Anda di halaman 1dari 1

CHECK LIST

DOKUMEN KEGIATAN

NO KEGIATAN CHECK LIST


1 Berita acara lapor diri kepada pimpinan √
2 Berita acara permohonan ijin kepada pimpinan √
3 Berita acara telaah dokumen √
4 Referensi mengenai TRIAGE √
5 Lembar assesmen pasien terpadu (dengan TRIAGE) √
6 Persetujuan pimpinan mengenai lembar assesmen awal
pasien
7 Undangan sosialisasi pengisian lembar assesmen awal √
pasien
8 Undangan sosialisasi sistem TRIAGE √
9 Daftar hadir sosialisasi pengisian lembar assesmen awal √
pasien
10 Daftar hadir sosialisasi sistem TRIAGE √
11 Materi sosialisasi √
12 Hasil pretest dan postest sosialisasi
13 Bukti perbandingan lembar assesmen pasien sebelum revisi
dan setelah revisi
14 Skenario simulasi TRIAGE
15 Video dan foto simulasi TRIAGE
16 Undangan sosialisasi simulasi TRIAGE √
17 Daftar hadir sosialisasi simulasi TRIAGE √
18 Bagan alur pelayanan TRIAGE √
19 Poster informasi sistem TRIAGE √
20 Berita acara persetujuan bagan alur dan papan informasi √
21 Dokumentasi terpasangnya bagan alur dan papan informasi
22 Laporan aktualisasi
23 Lembar persetujuan pimpinan mengenai laporan
aktualisasi
24 Data waktu penanganan pasien UGD sebelum dan sesudah
sosialisasi
25 Checklist kepatuahan pengisian assesmen awal pasien
26 Dokumentasi kegiatan aktualisasi