EMPLOYMENT APPLICATION FORM

FORMULIR APLIKASI PEKERJAAN

POSITION APPLICATION
Aplikasi Posisi
Position Applied For
BRANCH ADMIN SUPERVISIOR
Posisi yang dilamar
How did you find about this vacancy?
Bagaimana Anda menemukan tentang lowongan ini?
Recruitment Agency
Agen perekrutan
Newspaper Advertisement
Iklan di Koran
Internet Advertisement
X
Iklan di Internet
Direct Application
Melamar langsung
School/ College/ University
Sekolah/ Kampus/ Universitas
Staff Referral : Name & Division
Referensi dari Staff : Nama & Divisi
Others
Lainnya

* Required / Wajib diisi

PERSONAL DATA
Data Pribadi
* First Name
NOVETRA
Nama Depan
* Middle Name
Nama Tengah
* Last Name
SARI
Nama Belakang
* Legal Name
NOVETRA SARI
Nama Lengkap (Sesuai dengan KTP)
* Preferred Name
NOVETRA
Nama Panggilan
M/F
FEMALE
L/P
Place of Birth
PALEMBANG
Tempat Lahir
Date of Birth (DD/MM/YYYY)
14/11/1996
Tanggal Lahir (DD/MM/YYYY)
Marital Status :
Status Perkawinan
Married
Menikah
Single
X
Lajang
Divorced
Bercerai
Others
Lainnya
Religion
ISLAM
Agama
National
INDONESIA
Kebangsaan
Blood Type
A+
Golongan Darah
Weight Heigth
50 158
Berat Tinggi
* ID Card No.
1671065411960000
No. KTP
Published By Expired Date
Dikeluarkan oleh Tanggal berakhir
License No.
9,61111E+11
No. SIM
Published By Expired Date
Dikeluarkan oleh Tanggal berakhir
* Address 1 (As per ID Card)
JALAN GERSIK LORONG SINGKIL NO 1566 RT 31 RW 09 PALEMBANG
Alamat (Sesuai dengan KTP)

Page 1 of 5
 * Address 2
Kelurahan
* Address 3
Kecamatan
* City
PALEMBANG
Kota
* State
SUMATERA SELATAN
Provinsi
Postal Code
Kode Pos
Current Address
JALAN GERSIK LORONG SINGKIL NO 1566 RT 31 RW 09 PALEMBANG
Alamat domisili
Contact Number
+62
Nomor Telepon
* Mobile
+62 81274155582
Seluler
Office
+62
Kantor
Residence
+62
Rumah
E-Mail Address
NOVETRA.SARI01@GMAIL.COM
Alamat Email
Social Media-Account Name
Media Sosial-Nama Akun

Facebook NOVETRA SARI

Instagram NOVETRA SARI

Twitter

Skype

Other

FAMILY IMFORMATION (Sur Family Member, Candidate Included)

Data Keluarga (Orangtua Dan Anggota Keluarga, Termasuk Kandidat)
Relationship Name M/F Place of Birth Date of Birth Address Occupation
Hubungan Nama L/P Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Pekerjaan

Father/ Ayah SARIFUDIN MALE PALEMBANG JALAN

21 JANUARI
GERSIK
1958
LORONG SINGKIL NO 1566 RT 31 RWWIRASWASTA
09 PALEMBANG

Mother/ Ibu DESMIATI FEMALE PALEMBANG 31

JALAN
DESEMBER
GERSIK1963
LORONG SINGKIL NO 1566 RT 31 RW 09 PALEMBANG
MENGURUS RUMAH TANGGA

Sibling 1 / Saudara kandung TITA MARITA FEMALE PALEMBANG JALAN

03 MARET
GERSIK
2001LORONG SINGKIL NO 1566 RT 31PELAJAR/MAHASISWA
RW 09 PALEMBANG

BELUM/TIDAK
Sibling 2 / Saudara kandung ADIT YUDISTIRA MALE PALEMBANG JALAN GERSIK
28 FEBRUARI LORONG SINGKIL NO 1566 RT 31 RW 09
2003 PALEMBANG
BERKERJA

