ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

”N” DENGAN DIAGNOSA

SACTION SESAREA DI RUANG PERAWATAN RSIA SITI KHADIJAH
I MAKASSAR
NamaMahasiswa : Syahriani, S.Kep Tanggal pengkajian :07-10-2019
NIM : A1C119016 Ruangan :PNC
Tanggal masuk RS : 06-10-2019 Tanggal pulang : 08-10-2019

A. DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien :Ny. N Inisial Suami :Tn.M
2. Usia :26 tahun Usia: 27 tahun
3. Status :Kawin Status perkawinan :Kawin
4. Pekerjaan : perawat Pekerjaan : karyawan swasta
5. Pendidikan terakhir : D3
6. Keluhan ketidaknyamanan : Tidak ada
7. Sifat: klien mengatakan nyeri
8. Intensitas: klien mengatakan berada pada tingkat nyeri sedang skala 5
9. Pencetus: nyeri dirasakan bila klien sering bergerak

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

Tipe Keadaan bayi Masalah
No Thn Penolong JK BBL
Persalinan waktu lahir khmln
1. 2019 SC Dokter Laki-laki 3500 gr Sehat -

Pengalaman menyusui : Ada berapa lama :5-8menit

Riwayat Kehamilan saat ini
1. Berapa kali periksa kehamilan : Ibu memeriksakan kehamilannya 3-5 kali
2. Masalah kehamilan : Ibu mengatakan tidak ada masalah
kehamilan
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : Sectio Cesarea
2. Tgl/jam : 05-10-2019 20.24 wita

1
 3. Jenis kelamin bayi : laki-laki
BBL : 3500 gram, PBL : 49 cm
4. Perdarahan :± 250cc
5. Masalah dalam persalinan: tidak ada

Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi: tidak ada
2. Riwayat KB: -
B. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetrik : G1P0A0
Bayi Rawat Gabung : Ya
Keadaan umum : baik Kesadaran : Composmentis
BB:55 Kg TB : 155Cm
1. Tanda Vital
Tekanan Darah: 120/70 mmHg
Nadi: 80x/i
Suhu: 36,6 ºC
Pernapasan : 20x/i
2. Kepala Leher
Kepala : wajah simetris kiri/kanan, kebersihan kepala baik, warna
rambut hitam, tidak mudah tercabut, tidak ada nyeri tekan dan massa
3. Mata : mata simetris kiri dan kanan ,mata tampak lelah tidak ada
perubahan warna pada kelopak mata, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, pupil isokor, gerakan bola mata normal, tidak ada
peningkatan TIO
4. Hidung : lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada pembengkakan,
tidak adapolip, fungsi penciuman baik mampu membedakan bau tidak
ada nyeri tekan.
5. Mulut : kebersihan mulut baik, jumlah gigi 32, tidak adacaries gigi
pembengkakan pada mulut, tidak ada lesi.

2
6. Telinga: simetris kiri/kanan, tidak ada perubahan warna, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada pengeluaran cairan, fungsi pendengaran baik.
7. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, distensi vena jugularis tidak
ada, tidak ada perubahan warna kulit lehar, tidak ada
pembengkakan dan tidak teraba massa.
8. Wajah : simetris kiri dan kanan, penyebaran warna kulit merata, klien
terlihat meringis
9. Dada
Jantung : BJ S1/S2 normal, irama reguler, tidak ada suara tambahan
Paru : Irama napas normal, tidak ada suara napas tambahan
Payudara : simetris kiri dan kanan, tidak ada peradangan, payudara
tampakmembesar/kenyal, tidak ada lesi
Putingsusu : Areola mamma berwarna coklat kehitaman, tidak ada
retraksi
PengeluaranASI:sudah ada ASI, colostrum ada
Masalah Khusus: tidak ada
10. Abdomen
Involusi Uterus
Fundus Uteri : 2 jari di bawah pusat,terdapat luka operasi tertutup perban
dengan panjang luka 9 cm, kondisi luka tidak ada tanda-tanda infeksi,
P :nyeri pada saatbergerak

