mukosa lembab,
kalau ada eksudat/massa/edema perdarahan
Palpasi : nyeri tekan sinus : tidak ada

- Mulut :
inspeksi : kemampuan bicara baik, mengunyah dan menelan baik, pelatum
utuh, bibir pada kedua sisi simetris, lidah simetris, warna merah muda tidak ada
kelainan.

- Leher : Inspeksi : simetris pada kedua sisi, ROM baik, trachea tidak berdeviasi dan
tidakada pelebaran pembuluh darah.
Palpasi ; letak trachea proporsional, kelenjar getah bening tidak ada.
Auskutasi : tidak terdengar adanya akumulasi mucus.

- Dada/aksila : Inspeksi : ekspansi paru : baik, bentuk : normal, simetris pada kedua sisi. Kulit
: warna sama dengan seluruh tubuh (sawo matang) tidak ada massa. Payudara :
simetris, tidak ada kelainan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan/massa, temperature hangat, tidak ada edema
- Paru : Inspeksi : pola nafas teratur, thorax : simetris bergerak dengan mudah saat
inspirasi dan ekspirasi, tidak ada refraksi. Rate : 24x/m diameter anterior dan posterior
dengan lateral : normal
Palpasi : massa : tidak ada, nyeri : tidak ada pergerakan : simetris, fremitus : seimbang
pada kedua sisi paru yang simetris
Perkusi : ada suara resonance
Auskultasi : saat inspirasi dan ekspirasi sama panjang, suara nafas : vesikuler.
 - Jantung : Inspeksi/palpasi : letak jantung terletak pada celah interkosta S.
rate : 80x/m regular.
Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2 normal (lub dub) keluhan nyeri : tidak ada nyeri
- Abdomen : Inspeksi : Bentuk :cembung, sedikit tegang, umbilikus : terletak ditengah, sedikit
tertarik kedalam masa benjolan tidak ada
Perkusi : abdomen tidak kembung
Palpasi : abdomen massa tidak ada hepar/lien tidak teraba, massa otot padat
Auskultasi : bising usus ada

al : Pengeluaran urine ada volume 150 cc

Palpasi tidak teraba.
- Genetalia : Tidak ada kelainan
- Rectum/anus : Inspeksi tidak ada kelainan, tidak ada hemoroid

-Ekstremitas atas : Inspeksi Bentuk simetris tidak ada kelainan

ROM baik
Pigmen ada , edema tidak ada
Tremor tidak ada, lesi tidak ada
Pembuluh darah tidak ada pelebaran, kekuatan otot s/s
Palpasi temperatur hangat
Tonus otot lentur
Massa otot cukup padat
Nyeri tekan tidak ada
Sensasi rasa baik
Edema tidak ada
- Ekstremitas bawah : Inspeksi Bentuk simetris
ROM baik
Pigmen ada
Tremor tidak ada
Pembuluh darah tidak ada pelebaran, kekuatan otot s/s
Palpasi temperatur hangat
Tonus otot lentur
Massa otot cukup padat
Nyeri tekan ada
Sensasi rasa ada
Edema ada
11. Pemeriksaan Laboratorium ( Februari 2012)
normal
3. 500 4.000-10.000 /ul
3.83 4.25-5.40 juta/ul
11,9 12-16 /dl
94.000 150-450 ribu/ul

VFD: NaCl 0.9 % (10 gtt/mnt)

Insulin : Novorapid 3 x 8 unit
Levemir 1 x 10 unit (malam hari)

3.5 ANALISA DATA

No Data Penyebab Masalah
DS: Ketidakmampuan insulin ke Intoleransi
- Klien mengatakan badan sistem vaskuler Aktifitas
lemah.

DO:
- GDS = 372mg/dL
- klien tampak lemah. Suplai energi ke
- Aktifitas pasien dibantu jaringan berkurang
sebagian
kebutuhan metabolisme
tidak sesuai kebutuhan

Intoleransi Akltifitas
2 DS: Gangguan metabolisme Resiko injury
- Klien mengatakan bahwa
sering hilang sensasi raba di
kaki.
DO:
- Pemeriksaan perabaan (+) Imobilisasi meningkat

Resiko Injury
3 DS:
- Klien mengatakan bahwa Cemas
Perubahan status
tidak mengetahui jelas tentang kesehatan
penyakit yang dialami

DO: Cemas
- Klien tampak cemas
- Klien tampak pucat
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK
DENGAN “KEJANG DEMAM”

I. PENGKAJIAN

 Identitas

1. Identitas Klien

Nama : An. C.S

TTL/Usia : Rumangan, 28 Januari 2001/ 7 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Rumangan Atas jaga VII Tareran
Tanggal masuk : 20 Mei 2008
Tanggal pengkajian : 20 Mei 2008

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. V. L
Umur : 23 tahun
Alamat : Rumangan Atas jaga VII Tareran
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : IRT
 Riwayat Penyakit

a. Keluhan Utama

Panas, SB : 37,80C, kejang-kejang

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Oleh ibu, anak mulai panas 2 hari yang lalu, mual dan muntah-muntah dirumah,
tetapi sejak tadi malam panas datang lagi dan tidak pernah turun. Panas tinggi dan
disertai panas sekitar 2 jam. Oleh keluarga penderita dibawa ke RS dan dirawat
dibagian pediatrik.

c. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

1. Kehamilan
- Umur : 23 tahun
- Keadaan : baik
- Apakah ibu pernah mengonsumsi obat-obatan dan rokok : tidak pernah
- Kebiasaan ibu : menjelang trimester III, ibu mulai berolahraga dipagi hari (jalan
pagi)
- Kesehatan ibu saat hamil : Baik, tidak pernah mengalami penyakit yang
menganggu kehamilan
 - Imunisasi TT 2X
2. Riwayat Kelahiran
- Kamanya kelahiran : pada kala II berlangsung kuang lebih 1/2 jam, pada
multi 1/2 jam
- Jenis dan kamanya partus : lahir kepala 1 1/2 jam
- Jenis pertolongan persalinan : persalinan normal
- Berat badan lahir : 3100 gr

3. Riwayat Perkembangan Anak

- Umur membalikan badan : 4 bulan
- Merangkak : 6 bulan
- Belajar duduk :10 bulan
- Belajar berdiri : 11 bulan
- Belajar berjalan : 13 bulan
- Berjalan sendiri : 16 bulan

d. Imunisasi : Lengkap

No Jenis Imunisasi Waktu Reaksi setelah

pemberian pemberian
1 BCG 1 bulan -
2 DPT (I,II,III) 1 bulan panas
3 Polio (I,II,III,IV) 2 bulan -
4 Campak 5 bulan -
5 Hepatitis 5 bulan -

