Matrik Jadwal Keg Per Prog

Komponen
UPAYA JENIS aktifitas

VOLUME
NO KESEHATA PELAYANA JENIS KEGIATAN yang SASARAN TARGET
KEGIATAN
N N dibiayai
1 Gizi 1.1. BOK
Pelayanan
Gizi
A.
Masyarakat 1 Pemberian PMT Pemulihan pada bumil pembelian Bumil KEK Persentase
Pemberian KEK ( LILA < 23,5 cm ) 90 hari makan bahan gakin ibu hamil
PMT Bumil yang berasal dari bahan pangan lokal makanan KEK yang
KEK 2 Kunjungan rumah
atau pabrikan ( lihat/ pendampingan
ketentuan )* bumil Transport Bumil KEK mendapatk
KEK yang mendapat PMT oleh kader yang an
motivator gizi atau petugas gizi mendapat makanan
PMT tambahan :
50%
B. 1 Pemberian PMT Pemulihan pada balita pembelian Balita Presentase
Pemberian kurus dan gizi buruk 90 HMA yang bahan kurus dan balita kurus
PMT berasal dari bahan pangan lokal atau makanan gizi buruk yang
Pemulihan 2 Kunjungan rumah
pabrikan ( lihat / pendampingan
ketentuan )* oleh Balita
(diutamaka mendapatk
pada Balita kader motivator gizi atau petugas gizi kurus dan an
n GAKIN)
Kurus & gizi buruk makanan
Gizi Buruk (diutamaka tambahan:
n GAKIN) 75%
C. 1 Pengukuran pertumbuhan ( D/S ) Transport yang Presentase
Pemantaua mendapat balita yang
n kesehatan PMT ditimbang
dan status 2 Surveilans dan pelacakan gizi buruk Transport balita gizi berat
gizi anak buruk baru badannya:
balita 85%
D. Upaya 1 Penyuluhan pecegahan anemia pada Pertemuan, remaja putri

kesehatan remaja putri kelompok usia 12 - 18 tahun makmin dan 12 - 18 nasi kotak
anak tentang: transport tahun (SMP
sekolah dan dan SMA) snack/kue
remaja
- Dampak anemia pada remaja putri
honor
2 Pembentukan & Pembinaan warung / Transport Petugas

kios penjual TTD di sekolah Gizi/ UKS
3 Pemberian TTD untuk anak remaja Transport Presentase
remaja putri
mendapat
TTD: 15%
1.2. 1 Pembentukan KP ASI ( bagi desa yang Pertemuan Kader, PKK,

Pendidikan belum membentuk dan mengaktifkan Toma,
dan kembali desa yang sudah terbentuk ) Tomas,
Pembinaan 2 Kegiatan KP ASI Pertemuan kader
Kades, 217
Gizi motivator
Bumil, desa/kel
Masyarakat ASI
Bulin,
- Sosialisasi KP ASI
Bufas, Ibu
menyusui
Pembinaan
Gizi
Masyarakat
- Pembentukan KP ASI
- Pemilihan Motivator ASI
- Pelatihan Motifasi ASI
- Pelaksanaan KP ASI
- Monitoring KP ASI
- Pertemuan Stakeholder
3 Pembinaan / Refresing kader, kader Pertemuan, Kader

motivator Gizi, Kader motivator ASI makmin dan motivator nasi kotak
mengenai pendidikan gizi ( tehnis di transport ASI &
-bidang
Garamgizi
iodium
) Kader snack/kue
motivator
- Anemia & Anemia Gizi Besi Gizi,
kelompok honor
pendukung
- Asi Eksklusif ASI
- Makanan yang baik untuk ibu hamil
- Gizi bagi ibu hamil
- Gizi bagi ibu meneteki / menyusui
- Penyuluhan tentang vitamin A bayi,

balita & ibu nifas
4 Pertemuan pembinaan manfaat Pertemuan Kader, PKK, Persentase
peningkatan gizi masyarakat Toma, Pemberian
Tomas, tablet Fe 3
- Pemantauan pertumbuhan balita Kades, kali semasa
Bumil, hamil: 85 %
- 1000 Hari Pertama Kehidupan Bulin,
Bufas, Ibu
menyusui
- Pemberian makanan bayi dan anak
balita untuk mencegah stunting
- ASI eksklusif
- Pencegahan dan tindak lanjut terjadinya

gizi buruk
- Pencegahan anemia dan KEK pada ibu
hamil ( LiLA < 23 cm )
5 Pemantauan garam beriodium di SD / MI Transport 1 desa
1SD/MI
6 Pertemuan lintas program dan lintas Pertemuan Transport
sektor diluar lokakarya mini
JUMLAH GIZI
2 KB 2.1. 1 Kunjungan rumah PUS yang tidak ber-KB Transport Bidan, Kader
Meningkatk atau unmeet need 100% 3
an
Pelayanan 2 Pembinaan tentang KB (KB Pasca Persali Pertemuan Kader, KB aktif 70%
Tokoh nasi kotak
Keluarga
Berencana Masyarakat,
pada Lintas snack/kue
Pasangan Sektor,
Usia Subur Transport Mayarakat
(ibu hamil, honor
(PUS)
suami atau
3 Melaksanakan pertemuan tentang Pertemuan keluarga ibu
manfaat menggunakan MKJP (Metode hamil)
Kontrasepsi Jangka Panjang)
4 Pentingnya ikut KB pada PUS yang Pertemuan
mengalami 4"TERLALU" dan ALKI nasi kotak
(Anemia, Lila < 23,5 cm, penyakit Kronis
dan IMS) snack/kue
Transport
honor
5 Pemilihan mengunakan KB MKJP Pertemuan

(Metode Kontrasepsi Jangka Panjang)
6 Pembinaan tentang PUS usia 15-20 Pertemuan
tahun dan PUS pasca keguguran tentang
KB terutama MKJP
7 Peningkatan pengetahuan tentang efek Pertemuan Kader
samping dan kompliksi KB pada PUS
8 Pendataan KB Aktif Transport Kader
2
9 Pembinaan Kesehatan Remaja Transport Murid
SMA/MA 2
JUMLAH KB
3 Upaya 3.1 1 Kemitraan bidan kader melalui Peduli Pertemuan Bidan, Persentase
Kesehatan Pelayanan HarGa PAS yaitu Pemeriksaan Dukung Kader kunjungan nasi kotak
Ibu Antenatal / Layanan Ibu Hamil ( Upaya Penemuan ANC ibu
ANC K1 dengan usia kehamilan < 12 minggu ) hamil K1 < snack/kue
melaksanakan test kehamilan (Urine) 12 minggu:
95%
3 3.1
Pelayanan
Antenatal /
ANC
honor
2 Pembinaaan tentang tanda- tanda kehamilPertemuan Kader,

Tokoh
Masyarakat,
3 Pembinaan tentang pentingnya Pertemuan Lintas
memeriksakan kehamilan sedini mungkin nasi kotak
Sektor,
Mayarakat
(ibu hamil, snack/kue
suami atau
Transport keluarga ibu
honor
hamil)
4 Pendataan sasaran (TERPADU) Transport Kader, Persentase
Tokoh kunjungan 1
Masyarakat, ANC ibu
5 Refresing untuk mencegah terjadinya 3 Pertemuan Kader,
Petugas hamil K4 : nasi kotak
terlambat 4 Terlalu, tanda resiko hamil Tokoh
kesehatan 90%
dengan melakukan penempelan stiker Masyarakat,
P4K Lintas snack/kue
Sektor,
Transport Mayarakat
(ibu hamil, honor
suami atau
6 Pertemuan tentang pentingnya Pertemuan Bidan,
keluarga ibu
pelacakan ibu hamil K4 Kader
hamil)
7 Pentingnya pengetahuan tentang tanda Pertemuan Kader,
bahaya pada kehamilan dan persalinan Tokoh
Masyarakat,
8 Pemantauan bumil risiko tinggi Transport Lintas
(khususnya perdarahan pada kehamilan, Sektor,
hipertensi pada kehamilan dan
9 Pendampingan
preeklampsia) bumil risti oleh kader Transport Mayarakat
Bidan, Kader
dengan penerapan CQR (ibu hamil, 12
suami atau
10 Sosialisasi Inovasi MISI PRIA Pertemuan ibu hamil,ibu
keluarga
suami nasi kotak
hamil) atau
keluarga ibu
hamil snack/kue
Transport
honor
11 Peningkatan kapasitas SDM bagi Bapak Pertemuan

(suami ibu hamil) 1
12 Pemantauan peningkatan kapasitas SDM Transport

bagi Bapak (Suami ibu hamil) Petugas 4
3.2 1 Pelaksanaan pertemuan kelas ibu hamil Pertemuan Kader, Persentase

Pelaksanaa Tokoh Desa/ 10
n kelas ibu Masyarakat, Kelurahan
hamil 2 Pembinaan dan pemantauan pertemuan kelTransport Lintas yang 10
Sektor, melaksanak
Mayarakat an kelas ibu
(ibu hamil, hamil: 99%
suami atau
keluarga ibu
hamil)
3.3 1 Pertemuan/ penguatan kemitraan bidan d Pertemuan Bidan, Duku Cakupan
Pertolongan persalinan
Persalinan oleh tenaga
di Fasilitas 2 Pelaksanaan kemitraan bidan dukun Transport Dukun Cakupan
kesehatan
Kesehatan persalinan
85%
di fasilitas
3 Tanda bahaya pada persalinan Pertemuan Kader, Proporsi
kesehatan
Tokoh Persalinan
85%
Masyarakat, oleh
4 Pertemuan jejaring rujukan pelayanan Pertemuan Bidan,
Lintas petugas
kesehatan ibu (kehamilan, persalinan Petugas nasi kotak
Sektor, kesehatan
dan nifas) dan neonatal kesehatan
Mayarakat 99%
(ibu hamil, snack/kue
suami atau
5 Melaksanakan pertemuan kelas PAK ADI Pertemuan keluarga ibu
BU SITI hasil umpan balik CQR nasi kotak
hamil)
snack/kue
3.4 1 Pembinaan pelayanan (Supervisi Transport Bidan

Superfisi Fasilitatif dari Bikor ke Polindes dan koordinator 4
Fasilitatif Pustu)
3.5 1 Pembinaan tentang tanda bahaya pada ibuPertemuan Kader,

Pelayanan Tokoh nasi kotak
Ibu Nifas Masyarakat,
Lintas snack/kue
Sektor,
Transport Mayarakat
(ibu nifas, honor
suami atau
2 Pemantauan kesehatan Ibu Nifas Transport Petugas
keluarga ibu
kesehatan,
nifas)
kader
3 Pemantauan kesehatan Ibu Nifas Transport
termasuk ibu nifas resiko tinggi Transport
(khususnya hipertensi dalam kehamilan
4 Pendampingan Ibu Nifas resiko
(preeklampsia, eklampsia), tinggi
infeksi nifas, Transport
perdarahan nifas)
JUMLAH UPAYA KESEHATAN IBU
4 Upaya 4.1 1 Upaya rujukan dini terencana pada Pertemuan Bidan, ibu Persentase
Kesehatan Pelayanan kasus-kasus tertentu: kembar, gangguan bayi, kader, kunjungan nasi kotak
Neonatus Kesehatan pada kehamilan, prematuritas, dll tokoh neonatal
dan Bayi Neonatus (Rujukan dalam rahim) masyarakat pertama snack/kue
(KN1): 90%
Transport
honor
2 Pembinaan/ Refreshing tentang: Pertemuan Kader Persentase

bayi baru nasi kotak
lahir
mendapatk
an Inisiasi
Menyusui
Dini (IMD):
50%
Kader Persentase
bayi baru
lahir
mendapatk snack/kue
an Inisiasi
- Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada Transport Menyusui
neonatus Dini (IMD): honor
50%
- Pencegahan terjadinya BBLR
- Pencegahan dan Penanganan

