BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian

Vertigo dapat digolongkan sebagai salah satu bentuk gangguan

keseimbangan atau gangguan orientasi di ruangan. Banyak system atau organ

tubuh yang ikut terlibat dalam mengatur dan mempertahankan keseimbangan

tubuh kita. Keseimbangan diatur oleh integrasi berbagai sistem diantaranya sistem

vestibular, system visual dan system somato sensorik ( propioseptik). Untuk

memperetahankan keseimbangan diruangan, maka sedikitnya 2 dari 3 sistem

system tersebut diatas harus difungsikan dengan baik. Pada vertigo, penderita

merasa atau melihat lingkunganya bergerak atau dirinya bergerak terhadap

lingkungannya. Gerakan yang dialami biasanya berputar namun kadang berbentuk

linier seperti mau jatuh atau rasa ditarik menjauhi bidang vertikal. Pada

penderita vertigo kadang-kadang dapat kita saksikan

adanya nistagmus. Nistagmus yaitu gerak ritmik yanginvolunter dari pada

bolamata. (Lumban Tobing. S.M, 2003)

2.2 Etiologi Vertigo Serta lokasi Lesi

Berikut ini berbagai penyakit atau kelainan yang dapat menyebabkan vertigo

a. Labirin, telinga dalam

1
b. Vertigo Posisional paraksimal benigna (kupulolitiasis)

c. Pasca trauma

d. Penyakit Meniere

e. Labirintitis (Viral, Bakterial)

f. Toksik (misalnya oleh aminoglikosid, streptomisin, gentamisin)

g. Obstruksi peredaran darah dilabirin

h. Fistula labirin

- Saraf Otak ke VIII

i. Neuritis Iskemik (misalnya pada din)

j. Infeksi, Inflamasi (misalnya oleh sifilis, herpes zoster)

k. Neuronitis Vestibular

l. Neuroma Akustik

m. Tumor lainnya disudut serebels pontin (misalnya meningioma, metasfase)

2.3 Patofisisiologi Vertigo

Anatomi

Jaringan saraf yang terkait dalam proses timbulnya sindrom vertigo:

A. Reseptor alat keseimbangan tubuh yang berperan dalam proses

transduksi yaitu mengubah rangsangan menjadi bioelektrokimia:

2
 § Reseptor mekanis divestibulum

§ Resptor cahaya diretina

§ Resptor mekanis dikulit, otot dan persendian (propioseptik)

B. Saraf aferen, berperan dalam transmisi menghantarkan impuls ke pusat

keseimbangan di otak:

§ Saraf vestibularis

§ Saraf optikus

§ Saraf spinovestibulosrebelaris.

C. Pusat-pusat keseimbangan, berperan dalam proses modulasi, komparasi,

integrasi/koordinasi dan persepsi: intivestibularis, serebelum, kortex serebri,

hypotalamusi, inti akulomotorius, formarsio retikularis

Patofisiologi

Dalam kondisi fisiologi/normal, informasi yang tiba dipusat integrasi alat

keseimbangan tubuh yang berasal dari resptor vestibular,

visual dan propioseptik kanan dan kiri akan diperbandingkan, jika semuanya

sinkron dan wajar akan diproses lebih lanjut secara wajar untuk direspon. Respon

yang muncul beberapa penyesuaian dari otot-otot mata dan penggerak tubuh

dalam keadaan bergerak. Di samping itu orang menyadari posisi kepala dan

tubuhnya terhadap lingkungan sekitarnya. Tidak ada tanda dan gejala kegawatan

(alarm reaction) dalam bentuk vertigo dan gejala dari jaringan otonomik.

3
Namun jika kondisi tidak normal/tidak fisiologis dari fungsi alat keseimbangan

tubuh dibagian tepi atau sentral maupun rangsangan gerakan yang aneh atau

berlebihan, maka proses pengolahan informasi yang wajar tidak berlangsung dan

muncul tanda-tanda kegawatan dalam bentuk vertigo dan gejala dari jaringan

otonomik. Di samping itu respon penyesuaian otot-otot menjadi tidak adekvat

sehingga muncul gerakan abnormal dari mata disebut nistagnus.