Sibling 3 / Saudara kandung

Sibling 4 / Saudara kandung

FAMILY INFORMATION (For Married Please Fill In Spouse & Children Data )
Data Keluarga (Untuk Yang Sudah Menikah Mohon Mengisi Dengan Data Pasangan Dan Anak )
Relationship Name M/F Place of Birth Date of Birth Address Occupation
Hubungan Nama L/P Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Pekerjaan

Spouse / Pasangan

1st Child / Anak ke-1

2nd Child / Anak ke-2

3rd Child / Anak ke-3

4th Child / Anak ke-4

Page 2 of 5
EMERGENCY CONTACT
Kontak Darurat
Name Relationship Address Email Address Phone Number
Nama Hubungan Alamat Alamat Email Nomor Telepon

SARIFUDIN JALAN
ORANGGERSIK
TUA LORONG SINGKIL NO 1566 RT 31 RW 09 PALEMBANG 8,95323E+11

FORMAL EDUCATION
Pendidikan Formal
School / Institutional City From (MM/YT) To (MM/YR) Major Qualification Obtained GPA
Nama Sekolah Kota Dari (Bln/Thn) Sampai (Bln/Thn) Jurusan Jenjang Pendidikan IPK

SD NEGRI 177 PALEMBANG PALEMBANG June-02 June-08 SEKOLAH DASAR

SMP NEGRI 6 PALEMBANG June-08 July-11 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

SMK NURUL IMAN PALEMBANG July-11 July-14 SEKOLAH MENENGAH KEJURUSAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG July-14 July-18 S1 MANAJEMEN EKONOMI DAN BISNIS 3.68

PROFESSIONAL CERTIFICATION
Sertifikat Profesional
School / Institutional City From (MM/YT) To (MM/YR) Course Name Qualification Obtained
Nama Sekolah Kota Dari (Bln/Thn) Sampai (Bln/Thn) Nama Kursus Jenjang Pendidikan

ORGANIZATION
Organisasi
Organization Role/Position From (MM/YR) To (MM/YR)
Organisasi Peran/Posisi Dari (Bln/Thn) Sampai (Bln/Thn)

REMAJA MASJID ANGGOTA JANUARI 2017 JANUARI 2018

LANGUAGE
Bahasa
Language Spoke Writter Reading
Bahasa Lisan Tulisan Membaca

Page 3 of 5
EMPLOYMENT HISTORY
Riwayat Pekerjaan
Provide Information starting with the most recent employment. If space provided is insufficient attach separate sheet.
Berikan informasi dimulai dengan pekerjaan saat ini. Jika kolom yang tersedia tidak mencukupi silakan lampirkan lembar terpisah
1 Company Name Location Phone From (MM/YR) To (MM/YR) Position
Nama Perusahaan Lokasi Telepon Dari (Bln/Thn) Sampai (Bln/Thn) Posisi
PT SUMBER ALFARIA TRIJAYA JLN TEMBUS
TBK TERMINAL ALANG-ALANG LEBAR PALEMBANG FEBRUARI JULI PERSONALIA
Main Responsibility : MENGURUS ADMINISTRASI KARYAWAN BARU MULAI DARI PKWT, DATA ARSIP KARYAWAN, BPJS, GAJI DAN PROSEDUR RESIGN KARYA
Tugas Utama 2) MEMBERIKAN FEED BACK ATAU PELAYANAN DARI TOKO KE OFFICE MELALUIAPK SYSTEM YANG TERHUBUNG LANGSUNG DENGAN

