RUMAH SAKIT

Jl. Lintas Sumatera No. 12 Kalibalangan-Lampung Utara

Phone : (0724) 3260237 Email: rs.hmy2011@gmail.com

INSTRUMEN KEPUASAN PASIEN

1. Tanggal :
2. Poliklinik :
3. Ruang Keperawatan :

Petunjuk : Beri tanda ( ) pada kotak yang anda pilih disetiap pertanyaan

1. Perawat memperkenalkan diri kepada anda.

Ya Kadang-kadang Tidak

2. Dalam melayani pasien perawat bersikap sopan dan ramah

Ya Kadang-kadang Tidak

3. Perawat menjelaskan peraturan atau tata tertib rumah sakit pertama kali anda masuk rumah sakit
Ya Kadang-kadang Tidak

4.Perawat menjelaskan fasilitas yang tersedia di rumah sakit pada pasien baru
Ya Kadang-kadang Tidak

5. Perawat menjelaskan dimana tempat-tempat yang penting untuk kelancaran Perawatan (kamar
mandi, ruang perawat, tata usaha dan lain-lain).
Ya Kadang-kadang Tidak

6. Perawat menjelaskan tujuan perawatan pada pasien

Ya Kadang-kadang Tidak

7. Ada perawat atau kepala ruangan yang menunjukkan kepada pasien tentang perawat yang
bertanggung jawab kepada pasien
Ya Kadang-kadang Tidak

8. Perawat memperhatikan keluhan pasien

Ya Kadang-kadang Tidak
9.Perawat menanggapi keluhan pasien
Ya Kadang-kadang Tidak
10. Perawat memberikan keterangan tentang masalah yang dihadapi pasien
Ya Kadang-kadang Tidak

11. Perawat memberikan penjelasan sebelum melakukan tindakan keperawatan

Ya Kadang-kadang Tidak

12. Perawat meminta persetujuan kepada pasien atau keluarga sebelum melakukan tindakan
Ya Kadang-kadang Tidak

13. Perawat menjelaskan prosedur tindakan-tindakan yang akan dilakukan sebelum melakukan tindakan
Ya Kadang-kadang Tidak

14. Perawat menjelaskan resiko tahu bahaya suatu tindakan pada pasien sebelum melakukan tindakan
Ya Kadang-kadang Tidak

15. Perawat memberikan keterangan atau penjelasan dengan lengkap dan jelas
Ya Kadang-kadang Tidak

16. Perawat selalu memantau atau mengobservasi keadaan psien secara rutin
Ya Kadang-kadang Tidak

17. Perawat selalu menjaga kebersihan rumah sakit

Ya Kadang-kadang Tidak

18. Perawat dalam melakukan tindakan keperawatan, perawat selalu berhati-hati

ya Kadang-kadang Tidak

19. Setelah melakukan tindakan keperawatan, perawat selalu menilai kembali keadaan anda
Ya Kadang-kadang Tidak

20. Perawat memberi informasi tentang dokter yang merawat

Ya Kadang-kadang Tidak

21. Perawat memberi informasi tentang perawat yang merawat

Ya Kadang-kadang Tidak
22. Secara keseluruhan, bagaimana pelayanan kami ?
Jauh lebih baik dari harapan saya
Lebih baik dari harapan saya
Sesuai harapan saya
Lebih jelek dari harapan saya
23. Apakah karyawan yang secara khusus membuat anda puas bila ada. Sebutkan namanya ?
........................................................................................................
........................................................................................................
24. Apakah karyawan yang secara khusus yang membuat kecewa ? Bila ada, sebutkan namanya ?
........................................................................................................
........................................................................................................
25. Saran anda untuk perbaikan pelayanan Rumah sakit ini
..........................................................................
........................................................................................................
26. Saat mengisi formulir ini anda berada di...................................