Asphyxia, Hipotermia pada BBL (KMC)
3 Pemantauan kesehatan neonatus Transport Bidan, Kader
termasuk neonatus risiko tinggi
(khususnya bayi aspiksia, hipotermi,
4 Pendampingan neonatus
ikterus neonatorum, BBLR,risiko tinggi
kelainan Transport
kongenital, infeksi bakteri, kejang, diare,
5 tetanus neonatorum,
Pertemuan/ refreshingmaslah
tentangpemberian
tanda Pertemuan Kader
ASI, sindrom
tanda bahayagangguan pernafasan)
pada neonatus nasi kotak
snack/kue
Transport
honor
4.2 1 Pertemuan/ Monitoring berkala Transport Bidan Cakupan

Pelayanan Kesehatan Bayi ( IMD, vit K, Imunisasi, Kunjungan
Kesehatan Pemantauan pertumbuh, Bayi: 96%
Bayi 2 Refresing
pemantauantentang tanda bahaya pada
perkembangan, Pertemuan Bidan
bayi dan resikonya nasi kotak
pemberian vitamin A)
snack/kue
3 Kunjungan rumah : Pemantauan & Pendampi

Transport Bidan & Kade
Transport
JUMLAH UPAYA KESEHATAN NEONATUS DAN BAYI
5 Upaya 5.1 1 Pelatihan/ refreshing SDIDTK bagi Kader, Pertemuan Kader, Guru Cakupan
Kesehatan Pelayanan guru TK & guru PAUD TK & Guru kunjungan nasi kotak
Anak Balita Kesehatan PAUD Balita: 83%
dan Pra Anak Balita snack/kue
Sekolah dan Pra
sekolah 2 Pemantauan Kesehatan Bayi paripurna Transport Bidan Cakupan
(pengukuran pertumbuh, pemantauan kunjungan Transport
perkembangan/ SDIDTK, pemberian Anak Pra
3 Pertemuan
vitamin A, pembinaan pelaksanaan
imunisasi dasar lengkap) Pertemuan Petugas sekolah:
pelaksanaan MTBS (Manajemen Terpadu Puskesmas snack/kue
79%
Balita Sakit) pada bayi dan balita
JUMLAH UPAYA ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH

6 Otopsi 6.1. Otopsi 1 Pelacakan kasus kematian maternal Pertemuan Bidan Terlaksana
Verbal verbal pada koordinator, bila ada
maternal Bidan kasus
2 Pelaporan kasus kematian maternal Pertemuan Ka.
wilayah kematian
Puskesmas,
setempat maternal
Dokter,
3 Pembahasan kasus kematian maternal Bidan
wilayah,
Bidan
koordinator,
Petugas
6.2. Otopsi 1 Pelacakan kasus kematian perinatal Pertemuan Bidan
kesehatan Terlaksana
verbal pada koordinator,
terkait, bila ada
Perinatal Bidan kasus
2 Pelaporan kasus kematian perinatal Pertemuan keluarga
Ka.
wilayah kematian
Puskesmas,
setempat perinatal
Dokter,
3 Pembahasan kasus kematian perinatal Bidan
wilayah,
Bidan
koordinator,
JUMLAH OTOPSI VERBAL Petugas
kesehatan
terkait,
7 Upaya Pelayanan 1 Pembinaan/pelatihan usia sekolah, Paket keluarga
dokter kecil 10% jumlah 1. Pelatihan
Kesehatan kesehatan UKS/dokter kecil/duta kesehatan remaja pertemuan yang sdh murid Kader
Anak Usia anak usia dan dilatih / Kesehatan
Sekolah sekolah 2 Penjaringan peserta didik (kelas I, 7, 10) Transpor,
transport jumlah
murid klas 100% Pertemuan
SD, SMP
dan Remaja institusi/tem cetak form
petugas murid baru
3,4,5/klas jumlah untuk
dan SMA
pat terdapat penjaringan klas
7,10 1, 7, 10 murid Kepala
3 Frekuensi Pembinaan Ke sekolah Paket
, KMS Murid 7 kali 1.
Sekolah
sasaran Pertemuan pertemuan Skreening
yang (Disepakati
dan nya
memiliki transport 2. jadwal,
risiko tinggi sarana, tim
Penyuluhan
petugas skreening
terhadap pada waktu
3.
UKS,
MOS,
kesehatan Penyuluhan
seperti; kegiatan
Survei
HIV
UKS)
PHBS,dan
2 kali
sasaran 4. BIAS
NAPZA
pada pertemuan
Kesling dan
kelompok diawal
IS dan
pekerja diakhir
5. Kesling,
rentan intervensi
(nelayan, PHBS dan
Pertemuan Guru UKS 6. UKGS
Warung
TKI, Nasi kotak
Pekerja sekolah
Perempuan Snack/kue
);
Refresing / pembinaan SBH 7. Saka
Bhakti
Husada
transport
4 Pemeriksaan berkala peserta didik Paket peserta 2 kali 1.
pertemuan didik Pembinaan
dan UKS
5 Pemberian TTD untuk remaja putri Transport
transport Remaja (Ruang
petugas Putri UKS,
6 Bulan Imunisasi Anak Sekolah Transport Murid Kader,
Kegiatan,
administrasi
7 Pembinaan kesehatan di Transport Remaja ruang UKS
Panti/LKSA/Karang taruna/remaja di Kecacingan
tempat ibadah/ , tablet besi)
8 Penemuan dan tata laksana kasus Transport Remaja
9 Pembinaan SBH Transport SBH 6 kali
JUMLAH UPAYA KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
8 Imunisasi 1. Imunisasi 1 penyediaan data dasar dan analisis

Dasar, situasi (TERPADU):
Imunsasi
a. Validasi data sasaran dan hasil Pertemuan Bidan 100% buku
dasar Pelaksana kohort nasi kotak
lengkap cakupan imunisasi ………….
tervalidasi
termasuk b. Penyusunan microplanning imunisasi Koordinasi Korim 100%
introduksi snack/kue
vaksin baru
2 Advokasi, sosialisasi dan Koordinasi :
a. Advokasi/ sosialisasi/ lokakarya Pertemuan LS, LP, Meningkat

dengan lintas program dan lintas sektor Toga, kan
terkait program imunisasi Toma Cakupan
b. Rapat koordinasi (internal program Pertemuan LS, LP Imunisasi
Meningkat
dengan lintas program maupun lintas kan
sektor) Cakupan
3 Peningkatan Kapasitas SDM (kesehatan Imunisasi
dan non kesehatan)
a. Peningkatan kapasitas pengelolaan Pertemuan Pengelola 100%
imunisasi : vaksin dan Peningkata
rantai n
Pengelolaan vaksin dan rantai dingin dan Kapasitas
dingin, PD3I, Data Quality Self- Petugas RR petugas
Assessment (DQS), Manajemen Pertemuan Petugas
b. Peningkatan kapasitasdan
petugas 100%
data (pendatatan pelaporan), Pelaksana Peningkata nasi kotak
imunisasi :
Manajemen logistik, pemantauan Imunisasi n
program, pemantauan
Teknis pelayanan KIPI,
imunisasi, Kapasitas
strategi komunikasi
penyuntikan dan lain-lain
yang aman, strategi petugas snack/kue
sesuai kebutuhan
komunikasi di lapangan.
dan lain-lain sesuai pertemua Kader
c. Peningkatan kapasitas kader imunisasi 100%
dengan kebutuhan dilapangan n Kesehatan Peningkata nasi kotak
:
n kapasitas
Kader
snack/kue
Pengenalan program imunisasi, transport honor

strategi komunikasi, pelaksanaan
imunisasi, pencatatan dan
pelaporan, dan lain-lain sesuai
dengan kebutuhan di lapangan
4 KIE
Media KIE :
Leaflet, poster, flyer, spanduk, banner, Pengadaan Pos-Pos Masyaraka

backdrop, billboard, media spot (TV, Pelayanan t
radio, surat kabar, dll), media KIE lain Imunisasi mendapat
5 Pemberdayaan masyaraka : kan
sesuai kebutuhan dilapangan inforamasi
Forum Komunikasi Imunisasi dan Pertemuan anggota Meningkat

masyarakat peduli Imunisasi FKI dan kan nasi kotak
Masy Cakupan
Peduli Imunisasi
Imunisasi snack/kue
transport honor
6 Pelayanan Imunisasi :
a. Pelayanan imunisasi rutin di pos Transport Petugas Pelayanan transport

pelayanan imunisasi, termasuk Pelaksana Imunisasi
kunjungan rumah/ sweeping/ Drop Out Imunisasi terlaksana
b. Pelayanan Transport Petugas Pelayanan
Follow Up JikaImunisasi tambahan
diperlukan. Pelaksana imunisasi
berdasarkan kajian epidemiologi :
Backlog Fighting, Outbreak Response Imunisasi tambahan
7 Surveilans KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Pelacakan Petugas terlaksana
100%
Immunzation (ORI), Campaign. kasus Pelaksana tertangani
Imunisasi)
8 Distribusi sarana dan prasarana Transport Petugas 100 %
pelayanan imunisasi (vaksin, ADS, dan Pelaksana Ketersedia jaldis
Safety Box an Vaksin
9 Penanganan dan penanggulangan kasus Transport Petugas dan
100%
Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) Pelaksana tertangani
Logistik
10 Pengelolaan limbah vaksin dan ADS Transport limbah 100%

dan biaya vaksin dan limbah
pembakar ads vaksin dan
an ADS
tertangani
2. Imunisasi 1 Penyediaan data dasar dan analisis

Anak situasi
Sekolah
a. Validasi data sasaran dan hasil Pertemuan Bidan 100% data
(BIAS) Pelaksana sasaran
cakupan
tervalidasi
b. Analisis situasi dan perencanaan Koordinasi Korim 100%
kegiatan
2 Advokasi, sosialisasi dan koordinasi
imunisasi BIAS
a. Advokasi dan sosialisasi dg LS/LP Pertemuan guru dan guru dan
terkait program imunisasi wali murid wali murid nasi kotak
mendapat
kan
informasi snack/kue
b. Rapat koordinasi (internal program dan Pertemuan guru dan Meningkat
/ atau dengan LS/LP terkait petugas kan
pelaksana Cakupan
3 KIE BIAS
Media KIE :
Leaflet, poster, flyer, spanduk, banner, Pengadaan Pos-Pos Wali

backdrop, billboard, media spot (TV, Pelayanan murid,
radio, surat kabar, dll), media KIE lain BIAS Murid
4 Pelayanan Imunisasi : mendapat
sesuai kebutuhan dilapangan kan
informasi
Pelayanan imunisasi di sekolah transport petugas Pelayanan transport
pelaksana BIAS
BIAS terlaksana
5 Surveilans KIPI (Kejadian Ikutan Pasca transport Petugas 100% KIPI
Imunisasi) Pelaksana tertangani

pelayanan imunisasi (vaksin, ADS, dan Pelaksana Ketersedia jaldis
Safety Box) an Vaksin
dan
Logistik
3. 1 Penyediaan data dasar dan analisis situasi transport