II. Data Dasar Pengkajian

1. Nutrisi dan Cairan

Sebelum sakit = makan : Nasi, bubur, ikan, sayur, buah (nafsu makan baik)
minum : air putih, susu
Sesudah sakit = makan : anak kurang nafsu makan
minum : anak tidak suka minum

2. Eliminasi

Sebelum sakit = BAB : 1-2 X/hari

BAK : 3-4 X/hari
Sesudah sakit = BAB : saat pengkajian penderita belum BAB
BAK : 2-3 X/hari

3. Aktivitas

Semua aktivitas dibantu orang tua

 4. Istirahat dan Tidur

Pola tidur : tidur siang kurang lebih 3 jam

tidur malam10-11 jam
Saat sakit penderita sulit tidur karena suhu badan tinggi

5. Personal Higiene

Bersih, rapih, tidak ada masalah

6. Aktivitas bermain

Biasanya anak bermain berkelompok

7. Neurosensori

belum kejang : anak tidak memberi reaksi apapun tentang adanya kelainan neurosensori
at kejang : bola mata terbalik keatas dengan disertai kekalunan dan kelemahan
sudah kejang : anak tidak memberi repon apapun

8. Pernapasan

Respirasi : 26 X/m
Tidak ada pernapasan cuping hidung

9. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : compor mentis

TTV : sb : 37,8 0C
Respirasi : 26 X/m
Nadi : 120 X/m
Berat badan : 16 kg

10. Pemeriksaan Head to toe

a. Kepala

- bentuk simetris
- tidak ada kelainan yang nampak

b. Mata

- letak kedua mata simetris kiri/kanan

- sklera tidak anemis
- konjungtiva pucat

c. Telinga
- bentuk : simetris kanan dan kiri
- pendengaran baik
- sekret kurang

d. Hidung

- penciuman baik, tidak ada pernapasan cuping hidung

- bentuk simetris
- mukoza hidung berwarna merah muda

e. Mulut

- gigi lengkap, tidak ada caries

- mukoza mulut tampak kering
- tonsil tidak hiperemi

f. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar

g. Thorax

- cor bising kurang

- pulmo : gerakan dada simetris, suara pernapasan vesikuler, tidak ada kesulitan
pernapasan. Ronchi (-), whezeng (-)

h. Abdomen

Lemas dan datar, tidak kembung

i. Ekstremitas

- atas : adanya ketegangan otot/kalium otot

- bawah : adanya ketegangan otot/kekalunan otot

 Data penunjang
 Pengelompokan Data
Data subjektif :
- orang tua mengungkapkan badan anaknya terasa panas
- orang tua mengungkapkan nafsu makan anak berkurang
- orang tua mengungkapkan anaknya mengalami kejang
- orang tua bertanya-tanya tentang keadaan anaknya, bagaimana cara
pencegahan dan pengobatan
Data objektif :
- Sb >37,80C
- Terjadi kejang
- Mual dan muntah
- Porsi makan tidak dihabiskan
- Nampak sesak
- Orang tua bertanya-tanya tentang penyakit anaknya
- Pasien teraba panas
- Orang tua tampak cemas
 Analisa Data
Data Penyebab masalah
Data subjektif : Proses infeksi Hipertermi
- orang tua
mengungkapkan badan
anaknya terasa panas Menganggu pusat
Data objektif : pengaturan suhu tubuh
- Sb >37,80C
- Pasien teraba panas

Peningkatan suhu tubuh

Data subjektif : Kejang Resiko tinggi cedera
Orang tua
mengungkapkan
anaknya mengalami Kerja otot terkendali
kejang
Data objektif : Dapat
Terjadi kejang terjadi
trauma
Data subjektif : Gangguan nutrisi kurang
Kejang
Orang tua dari kebutuhan tubuh
mengungkapkan nafsu
Vomiting center
makan anak berkurang
terganggu
Data objektif :
Mual dan muntah
Porsi makan tidak
Nausea, anoreksia
dihabiskan
Gangguan
nutrisi
Data subjektif : Kurang pengetahuan
Proses penyakit
orang tua bertanya-tanya
tentang keadaan
Hospitalisasi dan kurang
anaknya, bagaimana
terpajan informasi
cara pencegahan dan
pengobatan
Data objektif :
Orang tua tampak cemas
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR
DENGAN BEDAH SESAR DI RSU GMIM “KALOORAN” AMURANG

I. Pengkajian
A. Biodata
Nama : By U. K
Umur : Neonatus 60 menit setelah lahir
Berat badan : 3.600 gram
Panjang badan : 50 cm
Jenis kelamin : Laki- laki
Tanggal lahir : 30 Oktober 2009 jam 03.40 WITA

Nama ibu : Ny J.L

Umur : 25 Tahun
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Watulambot , Tondano

Nama ayah : Tn S. K
Umur : 34 tahun
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Watulambot , Tondano

B. Riwayat kelahiran sekarang

Tanggal 30 Oktober 2009 jam 03.50 WITA lahir bayi laki-laki dengan tindakan bedah sesar
dengan berat badan 3600 gram dan panjang badan 50 cm dengan APGAR skor 9-10 ditolong
olehbidan dan mahasiswa.r.

C. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Lingkar kepala 36 cm, tidak ada benjolan, persebaran rambut merata
2. Mata
Simetris kiri dan kanan, sklera tidak ikterus
3. Telinga
Simetris kiri dan kanan, ada lubang telinga dan ada kartilago
4. Hidung
Ada lubang hidung, terdapat mukus yang berlebihan
5. Mulut
Palatum utuh, lidah ada, refleks menghisap (+)
6 Leher
 Tidak ada pembengkakan
7. Dada
Simetris kiri dan kanan, lingkar dada 34 cm, terlihat prosesus xipoideus
8. Abdomen
Tali pusat masih basah, tidak ada benjolan, tidak kembung
9. Genetalia
Jenis kelamin perempuan, terdapat Labia
10. Anus
Ada lubang anus, pengeluaran mekonium (+)
11. Punggung
Refleks melengkung batang tubuh aktif
12. Kulit
Warna merah muda, halus
13. Ekstremitas atas
Simetris kiri dan kanan, jari-jari lengkap
14. Ekstremitas bawah
Simetris kiri dan kanan, jari-jari lengkap, pergerakan aktif
15. Tubuh
Tubuh menggigil