2.4 Tanda dan Gejala

- Vertigo Sentral

Gejala yang khas bagi gangguan di batang otak misalnya diplopia, paratesia,

perubahan serisibilitas dan fungsi motorik. Biasanya pasien mengeluh lemah,

gangguan koordinasi, kesulitan dalam gerak supinasi dan pronasi tanyanye secara

berturut-turut (dysdiadochokinesia), gangguan berjalan dan gangguan

kaseimbangan. Percobaan tunjuk hidung yaitu pasien disuruh menunjuk jari

pemeriksa dan kemudian menunjuk hidungnya maka akan dilakukan dengan

buruk dan terlihat adanya ataksia. Namun pada pasien dengan vertigo periferdapat

melakukan percobaan tunjuk hidung sacara normal. Penyebab vaskuler labih

sering ditemukan dan mencakup insufisiensi vaskuler berulang, TIA dan strok.

Contoh gangguan disentral (batang otak, serebelum) yang dapat menyebabkan

vertigo adalah iskemia batang otak, tumor difossa posterior, migren basiler.

- Vertigo perifer

Lamanya vertigo berlangsung:

4
a. Episode (Serangan ) vertigo yang berlangsung beberapa detik.

Vertigo perifer paling sering disebabkan oleh vertigo posisional berigna (VPB).

Pencetusnya adalah perubahan posisi kepala misalnya berguling sewaktu tidur

atau menengadah mengambil barang dirak yang lebih tinggi. Vertigo berlangsung

beberapa detik kemudian mereda. Penyebab vertigo posisional berigna adalah

trauma kepala, pembedahan ditelinga atau oleh neuronitis vestibular prognosisnya

baik gejala akan menghilang spontan.

b. Episode Vertigo yang berlangsung beberapa menit atau jam.

Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati berulang. Penyakit

meniere mempunyai trias gejala yaitu ketajaman pendengaran menurun

(tuli), vertigo dan tinitus. Usia penderita biasanya 30-60 tahun pada permulaan

munculnya penyakit.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan penurunaan pendengaran dan kesulitan dalam

berjalan “Tandem” dengan mata tertutup. Berjalan tandem yaitu berjalan dengan

telapak kaki lurus kedepan, jika menapak tumit kaki yang satu menyentuh jari

kaki lainnya dan membentuk garis lurus kedepan.

Sedangkan pemeriksaan elektronistagmografi sering memberi bukti bahwa

terdapat penurunan fungsi vertibular perifer. Perjalanan yang khas dari penyakit

meniere ialah terdapat kelompok serangan vertigo yang diselingi oleh masa

remisi. Terdapat kemungkinan bahwa penyakit akhirnya berhenti tidak kambuh

lagi pada sebagian terbesar penderitanya dan meninggalkan cacat pendengaran

berupa tuli dan timitus dan sewaktu penderita

5
mengalami disekuilibrium (gangguan keseimbangan) namun bukan vertigo.

Penderita sifilis stadium 2 atau 3 awal mungkin mengalami gejala yang serupa

dengan penyakit meniere jadi kita harus memeriksa kemungkinana sifilis pada

setiap penderi penyakit meniere.

c. Serangan Vertigo yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu.

Neuronitis vestibular merupakan kelainan yang sering dijumpai pada penyakit ini

mulanya vertigo, nausea, dan muntah yang menyertainya ialah mendadak. Gejala

ini berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. Sering penderita merasa

lebih lega namun tidak bebas sama sekali dari gejala bila ia berbaring diam.

Pada Neuronitis vestibular fungsi pendengaran tidak terganggu kemungkinannya

disebabkan oleh virus. Pada pemeriksaan fisik dijumpai nistagmus yang menjadi

lebih basar amplitudonya. Jika pandangan digerakkan menjauhi telinga yang

terkena penyakit ini akan mereda secara gradual dalam waktu beberapa hari atau

minggu.

Pemeriksaan elektronistagmografi (ENG) menunjukkan penyembuhan total pada

beberapa penyakit namun pada sebagian besar penderita didapatkan gangguan

vertibular berbagai tingkatan. Kadang terdapat pula vertigo posisional benigna.

