FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

PUSKESMAS KAMBATA MAPAMBUHANGWSE

Pengunjung yang kami hormati,
Terimakasihataspartipasiandamenjadisalahsatupeserta survey
dansecarasukarelamengisikuesionerini. Kami
sangatmenghargaikejujuranandadalammengisikuesionerini. Kami menjaminkerahasiaananda
yang terkaitdengankuesioner. Hasil survey inisemata-
mataakandigunakanuntuktujuanpenelitiandanbukantujuankomersial.Untukmeningkatkankuali
tasdankuantitaspelayanan di Puskesmas Indrajaya agar semakinbaik, maka kami
mohonkepadabapak/ibuuntukmengisikuesionerdanmemberikanjawabanataspernyataan di
bawahini. Yang dimanatujuannyauntukmenilaitingkatkepuasanbapak/ibuterhadappelayanan
yang telah kami berikan.
Nama :
Umur :
JenisKelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Petunjukpengisian!
Berikantandacentang ( ) padakotakjawaban yang telahtersediasebagaipenilaianbapak/ibu,
dengan score sebagaiberikut :
Score 1 : TidakMemuaskan
Score 2 : KurangMemuaskan
Score 3 : Memuaskan
Score 4 : SangatMemuaskan
No. URAIAN PERNYATAAN TINGKAT KEPUASAN
1. Waktupelayanandankenyamananruangtunggu 1 2 3 4
2. KedisiplinanPetugasdalammemberikanpelayanan
3. PenampilanPetugasdalambertugasmenggunakanseragam
yang selalutampildalamkeadaanrapibersihdansopan
4. Petugasbersediamenolongketikamengalamikesulitan
5. KejelasanPetugasdalammemberikaninformasikesehatan
6. Ketelitianpetugasdalammemberikanpelayanan
7. Kemudahanprosedurpelayanan
8. Kebersihan, kenyamanan, dankeamananRumahSakit
9. Kemudahandalammenyampaikankeluhanpelanggan
10. Petugastidakmemandang status
sosialdanmemperlakukanpesertadenganhormatdansopan
SCORE :
Ide, Saran danKeluhan yang inginbapak/ibusampaikan :