FORMAT PENGKAJIAN REMAJA DI SMA

A. DATA PRIBADI
1. Jenis Kelamin
a. Laki
b. Perempuan
2. Berapa Umur remaja.............
3. Berasal dari mana Sumber Informasi Kesehatan yang anda dapatkan?
(...) Orang Tua
(...) Media cetak (Majalah/buku/surat kabar/brosur)
(...) Media elektrinik (televisi, radio)
(...) Internet
(...) Telepon genggam
(...) Petugas kesehatan
(...) Guru
(...) Teman
(...) Tidak ada
4. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Ya
b. Tidak
5. Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah pernah di diagnosa Anemia?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah aktif dalam organisasi
a. Ya b. Tidak
8. Jika tidak alasannya
a. Malu
b. Tidak ada waktu
c. Tidak perlu
d. Tidak ada wadahnya
e. Lain – lain sebutkan …
9. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah ada penyimpangan perilaku ?
a. Ya
b. Tidak
11. Jika ya, jenis :
a. Minuman keras
b. Narkoba
c. Ketergantungan obat
d. Penyalahgunaan alat kontrasepsi
12. Apakah ada remaja yang sedang sakit ?
a. Ya
b. Tidak
13. Jika ya, tindakan yang dilakukan
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b. Diobati sendiri
c. Dibiarkan
d. Berobat ke duku
14. Apakah anda pernah mempunyai pacar?
a. Ya
b. Tidak
15. Umur berapa anda pertama kali berpacaran? Sebutkan.......
16. Apakah sekarang anda memiliki pacar?
a. Ya
b. Tidak

B. Tindakan siswa tentang seksual pra nikah

1. Pernah menonton film porno
a. Ya, pernah
b. Tidak pernah
2. Pernah membuka situs porno
a. ya, pernah
b. tidak pernah
3. Pernah melakukan masturbasi/onani
a. ya, pernah
b. tidak pernah
4. Pernah berpelukan dengan lawan jenis
a. ya, pernah
b. tidak pernah
5. Pernah melakukan ciuman bibir dengan lawan jenis
a. ya, pernah
b. tidak pernah
6. Pernah bercumbu dengan lawan jenis
a. ya, pernah
 b. tidak pernah
7. Pernah melakukan ciuman pada pipi dan leher lawan jenis
a. ya, pernah
b. tidak pernah
8. Pernah meraba bagian sensitif pacar saudara
a. ya, pernah
b. tidak pernah
9. Pernah melakukan oral seks dengan lawan jenis
a. ya, pernah
b. tidak pernah
10. Pernah melakukan hubungan seksual dengan lawan jenis
a. ya, pernah
b. tidak pernah

C. Perilaku Merokok
1. Apakah anda pernah merokok ?
c. Ya
d. Tidak pernah
2. Sejak kapan anda mulai merokok ?
a. SD
b. SMP
c. SMA
3. Siapa sajakah anggota keluarga anda yang merokok ?
a. Ayah
b. Ibu
c. Kakak/adik
d. Tidak ada
4. Berapa banyak anda merokok dalam sehari ?
a. < 3 batang
b. < 6 batang
c. 1 bungkus
d. > 1 bungkus
5. Faktor apa yang menyebabkan anda merokok ?
a. Diajak teman
b. Meniru orang tua atau keluarga
c. Penasaran ingin mencoba
6. Dimana biasanya anda merokok ?
 a. di rumah
b. di sekolah
c. di tempat nongkrong
d. dimana saja
7. Apakah orang tua mengetahui bahwa anda merokok ?
a. ya
b. tidak
8. Jika ‘ya’, apakah tindakan orang tua anda ?
a. melarang keras
b. hanya menegur
c. membiarkan saja
9. Apakah pihak sekolah mengetahui bahwa anda merokok ?
a. ya
b. tidak
10. Jika ‘ya’, apakah tindakan pihak sekolah ?
a. memberi hukuman
b. menegur dengan surat peringatan
c. membiarkan saja

D. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA

1. Apakah keluarga senang berolahraga :
a. Ya b. Tidak
2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti :
a. Ya b. Tidak
E. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?
a. Pasar c. Bank
b. UUD/KUD d. Perusahaan / industri
2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000
3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
a. Ya b. Tidak
4. Jaminan kesehatan di keluarga anda?
a. ASKES d. Tidak ada
b. BPJPS e. Lain-lain,sebutkan................
 c. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM
5. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.........................

F. SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain
a. Dekat b. Kurang dekat c. Lain – lain.............
2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat
a. Ya b. Tidak

G. PENDIDIKAN
1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti
pendidikan di luar pendidikan formal ?
a. Ya b. Tidak
2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?
a. Ya b. Tidak
3. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan
khusus ?
a. Ya, Sebutkan................ b. Tidak
4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan
anggota keluarga ?
a.Positif c. Lain-lain, sebutkan..........................
b. Negatif

H. PSIKOLOGIS
 Pola Komunikasi
1. Pola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertutup
2. Bahasa yang digunakan :
a. Bahasa Daerah c. Lain-lain, sebutkan.........................
b. Bahasa Indonesia
 Pola Pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a. Mandiri c. Minta bantuan orang lain
b. Bersama-sama d. Lain-lain, sebutkan.........................
 2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga
bermasalah?
a. Membantu mencari jalan keluar c. Lain-lain, sebutkan.................
b. Acuh tak acuh

I. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika tidak, mengapa..................................................

J. FAKTOR LINGKUNGAN
1. Jenis bangunan sekolah:
a. Permanen c. Semi permanen
b. Non permanen
2. Atap Gedung:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
3. Apakah terdapat jendela/lubang angin:
a. Ya b. Tidak
4.Apakah jendela di buka setiap hari?
a. Ya b. Tidak
5. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya?
a. < 20 % luas lantai
b. ≥ 20 % luas lantai
6. pencahayaan ruangan
a. Baik b. Kurang c. cukup
7. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
8. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
9. Vektor yang banyak di sekitar ruangan dan membahayakan kesehatan :
a. Lalat c. Kecoa e. Burung
b. Nyamuk d. Anjing f. Kucing
 10. Kebersihan didalam ruangan :
a. Bersih b. Cukup bersih c. Tidak bersih

11. Bila tidak bersih disebabkan oleh :

a. Banyak sisa makanan
b. Debu
c. Sampah
16. Kebersihan halaman :
a. Bersih
b. Tidak bersih
 SUMBER AIR
1. Apakah sekolahan mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, apa jenisnya ?
a. Sumur gali e. Sumur Pompa
b. Sungai f. Sumur Bor
c. Mata air g.Lain- lain, sebutkan : ...........
d. Ledeng
3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? ……….
4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?
a. Ya b. Tidak
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................
6. Tempat penyimpanan air ?
a. Tertutup
b. Terbuka
7. Pengurasan tempat penampungan air :
a. Tidak pernah dilakukan c. > 3 hari
b. < 3 hari
8. Penggunaan air minum :
a. Dimasak b. Tidak dimasak
9. Kualitas sumber air :
a. Berbau d. Tak berbau, tak berasa, tak berwarna
b. Berasa e. Lain- lain, sebutkan : ..........................
c. Berwarna

10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan :
a. Sungai e. Pompa listrik
 b. Ledeng f. Membeli
c. Pompa air g. Belik/mata air
d. Sumur gali h. Lain - lain, sebutkan : ..................
11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :
a. < 10 m b. > 10 m
 PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah sekolah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, jenisnya :
a. Got d. Dibuang sembarangan
b. Sungai e. Bak penampungan
c. Selokan
Jika Tidak, mengapa ? ....................................................................
2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?
a. Tertutup lancar c. Terbuka lancar
b. Tertutup tergenang d. Terbuka tergenang
PEMBUANGAN SAMPAH
1. Cara pembuangan sampah ;
a. Dibakar c. Di sungai
b. Ditimbun d. Di sembarang tempat
2. Keadaan tempat penampungan sampah :
a. Terpelihara b. Tidak terpelihara

 PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Apakah sekolahan mempunyai tempat pembuangan tinja?
a. ya b. tidak
2.Tempat pembuangan tinja yang dimiliki :
a. Angsatrine c. Cemplung
b. Kolam d. Septic Tank
3 .Dimana siswa melakukan buang air besar ?
a. Selokan d. Jamban angsatrine
b. Jamban cemplung e. Septictank
c. Sungai f. Sembarang tempat
4. Bagaimana kondisinya ?
a. Terpelihara b. Tidak terpelihara
5.Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?
 a. > 10 meter b. < 10 meter
K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI
1.Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?
a. TV d. Radio
b. Koran/majalah e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu
c. Edaran dari Desa f. Papan pengumuman RW./Desa
2.Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh siswa :
a. Bus d. andong
b. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak
L. PERSONAL HIGIENE
1. Di bawah ini, mana yang termasuk PHBS (Perilaku Hidup Bersih Sehat) di
Sekolah ?
a. Mencuci tangan sebelum makan
b. Membuang sampah sembarangan di lingkungan sekolah
c. Meminjam pakaian milik teman
d. Memakai kamar mandi siswa tanpa membersihkannya

