STATUS PASIEN

Identitas pasien

No. RM : 061XXX

Nama : An. ANP

Usia : 8 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Soekarno Hatta

Tgl MRS : 11 Mei 2019

ALLOANAMNESA (kepada ibu OS)

Keluhan Utama :

BAB encer sejak 3 hari yll SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien MRS dengan keluhan BAB encer sejak 3 hari yll, frek.10x hari ini. BAB berwarna
kuning, ampas ada, lendir tidak ada, darah tidak ada. Demam(+), muntah(+) frek.5x. Sejak
pagi merasa lemas, tidak mau bermain, hanya tergeletak di kasur, tidak menangis, tidak
rewel, tidak mau minum. Saat di bawa ke UGD os tampak letargi. BAK menurun.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Os belum pernah mengalami hal yang seperti ini sebelumnya

 Riwayat kejang demam disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Keluarga tidak ada yang menderita hal yang serupa

1
Riwayat Pengobatan

 Os belum berobat

Riwayat Kehamilan :

 ANC teratur di Bidan

 Ibu Os tidak pernah sakit saat hamil

Riwayat kelahiran

 Cukup bulan (37 minggu)

 Lahir normal, langsung menangis dan tidak biru

 BBL 2500 gram; PB 43 cm

Pola Makan

 ASI eksklusif 6 bulan

Riwayat Imunisasi :

 BCG : 1x

 Hepatisis : 3x

 Polio : 4x

 DPT : 3x

 Kesan : imunisasi dasar lengkap

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat

• Kesadaran : Letargi

• Tanda-tanda vital

Suhu : 41oC

2
 Nadi : 168 x/menit

Pernapasan : 40x/menit

SPO2 : 93%

Tekanan Darah : Tidak dilakukan

BB : 6 kg

Status Generalis

Kepala : Normochepal

Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak rontok, ubun-ubun sudah menutup

Mata : Cekung (+/+), Edema palpebra (-/-), Konjungtiva anemis (-/-), Sklera
ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor

Hidung : Pernapasan cuping hidung (+/+), secret (-/-)

Telinga : Normotia, serumen (-/-)

Mulut : Bibir pucat(+), bibir kering(+), sianosis (-), lidah kotor(-), stomatitis(-)

Leher

Tidak terdapat pembesaran KGB.

Thoraks

Paru

Inspeksi : Dada simetris

Palpasi : vocal fremitus sama

Perkusi : sonor

Auskultasi : Vesikular, tidak ada whezzing, tidak ada ronki

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

3
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS4

Perkusi : sonor

Auskultasi : BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Perut cembung

Auskultasi : Bising usus meningkat

Palpasi : Abdomen supel, turgor kembali lambat, tidak teraba pembesaran hepar dan
lien

Perkusi : Timpani seluruh abdomen

Ekstremitas atas

Akral : dingin pucat

Edema : -/-

Sianosis : -/-

CRT : >2 s / > 2 s

Ekstremitas bawah

Akral : dingin pucat

Edema : -/-

Sianosis : -/-

CRT : >2 s / > 2 s

Genitalia

normal

Anus dan Rektum

Tidak ada kelainan pada anus dan rektum

4
PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Nilai Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 11,8 (10,8-15,6) gr/dL
GDS 167 <140 mg/dl
Leukosit 12,950 (4.0-10.0) 3
10 /µL
Trombosit 501 (150-450) 3
10 /µL

Resume

An. Perempuan usia 8 bulan BB: 6 kg datang ke UGD dengan keluhan BAB encer
frek.10x sejak 3 hari SMRS, demam sejak 3 hari SMRS, muntah (+) frek.5x, tampak letargi,
tidak mau minum, dan tampak pucat.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien somnolen, suhu : 40,5oC, nadi :
168x/menit, pernapasan : 40x/menit, mukosa bibir kering extremitas superior dan inferior
dingin pucat, RCT>2 detik, turgor kembali dengan lambat.

Dari hasil lab didapatkan : leukositosis (12,950) dan trombositosis (501.000).

Diagnosis

• Diare akut dengan dehidrasi berat

• Febris hari ke 4

Penatalaksanaan

Kebutuhan Cairan: BB: 6 kg, usia 8 bulan 

30 ml/kgBB/1jam

70 ml/kgBB/5jam

- IVFD Asering 1 jam: 180 cc dalam 1 jam  60 tpm (makrodrips)

- IVFD Asering 5 jam : 420 cc dalam 5 jam  28 tpm (makrodrips)

5
 - Maintanance: IVFD Asering 6 kg 6 x 100 = 600 cc/24 jam  25 tpm (mikrodrips)

Terapi:

- Ampicilin Sulbactam 125mg/6jam/iv

- Paracetamol 60mg/4jam/drips

- Zink syr 20mg/24jam/oral

Prognosis :

- Quo ad vitam : Dubia

- Quo ad Functionam : Dubia ad malam
- Quo ad sanationam : Dubia ad malam