INSTRUMEN SUPERVISI ASUHAN REKAM MEDIS

Nama Mahasiswa : Verita Wanda Safira Tanggal

Supervisor : Donna Sridanti, A.Md, Pk Ruangan

Petunjuk :
Beri tanda check list (√) pada kolom "Ya" bila pekerjaan dilakukan dan ber tanda (X) pada kolom "Tidak" bila peke
tidak dilakukan

No Aspek Penilaian
1. PENDAFTARAN
Melakukan pendaftaran pasien yang datang berobat ke rumah sakit
Pendaftaran Pasien Baru
1. Memberikan informasi tentang pelayanan
2. Mencatat identitas pasien dengan jelas, lengkap dan benar
3. Menulis rekam medis pada setiap lembar dalam berkas rekam medis
4. Melakukan pendistribusian berkas rekam medis ke poli yang di tuju

Pendaftaran pasien lama

1. Mencari nomor rekam medis pasien lama dengan menggunakan kartu berobat
2. Melakukan pendistribusian berkas rekam medis ke poli yang di tuju

Pendaftaran Online Rawat Jalan

1. Pendaftaran Online Rawat Jalan

Pendaftaran pasien rawat inap (UGD)

1. Menerima pasien rawat inap untuk di arahkan ke bangsal dan kelas yang sesuai dengan
pilihan pasien
2. Mencatat setiap perubahan jumlah dan nama pasien
3. Menyediakan lembar tambahan untuk keperluan rawat inap
4. Melakukan komunikasi dengan bangsal rawat inap tentang pasien yang masuk dan Keluar

5. Meminta persetujuan dan memberikan petunjuk kepada pasienuntuk mengisi lembar

persetujuan di rawat.

2. PENCATATAN RAWAT JALAN

1 Mencatat setiap Pasien Rawat Jalan

3 PENCATATAN RAWAT INAP

1 Mencatat setiap Pasien Rawat Inap

4 ASEMBLING
1. Menerima berkas rekam medis dan sensus dari unit pelayanan
2. Meneliti kelengkapan isi berkas rekam medis yang belum lengkap
3. Menyusun lembar rekam medis sesuai urutan yang berlaku di rumah sakit
4. Mencatat dan mengendalikan berkas rekam medis yang belum lengkap
5. Menyerahkan berkas rekam rekam medis yang sudah lengkap ke bagian filling
6. Menyerahkan sensus harian ke bagian pelaporan

5 KODING DAN INDEKSING

1. Mencari kode berdasarkan diagnosi penyakit sesuai klsifikasi penyakit yang berlaku.

6 FILING
1. Menerima berkas rekam medis yang sudah lengkap untuk kemudian di simpan
2. Menyediakan berkas rekam medis yang di butuhkan dengan menggunakan tracer
3. Mencatat buku penggunaan berkas rekam medis
4. Melacak berkas rekam medis yang tidak ditemukan di almari penyimpanan

TOTAL SKOR
Keterangan :
Dilakukan : Nilai 1 Nilai = Total Skor x 100 = ………….
Tidak dilakukan : Nilai 0 25

Tanggapan yang disupervisi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pengarahan Langsung : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Saran dan Tindak Lanjut : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Yang disupervisi Supervisor,

( …………………………………….….) ( …………………………………………….)
Mengetahui :
Kasi Rekam Medis

( ………………………….…………….…….. )
Catatan :
> 80 : Baik
50-79 : Cukup
< 50 : Kurang
MEDIS

: 31 Juli s/d 5 Agt 2018

: Rekam Medis (UGD)

X) pada kolom "Tidak" bila pekerjaan

Dilakukan
Ya Tidak

√
√
√

……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
 Supervisor,

( …………………………………………….)
 INSTRUMEN SUPERVISI ASUHAN REKAM MEDIS

Nama Mahasiswa : Verita Wanda Safira Tanggal

Supervisor : Donna Sridanti, A.Md, Pk Ruangan

Petunjuk :
Beri tanda check list (√) pada kolom "Ya" bila pekerjaan dilakukan dan ber tanda (X) pada kolom "Tidak" bila peke
tidak dilakukan

No Aspek Penilaian
1. PENDAFTARAN
Melakukan pendaftaran pasien yang datang berobat ke rumah sakit
Pendaftaran Pasien Baru
1. Memberikan informasi tentang pelayanan
2. Mencatat identitas pasien dengan jelas, lengkap dan benar
3. Menulis rekam medis pada setiap lembar dalam berkas rekam medis
4. Melakukan pendistribusian berkas rekam medis ke poli yang di tuju