Pada penderita dengan serangan vertigo mendadak harus ditelusuri kemungkinan

stroke serebelar. Nistagmus yang bersifat sentral tidak berkurang jika dilakukan

viksasi visual yaitu mata memandang satu benda yang tidak bergerak

dan nigtamus dapat berubah arah bila arah pandangan berubah. Pada nistagmus

perifer, nigtagmus akan berkurang bila kita menfiksasi pandangan kita suatu

6
benda contoh penyebab vetigo oleh gangguan system vestibular perifer yaitu

mabok kendaraan, penyakit meniere, vertigo pasca trauma

2.5 Klasifikasi

Vertigo dapat berasal dari kelamin disentral (batang otak, srebelum atau

otak) atau diperifer (telinga dalam, atau saraf vestibular)

Pemeriksaan Pada Penderita Vertigo

1. Tes Romberg yang dipertajam

Sikap kaki seperti tandem, lengan dilipat pada dada dan mata kemudian

ditutup. Orang yang normal mampu berdiri dengan sikap yang romberg yang

dipertajam selama 30 detik atau lebih

2. Tes Melangkah ditempat (Stepping Test)

Penderita disuruh berjalan ditempat dengan mata tertutup sebanyak 50

langkah. Kedudukan akhir dianggap abnormal jika penderita beranjak lebih dari

satu meter atau badan berputar lebih dari 30 derajat

3. Salah Tunjuk(post-pointing)

Penderita merentangkan lengannya, angkat lengan tinggi-tinggi (sampai

fertikal) kemudian kembali kesemula

4. Manuver Nylen Barang atau manuver Hallpike

7
 Penderita duduk ditempat tidur periksa lalu direbahkan sampai kepala

bergantung dipinggir tempat tidur dengan sudut 300 kepala ditoleh kekiri lalu

posisi kepala lurus kemudian menoleh lagi kekanan pada keadaan abnormal akan

terjadi nistagmus

5. Tes Kalori = dengan menyemprotkan air bersuhu 300 ketelinga penderita

6. Elektronistagmografi

Yaitu alat untuk mencatat lama dan cepatnya nistagmus yang timbul

7. Posturografi

Yaitu tes yang dilakukan untuk mengevaluasi system

visual, vestibular dan somatosensorik.

2.6 Penatalaksanaan

a. Vertigo posisional Benigna (VPB)

Ø Latihan : latihan posisional dapat membantu mempercepat remisi pada

sebagian besar penderita VPB. Latihan ini dilakukan pada pagi hari dan

merupakan kagiatan yang pertama pada hari itu. Penderita duduk dipinggir tempat

tidur, kemudian ia merebahkan dirinya pada posisinya untuk membangkitkan

vertigo posisionalnya. Setelah vertigo mereda ia kembali keposisi duduk \semula.

Gerakan ini diulang kembali sampai vertigo melemah atau mereda. Biasanya

sampai 2 atau 3 kali sehari, tiap hari sampai tidak didapatkan lagi respon vertigo.

8
Ø Obat-obatan : obat anti vertigo seperti miklisin,

betahistin atau fenergen dapat digunakan sebagai terapi simtomatis sewaktu

melakukan latihan atau jika muncul eksaserbasi atau serangan akut. Obat ini

menekan rasa enek (nausea) dan rasa pusing. Namun ada penderita yang merasa

efek samping obat lebih buruk dari vertigonya sendiri. Jika dokter menyakinkan

pasien bahwa kelainan ini tidak berbahaya dan dapat mereda sendiri maka dengan

membatasi perubahan posisi kepala dapat mengurangi gangguan.

b. Neurotis Vestibular

Terapi farmokologi dapat berupa terapi spesifik misalnya pemberian anti biotika

dan terapi simtomatik.

Nistagmus perifer pada neurinitis vestibuler lebih meningkat bila pandangan

diarahkan menjauhi telinga yang terkena dan nigtagmus akan berkurang jika

dilakukan fiksasi visual pada suatu tempat atau benda.

c. Penyakit Meniere

Sampai saat ini belum ditemukan obat khusus untuk penyakit meniere.

