Lampiran II

Pengumuman Hasil Seleksi Pengadaan

WAJIB ditulis tangan sendiri Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah
Kabupaten Purbalingga Tahun 2018
Nomor : 810/ 0001/2018
Tanggal : 2 Januari 2018

Purbalingga,
Lampiran : 8 Lembar Kepada Yth. :
Perihal : Permohonan Pengangkatan BUPATI PURBALINGGA
CPNS Pemerintah Kabupaten di _
Purbalingga Formasi Tahun 2018 PURBALINGGA

Memperhatikan Surat Ketua Tim Pengadaan CPNS Pemerintah Kabupaten

Purbalingga Formasi Tahun 2018 Nomor 810//2018 tanggal 2 Januari 2019 perihal
Pengumuman Hasil Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten
Purbalingga Formasi Tahun 2018, bersama ini dengan hormat kami yang
bertandatangan dibawah ini :

Nama : (NAMA LENGKAP + GELAR)

Tempat tanggal lahir :
Alamat lengkap : (Sesuai KTP)
No HP/Telp :
Pendidikan :
Mengajukan permohonan pengangkatan sebagai CPNS Pemerintah
Kabupaten Purbalingga Formasi Tahun 2018 untuk jenis formasi:

Nama Formasi :
Kualifikasi Pendidikan :

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-

berkaspersyaratan sebagai berikut:
1. Surat pernyataan bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum
memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak
pengangkatan CPNS, bermaterai Rp. 6.000,-;
2. Pas photo terbaru berwarna (latar belakang merah) ukuran 4 X 6 cm sebanyak 6
lembar;
3. Fotocopy Ijasah dan transkrip nilai yang dipersyaratkan sebagaimana dalam
formasi dan disahkan oleh pejabat yang berwenang;
4. Daftar riwayat hidup, sebagaimana contoh dalam anak lampiran 3 Peraturan Badan
Kepegawaian Negara nomor 14 tahun 2018;
5. Surat pernyataan, sebagaimana contoh dalam anak lampiran 4 Peraturan Badan
Kepegawaian Negara nomor 14 tahun 2018, bermaterai Rp. 6.000,-;
6. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Polres;
7. Asli Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah ;
8. Surat keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah ;
9. Fotocopy STR sebagaimana yang dipersyaratkan dan disahkan oleh pejabat yang
berwenang (khusus bagi formasi Tenaga Kesehatan);
10. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
Demikian untuk menjadikan periksa.
Hormat kami,
Materai
Rp 6.000

TANDATANGAN
(NAMA LENGKAP + GELAR)
 Lampiran III
Pengumuman Hasil Seleksi Pengadaan
WAJIB ditulis tangan sendiri Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah
Kabupaten Purbalingga Tahun 2018
Nomor : 810/0001/2018
Tanggal : 2 Januari 2018

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum memiliki masa kerja sekurang- kurangnya 10
(sepuluh) tahun terhitung sejak pengangkatan PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

............................, ..................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6.000

TANDATANGAN
(NAMA LENGKAP + GELAR)
 FORMULIR PHOTO

NAMA : SAIFUL PRASETIAJI

TTL : PURBALINGGA , 29 JULI 1988

FORMASI : GURU KELAS AHLI PERTAMA

PENDIDIKAN : S I PGSD

ALAMAT : RT 03 RW 02 DESA DARMA

KECAMATAN KERTANEGARA, KABUPATEN PURBALINGGA

PROVINSI JAWA TENGAH

Pas Foto Pas Foto Pas Foto

4x6 4x6 4x6
(Berwarna dengan (Berwarna dengan (Berwarna dengan
background warna background warna background warna
merah) merah) merah)

Pas Foto Pas Foto Pas Foto

4x6 4x6 4x6
(Berwarna dengan (Berwarna dengan (Berwarna dengan
background warna background warna background warna
merah) merah) merah)
 Lampiran V
Pengumuman Hasil Seleksi Pengadaan Calon Pegawai
Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Purbalingga Tahun
2018
Nomor : 810/0001 /2018
Tanggal : 2 Januari 2018

Anak Lampiran 3
Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Pas Photo
Nomor : 14 Tahun 2018
TentangPetunjuk Teknis Pengadaan Pegawai Negeri Sipil Hitam putih 4x6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2. Nama
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir
4. Tanggal Lahir
5. Jenis kelamin
6. Agama/Aliran Kepercayaan
7. Status perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Te 1 e pon/Handphone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

10. Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten/ Kota

e. Propinsi

a. Tinggi ( cm )

b. Berat badan ( kg )