Pelaksanaa
n
a. Validasi data sasaran dan hasil Pertemuan Bidan 100% buku
Kampanye Pelaksana sasaran
Measless- cakupan imunisasi
tervalidasi
Rubella, b. Penyusunan microplanning imunisasi Koordinasi Korim dan 100%
crash pelaksana
program, imunisasi
backlog 2 Advokasi, sosialisasi dan koordiansi
fighting, dan dalam rangka Kampanye Measless-
imunisasi Rubella, Crash program, backlog fighting,
a. Pertemuan LS, LP, Tercapainy
dalam danAdvokasi dan
imunisasi sosialisasi
dalam rangkadgpenanganan
LS/LP
Toga, a target >= nasi kotak
terkait
KLB (outbreak respon immunization/
rangka Toma 95%
penangana ORI) :
n KLB snack/kue
(Outbreak
transport honor
respon
Immunizatio
n/ ORI) b. Rapat koordinasi (internal program dan Pertemuan LS, LP Tercapainy
atau dengan LS/ LP) a target >=
95%
3 Peningkatan Kapasitas SDM (kesehatan
dan non kesehatan)
a. Peningkatan kapasitas pengelola Pertemuan Pengelola 100%
imunisasi dalam rangka Kampanye vaksin dan Peningkata
rantai n
Measless-Rubella/ crash program/
b. Peningkatan kapasitas petugas Pertemuan dingin dan Kapasitas
backlog fighting/ imunisasi dalam rangka Petugas RR petugas nasi kotak
imunisasi
penangan:KLB (Outbreak respon
Immunization/ ORI) imunisasi pada
teknis pelayanan Petugas 100%
Kampanye Measless-Rubella/ crash Pelaksana Peningkata snack/kue
program/ backlog fighting/ imunisasi Imunisasi n
Kapasitas
dalam rangka penangan KLB petugas
(Outbreak respon Immunization/ ORI)
c. Peningkatan kapasitas kader imunisasi
:
Strategi Komunikasi, pelaksanaan pertemua Kader 100%
imunisasi, pencatatan dan pelaporan n Kesehatan Peningkata nasi kotak
Kampanye Measless-Rubella/ crash n kapasitas
Kader
program/ backlog fighting/ imunisasi snack/kue
dalam rangka penangan KLB
(Outbreak respon Immunization/ ORI) transport honor
4 KIE
Media KIE :
Leaflet, poster, flyer, spanduk, banner, Pengadaan Pos-Pos Masyaraka

backdrop, billboard, media spot (TV, Pelayanan t
radio, surat kabar, dll), media KIE lain Imunisasi mendapat
5 Pelayanan Imunisasi pada Kampanye transport pelaksana pelayanan
kan
sesuai kebutuhan dilapangan imunisasi imunisasi
inforamasi
Measless-Rubella/ crash program/
Kampanye
6 backlog fighting/ imunisasi dalam rangka
Pemberdayaan masyarakatrespon
: Measless-
penangan KLB (Outbreak Rubella/
Immunization/ ORI) di pos Pelayanan crash
Imunisasi dan kunjungan
Forum Komunikasi rumah
Imunisasi danjika pertemua anggota Meningkat
program/
diperlukan, termasuk sweeping.
masyarakat peduli Imunisasi n FKI dan kan
backlog
Masy Cakupan
fighting/
7 Surveilans KIPI (Kejadian Ikutan Pasca transport Petugas
Peduli Imunisasi
100% KIPI
imunisasi
Imunisasi) dalam rangka Kampanye Imunisasi
Pelaksana Kegiatan
tertangani
dalam
Measless-Rubella/ crash program/ rangka
Kampanye
penangan
Measless- jaldis
backlog fighting/ imunisasi dalam rangka Pelaksana Ketersedia
KLB
Rubella/
pelayanan imunisasi (vaksin,
penangan KLB (Outbreak respon ADS, dan
Safety Box) ORI) an Vaksin
(Outbreak
crash
3. TT WUS 1 Immunization/
Mobilisasi Sasaran WUS ke lokasi Transport Kader dan
respon
program/
pelayanan Kesehatan Logistik
Immuniza
backlog
tion/ ORI)
fighting/
2 Melayani Imunisasi TT WUS, Skreening Transport Petugas imunisasi
terlaksana transport
TT WUS Kesehatan dalam
rangka
penangan
KLB
(Outbreak
respon
Immuniza
JUMLAH IMUNISASI tion/ ORI)
9 Upaya Pelayanan 1 Pembinaan bagi pengelola TTU, TPM, Makmin

Pengelola 1 kali
Kesehatan Kesehatan DAM dan HIPPAM rapat, ATK,
TTU, nasi kotak
Lingkungan Lingkungan Pengganda
HIPPAM,
an materi
DAM, TPM, snack/kue
PK5, Kantin
sekolah, honor
Transport warung
sekolah
2 Inspeksi Kesehatan Lingkungan untuk Transport TTU
Tempat-Tempat Umum (TTU), Tempat petuggas, (Tempat 2
Pengelolaan Makanan(TPM), Sarana Air Pengganda Ibadah,
a Inspeksi sanitasi SAB / SAM
Minum (SAB/SAM) Transport
an form SAB
Tempat 50%
petuggas, (PDAM, 2
inspeksi, Wisata,
Pengganda
Laporan HIPPAM,
Tempat
an form DAM,
Hiburan,
inspeksi, SUMUR
Kolam
Laporan GALI,
renang,
SUMUR
Hotel,
GALI
Pasar, dll.)
DENGAN
b SAB / SAM memenuhi sarat (Komulatif) 85%
c Inspeksi sanitasi TTU, TPM. Stikerisasi Transport TPM (Jasa 77%

TTU, TPM. petugas, Boga/ 2
Pengganda Katering,
an form IRT-P,
inspeksi, Rumah
3 Pemeriksaan Kualitas Air Minum, Laporan,
Transport Makan,Perumahan
Makanan, Udara, Bangunan. Pembelian
pengambila Restoran,
/ klien 2
Pemeriksaan terdiri dari pengambil Stiker Warung
n sampel, berlian,
a Pengambilan
sampel sampel DAM, HIPPAM Transport
transport Makan,Depot Air M
SAB, TPM,
pengambila 85% 1
pengiriman TTU, PK5, Kantin
n,
sampel, sekoah,
institusi, dll)
b Pemeriksaan makanan jajanan anak Transport
pengiriman Kantin/warun
sekolah (MJAS) laporan
pengambila sekolah, 50% 1
n, puskesmas
c Pengambilan sampel Limbah Cair Transport
pembelian Puskesmas
Puskesmas pengambila 100%
sampel
nmakanan,
dan
d Pengambilan sampel Udara Rumah klien Transport
pengiriman Rumah 2 % kasus
Berlian pembelian
pengambila klien Berlian berlian
sampel
rapid
n dantest kit
e Pengambilan sampel Udara Lingkungan limbah cair Lingkungan
Transport
makanan
pengiriman
sekolah, Institusi pengambila sekolah, 40%
sampel
nUdara
dan Institusi,
pengiriman Puskesmas
sampel
4 Orientasi natural leader STBM, penjamah Udara
Mamiri, Kader
makanan, kader kesling lainnya. mamirat, Kesling, nasi kotak
transport Fasilitator
kader, STBM, snack/kue
pengganda Pengelola
an materi, TPM, TTU, honor
Transport dll
ATK
a Pelatihan / Refrsing Kader Kesling, Mamiri, Kader 2%

mamirat, Kesling nasi kotak
transport
kader, snack/kue
pengganda
an materi, honor
Transport
ATK
b Pelatihan / Refresing Fasilitator/Komite Mamiri, Fasilitator / 100%

mamirat, Komite nasi kotak
transport STBM Desa
kader, snack/kue
pengganda
an materi, honor
Transport
ATK
c Sosialisasi stardar kelaikan TTU, Kolam Mamiri, Pengelola 1 kali

Renang mamirat, TTU, Kolam nasi kotak
transport Renang
kader, snack/kue
pengganda
an materi, honor
Transport
ATK
d Sosialisasi stardar kelaikan TP3 ( Tempat Mamiri, Pengelola 1 kali
Penyimpanan dan Penjualan Pestisida ) mamirat, TP3
transport
kader,
Transport
pengganda
5 Pemberdayaan masyarakat melalui an materi,
Transport Komunitas
ATK
pemicuan STBM, Implementasi HSP di petugas, di desa 12 4
Rumah Tangga dan sekolah, Rencana mamiri, target ODF,
a Pemicuan
Pengamanan 5 pilar STBM didi komunitas
Air Minum komunal, di Transport
mamirat, Komunitas
komunitas 2 kali per
Komunitas
MPA-PHAST di komunitas pasar rakyat, petugas,
dan sekolah laporan dan sekolah
sekitar klien desa
sekolah dan hotel serta bentuk mamiri,
kegiatan, target desa
berlian,
b Implementasi Hygiene Sanitasi Transport
mamirat, Rumah
STBM 60%
pemberdayaan
Perorangan (HSP)masyarakat
di Rumahlainnya
Tangga / Rencana
petugas, sekolah, 6
laporan
tindak lanjut komunitas
tempat tinggal mamiri,
kegiatan,
c Implementasi Hygiene Sanitasi Transport
(RTL)
mamirat, Sekolah
pasar 1 kali
Perorangan (HSP) di Sekolah Rencana
petugas, 2
laporan rakyat, dll.
tindak
mamiri, lanjut
d Pemberdayaan / Pendampingan klien kegiatan,
Transport
(RTL) Komunitas 100%
mamirat,
Rencana 12
Berlian dan Keluarga Resiko tinggi petugas,
laporan sekitar klien
tindak lanjut
mamiri, berbasis
e MPAPHAST / Advokasi dan sosialisasi kegiatan,
Transport
(RTL)
mamirat, Pasar
lingkungan
pasar sehat Rencana
petugas, 1 kali 4
laporan
tindak
laporanlanjut
f MPAPHAST / Advokasi dan sosialisasi kegiatan,
Transport
(RTL)
kegiatan, Sekolah 25%
Lingkungan sekolah sehat Rencana
petugas, 10
Rencana sekolah
tindak lanjut
mamiri,
6 Pembinaan pasca pemberdayaan tindak
(RTL) lanjut
Transport
mamirat,
(RTL) 12
termasuk verifikasi desa yang petugas,
laporan
melaksanakan STBM, desa SBS dan pengandaa
kegiatan,
a TTU, TPM
Monev pascayang memenuhi
pemicuan syarat.
di komunitas nRencana
form 3 kali per 12
terkait desa STBM dan SBS verifikasi /
tindak lanjut desa desa
b Monev TTU dan TPM yang memenuhi monitoring,
(RTL)
Laporan 1 kali 1
syarat
JUMLAH UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
10 Upaya Pelayanan 1 Penyegaran/refresing, orientasi kader Paket Kader 40 kader /