APGAR Skor
Setelah 1 Setelah 5
Tanda 0 1 2
menit menit
Badan
Seluruh
Pucat/ merah,
Warna Kulit tubuh 2 2
biru ekstremitas
kemerahan
biru
Frekuensi
jantung Tidak ada < 100 > 100 2 2
Reaksi Sedikit
Menangis,
terhadap Tidak ada gerakan 2 2
batuk/bersin
rangsangan mimik
Ekstremitas
Tonus Otot dalam Gerakan
Lumpuh fleksi aktif 2 2
sedikit
Usaha bernafas Lambat/
Menangis
Tidak ada menangis kuat 1 2
lemah
Jumlah 9 10

D. Pemeriksaan fisik Bayi

- Pengukuran umum
Lingkar kepala : 36 cm
 Lingkar dada : 34 cm
Lingkar lengan : 11 cm
Berat badan : 3.600 gram
Panjang badan : 50 cm

- Tanda-tanda vital :
Nadi : 160 x/menit
Respirasi : 36 x/menit
Suhu badan : 36,2 o C

E. Pengelompokan Data
* Data Subjektif
-
* Data Objektif
- Terdapat air ketuban pada saluran napas
- Bayi bersin dan batuk
- Tubuh menggigil
- Suhu tubuh 36,2 0C
- Tali pusat masih basah, terdapat Luka, Panjang tali pusat 5 cm
- Akral dingin
- Pernapasan ireguler 36x/m

F. Analisa Data
Data Penyebab Masalah
Ds. - Bayi baru lahir Bersihan
jalan
Do.- Terdapat sisa air napas tak
ketuban pada saluran efektif
napas
- Bayi bersin Dinding alveoli terbungkus oleh cairan
dan batu
k Merangsang sekresi surfaktan
- Pernapasan ireguler
36x/m

Adanya tekanan negatif

Alveoli mengembang

Mukus dieksresikan ke jalan napas

Tertumpuknya mukus pada saluran napas

 Ds. - Terpajan dengan lingkungan ekstrauteri Risiko
penuruna
Do.: Tubuh beradaptasi dengan lingkungan n suhu
- Tubuh menggil tubuh
- Suhu badan 36,2 0C
Proses pelepasan panas yang berlebihan
- Bayi gemetar

Suhu tubuh menurun

Ds Terpotong tali pusat Risiko
- infeksi
Do Luka
- Tali pusat masih
basah
- Panjang ± 5 cm Jalan masuk (port d entree
mikroorganisme

Resiko infeksi

II. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan tertumpuknya mukus pada saluran napas ditandai
dengan :
Ds : -
Do :- Terdapat air ketuban pada saluran napas
-Bayi bersin dan batuk
- Pernapasan Ireguler 36x/m

2. Risiko penurunan suhu tubuh berhubungan dengan proses pelepasan panas yang berlebihan yang
ditandai dengan :
Ds : -
Do : - Tubuh menggigil
- Suhu badan 36,2 C
- Akral dingin

3. Risiko infeksi b/d terpotongnya tali pusat yang ditandai dengan :

Ds : -
Do : Tali pusat masih basah
Panjang tali pusat 5 cm
 Diagnosa Perencanaan Keperawatan
No. Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Bersihan jalan Bersihan 1. Hisap mukus pa 1. Untuk membantu1. Menghisap mu S : -
nafas tak efektif jalan napas da saluran mengeluarkan kus yang ada O:
b/d kembali napas mukus dengan pada saluran - Mukus pada
tertumpuknyam efektif cepat dan napas melalui saluran
ukus pada dengan membersihkan mulut dan pernapasan
saluran napas kriteria hasil jalan napas. hidung berkurang
ditandai dengan : 2. Posisi yang tepat menggunakan - Pernapasan
Ds : - - Mukus pada2. Atur posisi tidur dapat membantu slim suigher. bayi normal
Do : Terdapat saluran bayi mengeluarkan 2. Mengatur yaitu : 40
mukus yang pernapasan mukus yang ada posisi bayi x/menit
berlebihan pada berkurang pada saluran yaitu miring kiriA. Masalah
saluran napas pernapasan dan miring teratasi
3 Untuk kanan sebagian
mengetahui P. Tindakan
pernapasan bayi dilanjutkan
3. Observasi vital dan untuk
sign menentukan
intervensi 3. Mengobservas
berikutnya i vital sign :
- N :160x/menit
- R : 40x/menit
- Sb : 36,2 o C

2 Risiko Tidak terjadi

1. Bersikan bayi1. Membersihkan 1. Membersihkan S.:-
penurunan suhu penurunan dengan tidak bayi dari kotoran bayi dari sisa- O. Sb.
tubuh b/d suhu tubuh terlalu yang ada di tubuh sisa lendir dan 36,4 0C
proses dengan darah A. Masalah
pelepasan kriteria hasil 2. Mencegah menggunakan tidak terjadi
panas yang : 2.Keringkan tubuh kehilangan panas kain bedung P. Pertahankan
berlebihan yang pertahankan bayi akibat 2. Menghindarkan intervensi
ditandai dengan suhu perpindahan tubuh bayi dan keperawatan
Ds : - tubuh 36- lingkungan memakaikan
Do : 37 oC pakaian serta
– Tubuh membungkus
menggigil bayi dengan
– Suhu badan 3. Stabilisasi suhu menggunakan
36,2 0C 3. Pantau suhu mungkin tidak selimut hangat
tubuh bayi terjadi 8-12 jam 3. Memantau
setelah lahir suhu tubuh
4. Mencegah bayi, suhu
4. Tempatkan bayi kehilangan panas badan 36,40S
dalam melalui konduksi 4. Menempatkan
lingkungan bayi dalam
hangat lingkungan
hangat
3 Risiko infeksi Infeksi tidak1. Cuci tangan 1. Mencuci tangan
b/d terjadi sebelum adalah faktor
terpotongnya dengan merawat tali yang penting
tali pusat yang kriteria hasil pusat untuk melindungi
ditandai dengan : bayi baru lahir
: - tidak ada dari infeksi
tanda-tanda 2. Mengetahui
Ds : -
infeksi 2.Kaji keadaan tali tanda-tanda
Do : Tali pusat
- tali pusat pusat dari infeksi
masih basah
kering, tidak tanda-tanda
bau, tidak infeksi
ada nana 3. Mencegah
dan tidak 3. Rawat tali pusat terjadinya infeksi
ada perdara dengan teknik
aseptik dan
antiseptik 4. Meningkatkan
pemahaman
4. Latih dan tentang cara
demonstrasikan merawat tali
pada ibu dan pusat yang baik
keluarga cara
merawat tali
pusat
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN DENGAN
HALUSINASI PENDENGARAN
Download laporan pendahuluan asuhan keperawatan jiwa dengan halusinasi pendengaran
A . Pengkajian Keperawatan
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama : Tn. RR
Umur : 37 Tahun
Kelamin : Laki – laki
Agama : Kr. Protestan
Pendidikan : STM
Pekerjaan : TIdak ada
Alamat : Kleak lingkungan V Manado
Suku / bangsa : Minahasa / Indonesia
Tgl Masuk : 09 – 10 – 2007
Tgl pengkajian : 10 – 09 – 2007
No R.M : 2233
Diagnosa medis : Skizofrenia
b. Penanggung Jawab
Nama : Ny. A.R.
Umur : 56 thn
Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Agama : Kr. Protestan
Alamat : Kleak lingkungan V manado
Hubungan : Ibu kandung

