7/21/2019 KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

KONSEP DOKUMENTASI
KEPERAWATAN

MAKALAH

Disusun untuk Memenuhi Tugas kelompok

paa Mata Kuliah Dokumentasi Kepe!a"atan
#ang iampu oleh Ns$ Wah#u Reknoningsih Sp$Kep %i"a

Disusun Oleh&

1. A'ina#anti No(ie Riana )*+$*,*-.

2. Alilla Aini Rahma Lati'a )*+$*,/0.
3. Ali''ia Nu!mia 1a2!i )*+$*,/*.
4. Antika 1it!i Lesta!i#ani )*+$*,//.
5. A!i'ah Muha3im )*+$*,/,.

PRODI DIII
AKADEMI KEPERAWATAN
PEMERINTAH PRO4INSI %AWA TEN5AH
SEMARAN5
/0*6

http://slidepdf.com/reader/full/konsep-dokumentasi-keperawatan 1/7
7/21/2019 KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

7A7 I
PENDAHULUAN
A$ Lata! 7elakang

Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka

panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiri
ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau
berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan demikian,
perawat harus berani menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi
guna menampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.
Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi
pergeseran yang sangat penting. alah satu pergeseran penting yang terjadi dalam
proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya
penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat
logis dan sistematis. ekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai
proses keperawatan.
 !ntara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan
saling terkait. "untutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah
penting. "untutan profesi adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab,
baik dari aspek etik maupun aspek hukum.

7$ Rumusan Masalah

#. !pa pengertian dari dokumentasi keperawatan$

%. !pa tujuan utama dari dokumentasi keperawatan$
&. !pa manfaat dari dokumentasi keperawatan$
'. (aktor yang mempengaruhi dokumentasi keperawatan$

8$ Tu2uan

#. )enjelaskan tentang pengertian dokumentasi keperawatan

%. )enjelaskan mengenai tujuan dari dokumentasi keperawatan
&. )enjelaskan manfaat dari dokumentasi keperawatan
'. )enjelaskan mengenai faktor yang mempengaruhi dalam dokumentasi
keperawatan

D$ Man'aat

#. )ahasiswa dapat mengetahui pengertian dokumentasi keperawatan

%. )ahasiswa dapat memahami tujuan utama dokumentasi keperawatan
&. )ahasiswa dapat memahami manfaat dari dokumentasi keperawatan
'. )ahasiswa dapat mengetahui faktor yang mempengaruhi dokumentasi
keperawatan

http://slidepdf.com/reader/full/konsep-dokumentasi-keperawatan 2/7
7/21/2019 KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

7A7 II
KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A$ Penge!tian Dokumentasi Kepe!a"atan

)enurut "ungpalan *#+& mengatakan bahwa Dokumen adalah suatu

yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum/, sedangkan
pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan
objek maupun aktifitas pemberian jasa pelayanan yang dianggap penting.
Dokumentasi asuhan dalam keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang
harus dikerjakan oleh perawat setelah pemberian asuhan kepada pasien.
Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan
pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respon pasien
terhadap asuhan yang diterimanya. Dokumentasi keperawatan merupakan
bagian integral dari asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar.

7$ Tu2uan utama okumentasi kepe!a"atan

#. ebagai sarana komunikasi

  Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap berguna
untuk 0
a. Pembantu asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan
b. )encegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim
kesehatan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan
keperawatan pada pasien
c. )embantu tim perawat dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya

%. ebagai tanggung jawab dan tanggung gugat

ebagai upaya melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan
keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat
dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat diharuskan mencatat segala
tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Hal ini penting berkaitan dengan
langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien pada pelayanan yang
diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle
concern artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab
ketidakpuasan terhadap pelayananan yang diterima secara hukum.

&. ebagai Informasi tatistik

Data statistik dari dokumentasi keperawatan dapat membantu
merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik D) , sarana,
prasarana, dan tekhnis.

'. ebagai sarana pendidikan

Dokumentasi keperawatan yang dilaksanakan secara baik dan benar 
akan membantu para siswa keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya
dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan
membandingkannya, baik teori ataupun praktek.

http://slidepdf.com/reader/full/konsep-dokumentasi-keperawatan 3/7
7/21/2019 KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. ebagai sumber data penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai
sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan
terhadap asuhan keperawatan yang diberikan, sehingga melalui penelitian
dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan yang aman, efektif dan
etis.

2. ebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan

)elalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan
asuhan keperawatan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas
merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. uatu
perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinyu, akurat
dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat maupun tenaga kesehatan
lainnya.

3. ebagai
Dengansumber data asuhan
dokumentasi keperawatan
akan didapatkan berkelanjutan
data yang aktual dan konsisten
mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan
kegiatan proses keperawatan.

8$ Man'aat Dokumentasi Kepe!a"atan

)enurut 4ursalam *%55#, dokumentasi keperawatan mempunyai makna

yang penting bila dilihat dari berbagai aspek 0

#. Hukum
emua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan
bernilai hukum.

