PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN !
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / BALOK, dengan ballpoint hitam bukan pena.
2. Setelah formulir diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kepada petugas yang menangani Kepegawaian pada
Unit Kerja Saudara.
3. Lingkari salah satu jawaban yang diberikan pada pertanyaan pilihan yang tersedia.

I. IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP :

2. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Gelar Kesarjanaan : Di depan nama : ………………………………………… Di belakang nama : ………………………………………

4. Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………….

Tgl. Bln. Th.

5. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

6. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha

7. Status Kepegawaian : 1. Calon PNS 2. PNS 3. Pensiunan 4. TNI

8. Jenis Kepegawaian : 1. PNS Pusat Depdagri 4. PNS Daerah Otonom 7. TNI yang Ditugaskaryakan
2. PNS Pusat Depdagri DPK 5. PNS Pusat Dep. Lain DPK
3. PNS Pusat Depdagri DPB 6. PNS Pusat Dep. Lain DPB
9. Kedudukan Pegawai : 01. Aktif 05. Pemberhentian Sementara 09. Pejabat Negara
02. Cuti di Luar Tanggungan Negara 06. Penerima Uang Tunggu 10. Kepala Desa
03. Perpanjangan CLTN 07. Wajib Militer 11. Keberatan atas Penjatuhan
04. Tugas Belajar 08. PNS yang Dinyatakan Hilang Hukuman Disiplin
10. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda
11. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………………………………………………………………………………
RT ………………………….. RW ………………………….. Kode Pos …………………………………………..
Desa / Kelurahan *) : ………………………………………. Kecamatan : …………………………………………
Kabupaten / Kota *) : ………………………………………. Propinsi : …………………………………………
No. Telepon Rumah : ………………………………………. Nomor HP : …………………………………………
12. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O

13. Nomor KARPEG : ……………………………………………… 14. Nomor Kartu Askes : …………………………………………

15. Nomor Kartu TASPEN : ……………………………………………… 16. Nomor Karis / Karsu *) : …………………………………………

17. N P W P : …………………………………………………………………………………………………………………………………

II. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BKN : Nomor …………………………………………………………. Tgl. Bln. Th.

2. Pejabat Yang Menetapkan : ………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Surat Keputusan CPNS : Nomor …………………………………………………………. Tgl. Bln. Th.
4. Pangkat (Gol./Ruang) : ………………………………………………………………………………………………………………………………
5. TMT CPNS : Tgl. Bln. Th.

6. Masa Kerja Golongan : ……………. Tahun ……………. Bulan

7. TMT Melaksanakan Tugas : Tgl. Bln. Th.

8. No.STTPP Diklat Prajabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Tgl.STTPP Diklat Prajabatan : Tgl. Bln. Th.

*) Coret yang tidak perlu 1
 III. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat Yang Menetapkan : …………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Surat Keputusan PNS : Nomor …………………………………………………………. Tgl. Bln. Th.

3. Pangkat (Gol./Ruang) : …………………………………………………………………………………………………………………………………

4. TMT PNS : Tgl. Bln. Th.

5. Sumpah / Janji PNS : 1. Sudah 2. Belum

IV. PANGKAT TERAKHIR

1. Nota Persetujuan BKN : Nomor …………………………………………………………. Tgl. Bln. Th.

2. Pejabat Yang Menetapkan : …………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Surat Keputusan KP : Nomor …………………………………………………………. Tgl. Bln. Th.

4. Pangkat (Gol./Ruang) : …………………………………………………………………………………………………………………………………

5. TMT Pangkat : Tgl. Bln. Th.

6. Masa Kerja KP Terakhir : ……………. Tahun ……………. Bulan

7. Angka Kredit : ……………………………………… (Bagi yang memangku Jabatan Fungsional Tertentu)
V. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Pejabat Yang Menetapkan : ………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Surat Kenaikan Gaji : Nomor …………………………………………………………. Tgl. Bln. Th.

3. TMT KGB : Tgl. Bln. Th. Masa Kerja Gol./Ruang Gaji : ……… Tahun ……… Bulan

4. Kantor Pembayaran Gaji : ………………………………………………………………………………………………………………………………

VI. TEMPAT BEKERJA

1. Badan / Dinas / Kantor : ………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Bagian/Seksi/Bidang/UPT : ………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Subbag/Subsi/Subbid : ………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Alamat Lokasi Bekerja : ………………………………………………………………………………………………………………………………

No.Telepon ………………………………………

VII. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat Yang Menetapkan : ………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor …………………………………………………………. Tgl. Bln. Th.

3. Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional Tertentu 3. Fungsional Umum / Staf

4. Eselon : 11. I.A 12. I.B 21. II.A 22. II.B 31. III.A 32. III.B
41. IV.A 42. IV.B 51. V.A 52. V.B 99. Non Eselon

5. Nama Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

6. TMT Jabatan : Tgl. Bln. Th.

7. Surat Pernyataan Pelantikan : Nomor …………………………………………………………. Tgl. Bln. Th.

8. Jumlah Tunjangan Jabatan : Rp …………………………

9. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum

2 NIP :
 VIII. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT (GOL./RUANG) TMT PANGKAT
PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

IX. RIWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN NAMA JABATAN ESELON TMT PEJABAT YG
NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN
1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum
4. Rangkap Jabatan
1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum
4. Rangkap Jabatan
1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum
4. Rangkap Jabatan
1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum
4. Rangkap Jabatan
1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum
4. Rangkap Jabatan
1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum
4. Rangkap Jabatan
1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum
4. Rangkap Jabatan
1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum
4. Rangkap Jabatan
1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum
4. Rangkap Jabatan
1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum
4. Rangkap Jabatan
1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum
4. Rangkap Jabatan
X. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN
SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA /PENGHARGAAN TAHUN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL
3 NIP :
 XI. PENUGASAN KE LUAR NEGERI
SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN PEJABAT YG
NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI
MENETAPKAN

XII. PENGUASAAN BAHASA

BAHASA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BAHASA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BAHASA
1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif

XIII. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

ANG- LAMA PENDIDIKAN STTP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA
KATAN TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM/HARI NOMOR TANGGAL

XIV. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

ANG- LAMA PENDIDIKAN STTP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA
KATAN TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM/HARI NOMOR TANGGAL

XV. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

ANG- LAMA PENDIDIKAN STTP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA
KATAN TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM/HARI NOMOR TANGGAL
4 NIP :
 XVI. RIWAYAT DP-3 (DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN)
TAH U N
UNSUR YANG DINILAI

a. Kesetiaan

b. Prestasi Kerja

c. Tanggung Jawab

d. Ketaatan

e. Kejujuran

f. Kerjasama

g. Prakarsa

h. Kepemimpinan

i. J U M L A H

j. NILAI RATA-RATA

XVII. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
NO. JENIS PELANGGARAN PEJABAT YANG MENETAPKAN
NOMOR TANGGAL

XVIII. RIWAYAT CUTI PEGAWAI

SURAT CUTI LAMA CUTI
NO. JENIS CUTI TAHUN JMLHARI / KETERANGAN
NOMOR TANGGAL TGL.MULAI TGL.SELESAI
BLN./ THN.

5 NIP :
 XIX. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
TINGKAT IJAZAH
JURUSAN PROGRAM STUDI NAMA SEKOLAH / PTN / PTS TEMPAT
PENDIDIKAN NOMOR TANGGAL

6
X. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
STATUS PENDIDIKAN
STATUS NOMOR (jika TB dan IB) TANGGAL PEJABAT YG MENERBITKAN
1. Umum
2. Tugas Belajar (TB)
3. Ijin Belajar (IB)
1. Umum
2. Tugas Belajar (TB)
3. Ijin Belajar (IB)
1. Umum
2. Tugas Belajar (TB)
3. Ijin Belajar (IB)
1. Umum
2. Tugas Belajar (TB)
3. Ijin Belajar (IB)
1. Umum
2. Tugas Belajar (TB)
3. Ijin Belajar (IB)
1. Umum
2. Tugas Belajar (TB)
3. Ijin Belajar (IB)
1. Umum
2. Tugas Belajar (TB)
3. Ijin Belajar (IB)
1. Umum
2. Tugas Belajar (TB)
3. Ijin Belajar (IB)
1. Umum
2. Tugas Belajar (TB)
3. Ijin Belajar (IB)
1. Umum
2. Tugas Belajar (TB)
3. Ijin Belajar (IB)
1. Umum
2. Tugas Belajar (TB)
3. Ijin Belajar (IB)
1. Umum
2. Tugas Belajar (TB)
3. Ijin Belajar (IB)
1. Umum
2. Tugas Belajar (TB)
3. Ijin Belajar (IB)

NIP :
 XX. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENATARAN PIAGAM/SERTIFIKAT
ANG-
NAMA PENATARAN TEMPAT PENATARAN PENYELENGGARA JAM/
KATAN TGL. MULAI TGL. SELESAI NOMOR TANGGAL
HARI

XXI. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

TEMPAT SEMINAR / LAMA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM PIAGAM/SERTIFIKAT
NAMA SEMINAR / ANG-
LOKAKARYA / PENYELENGGARA JAM/
LOKAKARYA / SIMPOSIUM KATAN TGL. MULAI TGL. SELESAI NOMOR TANGGAL
SIMPOSIUM HARI

