Anda di halaman 1dari 35

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Stroke


1. Pengertian
Cedera vaskular serebral (CVS), yang sering disebut sroke atau
serangan otak, adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran
darah. Individu yang beresiko mengalami CVS adalah lansia dengan
hipertensi, diabetes, hiperkolesterolemia, atau penyakit jantung
(Corwin,2009)
Menurut WHO, stroke adalah adanya tanda-tanda klinis yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang
menyebabkan kematian. Stroke merupakan penyakit yang paling sering
mengakibatkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan
bicara, proses berfikir daya ingat, dan bentuk-bentuk kecacatan yang lain
sebagai akibat gangguan fungsi otak (Arif, 2012).

2. Etiologi
Menurut Potter & Perry (2006), stroke biasanya diakibatkan dari
salah satu dari empat kejadian, yang berakibat terhadap penghentian
suplai darah ke otak, juga dapat menyebabkan kehilangan sementara atau
permanen gerakan, berpikir, memori, bicara, dan sensasi, yaitu:
a. Trombus (bekuan darah otak atau leher)
Arteriosklerosis serebral dan pelambatan sirkulasi serebral
adalah penyebab utama trombosis serebral, yang adalah penyebab
paling umum stroke.
b. Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke
otak dari bagian tubuh yang lain).
Abnormalitas patologik pada jantung kiri, seperti endokarditis
infektif, penyakit jantung reumatik, dan infark miokard, serta infeksi
pulmonal, adalah tempat-tempat di asal emboli.

6
7

c. Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak)


Iskemia serebral terjadi karena tersumbatnya pembuluh darah
yang menyebabkan aliran darah keotak sebagian atau keseluruhan
terhenti. Penyumbatan dapat terjadi karena penumpukan timbunan
lemak yang mengandung kolesterol (plak) menyebabkan dinding
pembuluh darah arteri menebal dan kasar sehingga aliran darah tidak
lancar. Darah yang kental dalam pembuluh darah akan tertahan dan
menggumpal (trombosis), sehingga alirannya menjadi semakin
lambat.
d. Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan
perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak).
Hemoragi dapat terjadi di luar durameter (hemoragi ekstrudal
atau epidural), dibawah durameter (hemoragi subdural), diruang
subarachnoid (hemoragi subarachnoid), atau didalam substansi otak
(hemoragi intraserebral).

3. Klasifikasi stroke
Menurut Corwin (2009) ada dua klasifikasi umum CVS, yakni:
a. Stroke Non Hemoragik
Penyumbatan arteri yang menyebabkan stroke iskemik dapat
terjadi akibat trombus (bekuan darah diarteri serebri) atau embolus
(bekuan darah yang berjalan ke otak dari tempat lain di tubuh).
Biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur
dipagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan dapat menimbulkan edema sekunder.
1) Stroke trombus
Stroke trombitok terjadi akibat okulsi aliran darah, biasanya
karena arteroskerosis berat. Sering kali, individu mengalami satu
atau lebih serangan iskemik sementara (transient ischemic attack,
TIA) sebelum stroke trombotik yang sebenarnya terjadi. TIA
adalah gangguan fungsi otak singkat yang revesible akibat
hipoksia serebral. TIA mungkin terjadi ketika pembuluh darah
8

ateroskerotik mengalami spasme, atau saat kebutuhan oksigen


otak meningkat dan kebutuhan ini tidak dapat dipenuhi karena
aterosklerotik yang berat. TIA sering terjadi menunjukkan
kemungkinan stroke trombotik yang sebenanya.
Stroke trombotik biasanya berkembang dalam periode 24
jam. Selama periode perkembangan stroke, individu dikatakan
mengalami stroke in evolution. Pada akhir periode tersebut,
individu dikatakan mengalami stroke lengkap (completed stroke)
2) Stroke embolik
Stroke embolik berkembang setelah okulsi arteri oleh
embolus. Sumber umum embolus yang menyebabkan stroke
adalah jantung, setelah infark miokardium atau fibrilasi trium dan
embolus yang merusak arteri karotis komunis atau aorta.

b. Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik terjadi apabila pembuluh darah pecah
sehingga menyebabkan iskemia (penurunan aliran) dan hipoksia.
Penyebab stroke hemoragik adalah hipertensi, pecahnya aneurisma,
atau malformasi ateriovenosa (huungan yang abnormal). Hemoragi
dalam otak secara signifikan meningkatkan tekanan intrakranial, yang
memperburuk cedera otak yang dihasilkannya (Corwin, 2009). Kira-
kira 10% stroke disebabkan oleh perdarahan intraserebral. (Ismail
Setyopranoto, 2011). Biasanya kejadian stroke hemoragik ini terjadi
saat melakukan aktifitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat
istirahat. Biasanya diikuti kesadaran klien menurun.
Menurut WHO dalam Andra dan Yessie (2013), stroke
hemoragik dibagi atas:
1) Hemoragi intraserebral (PIS)
Hemoragi intraserebral. Hemoragi atau perdarahan di
substansi dalam otak paling umum pada pasien dengan hipertensi
dan ateroskelrosis serebral, karena perubahan degeneratif karena
penyakit ini biasanya menyebabkan ruptur pembuluh darah.
9

Perdarahan biasanya arterial dan terjadi terutama sekitar basal


ganglia, mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan otak,
membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan
edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat. Kadang-kadang
perdarahan merobek dinding ventrikel lateral dan menyebabkan
hemoragi intraventrikuler, dan dapat mengakibatkan kematian
mendadak karena herniasi otak yang sering berakibat fatal.
Biasanya awitan tiba-tiba dengan sakit kepala berat. Bila
hemoragi membesar, makin jelas defisit neurologik yang terjadi
dalam bentuk penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda
vital. Pasien dengan perdarahan luas dan hemoragi mengalami
penurunan nyata pada tingkat kesadaran mereka dan dapat
menjadi stupor atau tidak responsif sama sekali. Bila perdarahan
terbatas atau terjadi bertahap, mungkin tidak ada efek tekanan
yang bermakna. Sebaliknya defisit total dapat muncul dalam
beberapa jam. Penurunan nyata pada kesadaran pada fase awal
episode perdarahan biasanya mempunyai prognosis yang baik.
(Smeltzer & Suzanne, 2002)