Keterangan c. Rambut

11. Badan d. Bentuk muka

e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

12. Kegemaran ( Hobby)

x>
Ditulis dengan huruf kapital/balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
STTB/ IJAZAH Gelar
No Tingkat Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakang
Penanda tangan

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

No Nama Kursus/Latihan Lamanya Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian
Masa Kerja Surat Keputusan
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Surat Keputusan Tahun

No Nama Bintang/Lencana Penghargaan Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/ Suami
Tempat,
Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Akte TanggalMenikah/ Status
No NIK NIP* NAMA Tanggal
Jabatan Institusi Perkawinan Cerai Cerai/Meninggal Hidup
Lahir

2. Anak
Perusahaan/
No NIK NIP* NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Status Hidup
Institusi

3. Orang tua Kandung

No NIK NIP' NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Perusahaan/ Status Hidup
Institusi
VI. KETERANGAN LAIN- LAIN
4. Saudara Kandung

No NIK NIP' NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Perusahaan/ Status Hidup
Institusi

5. Bapak/Ibu Mertua

No NIK NIP' NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Perusahaan/ Status Hidup
Institusi

VII. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Tanggal
Mulai Selesai
 SURAT KETERANGAN
NO KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2. SURAT KETERANGAN SEHAT

3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

............................, ..................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6.000

( )

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.
 Lampiran VI
Pengumuman Hasil Seleksi Pengadaan Calon
WAJIB Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten
ditulis tangan sendiri, warna Purbalingga Tahun 2018
tinta hitam Nomor : 810/0001 /2018
Tanggal : 2 Januari 2018

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat dan tanggai lahir :
Agama :
Alamat :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan
Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.
6.000

TANDA TANGAN
(NAMA LENGKAP + GELAR)
 Lampiran VI
Pengumuman Hasil Seleksi Pengadaan Calon Pegawai
Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Purbalingga
Tahun 2018
Nomor : 810/0001 /2018
Tanggal : 2 Januari 2018

BIODATA PESERTA LULUS SELEKSI PENGADAAN CPNSD

KAB. PURBALINGGA

A. DATA FORMASI SESUAI KELULUSAN

1. NAMA FORMASI : ……………………………………..
2. PENDIDIKAN : ……………………………………..
3. NOMOR PESERTA : ……………………………………..
4. UNIT KERJA PENEMPATAN : ……………………………………..

B. DATA PRIBADI
5. NAMA : ………………………………………..
6. TEMPAT LAHIR : ……………………………………...
7. TANGGAL LAHIR : ……………………………………...
8. JENIS KELAMIN : ……………………………………...
9. NPWP : ……………………………………...
10. NO TELP :
TELP RUMAH :
HP :
KEL : KEC :
KAB/KOTA : KODE POS :
11. ALAMAT :
KEL. : ……………………….. KEC. : ……………………
KAB/KOTA : ………………………. KODE POS :
12. ALAMAT DOMISILI : ..........................................................RT : ....... RW :....
KELURAHAN : ..........................................................................................
KECAMATAN : ...........................................................................................
KABUPATEN/KOTA :...................................................... KODE POS : .............
13. STATUS PERKAWINAN : BELUM MENIKAH (isi kotak dengan tanda S )
MENIKAH
JANDA
DUDA
14. PENGALAMAN BEKERJA s.d. SAAT INI SECARA TERUS MENERUS : (diisi jika ada)
JENIS INSTANSI MASA KERJA MULAI DAN AKHIR MASA KERJA
NO NAMA INSTANSI
(Pemerintah/Swasta) (....Thn...Bln) (Tgl/Bln/Thn.S.D.Tgl/Bln/Thn)

15. SAAT INI SEDANG MENJALANI PENDIDIKAN LEBIH TINGGI /SETINGKAT

A. JENJANG : LAMA PENDIDIKAN : ........ TH
B. MULAI PENDIDIKAN :
C. LOKASI KAMPUS :
D. RENCANA SELESAI PENDIDIKAN :
C. JIKA SUDAH/PERNAH MENIKAH
16. NAMA SUAMI / ISTRI : ...........................................................................................
17. TEMPAT BEKERJA SUAMI INSTANSI PEMERINTAH PNS/TNI/POLRI (isi kotak
dengan tanda S )
BUMN
INSTANSI SWASTA
TIDAK BEKERJA
lain-lain ..........................................................
18. ALAMAT SUAMI/ISTRI :.......................................................................................................................
KELURAHAN :..................................................... KECAMATAN: .......................................
KABUPATEN :.....................................................................
19. DATA ANAK
NO NAMA ANAK TMPT/TGL LAHIR KET

Purbalingga, Januari 2019

Peserta Lulus Seleksi

(...................................................)
*) harap diisi dan diserahkan ke petugas waktu pemberkasan