Q :nyeri sedang (5)

R :Nyeri dirasakan pada bagian operasi

S :nyeri terasa teriris iris

T :nyeri dirasakan hilang timbul (5 menit)

Kandung kemih: tidak ada distensi kandung kemih dan tidak ada nyeri
tekan
Diastasis rektus abdominis 2 x 4 cm
Fungsi pencernaan : klien mengatakan baik

3
 Masalah Khusus : tidak ada
11. Perineum dan Genital
Vagina : Tidak ada
Perineum : Tidak ada
Kebersihan :baik
Lokia : Rubra
Jenis/warna : Merah pekat
Konsistensi : Cair
Bau : amis
Hemorrhoid : tidak ada
12. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema :tidak terdapat edema
Varises :tidak terdapat varises
Klien terlihat meindungi luka bekas operasi
Ekstremitas Bawah
Edema : Ada
Varises :tidak ada
Kekuatan otot :ada
4 4
4 4

Masalah khusus : tidak ada

Klien mengatakan nyeri dirasakan saat ia bergerak
13. Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK: selama hamil klien BAK ±5-7Kali
Setelah SC BAK klien lancar
Masalah BAK :Tidak ada
(±500cc)
Fekal : Kebiasaan BAB: sudah pernah BAB selama SC

4
 BAB saat ini: ya
Masalah Khusus : tidak ada
14. Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : biasanya klien tidur jam 21.00 – jam 04.00
Pola tidur saat ini: klien mengatakan tidur ± 5 jam dalam 24 jam, klien
tampak sering menguap di pagi hari, kualitas tidur tidak nyenyak.
15. Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : klien sudah bisa berjalan kekamar mandi secara
perlahan
Latihan/senam : belum pernah
Masalah khusus : Nyeri
Klien terlihat berhati-hati dalam bergerak
Klien mengatakan nyeri bertambah ketika ia bergerak
16. Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi : Tipe diet bubur, sayur dan lauk
Nafsu makan : Baik, Asupan cairan : klien minum 6 gelas air putih dalam
sehari
Masalah khusus : tidak ada
17. Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : baik
Penerimaan terhadap bayi ibu dengan senang menerima kelahiran bayinya
Masalah khusus : tidak ada
Kemampuan menyusui: baik, ibu selalu berusaha menyusui anaknya
ketika menangis dan lapar
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini: cefodroxil 2x500 mg/oral,
biosambe 1x500 mg/oral, asammefenamat 3x500 mg/oral

5
 1. Analisa Data
No Data Masalah
1 Data Subjektif:
P : lukabekasoperasi
Q: nyeriskala 5 (sedang)
R: nyeriabdomen
S: sepertiteriris Nyeri akut
T: 5 menit berhubungan
a. Klien mengatakan nyeri bertambah ketika dengan agen injuri
ia bergerak fisik (luka insisi
a. Klien mengatakan bisa berjalan ke kamar operasi)
mandi
Data Objektif:
a. Klien terlihat meringis
b. Klien terlihat berhati-hati dalam bergerak
c. Klienterlihatmelindungilukabekasoperasi
3 Data Subjektif:
Hambatan
a. Klien mengatakan nyeri bertambah ketika ia
mobilitas fisik
bergerak
berhubungan
b. Klien mengatakan sudah bisa berjalan ke
dengan luka post
kamar mandi
operasi nyeri
Data Objektif:
Klien terlihat berhati-hati dalam bergerak
4 FaktorResiko:
a. Terdapat luka bekas operasi SC pada area Resiko infeksi
perut yang tertutupi verban berhubungan
b. Panjang luka bekas operasi + 10 cm dengan adanya
c. Klien mulai bisa berjalan kekamar mandi luka bekas insisi
d. Keadaan luka Nampak kering
e. Tidak ada tanda-tanda infeksi