2) Hemoragi subarachnoid
Hemoragi subarachnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma
atau hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran
aneurisme pada area siklus willisi dan malformasi arteri-vena
konginetal pada otak. Arteri dalam otak dapat menjadi tempat
aneurisme. Ditambahkan lagi oleh arif muttaqin (2012) bahwa
hemoragi subarakhnoid (ruang sempit antara permukaan otak dan
lapisan jaringan yang menutupi otak), perdarahan ini berasal dari
pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini
berasal dari pembuluh darah sirkulasi Willisi dan cabang-
cabangnya yang terdekat diluar parenkim otak. Pecahnya arteri
dan keluarnya keruang subarachnoid menyebabkan TIK
meningkat mendadak, merenggangnya struktur peka arteri, dan
10

vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi


otak global dan fokal, sehingga timbul sakit kepala yang hebat.
Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda rangsangan selaput
otak lainnya. Peningkatan TIK juga mengakibatkan perdarahan
subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran (Robbins, 2007)

4. Patofisiologi
Otak sangat bergantung kepada oksigen dan tidak punya cadangan
oksigen, kebutuhan oksigen otak mencapai 20% jika aliran darah kesetiap
bagian otak tersumbat karena okulsi pada pembuluh darah serebral oleh
embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia
serebral. Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat revesible
untuk waktu 4-6 menit. Perubahan irrevesible jika anoksia lebih dari 10
menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh gangguan yang bervariasi salah
satunya henti jantung. Hal tersebut berpotensi menyebabkan kematian
jika tidak dilakukan penatalaksanaan fase akut secara cepat (Arif
Muttaqin, 2012)
Gangguan pasokan aliran darah dapat terjadi dimana saja didalam
arteri yang membentuk sirkulasi Willisi: arteria karotis interna dan system
veterobasiliar dan semua cabangnya. Jika penyebab strokenya adalah
perdarahan, maka faktor pencetusnya adalah hipertensi (Price, 2005).
Abnormalitas vaskuler, aneurisma serebral, lesi aterosklerotik, infeksi
(mikosis), angioma/ tumor otak, dan trauma kepala dapat terjadi ruptur
kemudian dapat menyebabkan perdarahan (Junaidi, Iskandar 2011).
Darah yang keluar dari pembuluh darah dapat masuk ke dalam
jaringan otak, sehingga terjadi hematom, edema perihematomal dan/atau
iskemia, hidrosefalus, atau perdarahan intra ventrikel sekunder. Semua
komplikasi ini juga berpotensi meningkatkan tekanan intrakranial.
Keadaan tersebut terjadi pada perdarahan intraserebral. Perdarahan pada
arteri dari system pembuluh darah juga dapat masuk kedalam rongga
subarakhnoid yang disebut perdarahan suabarakhnoid sekunder. Bila
11

sumber perdarahan berasal dari rongga subarakhnoid maka disebut


perdarahan subarakhnoid primer (Junaidi, Iskandar 2011).
Perdarahan dalam rongga subarakhnoid dapat menyebabkan TIK
meningkat mendadak, merenggangnya struktur peka arteri, dan
vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global
dan fokal, sehingga timbul sakit kepala yang hebat. Sering pula dijumpai
kaku kuduk dan tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatan TIK
juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan
kesadaran (Robbins, 2007).
Pada perdarahan intraserebral akan terjadi peningkatan tekanan
intrakranial atau intraserebral sehingga terjadi peningkatan pada struktur
otak dan pembuluh darah otak secara menyeluruh. Kemudian hal ini akan
menyebabkan penurunan aliran darah otak timbul hipoksia, iskemia
global, yang kemudian diikuti dengan influks ion kalsium yang berlebihan
ke dalam sel saraf (neuron). Akibat lebih lanjutnya adalah terjadinya
disfungsi membrane sel, dan akhirnya terjadinya kematian sel saraf
sehingga timbul gejala klinis deficit neurologis (Junaidi, Iskandar 2011).
Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan mengakibatkan
kematian dibanding keseluruhan penyakit serebro vaskular, karena
perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan TIK,
penurunan tekanan perfusi otak serta gangguan drainase otak, dan yang
lebih berat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat
foramen magnum(Arif, 2012). Disamping itu, terjadi bradikardi, hiperteni
sistemik, dan gangguan pernafasan (Batticaca, 2012)
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer
otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke
batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga
kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons (Arif,
2012).
12
13

6. Respon individu terhadap perubahan sistem tubuh


Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada
lokasi lesi, ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran
darah kolateral. Fungsi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya
(Smeltzer & Suzanne, 2002).
Pada pasien stroke Non Hemoragik, gejala utamanya adalah dapat
timbul defisit neurologis secara mendadak atau subakut, didahului gejala
prodromal, terjadi pada waktu bangun pagi, pada pasien stroke akibat
Hemoragi intraserebral mempunyai gejala yang tidak jelas, kecuali nyeri
kepala karena hipertensi. serangan seringkali terjadi saat aktifitas, atau
emosi dan marah, mual dan muntah sering terdapat pada pemulaan
serangan. Hemiparise atau hemiplegia biasa terjadi pada pemulan
serangan, kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma. Hemoragi
subarachnoid mempunyai gejala yang prodromal berupa nyeri kepala
hebat dan akut, kesadaran sering terganggu, ada gejala atau tanda
rangsangan meningeal, oedema pupil dapat terjadi bila subhialoid karena
pecahnya aneurisma pada arteri komunikans anterior atau karotis interna
(Margareth, 2012).
Menurut Smeltzer & Suzanne (2002), berikut merupakan respon
individu terhadap serangan stroke secara umum, yaitu:
a. Kehilangan motorik
Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan
kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Karena neuron
motor atas melintas, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu
sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada
sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling umum adalah
hemiplegia karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis
atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain. Diawal
tahapan stroke, gambaran klinis yang muncul biasanya adalah
paralisis dan hilang atau menurunnya refleks tendon dalam. Refleks
tendon dalam ini muncul kembali (biasanya dalam 48 jam),
peningkatan tonus disertai dengan spastisitas (peningkatan tonus otot
abnormal) pada ekstermitas yang terkena dapat dilihat.
14

b. Kehilangan komunikasi
Fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalh bahasa dan
komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi
bahasa dan komunikasi dapat ditandai oleh hal berikut:
1) Disatria
Kesulitan bicara, ditunjukkan dengan bicara yang sulit
dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung
jawab untuk menghasilkan bicara
2) Difasia atau afasia
Bicara detektif atau kehilangan bicara, yang terutama
ekspresif atau reseptif
3) Apraksia
Ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang
dipelajari sebelumnya.

