LaporanKasus

SKIZOFRENIA PARANOID

Diajukan untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani

Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa
Program StudiPendidikanDokter Abulyatama
Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh

Oleh:
Yuni Agnes Lubis
13174113

Pembimbing :
dr.SukristoroWardoyo,Sp.KJ

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN ABULYATAMA
BANDA ACEH
2016

1
 2

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
Umur :
Alamat :
Status Pernikahan
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Agama : Islam
Suku : Aceh
Tanggal Masuk :
Tanggal Pemeriksaan:

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:
 Rekam Medis
 Autoanamnesis :

A. Keluhan Utama:

B. Riwayat Gangguan Sekarang:

 3

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

.
2. Riwayat Penyakit Medis Umum

D. Riwayat Penyakit Keluarga

E. Riwayat Pengobatan

F. Riwayat Pendidikan

G. Riwayat Kebiasaan Sosial

.

H. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal

2. Riwayat masa bayi

3. Riwayat masa kanak-kanak

4. Masa Remaja
5. Masa Dewasa

I. Riwayat Keluarga
 4

: Pasien

Keterangan gambar:

: Perempuan

: Laki-laki

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Internus
a. Status Present
 Penampakan umum :
 Kesadaran :
 Tekanan Darah :
 Frekuensi Nafas :
 Frekuensi Nadi :
 Temperatur : 36,7C
b. Kepala :
c. Leher :
d. Paru :
e. Jantung :
f. Abdomen :
g. Ekstremitas :
h. Genetalia : Tidak diperiksa

2. Status Neurologik
a. GCS : E4M6V5 = 15
b. Tanda Rangsang Meningeal :
c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial :
d. Mata : Pupil bulat, isokor (),
Ø 3mm/ 3mm
 5

RCL ( / ), RCTL ( / ).
e. Motorik :
f. Sensibilitas :
g. Fungsi-fungsiluhur :
h. Gangguankhusus :()

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan :
2. Kebersihan :
3. Kerapian :
4. Kesadaran :
5. Perilaku dan psikomotor :
6. Sikap terhadap pemeriksa :

B. Keadaan Emosi
1. Afek :
2. Mood :
3. Emosi
 Arus :
 Pengendalian :
 Stabilitas :l
 Empati :

C. Pembicaraan
 Kuantitatif :
 Kualitatif :

D. Pikiran
1. Proses pikir
 Asosiasi longgar : ()
 6

 Berfikir tidak logis : ()

 Neologisme : ()
 Inkoheren : ()
2. Isi pikir
 Cukup ide :()
 Waham
1) Waham tersistematisasi :()
2) Waham somatik : ()
3) Waham nihilistik : ()
4) Waham kemiskinan : ()
5) Waham paranoid
- Waham persekutorik : ()
- Waham kebesaran : ()
- Waham referensi : ()
- Waham kejar :()
Thought
- Thought withdrawal :()
- Thought insertion : ()
- Thought broadcasting : ()
- Thought echo :()
Delution
- Delution of control :()
- Delution of influence :()
- Delution of passivity :()
- Delution of perception : ( )

E. GangguanPersepsi
1. Halusinasi
 Halusinasi auditorik :()
 Halusinasi visual : ()
 Halusinasi taktil : ()
 Halusinasi olfaktorik : ()
 7

2. Ilusi : ()

F. Fungsi Intelektual
1. Intelektual :
2. Daya konsentrasi :
3. Orientasi
 Diri :
 Tempat :
 Waktu :
4. Daya ingat
 Seketika :
 Jangka pendek :
 Jangka panjang :.
5. Pikiran abstrak :
6. Bakat kreatif :

G. Daya Nilai
1. Norma sosial :
2. Uji daya nilai :
3. Penilaian realitas :

H. Tilikan (Insight)

I. Judgement:

V. RESUME

V. DIAGNOSIS BANDING
 8

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA

EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I :
Axis II :
Axis III :
Axis IV :.
Axis V :

TATALAKSANA
a. Terapi psikofarmaka

b. Psikoedukasi terhadap pasien:

c. Psikoedukasi terhadap keluarga:

VII. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

Hal – hal yang menunjukkan prognosis baik:

 9

 Support keluarga dan lingkungan yang baik.

 Perilaku mudah beradaptasi di lingkungan
 Tidak ada riwayat pekerjaan pramorbid yang buruk
 Gejala positif yang menonjol

Hal – hal yang menunjukkan prognosis buruk:

 Perjalanan penyakit sudah terlalu lama
 Gejala negatif yang menonjol
 Support keluarga kurang