Pendaftaran pasien lama

1. Mencari nomor rekam medis pasien lama dengan menggunakan kartu berobat
2. Melakukan pendistribusian berkas rekam medis ke poli yang di tuju

Pendaftaran Online Rawat Jalan

1. Pendaftaran Online Rawat Jalan

Pendaftaran pasien rawat inap (UGD)

1. Menerima pasien rawat inap untuk di arahkan ke bangsal dan kelas yang sesuai dengan
pilihan pasien
2. Mencatat setiap perubahan jumlah dan nama pasien
3. Menyediakan lembar tambahan untuk keperluan rawat inap
4. Melakukan komunikasi dengan bangsal rawat inap tentang pasien yang masuk dan Keluar

5. Meminta persetujuan dan memberikan petunjuk kepada pasienuntuk mengisi lembar

persetujuan di rawat.

2. PENCATATAN RAWAT JALAN

1 Mencatat setiap Pasien Rawat Jalan

3 PENCATATAN RAWAT INAP

1 Mencatat setiap Pasien Rawat Inap

4 ASEMBLING
1. Menerima berkas rekam medis dan sensus dari unit pelayanan
2. Meneliti kelengkapan isi berkas rekam medis yang belum lengkap
3. Menyusun lembar rekam medis sesuai urutan yang berlaku di rumah sakit
4. Mencatat dan mengendalikan berkas rekam medis yang belum lengkap
5. Menyerahkan berkas rekam rekam medis yang sudah lengkap ke bagian filling
6. Menyerahkan sensus harian ke bagian pelaporan

5 KODING DAN INDEKSING

1. Mencari kode berdasarkan diagnosi penyakit sesuai klsifikasi penyakit yang berlaku.

6 FILING
1. Menerima berkas rekam medis yang sudah lengkap untuk kemudian di simpan
2. Menyediakan berkas rekam medis yang di butuhkan dengan menggunakan tracer
3. Mencatat buku penggunaan berkas rekam medis
4. Melacak berkas rekam medis yang tidak ditemukan di almari penyimpanan

TOTAL SKOR
Keterangan :
Dilakukan : Nilai 1 Nilai = Total Skor x 100 = ………….
Tidak dilakukan : Nilai 0 25

Tanggapan yang disupervisi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pengarahan Langsung : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Saran dan Tindak Lanjut : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Yang disupervisi Supervisor,

( …………………………………….….) ( …………………………………………….)
Mengetahui :
Kasi Rekam Medis

( ………………………….…………….…….. )
Catatan :
> 80 : Baik
50-79 : Cukup
< 50 : Kurang
MEDIS

: 31 Juli s/d 5 Agt 2018

: Rekam Medis (UGD)

X) pada kolom "Tidak" bila pekerjaan

Dilakukan
Ya Tidak

√
√
√

……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
 Supervisor,

( …………………………………………….)
 INSTRUMEN SUPERVISI ASUHAN REKAM MEDIS

Nama Mahasiswa : Verita Wanda Safira Tanggal

Supervisor : Donna Sridanti, A.Md, Pk Ruangan

Petunjuk :
Beri tanda check list (√) pada kolom "Ya" bila pekerjaan dilakukan dan ber tanda (X) pada kolom "Tidak" bila peke
tidak dilakukan

No Aspek Penilaian
1. PENDAFTARAN
Melakukan pendaftaran pasien yang datang berobat ke rumah sakit
Pendaftaran Pasien Baru
1. Memberikan informasi tentang pelayanan
2. Mencatat identitas pasien dengan jelas, lengkap dan benar
3. Menulis rekam medis pada setiap lembar dalam berkas rekam medis
4. Melakukan pendistribusian berkas rekam medis ke poli yang di tuju

Pendaftaran pasien lama

1. Mencari nomor rekam medis pasien lama dengan menggunakan kartu berobat
2. Melakukan pendistribusian berkas rekam medis ke poli yang di tuju

Pendaftaran Online Rawat Jalan

1. Pendaftaran Online Rawat Jalan

Pendaftaran pasien rawat inap (UGD)

1. Menerima pasien rawat inap untuk di arahkan ke bangsal dan kelas yang sesuai dengan
pilihan pasien
2. Mencatat setiap perubahan jumlah dan nama pasien
3. Menyediakan lembar tambahan untuk keperluan rawat inap
4. Melakukan komunikasi dengan bangsal rawat inap tentang pasien yang masuk dan Keluar

5. Meminta persetujuan dan memberikan petunjuk kepada pasienuntuk mengisi lembar

persetujuan di rawat.