c. Gangguan persepsi
Persepsi adalah ketidakmampuan untuk menginterpretasikan
sensasi. Stroke dapat mengakibatkan disfungsi persepsi visual,
gangguan dalam hubungan visual-spasial, dan kehilangan sensori.
1) Disfungsi persepsi visual
Disfungsi persepsi visual terjadi karena gangguan jaras
sensori primer diantara mata dan korteks visual. Hominis
hemianopsia (kehilangan setengah lapang pandang) dapat terjadi
karena stroke dan mungkin sementara ataiu permanen. Kepala
pasien berpaling dari sisi tubuh yang sakit dan cendrung
megabaikan bahwa tempat dan ruang pada sisi tersebut, ini disebut
amorfosintesis.
2) Gangguan hubungan visual spasial (mendapatkan hubungan dua
atau lebih objek dalam area spasial)
Sering terjadi pada klien hemiplegia kiri. Penderita
mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena
ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian kebagian tubuh.
15

3) Kehilangan sensori
Kehilangan sensori dapat berupa kerusalan sentuhan ringan
atau mungkin lebih berat dengan kehilangan propriosepsi
(kemampuan merasakan posisi gerakan bagian tubuh) serta
kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli visual, taktil atau
auditorius.

d. Kerusakan fungsi kogitif


Bila kerusakan terjadi pada lobus frontal, mempelajari
kapasitas, memori atau fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi
mungkin rusak. Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang
perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, dan lupa.

e. Disfungsi kandung kemih


Setelah stroke, klien dapat mengalami inkontinensia urinarius
sementara karena konfusi dan ketidakmampuan mengungkapkan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena
kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang-kadang setelah
stroke kandung kemih menjadi atonik, dengan kerusakan sensasi
dalam respon terhadap pengisian kandung kemih. Kadang-kadang
kontrol sfingter urinarius eksternal hilang atau berkurang.
Inkontinensia ani dan urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan
neurologik luas.

7. Penatalaksanaan pasien stroke


Tujuan penatalaksanaan komprehensif pada kasus stroke akut
menurut Ismail (2011) adalah: (1) meminimalkan jumlah sel yang rusak
melalui perbaikan jaringan penumbra dan mencegah perdarahan lebih
lanjut pada perdarahan intraserebral, (2) mencegah secara dini komplikasi
neurologik maupun medik, dan (3) mempercepat perbaikan fungsi
neurologis secara keseluruhan. Jika secara keseluruhan dapat berhasil baik,
prognosis pasien diharapkan akan lebih baik.
16

Menurut Rasyid dan Soertidewi (2007), secara umum


penatalaksanaan keperawatan pasien stroke adalah:
a. Penatalaksanaan keperawatan klien stroke fase akut.
Pasien yang koma dalam pada saat masuk rumah sakit
dipertimbangkan mempnyai prognosis buruk. Sebaliknya, pasien sadar
penuh menghadapi hasil yang lebih dapat diharapkan. Fase akut
biasnya berakhir 48-72 jam. Dengan mempertahankan jalan nafas dan
ventilasi adekuat adalah prioritas dalam fase akut ini.
1) Mempertahankan jalan nafas, dengan pemberian oksigen dan
mengatur posisi klien
2) Membersihkan lendir dari jalan nafas
3) Memonitoring fungsi nafas, cek AGD observasi gerakan dinding
dada
4) Mengkaji status neurologik secara periodik: GCS, pupil, fungsi
motorik dan sensorik, fungsi syaraf kranial, dan reflek
5) Memonitoring keseimbanan cairan dan elektrolit
6) Melakukan pencegahan kejang jika perlu
7) Mengkaji kemampuan menelan klien

Menurut Ismail (2011) penatalaksanaan pasien akut Stroke


Hemoragik adalah:
a. Terapi umum
1) Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU. Jika volume
hematoma >30 mL, perdarahan intraventrikuler dengan
hidrosefalus, dan keadaan klinis cenderung memburuk.
2) Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah premorbid
atau 15-20% bila tekanan sistolik >180 mmHg, diastolik >120
mmHg, MAP >130 mmHg, dan volume hematoma bertambah. Bila
terdapat gagal jantung, tekanan darah harus segera diturunkan
dengan labetalol iv 10 mg (pemberian dalam 2 menit) sampai 20
mg (pemberian dalam 10 menit) maksimum 300 mg; enalapril iv
0,625-1.25 mg per 6 jam; kaptopril 3 kali 6,25-25 mg per oral.
17

3) Jika didapatkan tanda tekanan intrakranial meningkat, posisi kepala


dinaikkan 300, posisi kepala dan dada di satu bidang, pemberian
manitol (bolus intravena 0,25 sampai 1 g/ kgBB per 30 menit, dan
jika dicurigai fenomena rebound atau keadaan umum memburuk,
dilanjutkan 0,25g/kgBB per 30 menit setiap 6 jam selama 3-5 hari.
Harus dilakukan pemantauan osmolalitas (<320 mmol); sebagai
alternatif, dapat diberikan larutan hipertonik (NaCl 3%) atau
furosemid.), dan hiperventilasi (pCO2 20-35 mmHg).
Pemberian nutrisi per oral hanya jika fungsi menelannya
baik; jika didapatkan gangguan menelan atau kesadaran menurun,
dianjurkan melalui slang nasogastrik, tukak lambung diatasi
dengan antagonis H2 parenteral, sukralfat, atau inhibitor pompa
proton; komplikasi saluran napas dicegah dengan fisioterapi dan
diobati dengan antibiotik spektrum luas.

b. Terapi khusus
Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat
vasodilator.Tindakan bedah mempertimbangkan usia dan letak
perdarahan yaitu pada pasien yang kondisinya kian memburuk dengan
perdarahan serebelum berdiameter >3 cm3, hidrosefalus akut akibat
perdarahan intraventrikel atau serebelum, dilakukan VP-shunting, dan
perdarahan lobar >60 mL dengan tanda peningkatan tekanan
intrakranial akut dan ancaman herniasi.

Penatalaksanaan terapi stroke fase sub akut menurut Ismail


(2011) adalah:
a. Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya,
b. Penatalaksanaan komplikasi,
c. Restorasi/rehabilitasi (sesuai kebutuhan pasien), yaitu fisioterapi,
terapi wicara, terapi kognitif, dan terapi okupasi,
d. Prevensi sekunder
e. Edukasi keluarga dan Discharge Planning
18

Menurut Brunner and Suddath (2013) pada fase pasca akut hal yang perlu
dikaji, yakni:
a. Status mental (memori, rentang perhatian, persepsi, orientasi, afek,
bicara)
b. Sensasi dan persepsi (biasanya pasien mengalami penurunan
kesadaran terhadap nyeri dan suhu tubuh)
c. Kontrol motorik (pergerakan ekstermitas atas dan bawah) kemampuan
menelan, status nutrisi dan hidrasi, integritas kulit, toleransi aktifitas,
dan fungsi usus dan kandung kemih
d. Lanjutkan fokus pengkajian keperawatan pada gangguan fungsi dalam
melakukan aktifitas