2. Riwayat Kesehatan
a. Alasan MRS : Ingin berobat supayah sembuh
b. Keluhan Utama
- Saat MRS : klien marah – marah, mengamuk dan melempar barang.
- Saat dikaji :
* Klien mengatakan mendengar suara / bisikan yang
menyuruhnya * latihan karate.
* Klien banyak bicara, suka tertawa dan bicara sendiri
* Klien menggerak – gerakan tangan saat bercerita.
3. Faktor Predisposisi
a. Klien sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa, bahkan sudah empat kali masuk keluar RS jiwa
yaitu :
No Tanggal MRS Tanggal Keluar
 1. 29-01-1997 10-12-1997
2. 11-10-2001 02-06-2003
3. 06-07-2003 09-12-2003
4. 09-10-2005
-Sekarang

b. Pengobatan sebelumnya
Pengobatan sebelumnya kurang behasil karena klien sudah tidakmau minum obat lagi (klien putus obat)
c. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Dalam keluarga hanya klien yang mengalami gangguan jiwa.
d. Pengalaman masa lalu yang menyenangkan dan tidak menyenangkan
- Saat dikaji klien mengatakan pengalaman yang menyenangkan waktu menjadi juara karate.
- Keluarga mengatakan klien sudah tidak bias ikut kuliah karena sakit, sehingga klien marah-marah,
membentak dan melempar barang.
Masalah keperawatan : - Perilaku kekerasan
- Resiko mencederai orang lain dan lingkungan
4. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda vital :
TD : 110/80 mmHg SB : 36° C N : 82 x/m R : 21 x/m
b. BB : 54 Kg TB : 160 Cm
c. Kesadaran : Compos mentis
5. Psikososial
a. Genogram

b. Konsep Diri
- Citra tubuh
Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya, saat ditanya bagian tubuh yang disukai adalah
tangan.
- Identitas
Klien dapat menyebutkan identitas dirinya, klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang laki-laki.
- Peran
Sebelum sakit dirumah klien mempunyai tanggungjawab sebagai anak, klien dapat melakukan
pekerjaan dirumah.Klien rajin mengikuti kegiatan ibadah. Tetapi setelah sakit klien dirawat dirumah
sakit jiwa. Klien mengatakan bahwa dirumah sakit klien adalah seorang pasien yang mendapat
pengobatan.
- Ideal diri
Klien berharap dapat segera pulang dirumah,membantu org tua dan latihan karate
- Harga diri
Klien mengatakan jika sudah pulang dirumah klien ingin bergaul dengan teman-temannya klien
menerima keadaan klien dan mengatakan bahwa klien tidak malu jika dia dirawat dirumah sakit jiwa
c. Hubungan social
- Orang terdekat : ibu kandung klien
- Peran serta dalam masyarakat
Sebelum sakit klien sering mengikuti kegiatan masyarakat seperti kerja bakti dan kegiatan pemuda.
Setelah di rumah sakit, klien jarang mengikuti kegitan dalam masyarakat.klien hanya mengikuti
kegiatan dalam rumah sakit dan itupun jika klien suka.
d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Sebelum sakit klien adalah org yang pemalu,tetapi setelah sakit klien banyak bicara, frekuensi bicara
cepat.saat dirumah sakit. Klien suka menyendiri dan tidak mau berbicara dengan teman-teman
diruangan. Dengan teman-teman didalam ruangan,klien kebanyakan duduk ditempat tidur.
Masalah keperawatan : isolasi sosial ; menarik diri
6. Status Mental
a. Penampilan
Cara berpakain rapi, penampilan sesuai usia, kebersihan cukup, postur tubuh sedang, ekspresi wajah
kadang serius saat bercerita, kontak mata tajam, status kesehatan secara umum baik (tidak ada
penyakit serius yang diderita), cara berjalan baik.
b. Pembicaraan
Frekuensi bicara cepat, volume suara keras,kata – kata yang diucapkan jelas tapi dalam memberi
jawaban terlalu panjang.
c. Aktivitas motorik
- Klien suka jalan- jalan diruangan, dapat melakukan aktivtas jika disuruh perawat.
- Klien tampak bersemangat, klien suka menggerak – gerakan tangan saat bicara
d. Interaksi selama wawancara
Klien kooperatif, dapat menjawab pertanyaan dengan baik, kontak mata kadang tidak mau menatap
perawat.ekspresi wajah saat bercerita serius, klien senang saat diajak bicara, klien tampak malu-malu
saat bercerita.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial ; menarik diri.
e. Alam perasaan
Klien mengatakan rasa senang.
f. Afek
Labil (tidak sesuai)
g. Persepsi
Klien sering mengatakan sering mendengar suara / bisikan ditelinga
yang menyuruhnya latihan karate
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran
h. Isi pikir
Klien mengatakan bahwa ia akan latihan karate, klien mengatakan bahwa ia akan memenangkan
pertandingan dan akan menjadi juara. Saat menceritakan hal ini, ekspresi klien menjadi serius.
Masalah keperawatan : Perubahan isi pikir
i. Proses pikir
Arus pikir cukup baik, klien mampu menjawab pertanyaan.ekspresi diri saat berbicara kadang kurang
jelas, tetapi sulit bagi klien un tuk mengganti topik pembicaraan jika tidak ditanyakan perawat.
j. Tingkat kesadaran
Orentasi waktu, orang dan tempat baik
k. Memori
Daya ingat jangka panjang baik, daya ingat jangka pendek baik. klien dapat menyebutkan kejadian
penting yang ia alami.
l. Tingkat kosentrasi dan kalkulasi
- Klien dapat menghitung sederhana misalnya 20 – 7 = 13
- Klien dapat melakukan kalkulasi dan mengurangi secara berurutan misalnya mengurangi 3 dari 100
secara berurutan.
m. Kemampuan penilaian
 Klien dapat mengambil keputusan sederhana, klien dapat memberikan penilaian terhadap benda /
sesuatu yang dilihatnya jika ditanyakan.
n. Daya tilik diri
Klien mengatakan bahwa dirinya berada dirumah sakit dan sebagai pasien yang dirawat di RS. klien
mengatakan bahwa klien sudah sembuh dan ingin pulang di rumah.
7. Kebutuhan Perenanaan Pulang
a. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Makan disiapkan oleh perawat dirumah sakit dan orang tua dirumah.
Pakaian dirumah sakit diberikan oleh perawat dan keluarga perawat kesehatan diri memerlukan
bantuan minimal oleh perawat di RS
b. Kegiatan hidup sehari-hari
- Perawatan diri
Mandi : Dilakukan sendiri, frekuensi 2x sehari, mandi menggunakan sabun mandi gosok gigi pakai pasta gigi tiap
pagi. mandi dikamar mandi.
* BAB : Frekuensi 1x / hari, dapat dilakukan ditoilet.
* BAK : Frekuensi 4 – 5 x / hari, dapat dilakukan ditoilet.
anti pakaian : Dapat dilakukan sendiri, tiap pagi hari ganti pakaian sehabis mandi menggunakan kaus dan celana
pendek.
Nutrisi
Klien mengatakan menyukai makan disini frekuensi 3x / hari jenis nasi, ikan, sayur, buah, (siang hari)
frekuensi kudapan 1x / hari siang hari nafsu makan ; baik, porsi dihabiskan, BB sekarung ; 54 kg.
d. Istirahat dan tidur
Masalah tidur ; ada
Saat bangun tidur klien mengatakan rasah lesu, tidur malam jam 12.00, bangun pagi ; 02.30. Gangguan
tidur ; klien mengatakan sulit untuk tidur dan bangun terlalu pagi.masalah keperawatan : gangguan pola
tidur.
e. Penggunaan obat
Pasien minum obat terlalu dimavitor oleh perawat yang bertugas
f. Pemeliharahan kesehatan.
Pasien mendapatkan perawatan lebih lanjut dan system pendukung (keluarga) untuk
memelihara kesehatan.
g. Aktivitas dalam rumah
Klien melakukan kegiyatan seperti menyapu mengepel dan mencuci pakaian sendiri.
h. Aktivitas diluar rumah
Pasien sering jalan – jalan disekitar rumah.
8. Mekanisme Koping
Saat halusinasi : klien suka marah, memberontak, melempar barang (displacement). Pasien suka jalan
diruangan, Jika ada masalah suka pukul teman, tidak mau bicara dengan orang lain.
9. Aspek Medik.
Diagnosa medik : Skizofrenia
Therapi medis : CPZ : Cloropomazin 100 mg 3 x 1
THP : 2 mg 3 x 1,5 mg
Haloperidol : 5mg 3 x 2 mg