6
 2. RencanaTindakanKeperawatan
No Diagnosa keperawatan NOC NIC

1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian nyeri

berhubungan dengan asuhan keperawatan secara komprehensif
agen injuri fisik (luka selama 3x24 jam termasuk lokasi,
insisi operasi) diharapkan nyeri karakteristik, durasi,
Data Subjektif: berkurang dengan frekuensi, kualitas dan
a. Klien indicator: factor presipitasi
mengatakan Level,incontrol,Comfo 2. Gunakan teknik
nyeri pada area level komunikasi terapeutik
perut bekas Mampu mengontrol untuk mengetahui
operasi nyeri (tahu penyebab pengalaman nyeri pasien
b. Klien nyeri, mampu 3. Kontrol lingkungan yang
mengatakan menggunakan tehnik dapat mempengaruhi nyeri
nyeri dirasakan nonfarmakologi untuk seperti suhu ruangan,
seperti teriris mengurangi nyeri, pencahayaan dan
c. Klien mencari bantuan) kebisingan
mengatakan 1. Melaporkan bahwa 4. Anjurkan tirah baring
berada pada nyeri berkurang pada posisi yang nyaman
tingkat nyeri dengan 5. Ajarkan tentang teknik
sedang skala 5 menggunakan non farmakologi
d. Klien manajemen nyeri 6. Berikan analgesik tepat
mengatakan 2. Nyeri berkurang waktu terutama saat nyeri

nyeri dengan skala 0- hebat.

dirasakanketika 2(NRS)
bergerak 3. Klien rileks
Data Objektif: 4. Nadi dalam rentang
a. Klien terlihat normal 60-100x/menit

meringis
b. Klien terlihat

7
 berhati-hati
dalam bergerak.
c. Klienterlihatmeli
ndungilukabekas
operasi

2. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan pasien

fisik b/d luka post tindakan dalam mobilisasi
operasi nyeri ditandai Keperawatan selama 2. Ajarkan pasien dalam
dengan: 3x24 jam gangguan pemenuhan kebutuhan
Data Subjektif: Mobilitas fisik teratasi ADL secara mandiri
Klien mengatakan nyeri Dengan kriteriahasil: sesuai kemampuan
dirasakan ketika ia 1. Klien meningkat 3. Dampingi dan Bantu
bergerak dalam aktivitas fisik pasien saat mobilisasi dan
Data Objektif: 2. Mengerti tujuan dari bantu penuhi kebutuhan
Klien terlihat berhati- peningkatan ADL pasien.
hati dalam bergerak mobilitas 4. Ajarkan pasien bagaimana
3. Dapat melakukan merubah posisi dan
miring kanan/ berikan bantuan jika
miring kiri diperlukan

3. Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Melakukan perawatan luka

berhubungan bekas tindakan keperawatan : ganti verban
insisi selama 3x24 jam pasien 2. Kaji kondisi luka
tidak mengalami infeksi 3. Pantau tanda dan gejala
Data subjektif :
dengan kriteria : infeksi
a. Terdapat luka a. Klien bebas dari 4. Anjurkan kepada pasien
bekas operasi SC tindakan gejala dan keluarga untuk tidak
pada area perut infeksi menyentuh luka pasien

8
 yang tertutupi KH : 5. Beritahupentingnyapersona
verban  TTV normal l hygine
b. Panjangnya kurang  Luka tetap kering 6. Pantau TTV(suhu)
lebih 10 cm  Tidak muncul 7. Beritahu pentingnya
Data Objektif: tanda-tanda infeksi mobilisasi.
Klien masih bisa seperti 8. Tingkatkan mobilisasi
berjalan kekamar (color,dolor,rubor,t sesuai kemampuan pasien
mandi umor) 9. Penatalaksanaan pemberian
antibiotic
10. Pertahankan teknik aseptic
11. Ajarkan cara menghindari
infeksi

9
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. N
Usia : 26 tahun
Ruang rawat : PNC

Hari/ NO.DX JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL

Tanggal

Selasa 1 10.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara kompherensif

08/10/2019 termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas dan factor presipitasi

Hasil:lokasi nyeri pada bagian post op abdomen,

karakteristik nyeri hilang timbul, nyeri timbul jika

klien bergerak.