%. 6aminan )utu *Kualitas Pelayanan

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberi kemudahan
bagi perawat dalam membantu masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh
mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat
diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu
meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.

&. Komunikasi
Dokumentasi dapat dijadikan alat komunikasi antara tenaga perawat atau
tenaga kesehatan lain.

'. Keuangan
emua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan,
dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.

1. Pendidikan
Karena isi dari dokumentasi keperawatan menyangkut kronologis dari
kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau
obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

http://slidepdf.com/reader/full/konsep-dokumentasi-keperawatan 4/7
7/21/2019 KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

2. Penelitian
Data yang terdapat di dalamnya mengandung informasi yang dapat
dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi
keperawatan.

3. !kreditasi
)elalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran
dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.

D$ 1akto! #ang mempenga!uhi okumentasi kepe!a"atan

7aik tidaknya mutu dokumentasi proses keperawatan sangat dipengaruhi oleh
unsur masukan, proses pencatatan dan lingkungan dari institusi yang bersangkutan
*!8war, #++2 0
#. 9nsur )asukan.

a. "enaga Perawat *umber Daya )anusia

Pengetahuan
keperawatan dan ketrampilan
sangat perawatmeningkatkan
diperlukan dalam dalam pendokumentasian proses
mutu dokumentasi,
yaitu ketrampilan dalam berkomunikasi, ketrampilan untuk dapat memenuhi
standar dokumentasi dan ketrampilan dalam mencatat proses keperawatan
*4ursalam, %55#. Disamping itu diperlukan juga moti:asi perawat dalam
pelaksanaan dokumentasi keperawatan, karena masih banyak perawat yang
tidak menyukai tentang pencatatan dokumentasi keperawatan *;apernito,
#+++.

b. (ormat Dokumentasi.
)enurut ;apernito *#+++ bahwa format dokumentasi masih banyak
ragamnya, dalam pencatatan perawat merasa rumit dan banyak memakan
waktu. )aka dalam pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan
diperlukan sistem dokumentasi yang efisien, komprehensif dapat
mendokumentasikan lebih banyak data dalam waktu yang lebih sedikit dan
sesuai standar yang berlaku.

%. 9nsur Proses.
Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan yang meliputi aspek
dokumentasi, yaitu 0 pengkajian, perencanaan, tindakan dan e:aluasi, yang
harus dilaksanakan secara terus menerus sampai tujuan berhasil. edangkan
kendala dalam pelaksanaan dokumentasi adalah kemapuan perawat dalam
mendokumentasikan proses keperawatan. Disini dipengaruhi oleh beban
kerja dan moti:asi kerja perawat *;apernito, #+++.

&. 9nsur lingkungan.

9nsur lingkungan yang dimaksud disini adalah kebijakan organisasi dan
manajemen institusi atau rumah sakit yang melaksanakan dokumentasi
proses keperawatan. !pabila ketiganya tidak saling mendukung, maka sulit
diharapkan akan mendapatkan hasil dokumentasi proses keperawatan yang
baik *!8war, #++2.

http://slidepdf.com/reader/full/konsep-dokumentasi-keperawatan 5/7
7/21/2019 KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

7A7 III
PENUTUP

A$ Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan
tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis < tipe,
kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien.
*(isbach, #++#.

"ahap-tahap dari proses dokumentasi keperawatan ada 1. =aitu 0

#. Pengkajian Keperawatan
%. Diagnosa Keperawatan
&. Inter:ensi Keperawatan
'. Implementasi Keperawatan
1. >:aluasi Keperawatan

Dalam pembuatan dokumentasi keperawatan harus sistematis dengan urutan

diatas.

7$ Sa!an

Dokumentasi keperawatan sangatlah penting dalam proses keperawatan

terhadap klien. 6adi kita sebagai mahasiswa harus belajar memahami apa itu
dokumentasi keperawatan dan bagaimana cara membuatnya. ehingga jika kelak
kita terjun dilahan kita sebagai calon perawat sudah paham dengan cara pembuatan
dan tujuan pembuatan dokumentasi keperawatan.

http://slidepdf.com/reader/full/konsep-dokumentasi-keperawatan 6/7
7/21/2019 KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DA1TAR PUSTAKA

 !8war, !.#++2. Menjaga Mutu Pelayanan Kesehatan. 6akarta0 Pustaka inar

Harapan.

;arpenito, ?.6. #+++. Rencana asuhan & dokumentasi keperawatan. "erjemahan.

>disi ke-%. 6akarta0 >@;.

(isbach, (. #++#. Documenting Care, Comunication, The Nursing Process, and

Documentation tandards. Philadelphia0 (.!. Da:is ;ompany.

4ursalam %55#. Proses dan dokumentasi Keperawatan! Konsep dan Praktik .

6akarta0 alemba )edika.

"ungpalang. #+&. Concept and Procedure. ;alifornia0 !ddison Aesley Publishing

;ompany.

http://slidepdf.com/reader/full/konsep-dokumentasi-keperawatan 7/7