2. PENCATATAN RAWAT JALAN

1 Mencatat setiap Pasien Rawat Jalan

3 PENCATATAN RAWAT INAP

1 Mencatat setiap Pasien Rawat Inap

4 ASEMBLING
1. Menerima berkas rekam medis dan sensus dari unit pelayanan
2. Meneliti kelengkapan isi berkas rekam medis yang belum lengkap
3. Menyusun lembar rekam medis sesuai urutan yang berlaku di rumah sakit
4. Mencatat dan mengendalikan berkas rekam medis yang belum lengkap
5. Menyerahkan berkas rekam rekam medis yang sudah lengkap ke bagian filling
6. Menyerahkan sensus harian ke bagian pelaporan

5 KODING DAN INDEKSING

1. Mencari kode berdasarkan diagnosi penyakit sesuai klsifikasi penyakit yang berlaku.

6 FILING
1. Menerima berkas rekam medis yang sudah lengkap untuk kemudian di simpan
2. Menyediakan berkas rekam medis yang di butuhkan dengan menggunakan tracer
3. Mencatat buku penggunaan berkas rekam medis
4. Melacak berkas rekam medis yang tidak ditemukan di almari penyimpanan

TOTAL SKOR
Keterangan :
Dilakukan : Nilai 1 Nilai = Total Skor x 100 = ………….
Tidak dilakukan : Nilai 0 25

Tanggapan yang disupervisi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pengarahan Langsung : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Saran dan Tindak Lanjut : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Yang disupervisi Supervisor,

( …………………………………….….) ( …………………………………………….)
Mengetahui :
Kasi Rekam Medis

( ………………………….…………….…….. )
Catatan :
> 80 : Baik
50-79 : Cukup
< 50 : Kurang
MEDIS

: 31 Juli s/d 5 Agt 2018

: Rekam Medis (UGD)

X) pada kolom "Tidak" bila pekerjaan

Dilakukan
Ya Tidak

√
√
√

……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
 Supervisor,

( …………………………………………….)
 INSTRUMEN SUPERVISI ASUHAN REKAM MEDIS

Nama Mahasiswa : Verita Wanda Safira Tanggal

Supervisor : Donna Sridanti, A.Md, Pk Ruangan

Petunjuk :
Beri tanda check list (√) pada kolom "Ya" bila pekerjaan dilakukan dan ber tanda (X) pada kolom "Tidak" bila peke
tidak dilakukan

No Aspek Penilaian
1. PENDAFTARAN
Melakukan pendaftaran pasien yang datang berobat ke rumah sakit
Pendaftaran Pasien Baru
1. Memberikan informasi tentang pelayanan
2. Mencatat identitas pasien dengan jelas, lengkap dan benar
3. Menulis rekam medis pada setiap lembar dalam berkas rekam medis
4. Melakukan pendistribusian berkas rekam medis ke poli yang di tuju

Pendaftaran pasien lama

1. Mencari nomor rekam medis pasien lama dengan menggunakan kartu berobat
2. Melakukan pendistribusian berkas rekam medis ke poli yang di tuju

Pendaftaran Online Rawat Jalan

1. Pendaftaran Online Rawat Jalan

Pendaftaran pasien rawat inap (UGD)

1. Menerima pasien rawat inap untuk di arahkan ke bangsal dan kelas yang sesuai dengan
pilihan pasien
2. Mencatat setiap perubahan jumlah dan nama pasien
3. Menyediakan lembar tambahan untuk keperluan rawat inap
4. Melakukan komunikasi dengan bangsal rawat inap tentang pasien yang masuk dan Keluar

5. Meminta persetujuan dan memberikan petunjuk kepada pasienuntuk mengisi lembar

persetujuan di rawat.