Main Achievement 1) PERINGKAT 3 DALAM DEPT OFFICE SEBAGAI SERVICE PELAYANAN TERBAIK TERHADAP KARYAWAN
Pencapaian Terbaik 2)
Reason for Leaving (Alasan Berhenti) : MUTASI
Referee Name & Title* : E-Mail Address & Phone
PERSONALIA FEBRUARI-JULI 2019
Nama & Jabatan Referensi* Alamat E-Mail & Telepon
2 Company Name Location Phone From (MM/YR) To (MM/YR) Position
Nama Perusahaan Lokasi Telepon Dari (Bln/Thn) Sampai (Bln/Thn) Posisi
CV. SARANA YANG MAJU JALAN KAPTEN ANWAR ARSYAD DEMANG LEBAR DAUN JULI NOVEMBERCOSTUMER SERVICE
Main Responsibility : 1. MEMBERIKAN INFORMASI KEPADA MASYARAKAT YANG BERKAITAN DENGAN PAJAK KENDARAAN
Tugas Utama 2) MELAYANI MASYARAKAT/KONSUMEN UNTUK PEMBAYARAN PAJAK MULAI DARI PERHITUNGAN PAJAK, CEK FISIK HINGGA PENGAM

Main Achievement 1)
Pencapaian Terbaik 2)
Reason for Leaving (Alasan Berhenti) : GAJI TIDAK SESUAI
Referee Name & Title* : E-Mail Address & Phone
Nama & Jabatan Referensi* Alamat E-Mail & Telepon
3 Company Name Location Phone From (MM/YR) To (MM/YR) Position
Nama Perusahaan Lokasi Telepon Dari (Bln/Thn) Sampai (Bln/Thn) Posisi
Bank Indonesia (Palembang) jln jend sudirman palembang apri JUNI enumerator/surveyor
Main Responsibility : 1) mendata masyarakat yg memiliki penghasilan diatas 2,5jt tiap bulan mengenai perubahan harga selama 3 bulan terakhir dan data di lakukan lewat metode k
Tugas Utama 2) data responden disalin ke excel utk selanjut nya diserahkan kepada pihak bank indonesia

Main Achievement 1) selalu mendapatkan responden sesuai target dari bank indonesia, yakni 25 responden tiap bulan nya
Pencapaian Terbaik 2)
Reason for Leaving (Alasan Berhenti) : habis kontrak
Referee Name & Title* : E-Mail Address & Phone
Nama & Jabatan Referensi* Alamat E-Mail & Telepon
4 Company Name Location Phone From (MM/YR) To (MM/YR) Position
Nama Perusahaan Lokasi Telepon Dari (Bln/Thn) Sampai (Bln/Thn) Posisi

Main Responsibility : 1)
Tugas Utama 2)

Main Achievement 1)
Pencapaian Terbaik 2)
Reason for Leaving (Alasan Berhenti) :
Referee Name & Title* : E-Mail Address & Phone
Nama & Jabatan Referensi* Alamat E-Mail & Telepon
*Superior preferable / Lebih diutamakan atasan

DECLARATIONS AND AUTHORISATIONS

Deklarasi dan Kewenangan
1 Do you have any family members as an employee, who working in this company ?
TIDAK
Apakah Anda memiliki anggota keluarga, sebagai karyawan, yang bekerja di perusahaan ini?
If yes, please state the name of the employee, desugnation and relation :
Jika iya, mohon sebutkan namanya, jabatan dan hubungannya dengan Anda
2 Do you, either directly or indirectly, have any contractual arrangements with APL or its affiliates ?
TIDAK
Such as principal/supplier/vendor/consultant/outlet etc.
Apakah Anda, baik secara langsung maupun tidak langsung, memiliki kontrak kerjasama dengan APL atau afiliasinya?
Seperti principal/ pemasok/ vendor/ konsultan/ aoutlet dsb.
If yes, please provide details
Jika ya, mohon jelaskan
3 Have you ever been dismissed or suspended from any position, or subject to internal disciplinary action
TIDAK
by any of you previous employers?
Apakah Anda pernah diberhentikan atau diskors dari posisi apapun terkait kedisiplinan oleh perusahaan sebelumnya ?
If yes, please provide details
Jika ya, mohon jelaskan
Disclosure of a criminal record will not necessarily disqualify you for employment. However failure to disclose such information may result in disqualification of you application or dismissal from employment at APL.