Promosi Promosi kesehatan dalam upaya kesehatan pertemuan kesehatan kegiatan nasi kotak
Kesehatan Kesehatan secara terpadu dan
transport snack/kue
petugas
Transport honor
2 Penyuluhan kelompok, penyuluhan Paket masyarakat 6 x jml

masal ttg program kesehatan Pertemuan posyandu nasi kotak
dan
Transport snack/kue
petugas
honor
3 Survei Mawas Diri, Musyawarah Transport Tokoh 25

Masyarakat Desa kader dan masyarakat org/kegiata
pengganda n
an form
4 Advokasi tingkat desa, kecamatan Transport Lintas 4 kali 1.
bidang kesehatan petugas sektor dan Pertemuan
dan paket pengusaha lintas sektor
pembinaan a)
(semua
Pertemuan
bidang
lintas sektor
permasalah
b)
pertama :
an tercakup
Pertemuan
melakukan
dalamsektor
lintas
promosi/
c)
kegiatan
kedua dan
sosialisasi
Pertemuan
tersebut
ketiga
semua :
lintas sektor
tergantung
Pertemuan
program
keempat
permasalahdi
:
untuk
pkm dan
Evaluasi
an yang
membahas
5 Penggerakan keluarga/masyarakat untuk Paket masyarakat 1 x / tahun cakupannya
kegiatan
ada)
1) Desa
hasil
mendukung program kesehatan pertemuan Siaga (Nasi
kegiatan
dan kotak)
(evaluasi)
transport serta
snack/kue
petugas membahas
desa
honorsiaga
2)
Pembinaan
posyandu
snack/kue
honor
3)
Penyuluhan
posyandu
4)
puriPenilaian
posyandu
puri
5)
Pendataan
PHBS
6 Pembinaan/pendampingan masyarakat, Paket masyarakat 2 x / tahun 1)

kelompok masyarakat pertemuan Pertemuan
dan UKBM (Nasi
transport kotak)
snack/kue
petugas
honor
7 Penggalangan dukungan masyarakat, Paket Tokoh 1)

lintas sektor, dunia usaha pertemuan Masyarakat Pertemuan
dan untuk lintas
transport sektor
petugas
8 Meningkatkan daya dukung masyarakat (KESGA TITIP)
dalam melakukan upaya promosi tentang
KB pasca persalinan
9 Meningkatakan daya dukung masyarakat
dengan melakukan upaya promosi Peduli
HarGa PAS yaitu Pemeriksaan Dukung
10 Penyuluhan, orientasi
Layanan Ibu Hamil sosialisasi,
( Upaya Penemuan
kesehatan reproduksi
K1 dengan usia kehamilan termasuk
< 12 minggu )
keluarga berencana
11 melaksanakan
Penyuluhan tandatest kehamilan,
kehamilan (Urine)
pentingnya
pemeriksaan kehamilan secara dini dan
resiko kehamilan/ tanda bahaya pada
12 Penyuluhan
kehamilan tanda bahaya bayi baru lahir,
pentingnya pencegahan BBLR secara
dini dan resiko bayi BBLR/ tanda bahaya
13 Refresing/Pembinaan
pada bayi BBLR penjual jamu Paket (Nasi kotak)
gendong pertemuan
dan
transport snack/kue
petugas
honor
14 Pembinaan penjual jamu gendong Transport

petugas
JUMLAH UPAYA PROMOSI KESEHATAN
11 Pemberanta 1 1 Sosialisasi dan Penyuluhan kepada 1. Transport Masyarakat, 40 orang/ (Nasi kotak)
san Sosialisasi masyarakat dan pemangku kepentingan Peserta Kader, dan Kegiatan
penyakit dan (Sos Tentang IMS dan HIV, Condom Use, yang di pemangku
menular penyuluhan Perawatan Jenazah sesuai syrata undang kepentingan snack/kue
kesehatan, ISPA, Diare, TB, Kusta,
Malaria, DBD dan penyakit bersumber Tranport honor
binatang lainnya)
3. Biaya 100% pada

Pengganda sasaran
an materi, program
poster,
fliyer,
2 1 Penemuan kasus secara dini spanduk,
Pengadaan masyarakat 60 bumil
Penemuan (pemeriksaan IMS, HIV, TB, ISPA, dan banner
reagen dan (Bumil K1, K1, dan 4
dan DIARE, Typhoid, Malaria, DBD, Kusta, bahan habis Pasien TB,
Pencegaha dan Penyakit menular bersumber pakai untuk IMS, 100%
n Dini binatang lainnya dilayanan kesehatan) pemeriksaa Hepatitis, sasaran
secara aktif 2 Penjangkauan resiko terjadinya kasus nTransport
(HIV, IMS, Kelompok
Masyarakat program
100%
(penjangkauan kelompok risti IMS dan TB, DBD, risti HIV,
Petugas selain bumil
kelompok 12
HIV, PJB, PSN, Jumantik, Pemberian MALARIA, ISPA,
Kesehatan, Risti, anak
Obat Pencegahan (individu atau Massal) dan P2B2 DIARE,
Transport usia 1-12
pemberian obat cacing pada anak usia 1- lainnya)
Kader kusta, th, dan
3 12 th, termasuk
Pelacakan/ bulan Eleminasi
Penjangkaauan Kasuskaki
(Lost malaria,
Transport masyarakat masyarakat
100%
gajah
Of (BELKAGA)
Follow Up HIV &Pemantauan dan
IMS, Care Seeking Petugas DBD dan berisiko
serumah 12
Pembersihan
ISPA lumut lagun
dan Pneumonia, dan Traicing
Contact Kesehatan P2B2
dengan tertular
penjangkauan
TB terhadap resiko
& Kusta, Penyelidikan terjadinya
Epidemiologi lainnya)
penderita penyakit
kasus penyakit
Malaria, menular)
DBD dan penyakit menular TB dan bersumber
bersumber binatang lainnya) Kusta, binatang
penderita lainnya
ISPA, Diare,
dan ODHA
serta pasien
IMS
mangkir
4 Pengambilan dan pengiriman spesimen Transport masyarakat 60 bumil
darah (pemeriksaan IMS dan HIV pada Petugas (Bumil K1, K1, dan 4
layanan KT dan untuk serosurvei, Kesehatan Pasien TB,
sampel Malaria, Sediaan dan Spesimen IMS, 100%
DBD, Pengiriman spesimen TB) Hepatitis, sasaran
5 Transport Kelompok
Deteksi dini HIV/AIDS, pada pasien TB masyarakat program
60 bumil
Hepatitis, Bumil dan populasi berisiko
Petugas risti HIV,
(Bumil selaindan
K1, K1, bumil 4
(kegiatan Mobile VCT) (Dokter, ISPA, TB,
Pasien
Transport
Konselor, masyarakat
DIARE,
IMS, 60 bumil
100%
Petugas tim (Bumil
kusta,
RR, Analis) Hepatitis,K1, K1, dan
sasaran
VCT
untuk Pasien
malaria,
Kelompok TB, program
(Dokter,
kegiatan IMS,
DBD dan
risti HIV, selain100%
bumil
Konselor, Hepatitis,
P2B2
mobile di ISPA, sasaran
6 Pendataan sasaran (untuk validasi RR, Analis) Kelompok
Transport
dalam lainnya)
kelompok
DIARE, program
100%
Kelompok dan Jumlah sasaran yang yang
petugas risti
resikoHIV,
tinggi selain bumil 1
wilayah kusta,
diundang
menjadi target program IMS & HIV/AIDS, PKM VCT (WPS,ISPA,
malaria,
ISPA, DIARE, TYPHOID, TB, KUSTA, mobile VCT DIARE,
(Perencana Waria,
DBD dan PPS,
MALARIA, DBD, dan Penyakit menular ke an PKM
oleh lain kusta,
Pelg
P2B2PS,
7 bersumber
Menghadiri binatang
petemuanlainnya)
program dan (perencana
PKM VCT) LSL,
Transport malaria,
IDU, 100%
lainnya)
Pengelola
an oleh
Konsultasi Program (IMS dan HIV, ISPA, petugas DBD
WBP),
Programdan
anak 4
DIARE, Thypoid, TB, Kusta, Malaria, PKM Non- P2B2
usia 1-12
DBD dan penyakit menular bersumber VCT) lainnya)dan
tahun,
binatang lainnya) ke Kabupaten. jumlah
3. 1 Pengendalian pada situasi khusus dan Transport pe pendudk
masyrakat 100%
Pengendali dampak bencana (Verifikasi rumor yang
terdampak 3
an KLB dugaan KLB, Penanggulangan KLB, menjadi
KLB
penyakit, Pengambilan dan pengiriman spesimen, sasaran
situasi JUMLAH UPAYA
Mapping Masalah) program
PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR
khusus dan
bencana
12 Upaya 1 1 Penyuluhan dan sosialisasi penyakit tidak Masyarakat/ 100% (Nasi kotak)
Pencegaha Sosialisasi menular kepada masyarakat dan Makmin Linsek
n dan dan pemangku kepentingan.
Pengendali penyuluhan snack/kue
an Penyakit
Tidak honor
Menular
2 Penguatan Forum Komunikasi

Masyarakat desa/kelurahan
3 Orientasi kepada kader kesehatan Kader 100% (Nasi kotak)
Makmin
snack/kue
honor
2 Deteksi 1 Pengukuran dan pemeriksaan faktor Transport Petugas 100%

dini dan resiko PTm di Posbindu Kesehatan 12
tindak lanjut
dini 2 Kunjungan rumah Transport Petugas 100%
Kesehatan 12
3 Pendampingan Transport Petugas 100%

Kesehatan 12
4 Surveilans Penyakit Tidak Menular di Transport Petugas 100%
Masyarakat Kesehatan 12
5 Pelaksanaan Posbindu Minggu Legi Transport Petugas 100%

Kesehatan 12
3 Upaya 1 Pemantauan penerapan Kawasan Tanpa Transport Petugas 100%

Berhenti Rokok di sekolah Kesehatan 12
Merokok
JUMLAH UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
13 Surveilans 1 1 Surveilans Rutin PD3I tertentu (Campak, Transport Petugas 100%

dan Respon Surveilans difteri, pertusis, TN) Kesehatan 12
KLB penyakit
dan 2 Pengambilan dan pengiriman specimen
masalah
kesehatan 3 Verifikasi rumor masalah kesehatan
dalam
rangka
kewaspada 4 Pencatatan dan Pelaporan serta
an dini KLB Analisis Data
5 Surveilans berbasis kejadian (Penyakit
Infeksi Emerging, dll)
6 Pertemuan Calon Jamaah Haji (Nasi kotak)
snack/kue
7 Pelacakan Calon Jamaah Haji