2. PENCATATAN RAWAT JALAN

1 Mencatat setiap Pasien Rawat Jalan

3 PENCATATAN RAWAT INAP

1 Mencatat setiap Pasien Rawat Inap

4 ASEMBLING
1. Menerima berkas rekam medis dan sensus dari unit pelayanan
2. Meneliti kelengkapan isi berkas rekam medis yang belum lengkap
3. Menyusun lembar rekam medis sesuai urutan yang berlaku di rumah sakit
4. Mencatat dan mengendalikan berkas rekam medis yang belum lengkap
5. Menyerahkan berkas rekam rekam medis yang sudah lengkap ke bagian filling
6. Menyerahkan sensus harian ke bagian pelaporan

5 KODING DAN INDEKSING

1. Mencari kode berdasarkan diagnosi penyakit sesuai klsifikasi penyakit yang berlaku.

6 FILING
1. Menerima berkas rekam medis yang sudah lengkap untuk kemudian di simpan
2. Menyediakan berkas rekam medis yang di butuhkan dengan menggunakan tracer
3. Mencatat buku penggunaan berkas rekam medis
4. Melacak berkas rekam medis yang tidak ditemukan di almari penyimpanan

TOTAL SKOR
Keterangan :
Dilakukan : Nilai 1 Nilai = Total Skor x 100 = ………….
Tidak dilakukan : Nilai 0 25

Tanggapan yang disupervisi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pengarahan Langsung : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Saran dan Tindak Lanjut : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Yang disupervisi Supervisor,

( …………………………………….….) ( …………………………………………….)
Mengetahui :
Kasi Rekam Medis

( ………………………….…………….…….. )
Catatan :
> 80 : Baik
50-79 : Cukup
< 50 : Kurang
MEDIS

: 31 Juli s/d 5 Agt 2018

: Rekam Medis (UGD)

X) pada kolom "Tidak" bila pekerjaan

Dilakukan
Ya Tidak

√
√

……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
 Supervisor,

( …………………………………………….)
 INSTRUMEN SUPERVISI ASUHAN REKAM MEDIS

Nama Mahasiswa : Verita Wanda Safira Tanggal

Supervisor : Donna Sridanti, A.Md, Pk Ruangan

Petunjuk :
Beri tanda check list (√) pada kolom "Ya" bila pekerjaan dilakukan dan ber tanda (X) pada kolom "Tidak" bila peke
tidak dilakukan

No Aspek Penilaian
1. PENDAFTARAN
Melakukan pendaftaran pasien yang datang berobat ke rumah sakit
Pendaftaran Pasien Baru
1. Memberikan informasi tentang pelayanan
2. Mencatat identitas pasien dengan jelas, lengkap dan benar
3. Menulis rekam medis pada setiap lembar dalam berkas rekam medis
4. Melakukan pendistribusian berkas rekam medis ke poli yang di tuju

Pendaftaran pasien lama

1. Mencari nomor rekam medis pasien lama dengan menggunakan kartu berobat
2. Melakukan pendistribusian berkas rekam medis ke poli yang di tuju

Pendaftaran Online Rawat Jalan

1. Pendaftaran Online Rawat Jalan

Pendaftaran pasien rawat inap (UGD)

1. Menerima pasien rawat inap untuk di arahkan ke bangsal dan kelas yang sesuai dengan
pilihan pasien
2. Mencatat setiap perubahan jumlah dan nama pasien
3. Menyediakan lembar tambahan untuk keperluan rawat inap
4. Melakukan komunikasi dengan bangsal rawat inap tentang pasien yang masuk dan Keluar

5. Meminta persetujuan dan memberikan petunjuk kepada pasienuntuk mengisi lembar

persetujuan di rawat.

2. PENCATATAN RAWAT JALAN

1 Mencatat setiap Pasien Rawat Jalan

3 PENCATATAN RAWAT INAP

1 Mencatat setiap Pasien Rawat Inap

4 ASEMBLING
1. Menerima berkas rekam medis dan sensus dari unit pelayanan
2. Meneliti kelengkapan isi berkas rekam medis yang belum lengkap
3. Menyusun lembar rekam medis sesuai urutan yang berlaku di rumah sakit
4. Mencatat dan mengendalikan berkas rekam medis yang belum lengkap
5. Menyerahkan berkas rekam rekam medis yang sudah lengkap ke bagian filling
6. Menyerahkan sensus harian ke bagian pelaporan

5 KODING DAN INDEKSING

1. Mencari kode berdasarkan diagnosi penyakit sesuai klsifikasi penyakit yang berlaku.

6 FILING
1. Menerima berkas rekam medis yang sudah lengkap untuk kemudian di simpan
2. Menyediakan berkas rekam medis yang di butuhkan dengan menggunakan tracer
3. Mencatat buku penggunaan berkas rekam medis
4. Melacak berkas rekam medis yang tidak ditemukan di almari penyimpanan

