Point TENTANG EP DOKUMEN STATUS

3.1 PELAYANAN 3.1.1 SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium 75%

LABORATORIUM yang tersedia,
SPO pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan lab 75%
Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi, 75%
ketentuan jam buka pelayanan
Persyaratan kompetensi analis/petugas lab 75%
Persyartan kompetensi petugas yang melakukan 75%
interpertasi hasil pemeriksaan lab
3.1.2 SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan 75%
spesiamen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
SPO pemeriksaan lab 75%
SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas 75%
SPO penggunaan alat pelindung diri, 75%
SPO pemantauan terhadap penggunaan alat 75%
pelindung diri
SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, 75%
SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab 75%
SPO pengelolaan reagen PROSES
SPO pengelolaan limbah PROSES
3.1.3 SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan lab, SK tentang waktu penyampaian
laporan hasil pem lab untuk pasien urgen (cito)
SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab
untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil
pemantauan
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
3.1.4 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, 75%
Rekam medis
SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: 75%
penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
SPO monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut 75%
monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan lab
3.1.5 SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain 75%
yang harus tersedia
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak 75%
tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
SPO penyimpanan dan distribusi reagensia 75%

Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti 75%

evaluasi dan tindak lanjut

SPO pelabelan 75%

3.1.6 SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil 75%
pemeriksaan lab
 Form laporan hasil pemeriksaan lab 75%
Form laporan hasil pemeriksaan lab 75%
SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi 75%
dan tindak lanjut
3.1.7 SK pengendalian mutu laboratorium 75%
SPO pengendalian mutu laboratorium 75%
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi 75%

SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan 75%

SK tentang PME, Hasil PME 75%
SPO rujukan laboratorium 75%
SPO PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan PME 75%
3.1.8 Kerangka acuan program keselamatan/keamanan 75%
laboratorium, Bukti pelaksanaan program
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan 75%
laboratorium, Bukti pelaksanaan program

SPO pelaporan program keselamatan dan pelaporan 75%

insidens, Bukti laporan

SK dan SPO tentang penanganan dan pembuangan 75%

bahan berbahaya

SPO orientasi prosedur dan praktik 75%

keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan
program orientasi

SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti 75%

pelaksanaan manajemen risiko:identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko

SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, 75%

bahan berbahaya, peralatan b aru, bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan

3.2 PELAYANAN 3.2.1 SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan 75%

OBAT penggunaan obat

SPO penyediaan dan penggunaan obat 75%

SK Penanggung jawab pelayanan obat 75%

SK tentang penyediaan obat yang menjamin 75%

ketersediaan obat

SPO tentang penyediaan obat yang menjamin 75%

ketersediaan obat
 SK tentang pelayanan obat 24 jam

Formularium obat 75%

SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap 75%

formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan 75%

formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

3.2.2 SK tentang persyaratan petugas yang berhak 75%

memberi resep
SK tentang persyaratan petugas yang berhak 75%
menyediakan obat

SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi 75%

kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai
persyaratan

SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat 75%

SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat 75%
SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat 75%
kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu
stok/kendali

Bukti pelaksanaan pengawasan 75%

SK dan SPO peresepan psikotropika dan narkotika

SK dan SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri

oleh pasien/keluarga

SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan

psikotropika dan narkotika

3.2.3 SPO penyimpanan obat 75%

SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan 75%

SPO pemberian informasi penggunaan obat 75%

SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau 75%
efek yang tidak diharapkan

SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah 75%

SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak 75%
SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak 75%
 3.2.4 SPO pelaporan efek samping obat
SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, KTD,

SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD

3.2.5 SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian 75%

obat dan KNC
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC 75%

SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan 75%

Laporan, dan bukti perbaikan 75%

3.2.6 SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. 75%

Daftar obat emergensi di unit pelayanan
SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. 75%
Daftar obat emergensi di unit pelayanan
SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan 75%

SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit 75%

kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut

3.4 MANAJEMEN 3.4.1 SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan 85%
INFORMASI terminologi yang digunakan
REKAM MEDIS
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan 85%
terminologi di fasyankes

Pembakuan singkatan yang digunakan 85%

3.4.2 SK tentang akses thd rekam medis 85%

SPO tentang akses thd rekam medis 85%
3.4.3 SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi 85%

SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, 85%

dokumentasi rekam medis

SK penyimpanan rekam medis 85%

SPO penyimpanan rekam medis 85%

3.4.4 SK tentang isi rekam medis 85%

SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam 85%

medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak
lanjut penilaian
 SPO kerahasiaan rekam medis 85%

3.5 MANAJEMEN 3.5.1 SK pemantauan lingkungan fisik fasyankes, Jadual PROSES

KEAMANAN pelaksanaan, bukti pelaksanaan
LINGKUNGAN
SPO pemantauan lingkungan fisik fasyankes, Jadual PROSES
pelaksanaan, bukti pelaksanaan

SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, PROSES

air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan
dan tindak lanjut

SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, PROSES

pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi
kebakaran

SK pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana PROSES

dan peralatan

SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan PROSES

sarana dan peralatan

Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, PROSES

pemeliharaan, dan perbaikan

3.5.2 SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan PROSES

penggunaan bahan berbahaya

SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan PROSES

penggunaan bahan berbahaya

SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya PROSES

SPO pengendalian dan pembuangan limbah PROSES

berbahaya

SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan PROSES

prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak lanjut

SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan PROSES

prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak lanjut

3.5.3 Panduan program keamanan lingkungan fisik PROSES

puaskesmas
 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan PROSES
lingkungan fisik klinik

Panduan program keamanan lingkungan fisik PROSES

puaskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi

Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak PROSES

lanjut

3.6 MANAJEMEN 3.6.1 SK memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, PROSES
PERALATAN alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya

SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang PROSES

kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya

SPO sterilisasi PROSES

SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur PROSES

pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK petugas
pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan

SK tentang bantuan peralatan PROSES

SPO tentang bantuan peralatan PROSES

3.6.2 Daftar Inventaris peralatan di fasyankes PROSES

SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan PROSES

kalibrasi

SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara PROSES

rutin untuk peralatan klinis yang digunakan

Dokumentasi hasil pemantauan PROSES

SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak
3.7 MANAJEMEN 3.7.1 Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga PROSES
SUMBER DAYA yang memberi pelayanan klinis
MANUSIA
SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan PROSES
kewenangan

SPO kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi PROSES

dan lisensi

SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, PROSES

rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan

3.7.2 SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan PROSES

klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindk lanjut

Bukti analisis, bukti tindak lanjut PROSES

SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan PROSES

klinis dalam peningkatan mutu klinis

3.7.3 Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan PROSES

dan pelatihan

Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk PROSES

pendidikan dan pelatihan

SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan PROSES

pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi

Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan PROSES

3.7.4 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan PROSES

kewenangan klinis

SK tentang pemberian kewenangan jika tidak PROSES

tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan, Bukti pemberian kewenangan khusus
pada petugas

Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas PROSES

yang diberi kewenangan khusus, bukti penilaian

SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian PROSES

kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis,
bukti evaluasi dan tindak lanjut