Disusun oleh :
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah
2. Riwayat penyakit sekarang
Nyeri perut kanan bawah, mual muntah sebelum masuk RS, tanggal 08 oktober
2019 masuk IGD jam 10.20, kemudian pasien opname di teratai 2, setelah di
periksa dokter kemudian dokter menyarankan untuk oprasi tanggal 09 oktober
2019.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah sakit seperti ini dan ini pertama
kalinya ia dirawat di RS.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
GENOGRAM
Keterangan :
: laki – laki : klien
: perempuan : keturunan
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan atau minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilisasi di tempat tidur V
Berpindah V
ROM V
Keterangan :
+ : terdapat oedema
7. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metoda
rujukan
HEMATOLOGI
Masa pembekuan (CT) 05 – 30 2–8 Menit
Masa perdarahan (BT) 02 – 00 1–3 Menit
KIMIA
Ginjal
Kreatinin 1 – 15 H <1–0 Mg / 100 ml Jaffe
Ureum 17 10 – 50 Mg / dl Modif - berhelut
IMUNO-SEROLOGI
HBs Ag (Rapid) Non reaktif Non reaktif
HIV (Rapid) 1 5D Negatife Non reaktif
8. Program terapi
Injeksi ceftriaxon (antibiotik) = 1000 mg / 12 jam
Injeksi ondansentron (mencegah efek samping post o.p) = 4mg / 8 jam
Injeksi ketorolac (antiinflamasi) = 30mg / 12 jam
Injeksi dexketoprofen (meredakan nyeri) = 50mg / 8 jam
Injeksi transamin (menghentikan perdarahan luka O.P) = 500mg / 12 jam
E. ANALISA DATA
No Data fokus (sign dan sympton) Problem Etiologi
1 DS : Pasien mengatakan nyeri perut pada Nyeri akut Agens cedera fisik
bagian kanan bawah
P : luka post OP
Q : seperti ditusuk – tusuk
R : nyeri perut pada bagian kanan bawah
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
DO : TTV
TD : 110 / 70 mmHg
N : 88x / menit
R : 20x / menit
S : 370 C
Pasien tampak meringis dan memegangi
perutmya.
H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
S : pasien mengatakan
aktivitas masih dibantu
2.1 keluarga
Mengkaji kemampuan O : aktivitas pasien sebagian
aktivitas tidur dibantu keluarga untuk tidur
miring kanan dan miring kiri
S : Pasien mengatakan
keadaan sudah sedikit
1.2 membaik.
Melakukan kolaborasi O : Pasien tampak nyaman
dengan dokter
pemberian obat injeksi S : Pasien mengatakan
dexketoprofen 50mg / 8 bersedia di TTV
jam untuk mengurangi O : TTD = 110 /80 mmHg
1.1 nyeri post OP N : 80x/menit
R : 20x/menit
Mengkaji TTV S : 360 C
S : pasien mengatakan nyeri
sudah tak terasa lagi
P : luka pot OP
1.2 Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Perut kanan bawah
Mengkaji skala nyeri S : Skala nyeri 1
T : nyeri hilang timbul
O : Pasien tampak rileks
Mengingatkan pasien
untuk tetap mengontrol
tidurnya dengan baik di
RS ataupun di rumah
nanti.
I. EVALUASI KEPERAWATAN