TOTAL SKOR
Keterangan :
Dilakukan : Nilai 1 Nilai = Total Skor x 100 = ………….
Tidak dilakukan : Nilai 0 25

Tanggapan yang disupervisi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pengarahan Langsung : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Saran dan Tindak Lanjut : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Yang disupervisi Supervisor,

( …………………………………….….) ( …………………………………………….)
Mengetahui :
Kasi Rekam Medis

( ………………………….…………….…….. )
Catatan :
> 80 : Baik
50-79 : Cukup
< 50 : Kurang
MEDIS

: 31 Juli s/d 5 Agt 2018

: Rekam Medis (UGD)

X) pada kolom "Tidak" bila pekerjaan

Dilakukan
Ya Tidak

√
√

……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
 Supervisor,

( …………………………………………….)
 INSTRUMEN SUPERVISI ASUHAN REKAM MEDIS

Nama Mahasiswa : Verita Wanda Safira Tanggal

Supervisor : Donna Sridanti, A.Md, Pk Ruangan

Petunjuk :
Beri tanda check list (√) pada kolom "Ya" bila pekerjaan dilakukan dan ber tanda (X) pada kolom "Tidak" bila peke
tidak dilakukan

No Aspek Penilaian
1. PENDAFTARAN
Melakukan pendaftaran pasien yang datang berobat ke rumah sakit
Pendaftaran Pasien Baru
1. Memberikan informasi tentang pelayanan
2. Mencatat identitas pasien dengan jelas, lengkap dan benar
3. Menulis rekam medis pada setiap lembar dalam berkas rekam medis
4. Melakukan pendistribusian berkas rekam medis ke poli yang di tuju

Pendaftaran pasien lama

1. Mencari nomor rekam medis pasien lama dengan menggunakan kartu berobat
2. Melakukan pendistribusian berkas rekam medis ke poli yang di tuju

Pendaftaran Online Rawat Jalan

1. Pendaftaran Online Rawat Jalan

Pendaftaran pasien rawat inap (UGD)

1. Menerima pasien rawat inap untuk di arahkan ke bangsal dan kelas yang sesuai dengan
pilihan pasien
2. Mencatat setiap perubahan jumlah dan nama pasien
3. Menyediakan lembar tambahan untuk keperluan rawat inap
4. Melakukan komunikasi dengan bangsal rawat inap tentang pasien yang masuk dan Keluar

5. Meminta persetujuan dan memberikan petunjuk kepada pasienuntuk mengisi lembar

persetujuan di rawat.

2. PENCATATAN RAWAT JALAN

1 Mencatat setiap Pasien Rawat Jalan

3 PENCATATAN RAWAT INAP

1 Mencatat setiap Pasien Rawat Inap

4 ASEMBLING
1. Menerima berkas rekam medis dan sensus dari unit pelayanan
2. Meneliti kelengkapan isi berkas rekam medis yang belum lengkap
3. Menyusun lembar rekam medis sesuai urutan yang berlaku di rumah sakit
4. Mencatat dan mengendalikan berkas rekam medis yang belum lengkap
5. Menyerahkan berkas rekam rekam medis yang sudah lengkap ke bagian filling
6. Menyerahkan sensus harian ke bagian pelaporan

5 KODING DAN INDEKSING

1. Mencari kode berdasarkan diagnosi penyakit sesuai klsifikasi penyakit yang berlaku.

6 FILING
1. Menerima berkas rekam medis yang sudah lengkap untuk kemudian di simpan
2. Menyediakan berkas rekam medis yang di butuhkan dengan menggunakan tracer
3. Mencatat buku penggunaan berkas rekam medis
4. Melacak berkas rekam medis yang tidak ditemukan di almari penyimpanan

TOTAL SKOR
Keterangan :
Dilakukan : Nilai 1 Nilai = Total Skor x 100 = ………….
Tidak dilakukan : Nilai 0 25

Tanggapan yang disupervisi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pengarahan Langsung : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Saran dan Tindak Lanjut : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Yang disupervisi Supervisor,

( …………………………………….….) ( …………………………………………….)
Mengetahui :
Kasi Rekam Medis

( ………………………….…………….…….. )
Catatan :
> 80 : Baik
50-79 : Cukup
< 50 : Kurang
MEDIS

: 31 Juli s/d 5 Agt 2018

: Rekam Medis (UGD)

X) pada kolom "Tidak" bila pekerjaan

Dilakukan
Ya Tidak

√
√

……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
 Supervisor,

( …………………………………………….)