Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS MESRA
No. SEP : 0062R00905170000140
Tgl. SEP : 29/05/2017
No.Kartu : 0001805129469 No.MR : 63357 Peserta : PEGAWAI SWASTA
Nama Peserta : DESRIYAL
Tgl.Lahir : 25/12/1984 COB :
Jns.Kelamin : L Jns.Rawat : Rawat Jalan
Poli Tujuan : Instalasi Gawat Darurat Kls.Rawat : Kelas II
Asal Faskes Tk. I : RS MESRA
Diagnosa Awal : Typhoid fever Pasien/ Petugas
Keluarga Pasien BPJS Kesehatan
Catatan : Pasien Masuk Emergency Keadaan Umum Pasien Panas
Tinggi Dan Lemas (Rita)
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta _____________ ____________
Cetakan ke 1 - 5/29/2017 5:55:16 AM