Analisa Data
No Data / Sign Masalah /Problem
 1 Ds : Gangguan persepsi
Klien mengatakan mendengar suara/ bisikan yang sendiri :
menyuruhnya latihan karate Halusinasi
Do : pendengaran
Klien suka bicara sendiri, tertawa dan senyum sendiri klien
banyak bicara
2 Ds : Resiko mencederai
Keluarga mengatakan klien suka marah:”, melempar barang orang lain dan
jika sakit lingkungan
Do :
Klien bicara cepat dank eras.
Saat bercerita klien suka menggerak-gerakkan tangan
Ekspresi wajah serius saat bercerita
Kontak mata tajam
3 Ds : Isolasi sosial/
Keluarga mengatakan klien suka mengurung diri dirumah menarik diri
dan bicara sendiri
Do
- Klien suka berdiam diri dalam kamar
- Klien tidak suka berbicara dengan teman-temannya dalam
ruangan
- Klien tampak malu-malu saat bercerita dengan perawat
4 Ds : Ganguan pola tidur
Klien mengatakan sulit untuk tidur malam dan sering
bangun cepat
Do :
Tidur malam jam 12.00 ,bangun pagi jam 03.00
Masalah Keperawatan
- Halusinasi pendengaran
- Resiko mencederai orang lain dan lingkungan
- Isolasi sosial ; Menarik diri
- Gangguan pola tidur
B. Diagnosa keperawatan
1. Resiko mencederai orang lain dan lingkungan B/d halusinasi pendengaran
2. Gangguan persepai sesori B/d menarik diri
3. Isolasi social ; menarik diri b/d respon pasca trauma
4. Gangguan pola tidur b/d halusinasi pendengaran

Perencanaan Keperawatan
No/ Diagnosa
Kriteria
Tgl Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Evaluasi

10- Resiko mencederai TUM :

09 orang lain dan Tidak terjadi
2007 lingkungan tindakan kekerasan
perilaku berhubungan yang akan
dengan perubahan mencederai diri
persepsi sensori : sendiri, orang lain
halusinasi dan lingkungan.
pendengaran. yang TUK :
ditandai dengan 1.
Ds : Klien dapat membina
Keluarga hubungan saling 1.1 Klien 1.1.1 1.1.1
mengatakan klien percaya. dapat Bina hubungan Hubungan saling
suka marah:”, mengungkap saling percaya percaya sebagai dasar
melempar barang jika kan - Salam inteaksi yang terapeutik
sakit perasaanya terapeutik perawat dan klien.
Do : secara - Perkenalan diri
Klien bicara cepat verbal. - Jelaskan tujuan
dan keras. interaksi
Saat bercerita klien - Ciptakan
suka menggerak- lingkunga yang
gerakkan tangan tenang
Ekspresi wajah serius - buat kontrak
saat bercerita yang jelas
Kontak mata tajam - tepat waktu.
1.1.2. 1.1.2
Dorong dan beri Ungkapkan perasaan
kesempatan klien kepada perawat
klien untuk sebagai bukti klien
mengungkapkan mulai mempercayai
perasaannya. perawat.

TUK 2:
2. 2.1 2.1.1 2.1.1
Klien dapat Klien dapat Adakan kontak Mengurangi waktu
mengenal membedakan yang sering dan kosong bagi klien
halusinasi. hal nyata dan singkat secara sehingga mengurangi
tidak nyata. bertahap,
 frekuensi halusinasi
klien.