8. Dampak Stroke
Menurut Tarwoto (2013) komplikasi yang dapat terjadi bila stroke
tidak ditangani secara tepat adalah:
a. Fase akut
1) Hipoksia serebral dan menurunnya aliran darah otak
Tidak adekuatnya aliran darah dan oksigen mengakibatkan
hipoksia jaringan otak. Fungsi otak akan sangat tergantung pada
derajat kerusakan dan lokasinya. Maka untuk menghindari
terjadinya hipoksia serebral keadekuatan alian darah sangat
dibutuhkan untuk mempertahankan perfusi jaringan yang baik
2) Edema serebri
Edema terjdai pada area yang mengalami hipoksia atau
iskemik maka tubuh akan meningkatkan aliran darah pada lokasi
tersebut dengan cara vasodilatasi pembuluh darah dan
meningkatkan tekanan sehingga cairan interstesial akan berpindah
ke ekstraseluler sehingga terjadi edema otak.
3) Peningkatan TIK
Bertambahnya massa pada otak seperti adanya perdarahan
atau edema akan meningkatkan TIK yang ditandai adanya defisit
neurologi seperti gangguan motorik, sensori, nyeri kepala,
19

gangguan kesadaran. Peningkatan TIK yang tinggi dapat


mengakibatkan gerniasi serebral tang dapat megancam
kehidupan.
4) Aspirasi
Pasien stroke dengan gangguan kesadaran atau koma sangat
rentang terhadap adanya aspirasi karena tidak adanya reflek batuk
dan menelan.

b. Fase masa pemulihan atau lanjut


1) Komplikasi yang sering terjadi pada masa lanjut atau pemulihan
biasanya terjadi akibat imobilitas seperti pneumobia, dekubitus,
kontraktur, trombosis vena dalam, atropo, inkontinensia urin dan
bowel
2) Kejang, terjadi akibat kerusakan atau gangguan pada aktifitas
listrik otak
3) Nyeri kepala kronis seperti migrain, nyeri kepala tension, nyeri
kepala cluster
4) Malnutrisi, karena intake yang tidak adekuat

c. Dampak terhadap psikososial


Banyak kondisi medis yang berbeda mampu menimbulkan
psikosis. Menurut Hasan dan Elina (2013) secara psikologis,
penderita stroke memiliki perubahan dan keterbatasan dalam
bergerak, berkomunikasi, dan berfikir yang nantinya akan sangat
mengganggu fungsi peran penderita. Perubahan fisik membuat
mereka merasa terasing dari orang - orang dan mereka memiliki
persepsi bahwa dirinya tidak berguna lagi karena hidup mereka lebih
banyak bergantung pada orang lain, perasaan–perasaan tersebut akan
mulai timbul akibat keterbatasan fungsi fisik dari penderita.
Kondisi stroke yang demikian, penderita akan merasa dirinya
cacat dan kecacatan ini menyebabkan citra diri terganggu, merasa diri
20

tidak mampu, jelek, memalukan, dan sebagainya. Sebagian penderita


stroke bahkan tidak dapat melakukan pekerjaan seperti biasa.
Kondisi-kondisi tersebutlah yang mengakibatkan turunnya
harga diri dan meningkatkan stres. Kondisi tersebut dirasakan sebagai
suatu bentuk kekecewaan atau krisis yang dialami oleh penderita. Hal
tersebut menimbulkan ketegangan, kecemasan, frustasi dalam
menghadapi hari esok. Tekanan – tekanan tersebutlah yang biasanya
mengganggu proses pengobatan secara medis maupun psikologis,
sehingga akan semakin tinggi pula resiko psikologis yang dihadapi
oleh penderita.
Dukungan sosial akan sangat membantu individu untuk
melakukan penyesuaian atau perilaku coping yang positif serta
pengembangan kepribadian dan dapat berfungsi sebagai penahan
untuk mencegah dampak psikologis yang bersifat gangguan.

B. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Kasus Stroke Hemoragik


1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data Awal
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua),
jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku
bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register dan
diagnosa medis.
b. Pengumpulan Data Dasar
1) Keadaan Umum
Pada umumnya klien dengan stroke hemoragik merasakan
nyeri pada kepala yang sangat hebat, mengalami penurunan
kesadaran, merasa kelemahan/kesemutan/kebas, penglihataan
menurun, gangguan bicara yaitu sulit dimengerti (Arif, 2012).
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien melakukan aktifitas. Biasanya klien
21

merasakan nyeri kepala hebat, mual, muntah bahkan kejang


sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuan separuh badan atau
gangguan fungsi otak lain.
Keluhan perubahan perilaku pada klien juga umum terjadi.
Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak
responsif, dan koma.
(Arif, 2012)
a) Keluhan Utama
Biasanya keluhan pasien stroke hemoragik antara lain
kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
kesulitan untuk makan dan menelan, tidak dapat
berkomunikasi, penurunan tingkat kesadaran, merasa sulit
untuk melakukan aktifitas karena kelemahan, kehilangan
sensasi atau paralisis (hemiplegia), mudah merasa lelah,
susah beristirahat (nyeri, kejang otot) .
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Penyakit stroke ini biasanya klien ada riwayat hipertensi,
diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma
kepala, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator,
obat-obat adiktif, kegemukan. Adanya riwayat merokok,
pengunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi,
diabetes, hiperkolesterolemia, atau penyakit jantung
(Corwin,2009)
5) Pola-Pola Aktivitas Sehari-Hari
a) Pola Aktivitas / Istirahat
Biasanya klien merasakan sulit untuk mekakukan
aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi, mudah lelah,
susah beristirahat (nyeri, kejang otot), biasanya klien juga
mengeluhkan ada gangguan pada penglihatan.
22

b) Pola Nutrisi Dan Metabolisme


Biasanya klien mengeluhkan nafsu makan hilang, mual,
muntah selama fase akut / peningkatan TIK, kehilangan
sensasi (rasa kecap pada lidah, pipi dan tenggorokan),
disfagia, klien biasanya juga akan merasakan kesulitan
menelan.
c) Pola Eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola
defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan
peristaltik usus, dan klien biasanya megeluhkan perut tegang.
6) Pemeriksaan Fisik
a) Pemeriksaan Integument
(1) Kulit : Biasanya pada klien yang kekurangan O2 kulit akan
tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit
kan jelek.
(2) Kuku : Biasanya pada pasien stroke hemoragik ini
capilarry refill timenya < 3 detik bila ditangani secara
cepat dan baik
b) Pemeriksaan Kepala
(1) Kepala: Pada umumnya bentuk kepala pada pasien stroke
normocephalik
(2) Rambut: Pada umumnya tidak ada kelainan pada rambut
pasien
(3) Muka: Biasanya pada wajah klien stroke terlihat miring
kesalah satu sisi.
c) Pemeriksaan Dada
Pada inspeksi biasanya didapatkan klien batuk,
peningkatan produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot
bantu nafas, dan peningkatan frekuensi pernafasan. Pada
auskultasi biasanya terdengar bunyi nafas tambahan seperti
ronchi pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan
23