Pengungkapan catatan kriminal tidak akan selalu mendiskualifikasi Anda untuk bekerja. Namun kegagalan untuk mengungkapkan informasi tersebut dapat mengakibatkan diskualifikasi dari aplikasi Anda atau pemecatan dari pekerjaan di APL.

4 Have you ever apply / work in APL? / Apakah anda perna melamar / bekerja di APL?
If yes, when? Where?
TIDAK
Jika iya, Dimana
Position? Last Selection stage (For apply)
Posisi ? Tahap Seleksi Terakhir (Untuk Melamar)

Page 4 of 5
 5 Do you have any other job or business activities outside the current employment ?
TIDAK
Apakah Anda memiliki pekerjaan atau kegiatan usaha lain di luar pekerjaan saat ini ?
If yes, please provide the detail including name of enterprise, type of business, position and starting year of the position
Jika ya, silakan berikan detail termasuk nama perusahaan, jenis usaha, posisi dan tahun mulai
I certify that all the information provide on this application is true and complete to the best of my knowledge.
Saya menyatakan bahwa semua informasi yang tersedia pada aplikasi ini adalah benar dan lengkap
I understand that any false information or mission may lead to disciplinary action or summary dismissal without any compensation.
Saya memahami bahwa setiap informasi atau tugas palsu dapat menyebabkan tindakan pendisiplinan atau pemecatan tanpa kompensasi apapun.
I aouthorized my previous employers and references indicated above to relese any information they may have about me. APL will only use information collected in connection with emplotment with APL.
Saya mengizinkan APL untuk memeriksa semua informasi atau tugas palsu dapat menyebabkan tindakan pendisiplinan atau pemecatan tanpa kompensasi apapun.
I aouthorized my provious employers and references indicated above to release any information they may have about me. APL will only use information collected in connection with employment with APL.
Saya mengizinkan perusahaan sebelumnya dan para referensi yang disebutkan di atas untuk memberikan informasi apapun yang mereka miliki tentang saya. APL hanya menggunakan informasi tersebut selama saya bekerja di APL.

I give permission for APL to use my relevant personal data in order to provide me with employment-related service.
Saya mengijinkan PT. APL untuk menggunakan data pribadi saya yang diperlukan oleh perusahaan untuk hal ketenagakerjaan.

Signature

Kota palembang
X Date 24-Sep-19
PT. Anugerah Pharmindo Lestari
Tanggal

To the extent required by law, you may request to review and correct data through the Human Capital Division.
By making a digital signature, you agree that digital signature is the same as real signature
Sejauh diwajibkan oleh hukum, Anda dapat meminta untuk meninjau dan memperbaiki data pribadi melalui Divisi Human Capital
Dengan membuat tanda tangan signature, anda telah menyetujui bahwa tanda tangan signature berlaku sama dengan tanda tangan asli.
How To Create Signature :
1. Double-clicking the signature line or by right-clicking it and selecting "Sign
Klik 2 kali pada "digital signature" atau klik kanan dan pilih "Sign".
2. Add name for your signature. To do this, type your name beside the "X" to add a text signature.
Alternatively, click "Select Image" to browse to an image version of your printed signature.
Isi nama pada tanda tangan anda, Untuk melakukan ini, tulis nama lengkap disamping huruf "X".
Bisa juga klik "Select Image untuk tanda tangan anda versi gambar.
3. On commitment type choose "Created and Approve This Document"
Pada isian commitment type, pilih "Created and approve this document"
4. Click "Sign" to add the signature.
Klik "Sign" untuk membuat tanda tangan anda.
5. If you have done, please ignore notification "Edit Anyway".
Setelah klik "Sign", abaikan notifikasi "Edit Anyway".

Page 5 of 5