2.1.2
Observasi
tingkah laku
verbal yang
berhubungan
dengan
halusinasi
- Isi bicara, mata
melotot, tiba-tiba
melotot, tiba-tiba
tetawa, 2.1.3
2.1.3 Klien mungkin tidak
Gambarkan mampu untuk
tingkah laku mengungkapkan
halusinasi pada perasaannya, maka
klien. apa yang perawat dapat
klien dengar. memvalidasi klien
untuk ungkapkan rasa
terbuka.
2.1.4
Meningkatkan orientasi
realita klien dan rasa
percaya diri
2.1.4
Terima hal-hal
yang nyata bagi
klien tetapi tidak
bagi perawat

2.2.1 2.2.1 2.2.1

Klien dapat Bersama klien Peran serta aktif klien
menyebutkan mengidentifikasi sangat menentukan
situasi yang situasi yang
 tidak menimbulkan efektivitas tindakan
menimbulkan dan tidak perawat yang dilaukan.
halusinasi : menimbulkan
sifat, waktu, halusinasi.
frekuensi. 2.2.2
2.2.2 Membantu klien untuk
Bersama klien mengontrol
menentukan halusinasinya bila factor
faktor pencetus pencetusnya telah
halusinasi. diketahui
2.2.3
Upaya untuk memutus
2.2.3 halusinasi,perlu
Dorong klien dilakukan klien sendiri
mengungkapkan agar halusinasinya
perasaannya tidak berlanjut.
ketika sedang
berhalusinasi

3. 3.1 3.1.1 3.1.1

Klien dapat Klien dapat Mengidentifikasi Tindakan yang bias
mengontrol menyebutkan bersama klien, dilakukan klien
halusinasi tindakan tindakan apa merupakan upaya
yang bias yang dilakukan memutus halusinasi.
dilakukan bila bila sedang
sedang berhalusinasi 3.1.2
berhalusinasi 3.1.2 Memberikan hal yang
Beri pujian positif, pengakuan akan
tehadap menigkatnya harga diri
ungkapan klien 4.2.1
tetang Meningkatkan
tindakannya. pengetahuan dan
4. 4.2.1 motifasi klien untuk
Klien dapat 4.1 Diskusikan melakuakan hal-hal
memanfaat kan dengan klien yang positif
 obat untuk Klien dapat tentang obat 4.2.2
mengontrol minum obat untuk magontrol Memastikan klien dapat
halusinasi secara halusinasi minum obat secara
teratur sesuai teratur
aturran dan 4.2.2.
indikasi Bantu untuk
mamastikan
klien telah
minum obat
secara teratur
untk mengontrol
halusinasi

10- Perubahan persepsi TUM :

09 sensori : halusinasi Klien
2007 pendengaran dapat berhubungan
berhubungan dengan dengan orangan
menarik diri ditandai lain sehingga
dengan : Klien halusinasinya dapat
mengatakan dicegah.
mendengar suara/ TUK :
bisikan yang 1.
menyuruhnya latihan Klien dapat
karate membina hubungan 1.1 1.1.1 1.1.1
Do : saling percaya Klien dapat Bina hubungan Kejujuran, kesedihan,
Klien suka bicara dengan perawat. menerima saling percaya, dan penerimaan,
sendiri, tertawa dan kehadiran sikap terbuka meningkatkan
senyum sendiri klien perawat dan empati, kepercayaan hubungan
banyak bicara terima klien apa antara perawat klien.
adanya, sapa
2. klien dengan
Klien dapat ramah, tepat
mengenal perasaan janji, jelaskan
yang menyebabkan tujuan 2.1.1
perilaku menarik pertemuan, Mengetahui sejauh
diri. 2.1 mana klien tentang
 Klien dapat pertahankan menarik diri sehingga
menyebutkan kontak mata. perawat dapat
penyebab 2.1.1 merencanakan
menarik diri. Pengetahuan selanjutnya.
klien tentang
menarik diri.

3. 3.1 3.1.1 3.1.1

Klien dapat Klien dapat Berikan Mengetahui
berhubungan menyebutkan kesempatan pemahaman klien
dengan orang lain cara pada klien untuk tehadap informasi yang
secara bertahan. berhubungan mengungkapkan diberikan.
dengan perasaan
orang lain: penyebab
- Membalas menarik diri.
sapaan 3.1.2 3.1.2
perawat Dorong klien Membantu klien dalam
- Menatap untuk mempertahankan
mata menyebutkan hubunganInterpersonal.
- Mau cara 4.1.1
4. berinteraksi berhubungan Mengidentifikasi
klien mendapatkan 4.1. dengan orang hambatan untuk
dukungan dari Klien dapat lain dirasakan klien
keluarga memelihara 4.1.1
hubungan Libatkan klien
dengan dalam kegiatan
keluarga tak dan adc
diruangan

4.1.2
Disesuaikan
tentang manfaat
berhubungan
dengan anggota
keluarga
Tangga No
Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
l Dx

11-9- Dx.I Salam terapeutik”selamat pagi”