10.30 2. Monitor vital sign

Hasil :

TD : 120/80 mmHg

N : 80x/i

P : 20x/i

S : 36,6 ºC

10.35 3. Kolaborasi pemberian analgetik untuk

mengurangi nyeri

Hasil : nyeri dirasakan berkurang setelah

diberikan obat asam mefenamat 3x500 mg/oral

10.38 4. Mengajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam

Hasil: nyeri berkurang

10
Selasa II 11.20 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

08/10/2019 Hasil : klien mengatakan sudah bisa bergerak

sedikit–sedikit.

11.30 2. Mengajarkan pasien dalam pemenuhan

kebutuhan ADL secara mandiri sesuai

kemampuan.

Hasil : menganjurkan untuk miring kanan/kiri

untuk mempercepat proses penyembuhan

11.40 3. Kolaborasi pemberian vitamin biosambe 1x24

jam/oral

Hasil : keadaan klien mulai membaik

Selasa III 11.48 1. Mengajarkan cara menghindari infeksi/ teknik 6

08/10/2019 langkah cuci tangan

12.00 Hasil : klien mengerti dan mengikuti apa yang

telah disampaikan Discharge planning

2. Kolaborasi dengan pemberian terapi analgetik

asam mefenamat dan antibiotic cefodroxil 2x500

12.13 mg/oral

Hasil : nyeri berkurang dan tidak muncul tanda

infeksi

3. Beritahu pentingnya personal hygine

Hasil: luka bersih dan tidak muncul tanda infeksi

12.30

11
 EVALUASI
Nama : Ny. N
Usia : 26 tahun
Ruangrawat : PNC
EVALUASI HARI KE-1
Hari/ No .DX Jam Evaluasi/SOAP

Tanggal

Selasa I 13.20 S : klien mengatakan mulai merasakan nyeri

08/10/2019 - P : nyeri pada saat bergerak

- Q : nyeri sedang (5)

- R : Nyeri dirasakan pada bagian operasi

- S : nyeri terasa teriris iris

- T : nyeri dirasakan hilang timbul

O : klien terlihat meringis

A : nyeri sedang skala (4)

P : lanjutkan intervensi

Kolaborasi pemberian antibiotic dan analgetik,

cefodroxil dan asam mefenamat

Selasa II 13.50 S : klien mengatakan biasa kekamar mandi sendiri

08/10/2019 O : klien mencoba untuk miring kanan/kiri

A : mobilisasi bertahap

P : lanjutkan intervensi

Selasa III 14.00 S:-

08/10/2019 O : luka operasi tertutup verban

A : tidak ada tanda-tanda infeksi

P : pertahankan intervensi

12
 EVALUASI HARI KE-2
Hari/Tanggal No .DX Jam Evaluasi/SOAP

Rabu I 13.20 S :klien mengatakan nyeri berkurang

09/10/2019 P : nyeri pada saat bergerak

Q : nyeri ringan (3)

R : Nyeri dirasakan pada bagian operasi

S : nyeri terasa teriris iris

T : nyeri dirasakan hilangtimbul

O : klien terlihat sedikit meringgis

A : nyeri skala 3

P : pertahankan intervensi

Rabu II 13.40 S : klien mengatakan sudah dapat berjalan

09/10/2019 O : klien mencoba untuk beraktivitas

A : mobilisasi bertahap

P : pertahankan intervensi

Rabu III 14.00 S:-

09/10/2019 O : sudah ganti verban (plastic)

A : tidak ada tanda-tanda infeksi

P : pertahankan intervensi

a. Bersihkan bekas luka dengan

alcohol/NacL

b. Observasi pus atau darah pada bekas

luka

13
c. Tutup kembali luka

d. Anjurkan pasien untuk tidak

membasahi balutan luka

14