kemampuan batuk menurun yang sering didapatkan pada


klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran koma.
Pada klien dengan tingkat kesdaran compos mentis,
pada pengkajian inspeksi biasanya pernafasan tidak ada
kelainan. Palpasi thoraks didapatkan fremitus kiri dan kanan,
dan pada ausklutasi tidak didapatkan bunyi nafas tambahan
(Arif, 2012).
d) Pemeriksaan Abdomen
Biasanya pada klien stroke didapatkan distensi pada
abdomen, dapatkan penurunan peristaltik usus, dan kadang-
kadang perut klien terasa kembung.
e) Pemeriksaan Genetalia
Biasanya klien stroke dapat mengalami
inkontinensia urinarius sementara karena konfusi dan
ketidakmampuan mengungkapkan kebutuhan, dan
ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena
kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang-kadang
setelah stroke kandung kemih menjadi atonik, dengan
kerusakan sensasi dalam respon terhadap pengisian kandung
kemih. Kadang-kadang kontrol sfingter urinarius eksternal
hilang atau berkurang. Inkontinensia ani dan urine yang
berlanjut menunjukkan kerusakan neurologik luas (Smeltzer
& Suzanne 2002).
f) Pemeriksaan Ekstremitas
Biasanya pada klien stroke ditemukan hemiparesis
atau kelemahan salah satu sisi tubuh, didapatkan hemiplegia
pada salah satu sisi tubuh
g) Pemeriksaan Neurologi
(1) Pemeriksaan Nervus Cranialis
(a) Saraf I (Olfaktorius). Biasanya pada klien stroke tidak
ada kelainan pada fungsi penciuman
24

(b) Saraf II (Optikus). Disfungsi persepsi visual karena


gangguan jaras sensori primer diantara mata dan
korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial
biasanya sering terlihat pada klien hemiplegia kiri.
Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa
bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan
pakaian ke bagian tubuh.
(c) Saraf III (Okulomotoris), IV (Troklearis), dan VI
(Abdusen). Pemeriksaan ini diperiksa secara
bersamaan, karena saraf ini bekerjasama dalam
mengatur otot-otot ekstraokular. Jika akibat stroke
menyebabkan paralisis, pada satu sisi okularis
biasanaya didapatkan penurunan kemampuan gerakan
konjugat unilateral disisi yang sakit.
(d) Saraf V (Trigeminus). Pada beberapa keadaan stroke
menyebabkan paralisis saraf trigeminus, penurunan
kemampuan koordinasi gerakan mengunyah,
penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta
kelumpuhan satu sisi pterigoideus internus dan
eksternus.
(e) Saraf VII (Fasialis). Pada keadaan stroke biasanya
persepsi pengecapan dalam batas normal, namun wajah
asimetris, dan otot wajah tertarik kebagian sisi yang
sehat.
(f) Saraf VIII (Vestibulokoklearis/Akustikus). Biasanya
tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
(g) Saraf IX (Glosofaringeus) dan X (Vagus). Secara
anatomi dan fisisologi berhubungan erat karena
glosofaringeus mempunyai bagian sensori yang
mengantarkan rangsangan pengecapan, mempersyarafi
sinus karotikus dan korpus karotikus, dan mengatur
sensasi faring. Bagian dari faring dipersarafi oleh saraf
25

vagus. Biasanya pada klien stroke mengalami


penurunan kemampuan menelan dan kesulitan
membuka mulut.
(h) Saraf XI (Aksesoris). Biasanya tidak ada atrofi otot
sternokleisomastoideus dan trapezius
(i) Saraf XII (hipoglosus). Biasanya lidah simetris,
terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi serta indra
pengecapan normal.

(2) Pemeriksaan Motorik


Karena saraf motorik atas bersilangan, gangguan
kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat
menunjukkan kerusakan pada daerah yang berlawanan
dari otak.
Biasanya didapatkan hemiplegia (paralisis pada
salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.
Hemiparise atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah
tanda yang lain. Juga biasanya mengalami gangguan
keseimbangan dan koordinasi karena hemiplegia dan
hemiparese. Pada penilaian dengan menggunakan
kekuatan otot, tingkat kekuatan otot pada sisi yang sakit
adalah 0.
Menurut Smeltzer & Suzanne (2002), untuk
menilai ukuran kekuatan otot adalah: nilai 5 indikasi
terhadap kekuatan kontraksi maksimal; nilai 4 untuk
kekuatan sedang dengan kemampuan otot terhadap
tahanan ringan ; nilai 3 indikasi kekuatan hanya cukup
mengatasi kekuatan gravitasi tidak mampu menahan
tahanan; nilai 2 menunjukkan kemampuan untuk
menggerakkan namun tidak dapat mengatasi kekuatan
gravitasi; nilai 1 mengindikasikan keuatan kontraksi
minimal, perubahan pada tonus otot; nilai 0
26

mengindikasikan ketidakmampuan sama sekali melakukan


kontraksi.
(3) Pemeriksaan Reflex
Reflek motorik merupakan kontraksi yang tidak
disadari dari respon otot atau kelompok otot yang
merengang tiba-tiba dekat daerah otot yang dirangsang.
Biasanya reflek yang dapat diuji mencakup reflek bideps,
brankhiodialis trisep, patela, dan achilles atau pergelangan
kaki. Dengan cara ekstermitas diposisikan sehingga tendon
sedikit meregang, lalu gerakan pergelangan tangan sama
seperti saat digunakan selama perkusi dengan
menggunakan refleks hammer. Biasanya responnya
normal.
Pada pemerikasaan refleks patologis. Biasanya pada
fase akut reflek fsisiologis sisi yang lumpuh akan
menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan
muncul kembali didahuli dengan reflek patologis
2. Diagnosa Keperawatan

Kemungkinan diagnosa pada pasien stroke hemoragik antara lain:

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan gangguan


serebrovaskular
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis,
kehilangan keseimbangan dan koordinasi, penurunan kekuatan otot.
c. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Immobilitas
fisik
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan tonus otot menelan menurun
e. Resiko jatuh berhubungan dengan gangguan keseimbangan, gangguan
visual
f. Defisit Perawatan diri berhubungan dengan gangguan kognitif
27

g. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan kesulitan


mengekspresikan pikiran secara verbal (afasia, disfasia, apraksia,
disleksia)
h. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera biologis (peningkatan
TIK)
i. Ketidakefektifan koping individu berhubungan dengan dukungan
sosial yang tidak adekuat
j. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan gangguan sensorik
motorik
k. Resiko ketidakbersihan jalan nafas berhubungan dengan difsungsi
neuromuskular
(NANDA,2015)
28