1
2 1 Pertemuan koordinasi Transport Petugas 100%

Penyelidika Kesehatan 12
n
Epidemiolo 2 Pelaksanaan Penyelidikan Transport Petugas 100%
Kesehatan 12
gi KLB
3 Evaluasi hasil Penyelidikan Transport Petugas 100%
Kesehatan 12
4 Diseminasi Informasi Transport Petugas 100%

Kesehatan 12
3 1 Surveilans kontak Transport Petugas 100%

Pengendali Kesehatan 12
an KLB
Penyakit, 2 Pengendalian faktor risiko pada situasi Transport Petugas 100%
khusus dan dampak bencana Kesehatan 12
situasi
khusus dan 3 Komunikasi risiko pengendalian KLB dan
bencana dampak bencana
JUMLAH SURVEILANS DAN RESPON KLB
14 upaya pendataan 1 survey keluarga sehat 1. transpor kader dan 100%

pelayanan keluarga petugas petugas jumlah KK 12
kesehatan sehat di wilayah
primer 2. cetak formulir kerja
puskesmas
3. cetak stiker
4. sosialisasi lintas sektor 1x
Transport
JUMLAH UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PRIMER
15 Upaya 1 1 Deteksi dini Keluarga Sehat Jiwa 1. Transport kader 100%

Pencegaha Pencegaha kader jumlah KK
n dan n Masalah di wilayah
Pengendali Keswa dan 2.Penggand kerja
an Masalah Napza aan form puskesmas
Keswa dan deteksi dini
2 Sosialisasi dan penyuluhan KIE Keswa Pertemuan
keluarga Biaya 2 kali (Nasi kotak)
Napza dan Napza pada masyarakat, kader dan sehat jiwa Pertemuan
pemangku kepentingan tentang antara
lain : Ggn Depresi dan Cemas, Ggn snack/kue
Psikotik, Penyalahgunaan Napza
(Alkohol dan Zat Psikoaktif lainnya), honor
pencegahan pemasungan, pencegahan
bunuh diri
3 Pertemuan/ pelatihan kader keswa untuk Biaya Kader 2x/tahun (Nasi kotak)
mengenal dan merujuk penderita Pertemuan Kesehatan
gangguan keswa Jiwa (yg
sdh di snack/kue
bentuk)
honor
2 1 pencarian kasus pasung dan Transport Petugas 14,3% x

Pengendali pencegahan bunuh diri Petugas, kesehatan JMLH 3
an Masalah kader dan Kader ODGJ
Keswa 2
Kunjungan Rumah pasien pasung Transport Petugas 100%
dan Napza(pendampingan pra pembebasan, Petugas, kesehatan penderita
pembebasan dan pencegahan kader dan Kader yang
kekambuhan) dipasung
JUMLAH UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN MASALAH KESWA DAN NAPZA
16 Upaya 1 1 Pendataan Sasaran Transport Petugas 100 %

Kesehatan Pelayanan Petugas kesehatan pekerja 12
Masyarakat Kesehatan informal di
Kerja wilker pkm
Pengemban
gan lainnya
16 Upaya 1
Kesehatan Pelayanan
Masyarakat Kesehatan
Kerja 2 Pembinaan, penyuluhan dan Transport Petugas 2x/perusah
pemantauan kesehatan kerja Petugas kesehatan aan yg 4
Pengemban
gan lainnya memiliki pos
3 pemeriksaaan tempat kerja dan pekerja Transport 50%
ukk dari
Petugas sasaran 4
2 1 Pemeriksaan kebugaran jasmani pada Transport petugas 80% jumlah

Pelayanan anak sekolah Petugas kesehatan murid kelas 12
Kesehatan 4,5,6 di
Olahraga 2 Pembinaan, penyuluhan kesehatan ke Transport petugas 1x / pkm
wilker
kelompok/klub olahraga Petugas kesehatan kelompok 4
atau klub
3 1 Skreening /penemuan penderita katarak Transport petugas 100% dari
Pelayanan pada posyandu lansia Petugas kesehatan Posyandu 12
Kesehata lansia
Lainnya 2 Pembinaan Kesehatan gigi ke posyandu Transport petugas 1x
Petugas kesehatan /posyandu 12
termasuk
lokal 3 Pembinaan Kesehatan gigi ke TK Transport petugas 100 % dari
spesifik Petugas kesehatan jumlah TK 4
4 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi Transport petugas 100 % dari

masal SD,MI Petugas kesehatan jumlah 1
SD,MI
5 Pertemuan penyegaran tehnis upaya Biaya Kader 1x/posyand
kesehatan gigi dan mulut kepada kader Pertemuan posyandu u
posyandu
JUMLAH UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN LAINNYA
17 Upaya Pelayanan 1 Pendataan Pra Lansia dan Lansia

Kesehatan kesehatan 1
Lanjut Usia lanjut
usia 2 Pelayanan lanjut usia di Posbindu,
posyandu lansia 12
3 Pemantauan Lansia Resiko Tinggi

12
JUMLAH UPAYA KESEHATAN LANJUT USIA
JUMLAH UPAYA PRIORITAS
II DUKUNGAN MANAJEMEN
Komponen
aktifitas
VOLUME
NO KEGIATAN JENIS KEGIATAN yang SASARAN TARGET
KEGIATAN
dibiayai
BOK
1 Pengelolaan keuangan 1 Pemberian honor pengelola keuangan Honor Penanggun 100% 12
Puskesmas BOK di Puskesmas gjawab
BOK
1 Pengelolaan keuangan
Puskesmas
Honor Pengelola B 100% 12
2 Dukungan administrasi
2 Manajemen Puskesmas 1 Penyusunan perencanaan Puskesmas/ (Nasi kotak) Pemegang

penyusunan POA Program 100% 1
snack/kue 1
2 Lokakarya Mini Puskesmas (Nasi kotak) Pemegang

bulanan/tribulanan Program 100% 12
snack/kue 12
3 Evaluasi/penilaian Kinerja (Nasi kotak) Pemegang

Program 100% 2
snack/kue 2
4 Rapat-rapat lintas program dan lintas Pertemuan Pemegang

sektoral Program + 100% 3
Linsek
3
3 Penyediaan bahan 1 Pembelian ATK

habis pakai
2 Fotocopi/penggandaan SPJ Fotocopi/pe
nggandaan 100% 12
3 Fotocopi/penggandaan form K3 Fotocopi/pe

nggandaan 100% 1
form k3
4 Cetak form deteksi dini jiwa Cetak 1
muka 1 rim
5 Cetak form keluarga sehat Cetak 1
muka 1 rim
4 Pembelian bahan habis 1 Pembelian reagen, stik test cepat Reagen Prog. IMS 1
pakai pelayanan promotif Sipilis RPR 100%
dan prventif
Reagen Prog. IMS 1
Sipilis 100%
TPHA
Food Prog. 1
Contaminas Sanitasi 100%
e Test Kit
Prog.
Sanitasi
2 Penggandaan media promosi Banner Prog. 1
kesehatan penyuluhan DBD/Malari 100%
DBD/Malari a
a
Banner Prog. 1
penyuluhan Imunisasi 100%
Imunisasi
1
100%
3 Supervisi, konsultasi, fasilitasi, monitoring
4 Penggandaan format laporan, instrument
5 Konsultasi, pembinaan 1 Konsultasi ke kabupaten/kota Transport Konsultasi

teknis BOK 100% 12
2 Pembinaan teknis ke jaringan, jejaring,

UKBM, Institusi
6 Sistem informasi 1 Penggandaan laporan
2 Pengiriman laporan
JUMLAH DUKUNGAN MANAJEMEN
JUMLAH TOTAL RPK TAHUN 2017
*) Pedoman pemberian PMT

1. Bumil KEKa. Pemberian Makanan Tambahan ( PMT ) hanya sebagai tambahan terhadap
makanan yangberupa
b. PMT dapat dikonsumsi
makananoleh tambahan
ibu hamil KEK sehari-hari
berbasis pangandan bukan
lokal ( PMTsebagai
Lokal ) atau
makanan tambahan pabrikan ( PMT pabrikan ) sesuai spesifikasi
c. PMT lokal adalah makanan tambahan yang dibuat dari bahan makanan setempatperaturan menteri
dan mudah
d. PMT diperoleh
pabrikan dengan
adalah makananhargatambahan
terjangkau
yangyang diolah
dibuat dirumah
oleh pabriktangga
atau perusahaan
makanan dan minuman di Indonesia ( Makanan jadi ) sesuai
2. PMT balitaa. Pemberian Makanan Tambahan ( PMT ) diberikan selama 90 HMA, hanya spesifikasi yang sebagai
sudah
tambahan
b. Makananterhadap
tambahan makanan yangadalah
pemulihan dikonsumsi bukan
makanan sebagaiuntuk
tambahan pengganti
anak makanan
gizi kurang
usia 6-59 bulan baik berupa MP ASI berbasis pangan lokal atau
c. MP ASI lokal adalah Makanan tambahan pendamping air susu ibu untuk MP ASI pabrikan
balita 6-59
bulan yang dibuat dari bahan makanan setempat dan mudah diperoleh
d. MP ASI pabrikan adalah makanan tambahan pendamping air susu ibu padat gizi dengan harga
untuk balita 6- 59 bulan yang dibuat oleh pabrik atau perusahaan makanan dan
Pedoman pemberian PMT Balita dan Bumil KEK
NO. SASARAN KALORI( KKPROTEIN( gram )

1 Bayi 6 - 12 400 - 440 15-22
2 balita 12 - minimal 4 8-12
3 balita 24 - 150 - 300 7
4 ibu hamil minimal 5015
**) PUS TOTAL