Tujuan dari terapi medik yang diberi adalah:

Ø Meringankan serangan vertigo: untuk meringankan vertigo dapat dilakukan

upaya : tirah baring, obat untuk sedasi, anti muntah dan anti vertigo. Pemberian

penjelasan bahwa serangan tidak membahayakan jiwa dan akan mereda dapat

lebih membuat penderita tenang atau toleransi terhadap serangan berikutnya.

9
Ø Mengusahakan agar serangan tidak kambuh atau masa kambuh menjadi lebih

jarang. Untuk mencegah kambuh kembali, beberapa ahli ada yang menganjurkan

diet rendah garam dan diberi diuretic. Obat anti histamin dan vasodilator mungkin

pula menberikan efek tambahan yang baik.

Ø Terapi bedah: diindikasikan bila serangan sering terjadi, tidak dapat diredakan

oleh obat atau tindaka konservatif dan penderita menjadi infalid tidak dapat

bekerja atau kemungkinan kehilangan pekerjaannya.

d Presbiastaksis (Disekuilibrium pada usia lanjut)

Rasa tidak setabil serta gangguan keseimbangan dapat dibantu obat supresan

vestibular dengan dosis rendah dengan tujuan meningkatkan mobilisasi.

Misalnya Dramamine, prometazin, diazepam, pada enderita ini

latihanvertibuler dan latihan gerak dapat membantu. Bila perlu beri tongkat agar

rasa percaya diri meningkat dan kemungkinan jatuh dikurangi.

e Sindrom Vertigo Fisiologis

Misalnya mabok kendaraan dan vertigo pada ketinggian terjadi karena terdapat

ketidaksesuaian antara rangsang vestibuler dan visual yang diterima otak. Pada

penderita ini dapat diberikan obat anti vertigo.

f Strok (pada daerah yang didarahi oleh arteria vertebrobasiler)

v TIA: Transient Ischemic Atack yaitu stroke ringan yang gejala klinisnya pulih

sempurna dalam kurun waktu 24 jam

10
v RIND: Reversible Ischemic Neurologi Defisit yaitu penyembuhan sempurna

terjadi lebih dari 24 jam.

Meskipun ringan kita harus waspada dan memberikan terapi atau penanganan

yang efektif sebab kemungkinan kambuh cukup besar, dan jika kambuh bisa

meninggalkan cacat.

Latihan fisik vestibular pada penderita vertigo:

Tujuannya:

A. Melatih gerakan kepala yang mencetuskan vertigo atau disekuilibrium untuk

meningkatkan kemampuan mengatasinya secara lamban laun

B. Melatih gerakan bola mata, latihan viksasi pandangan mata

C. Melatih meningkatkan kemampuan keseimbangan

contoh latihan:

o Berdiri tegak dengan mata dibuka, kemudian dengan mata ditutup

o Olah raga yang menggerakkan kepala (gerak rotasi, fleksi, eksfensi, gerak

miring)

o Dari sikap duduk disuruh berdiri dengan mata terbuka, kemudian dengan mata

tertutup

o Jalan dikamar atau ruangan dengan mata terbuka kemudian dengan mata

tertutup

11
o Berjalan “tandem”

o Jalan menaiki dan menuruni lereng

o Melirikkan mata kearah horizontal dan vertical

o Melatih gerakan mata dengan mengikuti obyek yang bergerak dan juga

menfiksasi pada objek yang diam

Semua gerakan tersebut diatas harus dilakukan hati-hati

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN VERTIGO

I PENGKAJIAN

Data focus yang perlu dikaSetelah dilakukan tindak keperawatan selama…x24

jam, nausea berkurang / hilang

N.O.C:

a. Comfort level

b. Hidration

Nutritional status food finid intake

Dengan kreteria:

a. Terdapat tanda-tanda fisik dan psikologik membaik

b. Turgor kulit, mukosa mulut baik

c. Tidak panas dan tidak terdapat edeme perifer

12
Intake makanan dan minuman baikji

A. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama

Keluhan yang dirasakan pasien pada saat dilakukan pengkajian.