3. Intervensi Keperawatan

Tabel 2.1
Intervensi Keperawatan

N Diagnosa
NOC NIC
o keperawatan
1 Ketidakefektifan NOC : Monitor tekanan
perfusi jaringan otak a. Status sirkulasi intrakranial
berhubungan dengan Indikator a. Berikan informasi
gangguan 1) Tekanan nadi kepada keluarga
serebrovaskular normal b. Monitor tekanan
2) Tekanan darah perfusi serebral
Faktor resiko: sistolik dan c. Catat respon
a. Hipertensi diastolik normal pasien terhadap
b. Hiperkolesterole 3) Intake dan output stimuli
mia seimbang d. Monitor jumlah
c. Tumor otak 4) Perfusi jaringan drainage cairan
(mis,gg sekitar serebrospinal
serebrovaskuler, b. Jaringan perfusi : e. Monitor suhu
penyakit serebral f. Kolaborasi
neurologis) 1) Fungsi neurologi pemberian
d. Embolisme 2) Tekanan antibiotik
intrakranial dalam g. Posisikan pasien
batas normal pada posisi
3) sakit kepala semifowler
4) pingsan h. Minimalkan
5) muntah stimuli dari
6) menurunnya tingkat lingkungan
kesadaran
c. Status neurologi : Manajemen penurunan
cranial sensory/motor TIK
1) Penciuman a. Batasi gerakan
2) Penglihatan pada kepala, leher
3) Reflek mata dan punggung
4) Sensasi wajah b. Pertahankan
5) Menelan parameter
6) Mendengar hemodinamika
7) Muntah dalam rentang
8) Menelan normal
c. Tinggikan bagian
kepala tempat tidur
30 derajat
d. Berikan loop
diuretik dan
osmotik sesuai
program
e. Berikan obat-
29

obatan unttuk
meningkatkan
volume
intravaskular sesuai
order

Manajemen sensasi
perifer
a. Monitor adanya
daerah tertentu
yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/
tumpul
b. Monitor adanya
paretese
c. Instruksikan
keluarga untuk
mengobservasi
kulit jika ada lsi
atau laserasi
d. Gunakan sarun
tangan untuk
proteksi
e. Batasi gerakan
pada kepala, leher
dan punggung
f. Diskusikan
menganai
penyebab
perubahan sensasi

Monitor neurology
a. Monitor pupil:
gerakan,
kesimetrisan, reaksi
pupil
b. Monitor
kesadaran,orientasi,
GCS dan status
memori.
c. Ukur vital sign
d. Kaji peningkatan
kemampuan
motorik, persepsi
sensorik (respon
babinski)
e. Hindari aktivitas yg
30

dapat
meningkatkan TIK
f. Laporkan pada
dokter ttg
perubahan kondisi
klien
2 Hambatan mobilitas NOC: Latihan terapi :
fisik berhubungan a. Level mobilisasi ambulasi
dengan hemiparesis, 1) Keseimbangan a. Monitoring vital
kehilangan 2) Koordinasi sign sebelum/
keseimbangan dan 3) Gerakan otot sesudah latihan dan
koordinasi, penurunan 4) Kemampuan untuk lihat respons klien
kekuatan otot berpindah posisi saat latihan
b. Toleransi aktivitas b. Konsultasikan
Batasan karakteristik: Indikator: dengan terapi fisik
a. Keterbatasan 1) Kemampuan untuk tentang rencana
rentang gerak berbicara dengan ambulasi sesuai
b. Gerakan tidak aktivitas fisik dengan kebutuhan
terkoordinir 2) Kemudahan c. Ajarkan pasien atau
c. Penurunan melakukan tenaga kesehatan
kemampuan kegiatan ADL lain tentang teknik
melakukan c. Fungsi sensorik ambulasi
keterampilan Indikator: d. Kaji kemampuan
motorik halus dan 1) Kemampuan untuk pasiem dalam
kasar merasakan mobilisasi
perubahan posisi e. Latih pasien dalam
Faktor berhubungan: tubuh pemenuhan
a. Gangguan kebutuhan ADL
neuromuskular secara mandiri
b. Penurunan sesuai dengan
kekuatan otot kemampuan
c. Penurunan massa f. Dampingi pasien
otot saat mobilisasi dan
memenuhi
kebutuhan ADL
g. Berikan alat bantu
jika klien
memerlukan
h. Ajarkan pasien
bagaimana
merubah posisi dan
berikan bantuan
jika diperlukan.

Latihan : gerakan
sendi (ROM)
a. Kaji kemampuan
klien dalam
31

melakukan
mobilitas fisik
b. Jelaskan kepada
klien dan keluarga
manfaat latihan
c. Kolaborasi dg
fisioterapi utk
program latihan
d. Kaji lokasi nyeri/
ketidaknyamanan
selama latihan
e. Jaga keamanan
klien
f. Bantu klien utk
mengoptimalkan
gerak sendi pasif
manpun aktif.
g. Beri reinforcement
positif setipa
kemajuan
3 Resiko kerusakan NOC: Menajemen tekanan
integritas kulit a. Integritas jaringan: a. Anjurkan pasien
berhubungan dengan kulit & membran untuk
Immobilitas fisik mukosa menggunakan
Indikator: pakaian yang
Faktor resiko: 1) Sensasi longgar
a. Faktor mekanik 2) Tekstur b. Hindari kerutan
(mis, daya 3) Perfusi jaringan pada tempat tidur
gesek,imobilitas 4) Integritas kulit c. Jaga kebersihan
fisik) kulit agar tetap
b. Gangguan bersih dan kering
sirkulasi d. Mobilisasi pasien
c. Nutrisi tidak (ubah posisi
adekuat pasien setiap dua
jam sekali)
e. Monitor kulit akan
danya kemerahan
f. Oleskan lotion
atau minyak
baby/baby oil
pada daerah yang
tertekan
g. Monitor aktivitas
dan mobilisasi
pasien
h. Monitor status
nutrisi pasien
i. Memandikan
32

pasien pasien
dengan sabun dan
air hangat
4 Ketidakseimbangan NOC: Managemen nutrisi
nutrisi kurang dari a. Status menelan a. Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh Indikator makanan
berhubungan dengan 1) Refluks lambung b. Kaji kebiasaan
tonus otot menelan 2) Tersedak makan klien dan
menurun b. Status nutrisi makanan
Indikator kesukaannya
Batasan karakteristik: 1) Asupan gizi c. Anjurkan pada
a. Kelemahan otot 2) Asupan makanan keluarga untuk
pengunyah 3) Asupan cairan meningkatkan
b. Gangguan sensasi 4) Hidrasi intake nutrisi dan
rasa cairan
c. Tonus otot d. kolaborasi dengan
menurun ahli gizi tentang
kebutuhan kalori
Faktor berhubungan: dan tipe makanan
a. Faktor biologi yang dibutuhkan
b. Ketidakmampuan e. tingkatkan intake
mencerna protein, zat besi
makanan dan vit c
c. Ketidakmampuan f. monitor intake
makan nutrisi dan kalori
g. Monitor
pemberian
masukan cairan
lewat parenteral