XXII. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

LAMA KURSUS PIAGAM/SERTIFIKAT
ANG-
NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA JAM/
KATAN TGL. MULAI TGL. SELESAI NOMOR TANGGAL
HARI

XXIII. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : ………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………. Tgl. Bln. Th.
3. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………………………………………………
RT ………………… RW ………………… Telp. ……………………………… Kode Pos …………………

Desa / Kelurahan *) : ………………………………………. Kecamatan : ………………………………………

Kabupaten / Kota *) : ………………………………………. Propinsi : ………………………………………

1. Nama Ibu : ………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………. Tgl. Bln. Th.

3. Pekerjaan
4. Alamat Tempat Tinggal :
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
RT ………………… RW ………………… Telp. ……………………………… Kode Pos …………………
Desa / Kelurahan *) : ………………………………………. Kecamatan : ………………………………………
Kabupaten / Kota *) : ………………………………………. Propinsi : ………………………………………

*) Coret yang tidak perlu 7 NIP :

 XXIV. DATA ISTRI / SUAMI
NAMA ISTRI/SUAMI *) TEMPAT, TGL.LAHIR TGL.NIKAH PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN NIP/NRP (JIKA PNS/TNI/POLRI) TUNJANGAN

1. Dapat
2. Tidak

XXV. DATA ANAK

JENIS STATUS
NAMA ANAK TEMPAT, TGL.LAHIR PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN
KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
XXVI. KETERANGAN BADAN
a. Tinggi Badan : ………………… cm f. Ciri-ciri Khas : ………………………………………
b. Berat Badan : ………………… kg g. Cacat Tubuh : ………………………………………
c. Rambut : …………………………………………. h. Kegemaran (Hobby) : (1).…………………………………………
d. Bentuk Muka : …………………………………………. (2).…………………………………………
e. Warna Kulit : …………………………………………. (3).…………………………………………

XXVII. DATA BAPAK / IBU MERTUA

1. Nama Bapak Mertua : ………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………. Tgl. Bln. Th.
3. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………………………………………………
RT ………………… RW ………………… Telp. …………………………… Kode Pos ………………..

1. Nama Ibu Mertua : ………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………. Tgl. Bln. Th.
3. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………………………………………………
RT ………………… RW ………………… Telp. ………………………………Kode Pos ………………..
XXVIII. DATA SAUDARA KANDUNG
NO. NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

8 NIP :
 XXIX. DATA SAUDARA KANDUNG ISTRI / SUAMI
NO. NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas, dan lengkap
menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI : …………………………. ……………………………

Atasan Langsung, Diisi oleh,

…………………………………….. ……………………………………..
NIP IIHOHGLSHGLSHGL NIP HDLHHDLGDHL

Catatan:
1. Apabila baris tidak mencukupi mohon ditulis dalam kertas tersendiri dibuat kolom sesuai format yang ada.
2. FIP dan data dukung dimasukkan ke dalam Stop Map dan di depannya ditulis Nama, NIP, dan Unit Kerja.
3. Data dalam FIP ini akan sangat berpengaruh terhadap Proses Pembinaan Kepegawaian (Karier).

Kelengkapan yang harus dilampirkan (Fotokopi) : Ada Tidak

1. SK CPNS / Pengangkatan Pertama

2. SK PNS
3. SK Kenaikan Pangkat pertama s.d. terakhir
4. SK Kenaikan Gaji Berkala terakhir
5. Ijasah dari SD s.d. terakhir
6. Kartu Pegawai (Karpeg)
7. Kartu Istri (Karis)
8. Kartu Suami (Karsu)
9. Surat Nikah
10. Berita Acara Sumpah/Janji PNS
11. SK Pengangkatan dalam Jabatan Struktural/Fungsional
Paraf Petugas
12. Surat Pernyataan Pelantikan (dari pertama s.d. terakhir)
Input
13. Sertifikat Diklat, Kursus, dan sejenisnya
14. dll. yang dianggap perlu

9
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

FORMULIR LAPORAN MUTASI

PERHATIAN !
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar.
2. Setelah formulir diisi dan ditandatangani, harap dikirim ke Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Semarang.
3. Lampirkan pula Foto Copy sebagai bukti atas Jenis Laporan Mutasi yang terjadi rangkap 3 (tiga).

Unit Kerja : ………………………………………………………………………………………………………………………………

NO. NIP / NRP NAMA LENGKAP JENIS MUTASI KEADAAN LAMA KEADAAN BARU

……………………., ……………………………….

……………….……………………………….
……………….……………………………….

……………………………………..

NIP HDLHHDLGDHL