PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANE
Alamat : Jln. Tangse – Geumpang KM 76 Simp. Turue Kode Pos 24167 - Mane

SURAT KETERANGAN MEDIS

Nomor : /PKM-MN/ /20

Nama Pasien : …………………………… Umur :............ Jenis Kelamin : L / P

Alamat : ……………………………………………………………………
Tanggal Masuk :………….......................................................... Pukul : ………...

Anamnese ketika masuk : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Tujuan rujukan : ……………………………………………………………………
Tanda Vital ketika dirujuk : Tensi ……….……. mmHg Nadi ……….. x/menit
Respirasi ………… x/menit Suhu ……….. o C
Kesadaran Ketika dirujuk : CM/Samnolen/Sopor/Koma (GCS) = ……………………………
Pemeriksaan Fisik : Kepala : ………… Mata : …………….
Leher : ………… Thorax : …………….
Abdomen : ………… Ektremitas : …………….
Lain-lain :………….
Pemeriksaan penunjang : ……………………………………………………………………
Diagnosis sementara : ……………………………………………………………………
Terapi yang diberikan : ……………………………………………………………………

Mengetahui, Mane, 20
Kepala Puskesmas Mane Dokter yang merujuk

dr. Muhammad Taufik

NIP. 19840424 201412 1 001