Terapi nutrisi
a. kaji kebutuhan
untuk pemasangan
NGT
b. berikan makanan
melalui NGT k/p
c. berikan lingkungan
yang nyaman dan
tenang untuk
mendukung makan
d. monitor penurunan
dan peningkatan
BB
e. monitor intake
kalori dan gizi
5 Defisit Perawatan diri NOC: Bantuan perawatan diri
berhubungan dengan a. perawatan diri: : pakaian
gangguan kognitif pakaian a. pantau tingkat
33

indikator kekuatan dan


Batasan karakteristik: 1) memilih pakaian intoleransi aktifitas
a. hambatan 2) mengancing b. pantau peningkatan
memilih pakaian pakaian dan penurunan
b. hambatan 3) menggunakan kemampuan untuk
mengambil resleting berpakaian dan
pakaian 4) membuka melakukan
c. hambatan pakaian, kaus kaki perawatan rambut
mengenakan dan sepatu c. bantu pasien
pakaian pada b. Perawatan diri: memilih pakaian
bagian atas dan mandi yang mudah
bawah tubuh Indikator dipakai dan dilepas
d. hambatan 1) Perawatan diri d. sediakan pakaian
menggunakan hygiene pasien pada tempat
resleting c. Perawatan diri: yang mudah
e. ketidakmampuan makan dijangkau
memakai dan 1) Status nutrisi: e. fasilitasi pasien
melepaskan asupan makanan untuk menyisir
atribut pakaian dan cairan rambut (bila
f. ketidakmampuan 2) Status menelan: memungkinkan)
memadupadankn perjalanan f. dukung
pakaian makanan atau kemandirian dalam
g. ketidakmampuan cairan secara berpakaian,
mengncingkan aman dari mulut berhias, bantu
pakaian ke lambung pasien jka
d. Perawatan diri: diperlukan
faktor berhubungan: eliminasi g. bantu pasien untuk
a. gangguan fungsi 1) Perawatan diri menaikkan,
kognitif eliminasi mengancingkan
b. gangguan dan meresleting
neuromuskular pakaian jika
c. kelemahan diperlukan
d. gangguan h. beri pujian atas
persepsi usaha untuk
berpakaian sendiri
i. gunakan terapi
fisik dan okupasi
sebagai sumber
dalam perencanaan
tindakan pasien

Bantuan perawatan
diri: mandi
a. memfasilitasi diri
mandi pasien
b. memfasilitasi sikat
gigi pasien
c. memberikan
34

bantuan sampai
pasien dapat
mengansumsikan
perawatan diri

Bantuan perawatan
diri: makan
a. monitor
kemampuan
menelan pasien
b. memberikan
bantuan fisik
sesuai kebutuhan
c. monitor status
hidrasi pasien

Bantuan perawatan
diri eliminasi
a. membantu pasien
ke toilet
b. menyediakan alat
bantu (mis, kateter
eksternal atau
urinal)
6 Resiko jatuh NOC : Pencegahan jatuh
berhubungan dengan a. Level mobilisasi a. Mengidentfikasi
Gangguan Indikator defisit kognitif
keseimbangan 1) Keseimbangan atau fsik pasien
2) Koordinasi yang dapat
Faktor resiko: 3) Kemampuan untuk meningkatkan
a. riwayat jatuh berpindah posisi potensi jatuh
b. gangguan fungsi dalam lingkungan
kognitif tertentu
c. gangguan a. Kunci roda dari
keseimbangan kursi roda, tempat
d. gangguan tidur, atau brankar
mobilitas selama transfer
e. gangguan pada pasien
kaki b. Gunakan teknik
f. penurunan yang tepat untuk
kekuatan mentransfer
ekstermitas pasien
bawah c. Memberikan
pengetahuan
kepada keluarga
tentang faktor
resiko jatuh dan
cara menurunkan
35

resikonya
d. Berkolaborasi
dengan tim
kesehatan lain
unutuk
meminimalkan
efek samping dari
obat yang
berkontribusi
terhadap jatuh.
7 Hambatan NOC Mendengar aktif:
komunikasi verbal a. Kemampuan a. Kaji kemampuan
berhubungan dengan komunikasi berkomunikasi
kesulitan indikator b. Jelaskan tujuan
mengekspresikan 1) Penggunaan isyarat interaksi
diri secara verbal 2) Nonverbal c. Perhatikan tanda
(afasia, disfasia, 3) Penggunaan bahasa nonverbal klien
apraksia, disleksia) tulisan, gambar d. Klarifikasi pesan
4) Peningkatan bahasa bertanya dan
Batasan lisan feedback.
karakteristik: b. Komunikasi : e. Hindari barrier/
a. Defisit kemampuan halangan
penglihatan total penerimaan. komunikasi
b. Defisit visual Indikator
parsial 1) Kemampuan Peningkatan
c. Kesulitan interprestasi komunikasi: Defisit
memahami meningkat bicara
komunikasi a. Libatkan keluarga
d. Kesulitan untuk memahami
mengekspresikan pesan klien
pikiran secara b. Sediakan petunjuk
verbal (afasia, sederhana
disfasia, c. Gunakan kartu
apraksia, baca, pensil,
disleksia) kertas, bahasa
e. Kesultan tubuh, gambar,
menggunakan daftar kosakata dan
ekspresi wajah lain lain untuk
f. Sulit memfasilitasi
mengungkap komunikasi dua
kata-kata arah yang optimal
g. Pelo d. Perhatikan bicara
h. Sulit bicara klien dg cermat
e. Gunakan kata
Faktor berhubungan: sederhana dan
a. Gangguan pendek
fisiologis (mis, f. Berdiri di depan
tumor otak, klien saat bicara,
36