Jumlah target sasaran peserta KB adalah total pus dengan proyeksi sekitar 17% dari jumlah penduduk atau PUS dengan data hasil pendataan
Jumlah PUS total juga didapatkan dari pendataan keluarga dan statistik rutin
LOKASI TENAGA JADUAL
SUM BER
RINCIAN PELAKSANAAN PELAKSAN PELAKSAN MARET sd BIAYA BIAYA
AAN A DES
90 hri x 10 org x 1 pkt x 20,000 3, 4, 5 18,000,000
Des
1 org x 5 hr x 4 x 30,000 Desa Petugas Gizi 3, 4, 5 600,000
a
90 kl x 5 org x 1 pkt x 15,000 3, 4, 5 6,750,000
Des
1 org x 5 hr x 4 x 30,000 Desa Petugas Gizi 3, 4, 5 600,000
a
Des
2 org x 1 hr x 4 x 30,000 Desa Petugas Gizi 1, 6 240,000
a
1 kl x 20 org x 1 ktk x 25,000 Puskesmas Petugas Gizi 4 500,000
1 kl x 20 org x 1 ktk x 10,000 Puskesmas Petugas Gizi 4 200,000
1 kl x 20 org x 1 kl x 50,000 Puskesmas Petugas Gizi 4 1,000,000
-
-
20 org x 2 hr x 1 ktk x 25,000 4, 9 1,000,000
20 org x 2 hr x 1 ktk x 10,000 4, 9 400,000
20 org x 2 hr x 1 kl x 50,000 4, 9 2,000,000
Des 2, 8
2 org x 2 hr x 4 x 30,000 480,000
a
-
31,770,000
2, 6, 11
1 org x 12 hr x 1 keg x 30,000 360,000
Pemegang
30 org x 1 hr x 1 keg x 25,000 Puskesmas 3 750,000
Prog. KB
Pemegang
Prog. KB
Pemegang
30 org x 1 hr x 1 keg x 50,000 Puskesmas 3 1,500,000
Prog. KB
Pemegang
Prog. KB
Pemegang
Prog. KB
Pemegang
Prog. KB
8 org x 2 hr x 1 keg x 30,000 Desa Kader 9 480,000
Pemegang
7 org x 2 hr x 1 keg x 30,000 Desa 9 420,000
Prog. KB
5,510,000
Koordinator
30 org x 1 hr x 1 ktk x 25,000 Puskesmas 4 750,000
KIA
Koordinator
KIA
Koordinator
KIA
Koordinator
KIA
Koordinator
KIA
Koordinator
KIA
Petugas
12 org x 2 hr x 1 keg x 30,000 Desa 2 720,000
Kesehatan
Koordinator
KIA
Koordinator
KIA
Koordinator
KIA
4 org x 48 hr x 1 keg x 30,000 Puskesmas Kader 1 s/d 12 5,760,000
Petugas
KIA
Petugas
KIA
Petugas
30 org x 1 hr x 1 keg x 50,000 Desa 3 1,500,000
KIA
Des Petugas
20 org x 2 hr x 4 x 10,000 Desa 4, 10 1,600,000
a KIA
Des Petugas
5 org x 2 hr x 4 x 30,000 Desa 4, 10 1,200,000
a KIA
Des Petugas
20 org x 16 keg x 4 x 10,000 Desa 1 s/d 12 12,800,000
a Kesehatan
Des
2 org x 20 keg x 4 x 30,000 Desa Kader 1 s/d 12 4,800,000
a
-
-
Koordinator
KIA
Koordinator
KIA
Koordinator
KIA
Koordinator
KIA
Koordinator
2 org x 6 hr x 4 keg x 30,000 Puskesmas 3, 6, 9, 12 1,440,000
KIA
Koordinator
KIA
Koordinator
KIA
Koordinator
KIA
Des Koordinator
2 org x 12 hr x 4 x 30,000 Puskesmas 1 s/d 12 2,880,000
a KIA
44,500,000
Koordinator
KIA
Koordinator
KIA
Koordinator
KIA
Koordinator
KIA
Koordinator
KIA
Koordinator
KIA
Koordinator
KIA
Koordinator
KIA
Koordinator
KIA
Koordinator
KIA
Koordinator
KIA
Koordinator
2 org x 48 hr x 1 keg x 30,000 Puskesmas 1 s/d 12 2,880,000
KIA
11,230,000
Koordinator
KIA
Koordinator
KIA
Koordinator
1 org x 24 hr x 1 keg x 30,000 Puskesmas 1 s/d 12 720,000
KIA
Koordinator
KIA
1,670,000
-
Petugas
6 org x 4 hr x 1 keg x 30,000 Puskesmas 4, 10 720,000
UKS
Petugas
UKS
Petugas
UKS
Petugas
UKS
Petugas
UKS
Petugas
UKS
Petugas
UKS
-
Petugas
2 org x 2 hr x 24 sek x 30,000 Puskesmas 6, 9 2,880,000
UKS
Petugas
2 org x 2 hr x 4 keg x 30,000 Puskesmas 2, 4, 6, 8 480,000
UKS
Petugas 2, 4, 6, 8,
2 org x 12 hr x 1 keg x 30,000 Puskesmas 720,000
UKS 10, 12
8,250,000
10 org x 4 hr x 1 keg x 25,000 Puskesmas Korim 3, 6, 9, 12 1,000,000
10 org x 4 hr x 1 keg x 10,000 Puskesmas Korim 3, 6, 9, 12 400,000
20 org x 1 hr x 2 keg x 25,000 Puskesmas Korim 2 1,000,000
20 org x 1 hr x 2 keg x 10,000 Puskesmas Korim 2 400,000

-
5 org x 4 hr x 1 keg x 30,000 Puskesmas Korim 3, 6, 9, 12 600,000
1 org x 6 hr x 1 keg x 220,000 Puskesmas Sie P2 1 s/d 12 1,320,000

-
6 org x 20 hr x 1 keg x 30,000 Puskesmas Korim 10, 11 3,600,000
1 org x 2 hr x 1 keg x 220,000 Puskesmas Sie P2 10, 11 440,000
1 org x 1 hr x 75 pos x 30,000 Puskesmas Korim 8 2,250,000

-
3 org x 1 hr x 75 pos x 30,000 Puskesmas Korim 8 6,750,000
1 org x 2 hr x 1 keg x 220,000 Puskesmas Sie P2 8 440,000
des
4 org x 1 hr x 4 x 30,000 Puskesmas Korim 2, 3, 4, 5 480,000
a
29,170,000
Petugas
20 org x 1 hr x 1 keg Rp 25,000 Desa 4 500,000
sanitasi
Petugas
sanitasi
Petugas
20 org x 1 hr x 1 keg Rp 50,000 Desa 4 1,000,000
sanitasi
Petugas
2 org x 2 hr x 4 Desa Rp 30,000 Desa 4.8 480,000
sanitasi
Petugas
sanitasi
-
Petugas
sanitasi
Petugas
sanitasi
Petugas
sanitasi
Petugas
sanitasi
Petugas
sanitasi
Petugas
sanitasi
Petugas
sanitasi
Petugas
sanitasi
Petugas
sanitasi
Petugas
sanitasi
Petugas
sanitasi
Petugas
sanitasi
Petugas
sanitasi
Petugas
sanitasi
Petugas
sanitasi
Petugas
sanitasi
Petugas
2 org x 4 hr x 4 Desa Rp 30,000 Desa 1 s/d 12 960,000
sanitasi
Petugas 4,5,6,8,9,
1 org x 3 hr x 4 Desa Rp 30,000 Desa 360,000
sanitasi 10
Petugas
sanitasi
Petugas
1 org x 12 hr x 4 Desa Rp 30,000 Desa 1 s/d 12 1,440,000
sanitasi
Petugas
1 org x 1 hr x 4 Desa Rp 30,000 Desa 4, 9 120,000
sanitasi
Petugas
1 org x 12 hr x 1 Sek Rp 30,000 Desa 1 s/d 12 360,000
sanitasi
Petugas
2 org x 12 hr x 1 keg Rp 30,000 Desa 3 s/d 12 720,000
sanitasi
Petugas
2 org x 12 hr x 1 keg Rp 30,000 Desa 3 s/d 12 720,000
sanitasi
Petugas
2 org x 1 hr x 4 Desa Rp 30,000 Desa 10 240,000
sanitasi
15,280,000
Petugas
40 org x 2 hr x 1 keg Rp 25,000 Desa 3, 5 2,000,000
promkes
Petugas
40 org x 2 hr x 1 keg Rp 10,000 Desa 3, 5 800,000
promkes
Petugas
40 org x 2 hr x 1 keg Rp 50,000 Desa 3, 5 4,000,000
promkes
Petugas
promkes
Petugas
promkes
Petugas
promkes
Petugas
promkes
-
-
PetugasPro
20 org x 2 hr x 1 keg Rp 25,000 Puskesmas 5 1,000,000
mkes
PetugasPro
20 org x 2 hr x 1 keg Rp 10,000 Puskesmas 5 400,000
mkes
PetugasPro
mkes
PetugasPro
mkes
PetugasPro
mkes
PetugasPro
mkes
PetugasPro
1 org x 1 hr x 32 posy Rp 30,000 Posyandu 6, 7 960,000
mkes
PetugasPro
1 org x 1 hr x 32 posy Rp 30,000 Posyandu 6, 7 960,000
mkes
JADUAL -
PetugasPro
30 org x 2 hr x 1 keg Rp 25,000 Puskesmas 4, 8 1,500,000
mkes
PetugasPro
30 org x 2 hr x 1 keg Rp 10,000 Puskesmas 4, 8 600,000
mkes
PetugasPro
mkes
-
-
Petugas
HATRA
Petugas
HATRA
Petugas
HATRA
Petugas
HATRA
31,895,000
Puskesmas Pemegang
30 kl x 4 hr x 1 keg x 25,000 Prog. 1 s/d 12 3,000,000
IMS/HIV,
Puskesmas Pemegang
TB, Kusta,
30 kl x 4 hr x 1 keg x 10,000 Prog. 1 s/d 12 1,200,000
ISPA/Diare,
IMS/HIV,
Puskesmas DBD,Malari
Pemegang
TB, Kusta,
30 kl x 4 hr x 1 keg x 50,000 a,
Prog. 1 s/d 12 6,000,000
ISPA/Diare,
Kecacingan
IMS/HIV,
DBD,Malari
TB,
a, Kusta, -
ISPA/Diare,
Kecacingan
DBD,Malari
a, -
Kecacingan
des Puskesmas Pemegang
6 org x 1 hr x 4 x 30,000 Prog. 1 s/d 12 720,000
a
IMS/HIV,
TB, Kusta, -
ISPA/Diare,
des Puskesmas DBD,Malari
Pemegang
5 org x 4 hr x 4 x 30,000 a,
Prog. 1 s/d 12 2,400,000
a
Kecacingan
IMS/HIV,
TB, Kusta, -
ISPA/Diare,
des Puskesmas DBD,Malari
Pemegang
5 org x 2 hr x 4 x 30,000 a,
Prog. 1 s/d 12 1,200,000
a
Kecacingan
IMS/HIV,
TB, Kusta, -
ISPA/Diare,
DBD,Malari
a,
Kecacingan
des Puskesmas Pemegang
4 org x 4 hr x 4 x 30,000 Prog. 3, 6, 9, 11 1,920,000
a
IMS/HIV,
TB, -
DBD,Malari
Puskesmas aPemegang
5 org x 16 hr x 1 keg x 30,000 Prog. 2, 5, 8, 11 2,400,000
IMS/HIV
-
-
Pemegang
6 org x 1 hr x 4 keg x 30,000 Puskesmas Prog. 1 720,000
IMS/HIV
-
Pemegang
5 org x 3 hr x 1 keg x 220,000 Dinkes Prog. 3, 6, 9, 12 3,300,000
IMS/HIV,
TB, Kusta, -
ISPA/Diare,
DBD,Malari
Pemegang
2 org x 7 hr x 1 keg x 30,000 Desa a,
Prog. 3, 6, 9, 12 420,000
Kecacingan
IMS/HIV,
TB, Kusta,
ISPA/Diare, 23,280,000
DBD,Malari
a,
Kecacingan
30 org x 1 hr x 1 ktk x 25,000 750,000
30 org x 1 hr x 1 ktk x 10,000 300,000
30 org x 1 hr x 1 ktk x 50,000 1,500,000
30 org x 1 hr x 1 ktk x 25,000 750,000
30 org x 1 hr x 1 ktk x 10,000 300,000
30 org x 1 hr x 1 ktk x 50,000 1,500,000
2 org x 12 hr x 1 keg x 30,000 720,000
2 org x 12 hr x 1 keg x 30,000 720,000
2 org x 12 hr x 1 keg x 30,000 720,000

