PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBALONG
Jalan Raya Karangnunggal Nomor 204 Telepon (0265) 566021
Email : puskesmas_cibalong@yahoo.com
Cibalong 46185

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
UPT PUSKESMAS CIBALONG
DENGAN

TENTANG
JEJARING DENGAN TENAGA DAN FASILITAS KESEHATAN
TAHUN 2019
NOMOR: / /PUSKESMAS

Pada hari ini Senin tanggal delapan April Dua Ribu Sembilan Belas, yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. H.R. Mauludin Muchamad,SKM.,MKM, Kepala UPT Puskesmas
Cibalong yang berkedudukan dan berkantor di Jl. Raya
Karangnunggal No 204 Desa Cibalong Kecamatan Cibalong
Kabupaten Tasikmalaya sesuai Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kbupaten Tasikmalaya Nomor : / /Dinkes Tentang penetapan
Fasilitas Kesehatan Sebagai Jejaring sistem Rujukan Fasilitas
Kecamatan Cibalong dalam jabatannya tersebut yang untuk
selanjutnya “PIHAK PERTAMA”.
2. .............................................................................., yang
bekedudukan di ..................................................... sebagai
penanggung jawab berdasarkan Surat Ijin Praktek dari Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya Nomor : / / yang
selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

Bahwa PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA secara bersama-sama

disebut “PIHAK PERTAMA” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”. PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan Perjanjian kerjasama
(Selanjutnya disebut “PERJANJIAN”) dengan ketentuan-ketentuan
sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.
 PASAL 1
PENUNJUKAN
PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan
kesehatan yang berada di wilayah UPT Puskesmas Cibalong dibawah
tanggung jawab yang bersangkutan berdasarkan PERMENKES no 75 tahun
2014 BAB I pasal 1 ayat 6 dan 9, BAB II Prinsip Penyelenggaraan, Tugas,
Fungsi dan Wewenang dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan
PARA PIHAK dalam memberikan pelayanan Kesehatan diwilayah kerja
UPT Puskesmas Cibalong.
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk membuat perjanjian
kerjasama dengan Sistem Jejaring dengan tenaga dn fasilitas
kesehatan.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN TENAGA
DAN FASILITAS JEJARING
1. Pemeriksaan BP Umum
2. Pelayanan pasien gawat darurat
3. Pemeriksaan KIA dan MTBS
4. Penatalaksanaan tindakan Pra Rujukan
 PASAL 4

HAK DAN KEWAJBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA
a. Melakukan verifikasi atas pemberian pelayanan kesehatan dan
kesesuaian tenaga dan fasilitas kesehatan yang berjejaring diwilayah
kerja UPT Puskesmas Cibalong.
b. Menerima keluhan dari pengguna layanan kesehatan dan
meneruskan keluhan tersebut kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal
tersebut menyangkut pelayanan.
c. Menerima laporan pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA
d. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap
penyelenggaraan sistem jejaring pelayanan rujukan pasien.
2. PIHAK KEDUA
a. Melakukan dan memberikan informasi terkini, tentang kebijakan
pemerintah daerah dan Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya.
b. Melakukan Monitoring dan Evaluasi pelayanan Kesehatan yang
diterima PIHAK KEDUA.
c. Menerima usulan dan keluhan PIHAK KEDUA.
d. Melakukan sosialisasi kebijakan dan petunjuk teknis jejaring
pelayanan rujukan kegawatdaruratan.

PASAL 5

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :

a. Memperoleh bimbingan teknis dan PIHAK PERTAMA atas nama
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya atas pelaksanaan
pelayanan kesehatan dasar Emergency.
b. Melakukan klarifikasi jika terdaoat perbedaan/komplain antara
pelayanan dan informasi yang diterima oleh Puskesmas.
c. Menerima umpan balik atas hasil moniotoring da evaluasi tentang
pelayanan kesehatan dan penerima layanan dari PIHAK PERTAMA.
 d. Mengajukan usil/keluhan sehubungan penyelenggaraan program
jejaring pelayanan rujukan Kegawatdaruratan dalam upaya
peningkatan kualitas pelayanan.
2. PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Memberikan pelayanan kesehatan mengacu kepada petunjuk
teknis jejaring pelayanan rujukan kegawatdaruratan.
b. Menyediakan fasilitas pelayanan rawat jalan serta fasilitas
pertolongan persalinan dan rujukan emergency dasar sesuai dengan
standar yang berlaku.
c. Menyediakan pelayanan dan obat standar emergensi dasar, Biaya
pelayanan yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA dibebankan
kepada klien sesuai tarif yang berlaku untuk pasien umum.
d. Menyerahkan laporan rujukan klien dan tindakan prarujukan
yang telah diberikan kepada klien dalam rangka peningkatan
pelayanan kesehatan.
e. Menyampaikan laporan pelayanan.

PASAL 6

JANGKA WAKTU BERLAKU

1. Kesepakatan kejasama ini berlaku sejak tanggal delapan April

Dua Ribu Sembilan Belas sampai dengan Tigapuluh satu Desember
Duaribu Sembilan belas.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bylan sebelum berakhirnya jangka
waktu perjanjian kejasama ini, PARA PIHAK sepakat saling
memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
kesepakatan bersama ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan
sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian ini tidak ada surat
pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang waktu
perjanjian, maka perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.
 PASAL 7

SANKSI

Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal sebagai
berikut :

a. Tidak melayani penggunaan program jejaring pelayanan rujukan

kegawatdaruratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai yang
berlaku.
c. Tidak melakukan prosedur pelayanan sesuai petunjuk teknis
pelayanan/ Stabilitasi pasien emergency dasar sesuai standar.

Maka PIHAK PERTAMA berhak menangguhkan PERJANJIAN

KERJASAMA dengan PIHAK KEDUA.

PASAL 8

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJUERE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut

“force Majuere”) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar
kemmpuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan menyebabkan
PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa
menunda pelaksanaan kewajiban dalam kesepaktan ini. Force Majuere
tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang
dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan) pemberontakan, hura-
hura, pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah
yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan kesepakatan
ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majuere, maka PIHAK yang
terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh
PIHAK lainnya. PIHAK AYANG TERKENA Force Majuere wajib
memberitahukan adanya Force Majuere tersebut kepada PIHAK yang
lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak terjadinya
Force Majuere, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang
berwenang yang meneangkan adanya Peristiwa Force Majuere tersebut.
PIHAK uang terkena Force Majuere wajib mengupayakan dengan
sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana
diatur dalam kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force Majuere
berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majuere tersebut berlangsung terus-
menerus hingga melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami
Force Majuere akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka
waktu kesepakatan ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang iderita oleh salah satu PIHAK
sebagai akibat terjadinya peristiwa Forc Majuere bukan merupakan
tanggung jawab PIHAK yang lain.

PASAL 9

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang

timbul sehubungan dengan perjanjian ini akan diselesaikan terlebih
dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud
dalam ayat 1. Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA
PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut
melalui pengadilan.
3. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK
memiliki kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum dikantor
panitera pengadilan Negeri Tasimalaya.
 PASAL 10

ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa

perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat
dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum
Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari
perjanjian ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( ) H.R. Mauludin Muchamad,SKM.,MKM