2. Apa manfaat mencuci tangan berdasarkan kesehatan?

a. Agar terhindar dari kuman penyakit
b. Agar tidak dimarahi guru
c. Agar tidak dijauhi teman
d. Agar mendapat pujian

3. Bagaimana cara mencuci tangan yang benar?

a. Cukup dibilas dengan air saja
b. Cuci dengan air dan sabun
c. Hanya bagian kotor yang dicuci
d. Cukup cuci tangan sebelah kanan saja

4. Apa tujuan kita memelihara kebersihan kuku?

a. Supaya kuku kita terlihat lebih menarik
b. Supaya kuku kita bersih dari kotoran dan kuman
c. Supaya kuku tampak indah
d. Supaya kuku tidak rapuh

5. Apakah yang terjadi jika kita tidak memelihara kebersihan gigi dan mulut?
a. Gigi tetap kokoh dan kuat
b. Mulut akan terasa segar
c. Gigi akan menjadi keropos dan berlubang
d. Mulut dan gigi terasa nyaman

6. Apa manfaat membuang sampah pada tempatnya? ?

a. Tidak dimarahi guru kelas
b. Akan banyak lalat yang berdatangan
c. Sekolah kurang penghijauan
d. Sekolah terlihat bersih dan rapi
7. Apa yang terjadi ketika penampungan sampah di sekolah dilakukan
dengan baik?
a. Hewan tikus akan mencari makan
b. Bebas dari lalat dan seranggga
Penampungan akan meluap
d. Sampah akan banyak yang mencari

8. Bagaimana cara memusnahkan sampah organik?

a. Dibuang di got
b. Disimpan di tas
c. Ditinggal di laci sekolah
d. Ditimbun di tanah

9. Apa akibat sampah yang tidak dimusnahkan?

a. Gempa bumi
b. Longsor
c. Banjir
d. Kebakaran

10. Penyakit apa yang akan terjadi akibat sampah kaleng dan botol terdapat
genangan air?
a. Gatal-gatal
b. Demam berdarah
c. Sesak nafas
d. Batuk-batuk

11. Kenapa kita perlu berolahraga?

a. Bisa berkelahi dengan teman
b. Menjaga dan meningkatkan kualitas kesehatan
c. Diperhatikan oleh guru
d. Menjadi anak yang kuat

12. Apa manfaat dari berolahraga?

a. Merasa lemas
b. Badan terasa sakit
c. Badan bugar dan sehat
d. Membuat keluar keringat

Kesehatan dan keselamatan kerja (K3) di sekolah

No Pernyataan Benar Salah
1 Keselamatan merupakan keadaan diri terbebas luka
2 Saya dapat kesetrum ketika tangan basah saat mencolok ke
sumber listrik
3 Menghirup bau lem kaleng aman untuk kesehatan
4 Helm harus digunakan ketika berkendara
5 Bahaya kuman penyakit terdapat pada orang sakit saja
6 Keselamatan saya tetap terjaga walaupun berlarian naik
turun tangga
7 Diri saya aman walaupun bahaya di lingkungan
8 Berada dibawah sinar terik dapat menyebabkan kanker
 kulit
9 Tangga sekolah tanpa pegangan aman digunakan
10 Saya aman dari terjatuh ketika berlarian naik tangga
sekolah
11 Saya menaiki anak tangga harus berada pada jalur kiri
12 Saya tetap aman dari terpeleset walaupun lantai sekolah
licin akibat hujan
13 Keselamatan merupakan keadaan diri terhindar dari bahaya
14 Saya aman dari tabrakan kendaraan saat bemain di pinggir
sekolah
15 Saya aman menyebrang jalan dengan terlebih dahulu
melihat kekanan dan ke kiri
16 Saya aman dari kecelakaan saat bersepedah di jalur kanan
17 Saya aman ketika berjalan di jalur kanan
18 Sabuk pengaman harus digunakan ketika berkendaraan
roda empat
19 Saya boleh mengeluarkan tangan pada saat berada di
kendaraan roda empat
20 Saya aman berada di atas atap mobil angkutan umum