2 org x 12 hr x 1 keg x 30,000 720,000
6 org x 12 hr x 1 keg x 30,000 2,160,000
2 org x 12 hr x 1 keg x 30,000 720,000
10,860,000
2 org x 12 hr x 1 keg x 30,000 720,000
16 org x 1 hr x 1 keg x 25,000 7 400,000
16 org x 1 hr x 1 keg x 10,000 7 160,000
2 org x 2 hr x 1 keg x 30,000 9 120,000
2 org x 12 hr x 1 keg x 30,000 720,000
2 org x 12 hr x 1 keg x 30,000 720,000
1 org x 12 hr x 1 keg x 30,000 360,000
1 org x 12 hr x 1 keg x 30,000 360,000
1 org x 12 hr x 1 keg x 30,000 360,000
1 org x 12 hr x 1 keg x 30,000 360,000
-
4,280,000
16 org x 5 hr x 1 keg x 30,000 2,400,000
Pengelola
1 kl x 422 rim x 1 kl x 122,200 Puskesmas 2 51,568,400
BOK
###
Pengelola
1 kl x 49 rim x 1 kl x 122,200 Puskesmas 2 5,987,800
BOK
Petugas
keswa
Petugas
keswa
Petugas
keswa
Petugas
keswa
Petugas
20 org x 2 hr x 1 keg Rp 10,000 Puskesmas 5, 8 400,000
keswa
Petugas
keswa
Kader
1 org x 12 hr x 1 keg Rp 30,000 Desa 3,5,7 360,000
Keswa
14,847,800
1 org x 4 hr x 1 x Rp 30,000 Desa Perawat 1 s/d 12 120,000

1 org x 48 hr x 1 x Rp 30,000 Sekolah Perawat 1 s/d 12 1,440,000
2 org x 16 hr x 1 x Rp 30,000 Sekolah Perawat 4,6,8,11 960,000
Posyandu
1 org x 12 hr x 1 x Rp 30,000 Perawat 1 s/d 12 360,000
lansia
1 org x 12 hr x 1 x Rp 30,000 Posyandu drg 3,6,9,11 360,000
2 org x 20 hr x 1 x Rp 30,000 TK drg 4,6,8,10 1,200,000
1 org x 20 hr x 1 x Rp 30,000 SD/MI drg 9 600,000
5,520,000
Petugas
1 org x 4 hr x 1 x Rp 30,000 Desa 2 120,000
Kesehatan
Petugas
2 org x 12 hr x 1 x Rp 30,000 Desa 1 s/d 12 720,000
Kesehatan
Petugas
2 org x 12 hr x 1 x Rp 30,000 Desa 1 s/d 12 720,000
Kesehatan
1,560,000
###
LOKASI TENAGA JADUAL

SUMBER
RINCIAN PELAKSANAAN PELAKSAN PELAKSAN BIAYA BIAYA
AAN A MARET sd
DES
Puskesmas Team
12 kl x 1 org x 1 ktk x 350,000 1 s/d 12 4,200,000
Puskesmas Team
12 kl x 1 org x 1 ktk x 250,000 1 s/d 12 3,000,000
Puskesmas Team
20 org x 1 hr x 1 ktk x 25,000 1 s/d 12 500,000
Puskesmas Team
20 org x 1 hr x 1 ktk x 10,000 1 s/d 12 200,000
Puskesmas Team
40 org x 12 hr x 1 ktk x 25,000 1 s/d 12 12,000,000
Puskesmas Team
40 org x 12 hr x 1 ktk x 10,000 1 s/d 12 4,800,000
Puskesmas Team
40 org x 2 hr x 1 ktk x 25,000 1 s/d 12 2,000,000
Puskesmas Team
40 org x 2 hr x 1 ktk x 10,000 1 s/d 12 800,000
Puskesmas Team
30 org x 3 hr x 1 ktk x 25,000 1 s/d 12 2,250,000
Puskesmas Team
30 org x 3 hr x 1 ktk x 10,000 1 s/d 12 900,000
Pengelola
12 hr x 300 lbr x 1 pkt x 300 Puskesmas 2 1,080,000
BOK
Pengelola
1 hr x ### lbr x 1 pkt x 300 Puskesmas 2 1,572,000
BOK
Pengelola
1 kit x 1 keg x 1 hr x ### Puskesmas 2 1,687,000
BOK
Pengelola
3 bok x 1 keg x 1 hr x ### Puskesmas 2 5,041,800
BOK
Pengelola
2 pkt x 1 keg x 1 hr x ### Puskesmas 2 2,000,000
BOK
Pengelola
4 bh x 1 keg x 3 m2 x 30,000 Puskesmas 2 360,000
BOK
Pengelola
40 bh x 1 keg x 1 m2 x 30,000 Puskesmas 2 1,200,000
BOK
Pengelola
10 bh x 1 keg x 5 m2 x 30,000 Puskesmas 2 1,500,000
BOK
1 org x 46 hr x 1 keg x 220,000 Puskesmas Team 10,120,000
55,210,800
55170800
###
dengan data hasil pendataan
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMPO
Jl. Purwoharjo No.130 Tampo.Cluring.Banyuwangi Jawa Timur 68482
Telepon. ( 0333 ) 396905
email: puskesmastampo@yahoo.co.id
RENCANA DAN JADWAL KEGIATAN PROGRAM DBD

TAHUN 2017
BULAN
NO URAIAN KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Penyelidikan epidemiologi 4 desa : Kaliploso,
Plampang,Tampo, Sembulung.
2 Validasi Data Kedinas kesehatan Dinas Kes Banyuwangi

kabupaten
3 Pendataan sasaran kasus DBD dan 4 desa
malaria
4 Pengamatan Jentik Berkala (PJB) 4 desa : Kaliploso,
5 Pendataan Sasaran DBD dan Malaria 4 Desa : Kaliploso,
6 Pemberantasan sarang nyamuk puskesmas
7 Pengendalian KLB Penyakit DBD dari dinas kesehatan ke

puskesmas
8 Pencarian kasus secara dini penyakit DBD Desa Sembulung , Desa Tampo
9 Pelacakan Kasus DBD 4 desa : Kaliploso,

10 abatesasi 4 desa : Kaliploso,
14 Foging Desa Plampang , Desa Kaliploso
15 PSN 4 Desa
Kepala UPTD Puskesmas Tampo
Hj. Tatiek Setyaningsih, S.ST.M.Mkes

NIP. 19690614 199103 2 015
BULAN JANUARI 2017
TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN No TEMPAT KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Penyelidikan 1 Dusun Simbar Desa
erd erd img erd img
epidemiologi Tampo
2 Validasi Data Kedinas 2
kesehatan kabupaten Dinas Kesehatan img
Banyuwangi
3 Pendataan sasaran 1 Desa Tampo imk

kasus DBD dan
malaria 2 desa Sembulung win
3 Desa Plampangrejo imk
4 Desa Kaliploso win
1. Desa Kaliploso win
Pengamatan Jentik 2. Desa Plampangrejo imk
4.
Berkala (PJB) 3. Desa Tampo erd
4. Desa Sembulung nh
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tampo Penanggung Jawab Program
Hj. Tatiek Setyaningsih, S.ST.M.Mkes Imam Gojali.SKM

NIP. 19690614 199103 2 015 Nip.197203182010011002
Dibiayai BOK
Dibiayai JKN
Dibiayai DOP
Tidak dibiayai
KET
27 28 29 30 31
BULAN FEBRUARI 2017
TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN No TEMPAT KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Pendataan 1 Desa Tampo wd
sasaran kasus 2 Desa Sembulung nr
1 DBD dan malaria
3 Desa Plampangrejo syni
4 Desa Kaliploso im
Penyelidikan 1. end
2. Desa Tampo
epidemiologi im
1 Desa Tampo
erd
3. pjb 2 Desa Sembulung nh

3 Desa Plampangrejo ik
1 Desa Tampo erd
2 Desa Sembulung nh
4. PSN
3 Desa Plampangrejo ik
Pengendalian KLB Desa Kaliploso muk
5. Penyakit DBD 1. muk
Pencarian kasus 1 Desa Tampo erd

6. secara dini
penyakit DBD 2 Desa sembulung nh
Penyelidikan Desa Kaliploso im g img img
7. epidemiologi
2. Desa Plampangrejo imk
Pengamatan
8. Jentik Berkala 3. Desa Tampo
erd
(PJB)
Mengetahui,

NIP. 19690614 199103 2 015 Nip.197203182010011002
Dibiayai BOK
Dibiayai JKN
Dibiayai DOP
Tidak dibiayai
BULAN MARET 2017
URAIAN TANGGAL
NO No TEMPAT KEGIATAN
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Pengendalian KLB 1 Desa Plampangrejo
Penyakit DBD muk
2 Pencarian kasus 1 desa Sembulung

secara dini nh
penyakit DBD
2 Desa Tampo
erd
3 Penyelidikan 1 Desa Tampo end
epidemiologi
2 Desa Plampangrejo img
4 1 Desa Tampo erd
Pemberian Bubuk 2 Desa Sembulung nh
Abatesasi 3 Desa Plampangrejo imk
5 Penyelidikan Desa Plampangrejo
epidemiologi 1 imk

1
epidemiologi imk
1
epidemiologi img
Pengamatan 2. Desa Plampangrejo imk
8 Jentik Berkala
(PJB) 3. Desa Tampo erd
Mengetahui,

NIP. 19690614 199103 2 015 Nip.197203182010011002
Dibiayai BOK
Dibiayai JKN
Dibiayai DOP
Tidak dibiayai
KET
30 31
BULAN APRIL 2017
URAIAN TANGGAL
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1. Untuk Pelacakan
kasus DBD 2. Desa Kaliplosso wnd
Penyelidikan
2. Epidemiologi 1. Desa Tampo img
Penyelidikan img
3. 1. Desa Tampo dn
Epidemiologi
end
1. Desa Kaliploso wnd
4. Pelacakan kasus
DBD 3. Desa Tampo erda
4. Desa Sembulung Nh
5 Jentik Berkala
Mengetahui,

NIP. 19690614 199103 2 015 Nip.197203182010011002
Dibiayai BOK
Dibiayai JKN
Dibiayai DOP
Tidak dibiayai
KET
30
BULAN MEI 2017
URAIAN TANGGAL
NO No TEMPAT KEGIATAN KET
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penyelidikan
1. Epidemiologi 1. Desa Sembulung img
Penyelidikan
2. Epidemiologi 1. Desa Tampo img

Pengamatan imk
4. Jentik Berkala 2. Desa Plampangrejo
3. Desa Tampo erd
(PJB)
Mengetahui,

NIP. 19690614 199103 2 015 Nip.197203182010011002
Dibiayai BOK
Dibiayai JKN
Dibiayai DOP
Tidak dibiayai
BULAN JUNI 2017
URAIAN TANGGAL
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Desa Plampangrejo img

end
img
1. Penyelidikan 2. Desa Plampangrejo
Epidemiologi erd
3 Desa Plampangrejo img
4. Desa Tampo img
Pengamatan
Jentik 2. Desa Plampangrejo imk
2.
Berkala 3. Desa Tampo erd
(PJB) nh
4. Desa Sembulung
Mengetahui,

