BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1 Identitas
3.1.1 Identitias Pasien
Nama : Ny. Y
Umur : 32 Tahun
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : Jln. Perjuangan Gg. Mufakat
Tanggal Masuk Klinik : 23 Januari 2019
Tanggal Pengkajian : 23 Januari 2019

3.1.2 IdentitasPenanggungjawab
Nama Suami : Tn. R
Umur : 34 Tahun
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : satpam
Alamat : Jln. Perjuangan Gg. Mufakat

3.2 Riwayat Kesehatan

3.2.1 Keluhan Utama
Klien datang pukul 13:00 WIB dengan keluhan mulas pada perut yang
semakin lama semakin kuat. Sakit mulai dirasakan klien sejak ±1
minggu yang lalu. Saat klien datang ke klinik, klien mengatakan air
keluar dari alat kelamin mulai jam 12:40 WIB, tetapi mules mulai
timbul pada jam 10:00 WIB.

36
 37

3.2.2 Nyeri
P : Nyeri karena adanya kontraksi uterus
Q : Nyeri seperti digoncang dan tegang
R : Nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke pinggang
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri hilang timbul

3.2.3 Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien datang pukul 13:00 WIB dengan keluhan mulas pada perut yang
semakin lama semakin kuat. Sakit mulai dirasakan klien sejak ±1
minggu yang lalu. Saat klien datang ke klinik, klien mengatakan air
keluar dari alat kelamin mulai jam 12:40 WIB, tetapi mules mulai
timbul pada jam 10:00 WIB. Pada jam 18:00 WIB klien mengatakan
mulasnya terasa lebih teratur dan menyakitkan. Klien mengatakan
sudah tidak kuat lagi dengan sakit perut yang dirasakan, ingin cepat
segera melahirkan. Klien tampak tidak bisa tenang, berkali-kali menarik
napas dalam dan tampak berhati-hati ketika mengganti posisi untuk
mengurangi rasa sakit yang dialaminya, serta sering bertanya kapan
bayinya akan lahir. Pasien tampak meringis dan mengelus-elus perutnya
sampil memegang besi tempat tidur ketika kontraksi terjadi.

3.2.4 Keadaan psikologis ibu

Klien mengatakan ingin segera melahirkan karena tidak tahan dengan
sakitnya dan mengkawatirkan bayinya. Sepanjang kala I berlangsung
klien selalu ditemani suaminya. Klien juga tampak cemas dan tidak bisa
tenang.

3.2.5 Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes
mellitus, penyakit menular, penyakit keturunan dan keganasan lainnya.
 38

3.3 Data Umum Kesehatan

Tinggi badan/berat badan : 158 cm
Berat badan sebelum hamil : 52 Kg BB setelah hamil : 68 Kg
Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
Obat-obatan : Etabion 1x1, dan asam folat 1x1
Alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi
Diet Khusus : Tidak ada
Frekuensi BAK : 8-10 x/hari tapi sedikit-sedikit
Frekuensi BAB : 1-2 x/hari konsistensi agak keras
Kebiasaan tidur : 4-5 jam/ hari, pada pagi hari dan malam
hari sulittidur

3.4 Data Umum Obstetri

Kehamilan sekarang direncanakan :Iya, klien dan suaminya sudah
menunggu kehamilnya selama ±6
tahun.
Status Obstetri : GI P0 A0
Usia Kehamilan : 35 Minggu
HPHT : 23 Mei2018
Taksiran Partus : 30 Februari2019
Mengikuti kelas prenatal : Tidak
Jumlah kunjungan kehamilan saat ini :5x selama kehamilan
Masalah kehamilan sekarang :Tidak ada
Rencana KB :Tidaka ada rencana, karena klien
dan suaminya masih menginginkan
anak.
Pelajaran Yang Diinginkan :Relaksasi dan pernapasan untuk
mengurangi nyeri persalinan.
Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : Suami
 39

3.5 Riwayat Persalinan Sekarang

Mulai persalinan :ibu mengeluh sudah merasakan rasa sakit sekitar
± 1 minggu sebelum persalinan. Tanggal 23
Januari 2019, pada jam 10:00 WIB siang hari
ibu merasakan sakit di perut dan 12.40 WIB
terjadi pecah ketuban. Saat dilakukan
pengkajian sudah pembukaan 3 cm
Keadaan kontraksi : 2 kali dalam 10 menit
Frekuensi dan kualitas DJJ : 140 x/menit

3.5.1 Pemeriksaan Fisik

1. Kenaikan BB selama kehamilan: 16 Kg
2. Tanda-tanda vital
a. TD : 110/90 mmHg
b. RR : 26x/menit
c. HR : 85x/menit
d. Suhu : 36,50 C
3. Kepala/leher :Bentuk kepala mosochepal, warna
rambut hitam lurus dan bersih. Tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan peningkatan
JPV pada leher
4. Jantung : Normal dan tidak ada kelainan
5. Paru : Normal dan tidak ada kelainan
6. Payudara :Puting menonjol dan areola
berwarna hitam
7. Abdomen
Leopold I
- Tinggi Fundus Uteri : 35cm
- Kontraksi : Ya
- Taksiran Berat Janin : 3.720 gram
 40

Leopold II
- Kanan : Punggung
- Kiri : Bagian kecil
- Denyut jantung janin :140 x/menit
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Bagian masuk PAP : Kepala janin