penuruan gunakan isyarat


sirkulasi ke otak) tangan.
b. Gangguan g. Beri reinforcement
persepsi positif
h. Dorong keluarga
utk selalu
mengajak
komunikasi denga
klien
i. Anjurkan ekspresi
diri dengan cara
lain dalam
menyampaikan
informasi
8 Nyeri Akut NOC Menajemen Nyeri
berhubungan dengan a. Kenyamanan a. Lakukan
agen cedera biologis Indikator pengkajian nyeri
(Peningkatan TIK) 1) Melaporkan secara
kenyamanan komprehensif
Batasan karakteristik: 2) Melaporkan termasuk lokasi,
a. Ekpresi wajah kenyamanan karakteristik,
nyeri dengan terkontrol lokasi, frekuensi,
b. keluhan tentang nyeri dan factor
intensitas nyeri 3) Melaporkan presipitasi.
c. keluhan tentang kenyamanan akan b. Observasi reaksi
karakter nyeri lingkungan dan non verbal dari
d. mengekspresikan hub sosial ketidaknyamanan.
perilaku b. Kontrol nyeri c. Bantu pasien dan
Indikator keluarga untuk
faktor berhubungan 1) Menggunakan mencari dan
a. agen cedera analgesik yang menemukan
biologis tepat dukungan.
2) Menggunakan d. Control
teknik kontrol lingkungan yang
nyeri dapat
3) Mengetahui gejala mempengaruhi
nyeri nyeri.
e. Kurangi factor
presipitasi nyeri.
c. Level nyeri f. Kaji tipe dan
Indiktor sumber nyeri
1) Melaporkan nyeri untuk menentukan
2) Frekuensi nyeri intervensi.
3) Menyatakan g. Ajarkan tentang
lamanya nyeri teknik non
4) Mengekspresikan farmakologi :
nyeri nafas dalam,
relaksasi, distraksi,
37

kompres hangat
dan dingin.
h. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri.
i. Tingkatkan
istirahat.
j. Berikan informasi
tentang nyeri
seperti penyebab
nyeri, berapa lama
nyeri akan
berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur.
k. Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesic pertama
kali.
Kenyamanan
a. Hindari
mengganggu yang
tidak dibutuhkan
dan sediakan
waktu istirahat
b. Tentukan sumber
ketidaknyamanan
c. Kontrol dan cegah
suasana yang
terlalu ramai, jika
memungkinkan
d. Posisikan pasien
untuk memperoleh
kenyamanan
9 Ketidakefektifan NOC Peningkatan koping
koping individu a. koping a. hargai pemahaman
berhubungan dengan indikator pasien tentang
dukungan sosial yang 1) mengidentifikasi proses penyakit da
tidak adekuat keefektifan n konsep diri
koping b. hargai dan
Batasan karakteristik: 2) melaporkan diskusikan
a. Kesulitan pgejala psikis dari substitute respon
mengorganisasi stress terhadap situasi
informasi 3) melaporkan c. hargai
b. Ketidakmampuan perasaan negatif sikap klien terhada
mengatasi 4) melaporkan p perubahan peran
38

masalah peningkatan dan hubungan


c. Perubahan kenyamanan d. dukung
konsentrasi pisikologis penggunaan
d. Perubahan pola b. dukungan sosial sumber spiritual
komunikasi indikator jika diminta
e. Strategi koping 1) melporkan e. gunakan
tidak efektif keadekuatan pendekatan yang
dukungan sosial tenang dan berikan
Faktor berhubungan: 2) melaporkan jaminan
a. Dukungan sosial bantuan yang f. sediakan informasi
yang tidak ditawarkan oleh actual tentang
adekuat orang lain diagnosis,
b. Tingkat persepsi penangan dan
kontrol yang prognosis
tidak adekuat g. dukung
keterlibatan
keluarga dengan
cara yang tepat
h. Bantu pasien
untuk
mengidentifikasi
strategi positif
untuk mengatasi
keterbatasan dan
mengelola gaya
hidup dan
perubahan peran
i. Bantu klien
beradaptasi dan
mengantisipasi
perubahan klien
j. Bantu klien
mengidentifikasi
kemungkinan yang
dapat terjadi
10 Gangguan eliminasi NOC Retensi urin
urin berhubungan a. Pengetahuan : a. lakukan penilaian
dengan gangguan penyebab penyakit kemih yang
sensorik motorik indikator komprehensif
1) familiar dengan berfokus kepada
Batasan karakteristik: nama penyakit inkontinensia
a. Inkontinensia 2) mendeskripsikan b. memonitor efek
urin proses penyakit dari obat-obatan
b. Retensia urin 3) mendeskripsikan yang diresepkan
c. Dorongan kemih tanda dan gejala c. merangsang reflek
juga komplikasi kandung kemih
Faktor yang penyakit d. memantau asupan
berhubungan: dan keluaran
39

a. Gangguan sensori b. fungsi tulang e. memantau tingkat


motorik indikator: disensi kandung
1) kekuatan kemih dengan
kontraksi otot palpasi dan
2) massa otot perkusi
f. menerapkan
kateterisasi
intermiten yang
sesuai
g. merujuk ke
spesialis
kontinensia kemih

kateterisasi urin:
sementara
a. melakukan
penilaian kemih
yang
komprehensif,
difokuskan pada
penyebab
inkontinensia
(output urin, pola
kemih, fungsi
kognitif dan
masalah kencing
sudah ada
sebelumnya)
b. mengajarkan
pasien/keluarga
tujuan, metode,
dan rasional dari
pemasangan
kateter
c. menggunakan
teknik steril untuk
kateterisasi
d. mengajarkan
kepada
pasien/keluarga
teknik
membersihkan
kateter
e. menjaga privasi
klien dalam
prosedur
pemasangan
40

f. monitor warna,
bau urin
g. mengajarkan pada
pasien/keluarga
tanda dan gejala
dari infeksi
saluran kemih
h. mencatat waktu
pemasangan
kateter, intake dan
output cairan
11 Resiko NOC Menajemen jalan nafas
ketidakbersihan jalan a. status pernafasan : a. Posisikan pasien
nafas berhubungan kepatenan jalan nafas untuk
dengan difsungsi Kriteria hasil memaksimalkan
neuromuskular a. Mendemonstrasikan ventilasi
batuk efektif dan b. Pasang mayo bila
Batasan karakteristik: suara nafas yang perlu
a. batuk yang tidak bersih c. Identifikasi pasien
efektif b. Menunjukkan jalan perlunya
b. kesulitan nafas yang paten pemasangan alat
verbalisasi jalan nafas buatan

faktor berhubungan: Penghisapan jalan


a. disfungsi nafas
neurologik a. Pastikan
kebutuhan oral
suctioning
b. Informasikan
kepada keluarga
tentang suction
c. Monitor status
oksigen pasien
d. Berikan oksigen
dengan
menggunakan
masal untuk
memfasilitasi
suction
nasotrakeal