2. Riwayat kesehatan sekarang

Riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit. Pada

pasien vertigo tanyakan adakah pengaruh sikap atau perubahan sikap terhadap

munculnya vertigo, posisi mana yang dapat memicu vertigo.

3. Riwayat kesehatan yang lalu

Adakah riwayat trauma kepala, penyakit infeksi dan inflamasi dan penyakit tumor

otak. Riwayat penggunaan obat vestibulotoksik missal antibiotik, aminoglikosid,

antikonvulsan dan salisilat.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga lain atau

riwayat penyakit lain baik bersifat genetic maupun tidak.

B. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

Pemeriksaan Persistem

1. Sistem persepsi sensori

13
Adakah rasa tidak stabil, disrientasi, osilopsia yaitu suatu ilusi bahwa benda yang

diam tampak bergerak maju mundur.

2. Sistem Persarafan

Adakah nistagmus berdasarkan beberapa pemeriksaan baik manual maupun

dengan alat.

3. Sistem Pernafasan

Adakah gangguan pernafasan.

4. Sistem Kardiovaskuler

Adakah terjadi gangguan jantung.

5. Sistem Gastrointestinal

Adakah Nausea dan muntah

6. Sistem integumen

7. Sistem Reproduksi

8. Sistem Perkemihan

C. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Adakah kecemasan yang dia lihatkan oleh kurangnya pemahaman pasien dan

keluarga mengenai penyakit, pengobatan dan prognosa.

14
2. Pola aktivitas dan latihan

Adakah pengaruh sikap atau perubahan sikap terhadap munculnya vertigo, posisi

yang dapat memicuvertigo.

3. Pola nutrisi metabolisme

Adakah nausea dan muntah

4. Pola eliminasi

5. Pola tidur dan istirahat

6. Pola Kognitif dan perseptua

Adakah disorientasi dan asilopsia

7. Persepsi diri atau konsep diri

8. Pola toleransi dan koping stress

9. Pola sexual reproduksi

10. Pola hubungan dan peran

11. Pola nilai dan kenyakinan

II DIANOGSA KEPARAWATAN

A. Resiko jatuh berhubungan dengan pusing ketika menggerakan kepala.

B. Nausea berhubungan dengan penyakit meniere, labirintitis

15
C. Defisit pengetahuan tentang penyakit pengobatan dan perawatan berhubungan

dengan kurangnya paparan informasi.

D. Perfusi jaringan tidak efektif; cerebral berhubungan dengan aliran arteri

terhambat.

III INTERVENSI KEPERAWATAN

DX I Resiko jatuh berhubungan dengan pusing ketika menggerakan kepala.

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam pasien diharapakan

tidak jatuh

NOC:

Safeti status: Falls Occurrence

Falls prevention: know ledge personal safety

Safety beheviour: Falls prevention

Dengan kreteria:

pasien mampu berdiri, d uduk, berjalan tanpa pusing

Klien mampu menjelaskan jika terjadi serangan dan cara mengantisipasinya

Intervensi

1. Environmental Management: Safety: awasi dan gunakan lingkungan fisik untuk

meningkatkan keamanan

16
2. Falls Prevention:

· Kaji penurunan kognitif dan fisik pasien yang mungkin dapat meningkatkan

resiko jatuh

· Kaji tingkat gait, keseimbangan dan kelelahan dengan ambulasi

· Instruksikan pasien agar memanggil asisten ketika melakukan pergerakan

3. Teaching: disease proles

· jelaskan pada pasien tanda dan gejala dari penyakit yang diderita

· Anjurkan pasien untuk bedrest pada fase akut

· Jelaskan pada pasien tentang terapi rehabilitatif pada pasien vertigo

DX. 2 Nausea berhubungan dengan penyakit meniere, labirintitis

Tujuan

Setelah dilakukan tindak keperawatan selama…x24 jam, nauseaberkurang / hilang

N.O.C:

a. Comfort level

d. Hidration

Nutritional status food finid intake

Dengan kreteria:

a. Terdapat tanda-tanda fisik dan psikologik membaik

17
 b. Turgor kulit, mukosa mulut baik

c. Tidak panas dan tidak terdapat edeme perifer

d. Intake makanan dan minuman baik

Intervensi

1. Patient / family teaching

-Anjurkan pasien agar pelen-pelan nafas dalam dan menelan untuk menurunkan

rasa mual dan muntah.