3.6 Pemantauan Pengembangan Persainan (Portograf)

Catatan Persalinan
Tanggal : 23 januari 2019
Nama bidan : Maria, Am.Keb
Tempat Persalinan : Klinik Pratama Klarisa
Alamat tempat persalinan : Jl. Tanjung Selamat Deli Serdang
Catatan : Selaput ketuban sudah pecah ketika klien
datang ke Klinik Pratama Klarisa pada jam
13:00 WIB
Alasan merujuk :Selaput ketuban pecah sudah 8 jam yang
lalu (13.00-18`45 WIB) dan ibu sering
mengedan panjang yang disertai dengan
rembesan air ketuban padahal pembukaan
serviks masih 6 cm, dikawatirkan air
ketuban semakin sedikit dan kering, bayi
semakin sulit untuk dikeluarkan melalui
persalinan normal. Ibu juga tampak lemas
karena sering mengedan.
Tempat rujukan : RSU. Sundari
Pendamping pada saat di rujuk : Perawat Klinik Pratama Klarisa
 41

Kala I
Partograf melewati garis waspada
Masalah lain, sebutkan
Penatalaksanaan masalah tersebut
Hasilnya
: Tidak
: Ibu terus mengedan panjang pada
pembukaan serviks 6 cm
: Melarang ibu untuk tidak mengedan
panjang
: Ibu tetap mengedan panjang

Kala II, III, IV tidak terkaji karena pada kala I pasien dirujuk ke RSU. Sundari

PEMANTAUAN PENGEMBANGAN PERSALINAN (PORTOGRAF) :

Pasien Ny.Y datang ke Klinik Pratama Klarisa pada pukul 13.00 WIB dengan
pembukaan 3cm, pukul 17.00 WIB pembukaan 5cm, dan pukul 19.00 WIB
pembukaan 6 cm. Sedangkan pada pemeriksaan DJJ didapatkan pukul 13.00 WIB
140 kali/menit, 14.35 WIB didapatkan 135 kali/menit, pukul 15.00 WIB sampai
pukul 17.00 WIB didapatkan 139 kali/menit, pukul 19.00 WIB didapatkan 133
kali/menit, dan pukul 19.30 WIB 135 kali/menit. Pada pukul 13.30 Ny.Y juga
diberikan oksitosin 4 tetes/menit, selang waktu 15 menit oksitosin diberikan 8
tetes/ menit, dan selang waktu 15 menit ditambah menjadi 12 tetes/menit. Pada
pukul 19.15 WIB Ny.Y tampak mengedan panjang dan ketuban merembes terus
menerus, dan pada pukul 19.30 WIB, TD pada pukul 13.00 WIB 140/90 mmHg,
pukul 14.00 sampai dengan pukul 19.30 WIB TD 110/90 mmHg, Ny.Y akhirnya
dirujuk ke RS. Sundari karena takut akan ketuban kering dan ibu tampak lemas
dengan hasil TTV : TD : 110/90 mmHg tepatnya pukul 19.30 WIB.
 42

3.7 Analisa Data

Data Penyebab Masalah
Kala I Proses persalinan Nyeri akut
DS :
Pada jam 18:00 WIB klien mengatakan
mulesnya terasa lebih teratur dan Kurang
menyakitkan. Klien mengatakan sudah tidak pengetahuan
kuat lagi dengan sakit perut yang dirasakan,
ingin cepat segera melahirkan.
DO: Peningkatan
1. Klien tampak tidak bisa tenang/gelisah hormon estrogen
dan berkali-kali menarik napas dalam dan dan oksitosin,
tampak berhati-hati ketika mengganti serta penurunan
posisi untuk mengurangi rasa sakit yang progesteron
dialaminya, serta sering bertanya kapan
bayinya kapan lahir.
2. Klien tampak meringis dan mengelus-elus Persalinan Kala I
perutnya sampil memegang besi tempat
tidur ketika kontraksi terjadi.
3. Pembukaan serviks 3 cm. Kepala janin
4. Nyeri : masuk ke PAP
P : Nyeri karena adanya kontraksi uterus
Q:Nyeri seperti kencang-kencang dan
tegang His semakin kuat
R:Nyeri terjadi didaerah obdomen
menjalar kepinggang
S: Skala nyeri 7 Pembukaan
T:Nyeri hilang timbul serviks
TD : 110/90 mmHg
HR : 85x/menit
Dilatasi maksimal

Nyeri Akut
 43

DS: Proses persalinan Ansietas

Klien mengatakan ingin segera melahirkan
karena tidak tahan dengan sakitnya dan
khawatir dengan bayinya. Kurang
pengetahuan
DO:
1. Sepanjang kala I berlangsung klien selalu
ditemani suaminya. Ansietas
2. Klien juga tampak cemas dan tidak bisa
tenang, wajah pucat, nampak tegang dan
gelisah.
3. Pada pembukaan 6 cm klien tampak
mengedan panjang/ klien tidak tahu
bagaimana mengejan yang efektif dan
efesien.
4. TD : 110/90 mmHg
5. HR : 85 x/menit
DS : Proses persalinan Resiko
- Infeksi
DO: Peningkatan
1. Klien datang ke klinik dengan pembukaan hormon estrogen
3 cm dan selaput ketuban sudah pecah. dan oksitosin,
2. Setiap 1 jam dilakukan pemeriksaan VT serta penurunan
untuk mengetahui perkembangan progesteron
persalinan
3. Ketuban pecah lama (13.00-19.30 WIB) Persalinan Kala I

His semakin kuat

Kepala janin
masuk ke PAP
 44

Pembukaan
serviks

Dilatasi maksimal

Resiko Infeksi

3.8 Diagnosa Keperawatan Yang Muncul

1. Nyeri akut
2. Ansietas
3. Resiko infeksi