NIP. 19690614 199103 2 015 Nip.197203182010011002
Dibiayai BOK
Dibiayai JKN
Dibiayai DOP
Tidak dibiayai
KET
BULAN JULI 2017
URAIAN TANGGAL
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penyelidikan img
1. Epidemiologi 1. Desa Kaliploso dan
end
Untuk 1. Desa Tampo Erd
2. Penemuan
kasus DBD 2. Desa Kaliploso Nh
3. Penyelidikan 1. Desa Kaliploso img

Epidemiologi
Pyeldkn
4. Epidmlogi 1. Desa Kaliploso img

5. Jentik
Berkala (PJB) 3. Desa Tampo erd
Mengetahui,

NIP. 19690614 199103 2 015 Nip.197203182010011002
Dibiayai BOK
Dibiayai JKN
Dibiayai DOP
Tidak dibiayai
BULAN AGUSTUS 2017
URAIAN TANGGAL
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penyelidikan 1 Dusun Simbar Desa
1 epidemiologi Tampo img
Validasi Data 2 Dinas Kesehatan

Kedinas Banyuwangi
2 kesehatan img
kabupaten
Pendataan 1 Desa Tampo erd

sasaran kasus 2 desa Sembulung nh
3. DBD dan
malaria 3 Desa Plampangrejo imk
4 Desa Kaliploso
4. Jentik Berkala
Mengetahui,

NIP. 19690614 199103 2 015 Nip.197203182010011002
Dibiayai BOK
Dibiayai JKN
Dibiayai DOP
Tidak dibiayai
BULAN SEPTEMBER 2017
TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN No TEMPAT KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Desa Tampo erd
Pendataan sasaran 2 Desa Sembulung nh
1 kasus DBD dan
malaria 3 Desa Plampangrejo imk
4 Desa Kaliploso wnd
2. Penyelidikan erd
1. Desa Tampo
epidemiologi
1 Desa Tampo erd
2 Desa Sembulung nh
3. pjb
3 Desa Plampangrejo imk
Mengetahui,

NIP. 19690614 199103 2 015 197203182010011000
Dibiayai BOK
Dibiayai JKN
Dibiayai DOP
Tidak dibiayai
BULAN OKTOBER 2017
TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN No TEMPAT KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pengendalian KLB 1 Desa Plampangrejo
Penyakit DBD imk
2 Pencarian kasus1 desa Sembulung nh

secara dini
penyakit DBD 2 Desa Tampo erd
3 Penyelidikan 1 Desa Tampo erd
epidemiologi 2 Desa Plampangrejo imk
1 Desa Tampo erd
Pemberian Bubuk 2 Desa Sembulung nh
4 Abatesasi 3 Desa Plampangrejo imk
4 Desa Kaliploso wnd
5 Jentik Berkala
Mengetahui,

NIP. 19690614 199103 2 015 Nip.197203182010011002
Dibiayai BOK
Dibiayai JKN
Dibiayai DOP
Tidak dibiayai
KET
BULAN NOVEMBER 2017
URAIAN TANGGAL
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Untuk 1. Desa Plampangrejo imk
1. Pelacakan
kasus DBD 2. Desa Kaliplosso wnd
1. Desa Tampo erd

2. Penyelidikan
Epidemiologi

4. Jentik Berkala
Mengetahui,

NIP. 19690614 199103 2 015 Nip.197203182010011002
Dibiayai BOK
Dibiayai JKN
Dibiayai DOP
Tidak dibiayai
KET
30
BULAN DESEMBER 2017
URAIAN TANGGAL
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penyelidikan nh
Epidemiologi
1. 1. Desa Sembulung
Penyelidikan
2. Epidemiologi erd
1. Desa Tampo
Desa Plampangrejo
1.
hd
3. fogging
Desa Kaliploso hd
2.

4. Jentik Berkala
Penanggung Jawab Program

Mengetahui,
Imam Gojali.SKM
Nip.197203182010011002
NIP. 19690614 199103 2 015
Dibiayai BOK
Dibiayai JKN
Dibiayai DOP
Tidak dibiayai
KET
FORMAT RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN (RTL)
PROGRAM : HIV/AIDS
PELAKSANA : RIA JUMIASTUTI
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET

1 Pendataan sasaran untuk validasi Kelompok kelompok 100%
dan Jumlah sasaran yang resiko tinggi
menjadi target program (WPS, Waria,
IMS & HIV/AIDS PPS, Pelg
PS, LSL, IDU,
WBP)
2 Sosialisasi dan meningkatkan kader, 100%

Penyuluhan kepada pengetahuan masyarakat masyarakat
masyarakat dan tentang IMS dan HIV,
pemangku kepentingan Condom Use, Perawatan
(Sos Tentang IMS dan Jenazah sesuai syarat
kesehatan
HIV, Condom Use,
Perawatan Jenazah
sesuai syarat
kesehatan)
3 Penemuan kasus secara Penemuan kasus baru masyarakat 100%

dini (pemeriksaan IMS, IMS, HIV (Bumil K1,
HIV) Pasien TB,
IMS,
Hepatitis,
Kelompok risti
HIV)
4 Penjangkaauan resiko kelompok risti kelompok risti 100%

terjadinya kasus
(penjangkauan kelompok
risti IMS dan HIV)
5 Pengambilan dan deteksi dini kasus HIV masyarakat 100%

pengiriman spesimen pada bumil dan kelompok (Bumil K1,
darah (pemeriksaan IMS kunci Pasien TB,
dan HIV pada layanan KT IMS,
dan untuk serosurvei) Hepatitis,
Kelompok risti
HIV
6 Mobile VCT (pasien TB deteksi dini kasus HIV masyarakat 100%
Hepatitis, Bumil dan pada bumil K1 dan (Bumil K1,
populasi berisiko) kelompok kunci Pasien TB,
IMS,
Hepatitis,
Kelompok risti
HIV)
Melakukan Kaji Banding Meningkatkan mutu PJ program 100%

Ke Puskesmas yang kinerja PJ program ISPA
capaiannya lebih baik
Mengetahui,

NIP. 19690614 199103 2 015
LANJUT KEGIATAN (RTL)
Bulan : Januari 2017
PENANGGUNG SUMBER
PELAKSANA WAKTU
JAWAB DANA
PJ Program PJ Program
HIV/AIDS HIV/AIDS
PJ Program Bidan Wilayah/ Maret 2017 -

HIV/AIDS perawat wilayah
PJ Program PJ Program Maret 2017 BOK

HIV/AIDS HIV/AIDS
PJ Program PJ Program
HIV/AIDS HIV/AIDS
PJ Program PJ Program Maret 2017 -

HIV/AIDS HIV/AIDS
HIV/AIDS HIV/AIDS

HIV/AIDS HIV/AIDS
Penanggung Jawab Program
.............................
...........................

Matrik Jadwal Keg Per Prog

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Matrik Jadwal Keg Per Prog

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Komponen

UPAYA JENIS aktifitas

D. Upaya 1 Penyuluhan pecegahan anemia pada Pertemuan, remaja putri

2 Pembentukan & Pembinaan warung / Transport Petugas

1.2. 1 Pembentukan KP ASI ( bagi desa yang Pertemuan Kader, PKK,

- Pemilihan Motivator ASI

- Pelatihan Motifasi ASI

3 Pembinaan / Refresing kader, kader Pertemuan, Kader

- Makanan yang baik untuk ibu hamil

- Gizi bagi ibu hamil

- Gizi bagi ibu meneteki / menyusui

- Penyuluhan tentang vitamin A bayi,

- Pencegahan dan tindak lanjut terjadinya

5 Pemilihan mengunakan KB MKJP Pertemuan

2 Pembinaaan tentang tanda- tanda kehamilPertemuan Kader,

11 Peningkatan kapasitas SDM bagi Bapak Pertemuan

12 Pemantauan peningkatan kapasitas SDM Transport

3.2 1 Pelaksanaan pertemuan kelas ibu hamil Pertemuan Kader, Persentase

3.4 1 Pembinaan pelayanan (Supervisi Transport Bidan

3.5 1 Pembinaan tentang tanda bahaya pada ibuPertemuan Kader,

JUMLAH UPAYA KESEHATAN IBU

2 Pembinaan/ Refreshing tentang: Pertemuan Kader Persentase

- Pencegahan dan Penanganan

4.2 1 Pertemuan/ Monitoring berkala Transport Bidan Cakupan

3 Kunjungan rumah : Pemantauan & Pendampi

JUMLAH UPAYA KESEHATAN NEONATUS DAN BAYI

JUMLAH UPAYA ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH

9 Pembinaan SBH Transport SBH 6 kali

JUMLAH UPAYA KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

8 Imunisasi 1. Imunisasi 1 penyediaan data dasar dan analisis

a. Advokasi/ sosialisasi/ lokakarya Pertemuan LS, LP, Meningkat

Pengenalan program imunisasi, transport honor

Leaflet, poster, flyer, spanduk, banner, Pengadaan Pos-Pos Masyaraka

Forum Komunikasi Imunisasi dan Pertemuan anggota Meningkat

a. Pelayanan imunisasi rutin di pos Transport Petugas Pelayanan transport

10 Pengelolaan limbah vaksin dan ADS Transport limbah 100%

2. Imunisasi 1 Penyediaan data dasar dan analisis

Leaflet, poster, flyer, spanduk, banner, Pengadaan Pos-Pos Wali

6 Distribusi sarana dan prasarana Transport Petugas 100 %

3. 1 Penyediaan data dasar dan analisis situasi transport

Leaflet, poster, flyer, spanduk, banner, Pengadaan Pos-Pos Masyaraka

9 Upaya Pelayanan 1 Pembinaan bagi pengelola TTU, TPM, Makmin

c Inspeksi sanitasi TTU, TPM. Stikerisasi Transport TPM (Jasa 77%

a Pelatihan / Refrsing Kader Kesling, Mamiri, Kader 2%

b Pelatihan / Refresing Fasilitator/Komite Mamiri, Fasilitator / 100%

c Sosialisasi stardar kelaikan TTU, Kolam Mamiri, Pengelola 1 kali

JUMLAH UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

10 Upaya Pelayanan 1 Penyegaran/refresing, orientasi kader Paket Kader 40 kader /

2 Penyuluhan kelompok, penyuluhan Paket masyarakat 6 x jml

3 Survei Mawas Diri, Musyawarah Transport Tokoh 25

6 Pembinaan/pendampingan masyarakat, Paket masyarakat 2 x / tahun 1)

7 Penggalangan dukungan masyarakat, Paket Tokoh 1)

14 Pembinaan penjual jamu gendong Transport

JUMLAH UPAYA PROMOSI KESEHATAN

3. Biaya 100% pada

2 Penguatan Forum Komunikasi

2 Deteksi 1 Pengukuran dan pemeriksaan faktor Transport Petugas 100%

3 Pendampingan Transport Petugas 100%

5 Pelaksanaan Posbindu Minggu Legi Transport Petugas 100%

3 Upaya 1 Pemantauan penerapan Kawasan Tanpa Transport Petugas 100%

JUMLAH UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

13 Surveilans 1 1 Surveilans Rutin PD3I tertentu (Campak, Transport Petugas 100%

7 Pelacakan Calon Jamaah Haji