S : Klien dapat meyebutkan identitas “Nama
2007 dan II (tersenyum), meperkenalkan diri, saya R, senang dipanggil R
09.00- TUK berjabat tangan, duduk berhadapan,
09.50 1 mengingatkan konterak, ”nama saya
O : Bicara spontan, suara terdengar jelas,
Tino, saya mahasiswa Akper ekspresi tampak tenang, senyum,
Bethesda Tomohon praktik disini mengaruk kepala.
selama 3 hari, nama anda siapa?
Senang dipanggil apa? apakah
A : Hubungan saling percaya harus di
anda mempunyai masalah? tingkatkan
Apa yang dipikirkan R, saya akan
membantu R? P : Pertemuan berikutnya 10.00
Selamat pagi R
- Mengingatkan kontrak topik, waktu
dan tempat “apakah masih ingat
dengan pertemuan kita tadi,
sekarang akan membicarakan
apa?”
- Mengevaluasi kemampuan klien
“TUK 1 apakah anda masih ingat
dengan saya?”
- Membantu klien mengidentifikasi
situasi yang menyebabkan
halusinasinya?
- “Apakah R mendengar suara, pada
saat kapan saja R mendengar suara
itu? apa isi suara itu?”
- Mendorong klien mengungkapkan
perasaan R “bagaimana perasaan R
saat itu?”
S : Saya mendengar suara “di telinga yang
menyuruh saya latihan karate.
 - Memberi pujian atas ungkapan R
saat itu ”bagus R karenaO R : Kontak mata tajam, tangan digerak-
telah mengungkapkan perasaan R.” gerakkan, bicara cepat dan keras.
- Menyimpulkan kemampuan klien
selama interaksi”R tadi mengatakan
A : Klien mengenal halusinasi, TUK 2
mendengar suara tersebut,itu yang tercapai.
namanya R sedang
berhalusinasi.memang R dapat
mendengar suara itu, tapi hanyaP R: Pertemuan berikutnya pukul 02.00 siang.
yang bisa dan saya tidak topik mengontrol halusinasi
mendengar suara itu.”
- Mengakhiri petemuan : ”baiklah
pertemuan kita sampai disini”
TUK - Mengadakan kontrak untuk
2 pertemuan berikutnya, topic, waktu,
dan
tempatnya ”sebenta
r kita ketemu lagi ya? jam 11.00 kita
akan membicarakan cara
mengontrol halusinasi.
- Mengingatkan kontrak “apakah R
masih ingat kita akan membicarakan
apa?”
- Mengevaluasi kemampuan klien.
TUK 1. R, masih ingat saya?
- Membantu klien mengidentifikasi
situasi yang menyebabkan
halusinasi “apakah R mandengar
suara”? saat sedang apa? apa isi
suara itu?”
- Memberi pujian atas ungkapan
S : Untuk mengontrol halusinasi ada 4 cara-
klien ”bagus caranya yaitu :
R, R dapat mengungkapkan - Mengatakan tidak mau
perasaan R” - Harus menyapu dan mengepe
l
 - Mengakhiri pertemuan berikutnya - Minta tolong perawat
,tempat,waktu,kita ketemu lagi H? - Rajin minum obat
jam 12.00 kita akan bicara cara
mengontrol halusinasinya? apakah
O : Kontak mata ada, bicara sedikit pelan,
R setuju sering tertawa dan tersenyum
Salam terapeutik :salam siang R
“nampaknya kamu baru bangun? A : TUK 3 tercapai, klien dapat menyebutkan
- Meningatkan kontrak ”apakah R cara memutus/atau mengontrol halusinasi
masih ingat, sekarang kita akan
membicarakan apa.” mengevaluasi
P : Membuat konrak baru, lanjutkan intervansi
kemampuan lainnya.
- Klien pada tuk sebelumnya “apakah
R masih ingat halusinasi R”.
- Mengkaji tindakan apa yang sering
dilakukan klien untuk mengontrol
halusinasinya”.selama ini apa yang
R lakukan untuk mengontrol
halusinasi R.
- Mendiskusikan dengan klien cara
untuk memutuskan halusinasi”untk
mengontrol halusinasi ada 4 cara.
Pertama : harus berani melawan
dengan mengatakan tidak mau
mendengar suara itu
lagi. Kedua :
melakukan banyak aktivitas
12-09- (menyapu, mengepel)
2007 TUK Ketiga : meminta tolong. perawat
12.45- 3 bila sedang
13.00 halusinasi. keempat :
minum obat teratur
- Menyuruh klien mengulang apa yang
sudah didiskusikan ”coba ulangi apa
yang saya katakan”.
- Memberikan pujian atas
kemampuan klien “R tadi
sudah menyebutkan cara untuk
S : Klien dapat mengenali
memutuskan halusinasi, itu bagus jenis dan jumlah obat diminum
sekali, nanti R coba lagi”. - Klien menyebutkan warna masing-masing
- Mengakhiri kontrak. ”baiklah obat
R, sampai ketemu lagi?” - Klien akan minum obat teratur.
- Mengadakan kontrak untuk
petemuan selanjutnya”. O : Klien memperhatikan obat yang dijelaskan
- Salam terapeutik “selamat siang R” oleh perawat
mengingatkan kontrak dan waktu. - Klien menanyakan satu-persatu obat yang
- Mengevaluasi kemampuan klien diberikan.
tetang tuk sebelumnya ”apakah R - Klien minum obat sebelum makan siang.
masih ingat tentang cara mengontrol
halusinasinya”. A : TUK 4 tercapai, klien dapat menyebutkan
- Diskusikan dengan klien obat yang jenis nama dan guna obat, untuk
diminum ”saat ini minum mengontrol halusinasi klien.
obat 3 jenis, nama obat cpz (kuning
dan orange) halloperidol (putih kecil)
terhadap (putih kecil) diminum 3x
sehari. Kegunaan obat
mengendalikan emosi, semua obat
haru diminum secara teratur, agar
suara tidak datang lagi.
- Meminta klien untuk mengulangi
seperti apa yang telah
didiskusikan ”coba R
sebutkan apa yang didiskusikan
tadi”.
- Memberikan pujian “bagus, R
pintar”.
- Mengakhiri kontrak “.
- Mengadakan fase terminasi “besok
ses tidak lagi disini akan pindah
ruangan”
 - Menilai respon klien “,ia mantri
tapi kalau ada waktu dating lagi ya
ses”.

TUK
4
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S.R DENGAN MASA NIFAS NORMAL RUMAH BERSALIN
KAELUDAN GIRIAN

I. PENGKAJIAN

A. Biodata

Istri

Nama : Ny. NY. M.D

Umur : 27 Tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Suku / Bangsa : Minahasa / Indonesia

Agama : Kristen Protestan

Status : Sudah menikah

Alamat : PINOKALAN

Suami

Nama : Tn. P.T

Umur : 34 Tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaaan : POLISI

Suku/ Bangsa : Minahasa/ Indonesia

Agama : Kristen protestan

Status : Sudah menikah

Alamat : PINOKALAN

B. Anamnese

1. Riwayat Kehamilan Dahulu

Klien belum pernah hamil sebelumnya, ini adalah kehamilan klien yang pertama

2. Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri di daerah perut. Klien di bawah ke klinik karena sakit perut / nyeri perut
bagian bawah. nyeri dirasakan sejak sore. nyeri yang dirasakan oleh ibu tidak tertahankan sehingga
keluarga klien membawa klien ke klinik.
 3. Riwayat Persalinan Dan Masa Nifas Yang Lalu
No. No. Pnlg Umur BB Spontan Buatan Bayi L/P Hidp Penylt Tempat Lama
Pkwn Khmln Prsln Khml Lahir Usia khmln/prsln melahirkn menyusui

1 - - - - - - - - - - - -

4. Riwayat KB

Klien belum pernah menggunakan kB

5. Riwayat kesehatan lalu

Sebelumnya klien pernah terserang demam dan tidak pernah mengalami / menderita penyakit serius.
tidak pernah di operasi.

6. Riwayat keluarga

Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit menular.

7. Keadaan psikososial

Klien tampak cemas, gelisah, ekspresi wajah meringis menahan rasa sakit, emosional labil. ibu
mengatakan ASI belum lancar.

8. Riwayat spiritual

Klien menyakini agama yang dianutnya yaitu Kristen Protestan. Klien tidak lagi mengikuti ibadah-
ibadah karena klien tidak bisa melakukan aktivitas lagi seperti biasa.

9. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Nutrisi

Dirumah : 3x sehari, jenis nasi, ikan, sayur, buah,

Nafsu makan baik

Jumlah minum 6-7 gelas/hari

Di klinik : Saat dikaji klien belum makan dan minum 3-4 gelas
 b. Eliminasi

Dirumah : BAB: 1-2 x/ hari, BAK: 6-7x / hari

Di klinik : Saat dikaji klien belum BAB dan BAK

c. Pola tidur dan istirahat

Di rumah : Malam 7-8 jam/hari

Siang 1-2 jam/hari

Di klinik : Saat dikaji klien belum istirahat

d. Personal hygiene

Dirumah : Mandi 2x/ hari, Gosok Gigi 2x/ hari

Di RS : Klien belum melakukan personal hygiene

e. Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan

Merokok : Tidak pernah

Obat-obatan : Tidak pernah

Alkohol : Tidak pernah

Jamu/obat tradisonal : Tidak pernah

C. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan tanda-tanda vital

1) TD : 110/80 mmHg

2) Nadi : 80x/m

3) Pernapasan : 22x/m

2. Berat badan sebelum hamil : 50 kg

3. Berat badan setelah hamil : 58 kg

4. Kenaikan berat badan : 8 kg

5. Head to toe

a. Kepala : Bentuk bulat, rambut warna hitam, distribusi rambur merata, tidak berketombe,
tidak ada benjolan.

b. Wajah : Terlihat pucat, tidak ada kloasma gravidarum.

c. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, dan tidak terdapat massa.

d. Hidung : Tidak terdapat sekret, kebersihan cukup.

e. Telinga : Tidak terdapat serumen, simetris kiri dan kanan, pendengaran baik.

f. Mulut : Bibir warna merah muda, terlihat lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada caries.

g. Leher : Tidak ada peningkatan vena jugularis, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

h. Buah dada : Buah dada tampak tegang, simetris kiri dan kanan, keadaan puting susu baik
dan menonjol. Pengeluaran ASI sedikit.

i. Perut : Perut lemas, menonjol ke depan, tinggi fundus uteri 1 jari di bawah pusat.

j. Ekstremitas: Atas : Simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan.

Bawah: Simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan.

D. Pengelompokan Data

Data subjektif :

a. Klien mengatakan merasa tidak nyaman daerah perut.

b. Klien mengatakan badan terasa lemah dan lelah.

c. Klien mengatakan produksi ASI masih kurang.

Data objektif :

a. Klien tampak lelah

b. TFU 1 jari di bawah pusat

c. Ekspresi wajah meringis

 d. Lochia warna merah tua.

e. Produksi asi kurang

f. Bayi diberi susu formula

E. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Ds : Proses persalinan Kelelahan
Klien mengatakan badan Penggunaan energi dan
terasa lemah dan lelah. kekuatan mengedan yang
Do : berlebihan
Klien tampak lelah Kelelahan

Ds : Kurangnya produksi ASI Menyusui inefektif

Klien mengatakan produksi
ASI masih kurang.

Do :
a. Produksi asi kurang
b. Bayi diberi susu formula

Ds : Proses Involusi Nyeri

Klien mengatakan merasa
tidak nyaman daerah perut.
Uterus berkontraksi
Do :
a. TFU 1 jari di bawah pusat
b. Ekspresi wajah meringis Nyeri
c. Lochia warna merah tua.

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri b/d proses involusi yang ditandai dengan Klien mengatakan merasa tidak nyaman daerah perut,
TFU 1 jari di bawah pusat, Ekspresi wajah meringis, Lochia warna merah tua
2. Kelelahan b/d proses persalinan ditandai dengan Klien mengatakan badan terasa lemah dan lelah,
Klien tampak lelah.
3. Menyusui inefektif b/d Kurangnya produksi ASI yang ditandai dengan Klien mengatakan produksi ASI
masih kurang, Produksi asi kurang, Bayi diberi susu formula.

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. M.D

Umur : 27 tahun

Tanggal No. Dx Implementasi Evaluasi (S.O.A.P)

22-10- 1 Mengkaji tanda-tanda vital: S : Klien mengatakan masih merasa
2009 SB: 36,5 0 C tidak nyaman di daerah vagina
N : 82x/m karena adanya jahitan
R : 20x/m
TD: 120/90 mmhg O : Ekspresi wajah meringis. Keluar
lochea rubra.

Mengkaji nyeri tekan: A : Masalah teratasi sebagian

Nyeri masih dirasakan
P : Pertahankan intervensi
Menginspeksi payudara dan puting: keperawatan
Payudara tegang, tampak ada
kolostrum tapi sedikit, aerola
hiperpigmentasi, puting susu keluar

Menganjurkan klien mulai menyusui

pada puting yang tidak ada nyeri
tekan untuk pemberian beberapa
kali secara berurutan

2 Membantu klien melakukan S : Klien mengatakan dapat melakukan

aktifitasnya sehari-hari aktivitas secara mandiri

Melayani makan klien O : Adl dilakukan secara mandiri

Menganjurkan klien mengkonsumsi A : Masalah teratasi

makanan yang bergizi
P : -
Menganjurkan klien melakukan
aktifitas yang ringan secara perlahan-
lahan

3 Mengkaji pengetahuan dan S : Klien mengatakan belum pernah

pengalaman klien tentang menyusui menyusui

Mengkaji puting klien dan anjurkan O : Tampak kesulitan untuk menyusui.

klien umtuk melihat puting sehabis Terdapat kolostrum tapi jumlah
menyusui: sedikit
Puting tampak tidak ada lecet saat
memberi ASI kepada bayi. A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intervensi
Memberikan informasi tentang
keuntungan menyusui dengan ASI
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. M.D

Umur : 27 tahun

Tanggal No. Dx Implementasi Evaluasi (S.O.A.P)

23-10- 1 - Mengkaji tanda-tanda vital S : Klien mengatakan masih merasa
2009 SB: 36,40 C nyeri di daerah perut
N : 83 x/m
R : 19 x/m O : Ekspresi wajah meringis. Keluar
TD: 120/80 mmhg lochea rubra, daerah mammae
- Mengkaji nyeri tekan: tidak terjadi kemerahan atau iritasi
Nyeri tekan masih ada
- Menginspeksi payudara dan puting A : Masalah teratasi sebagian
Payudara tegang, tampak ada
kolostrum tapi sedikit, aerola P : Pertahankan intervensi
hiperpigmentasi, puting susu keluar keperawatan
- Menganjurkan klien mulai menyusui
pada puting yang tidak ada nyeri
tekan untuk pemberian beberapa
kali secara berurutan

2 - Mengkaji pengetahuan dan S : Klien mengatakan belum menyusui,

pengalaman klien tentang menyusui: dan masih merasa kaku untuk
Klien mengatakan belum pernah menyusui
menyusui
- Mengkaji puting klien dan anjurkan O : Tampak kesulitan untuk menyusui.
klien umtuk melihat puting sehabis Terdapat kolostrum tapi jumlah
menyusui: sedikit
Puting tampak tidak ada lecet saat
memberi asi kepada bayi. A : Masalah teratasi sebagian
Memberikan informasi tentang
keuntungan menyusui dengan ASI P : Pertahankan intervensi