-Ajarkan pasien untuk tidak minum 1 jam sebelum,1 jam setelah dan sewaktu

makan.

2.NUTRITIONAL MONITORING

- Monitor tipe kehilangan berat badan dan pertumbuhan

- Monitor kelembaban,turgor kulit dan depigmentasi.

- Monitor tingkat energi,malaise,fatigue dan kelemahan pasien.

- Monitor asupan kalori dan nutrisi.

- Kolaborasi;

kelola pemberian anticmetic sebelum makan atau sesuai jadwal

3. Fluid managmen:

- Awasi secara akurat intake dan output

18
- Monitor vital sign

- Monitor status nutrisi pasien

- Monitor status hydrasi misal kelembaban membranmukosa, tekanan nadi dan

orthostatic BP

DX.3 Defisit pengetahuan tentang penyakit pengobatan dan perawatan

berhubungan dengan kurangnya paparan informasi.

Tujuan

Setelah dilakukan penjelasan selama ...x pertemuan, pe-ngetahuan klien tentang

pe-nyakit, pengobatan dan pe-rawatan klien meningkat

NOC :

- Knowledge : Disease process (1803)

- Knowladge : Illness care (1824)

Dengan kriteria :

- Klien dan keluarga mampu menjelaskan pengertian, proses penyakit, penyebab,

tanda dan gejala, efek penyakit, tindakan pencegahan, pe-ngobatan dan perawatan

vertigo

Intervensi

Teaching individual (5606)

1. Tentukan kebutuhan pembelajaran klien

19
2. Kaji tingkat pengetahuan dan pemahaman klien tentang vertigo

3. Kaji tingkat pendidikan

4. Kaji kesiapan klien dalam mempelajari informasi spesifik

5. Atur agar realita tujuan pembelajaran dengan klien saling menguntungkan

6. Pilih metode / strategi mengajar yang sesuai

7. Sediakan lingkungan yang kondusif untuk pembelajaran

8. Koreksi adanya kesalahan informasi

9. Sediakan waktu untuk bertanya pada klien

Teaching : disease process (5602)

1. Nilai tingkat pengetahuan klien tentang penyakitnya

2. Jelaskan patofisiologi vertigo

3. Jelaskan tanda dan gejala vertigo

4. Jelaskan kemungkinan penyebabnya

5. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin dapat mencegah komplikasi

dimasa yang akan datang

6. Diskusikan pilihan-pilihan terapi pe-ngobatan dan perawatan

7. Jelaskan alasan rasional dari terapi pengobatan yang direkomendasikan

8. Kaji sumber-sumber pendukung yang memungkinkan

20
DX. 4 Perfusi jaringan tidak efektif; cerebral berhubungan dengan aliran

arteri terhambat.

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..... x 24 jam diharapkan

- Nyeri kepala / vertigo berkurang sampai de-ngan hilang

- Tanda-tanda vital stabil

Intervensi

Monitorang neurologis (2620)

1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil

2. Monitor tingkat kesadaran klien

3. Monitir tanda-tanda vital

4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah

5. Monitor respon klien terhadap pengobatan

6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat

7. Observasi kondisi fisik klien

21
Terapi oksigen (3320)

v Bersihkan jalan nafas dari sekret

v Pertahankan jalan nafas tetap efektif

v Berikan oksigen sesuai intruksi

v Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier

v Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen

v Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi

v Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen

v Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur

22
 DAFTAR PUSTAKA

Lumban Tobing. S.M, 2003, Vertigo Tujuh Keliling, Jakarta : FK UI

Perhimpunan Dokter Spesialis Syaraf Indonesia, 1998, Vertigo Patofisiologi, Diagnosis
dan Terapi, Malang : Perdossi

23