Lampiran 1

Kode Responden :
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Judul Penelitian
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KUALITAS HIDUP PENDERITA

KANKER PAYUDARA DI RSUD W.Z JOHANES KUPANG

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)

Kepada:
Yth.Bapak/ Ibu/Saudara/i
di-Tempat

Dengan hormat,
Saya,Amalio de J.da da c. Hanjam mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan di Stikes Maranatha
kupang akan mengadakan penelitian dengan judul “ Faktor-faktor yang mempengaruhi kualitas
hidup Pasien Kanker Payudara di Rumah Sakit di RSUD W.Z JOHANES KUPANG.
Tujuan penelitian ini adalah mengetahui “kualitas hidup Pasien Kanker Payudara”. Manfaat dari
penelitian ini, pasien dapat mengetahui kualitas hidup akibat kanker payudara yang dialami.
Manfaat bagi peneliti yaitu dapat menambah wawasan serta memperkaya intervensi keperawatan
dalam mengatasi masalah kualitas hidup pasien kanker payudara.
Hasil penelitian ini akan dijadikan bahan rujukan dalam memberikan asuhan pelayanan
keperawatan yang profesional dan berkualitas pada kualitas hidup pasien kanker payudara. Peneliti
menjamin bahwa penelitian ini tidak akan menimbulkan dampak negatif (kerugian) bagi pasien,
keluarga maupun profesi keperawatan.
Peneliti menghargai pendapat bapak/ibu, menjamin dan mempertahankan kerahasiaan data yang
diperoleh selama proses pengumpulan, pengolahan data dan pengajian data, serta tetap menjunjung
tinggi hak-hak bapak/ibu yang tidak bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.
Dalam penelitian ini saya akan memberikan pertanyaan dalam bentuk kuesioner meliputi data
identitas dan data terkait kualitas hidup yang pasien rasakan. Untuk saya memohon kepada ibu
untuk meluangkan waktu + 10-15 menit untuk dapat mengisi kuesioner yang telah saya sediakan.
Kuesioner yang saya berikan bukan merupakan suatu test yang mendiagnosa penyakit yang dialami
oleh pasien, tapi sebuah alat atau instrumen untuk mengukur kuaitas hidup pasien terhadap penyakit
yang dialami. Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak ada unsur paksaan.
Penelitian ini bersifat suka rela dan tidak ada unsur paksaan. Penelitian ini juga tidak
mempengaruhi kondisi atau pelakasanaan terapi yang sedang diberikan dari rumah sakit. Demikian
penjerlasan dari saya. Terima kasih atas perhatian dan kerja sama dari Bapak/ibu dalam penelitian
ini.
Setelah mendengar dan memahami penjelasan penelitian, dengan ini saya menyatakan
SETUJU/TIDAK SETUJU*
Untuk menjadi responden/ sampel dalam penelitian ini.

Kupang, .................2019
Saksi : suami/pasien/anak/keluarga
Nama terang :
Alamat :
Responden
Nama terang :
Alamat :
Keterangan:
*Coret yang tidak perlu

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN STIKES MARANATHA KUPANG

FORMULIR PARTISIPAN PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Telepon/Hp :
  Menyatakan telah dijelaskan tentang penelitian yang akan dilakukan
 Menyatakan telah diberikan kesempatan bertanya
 Menyatakan bersedia mengikuti kegiatan penelitian yang berjudul :
Faktor-faktor yang mempengaruhi Kualitas hidup Pasien Kanker Payudara. Dengan
ketentuan apabila ada hal-hal yang tidak berkenan pada saya, maka saya berhak mengajukan
pengunduran diri dari kegiatan penelitian.

Peneliti:
Responden
Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
TTD : TTD
 INSTRUMEN PENELITIAN
A. DATA DEMOGRAFI
Nama :
Umur :

Statuspernikahan :
1. Tidak menikah
2. Janda
3. Menikah
Pendidikan :
1. Tidak Sekolah
2. Sekolah Dasar
3. Sekolah Menengah Pertama
4. Sekolah Menengah Atas
5. Perguruan Tinggi
Pekerjaan :
1. Tidak bekerja
2. Buruh
3. Petani
4. Wiraswasta
5. Pegawai swasta
6. PNS/TNI/POLRI
7. Lain-lain: .................
Grade :
Lama menderita kanker :
Terapi yang telah didapatkan :
1. Kemoterapi
2. Mastektomi
3. Radioterapi
4. Lain-lain: ..................
B. KUESIONER
Instrumen Penelitian
WHOQOL-BREF
Sangat
Sangat buruk Buruk Biasa-biasa saja Baik
baik

1. Bagaimana menurut anda kualitas

1 2 3 4 5
hidup anda?

Sangat
Sangat tdk Tdk Memuas-
Biasa-biasa saja memuas-
memuaskan memuaskan kan
kan

2. Seberapa puas anda terhadap kesehatan

1 2 3 4 5
anda?

Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal berikut
ini dalam empat minggu terakhir.

Tdk sama Dlm jumlah Sangat Dlm jumlah

Sedikit
sekali sedang sering berlebihan

3. Seberapa jauh rasa sakit fisik anda

mencegah anda dalam beraktivitas sesuai 5 4 3 2 1

kebutuhan anda?

4. Seberapa sering anda membutuhkan terapi

medis untuk dpt berfungsi dlm kehidupan 5 4 3 2 1

sehari-hari anda?

5. Seberapa jauh anda menikmati hidup anda? 1 2 3 4 5

6. Seberapa jauh anda merasa hidup anda

berarti? 1 2 3 4 5
7. Seberapa jauh anda mampu berkonsentrasi? 1 2 3 4 5

8. Secara umum, seberapa aman anda rasakan

1 2 3 4 5
dlm kehidupan anda sehari-hari?

9. Seberapa sehat lingkungan dimana anda

1 2 3 4 5
tinggal (berkaitan dgn sarana dan prasarana)

Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal berikut ini dalam
4 minggu terakhir?

Tdk sama Sepenuhnya

Sedikit Sedang Seringkali
sekali dialami

10. Apakah anda memiliki vitalitas yg

cukup untuk beraktivitas sehari 2? 1 2 3 4 5

11. Apakah anda dapat menerima

1 2 3 4 5
penampilan tubuh anda?
12. Apakah anda memiliki cukup uang
1 2 3 4 5
utk memenuhi kebutuhan anda?

13. Seberapa jauh ketersediaan

informasi bagi kehidupan anda dari 1 2 3 4 5

hari ke hari?

14. Seberapa sering anda memiliki

kesempatan untuk bersenang- 1 2 3 4 5

senang /rekreasi?

Biasa-biasa
Sangat buruk Buruk Baik Sangat baik
saja

15. Seberapa baik kemampuan anda

1 2 3 4 5
dalam bergaul?

Sangat tdk Tdk Biasa-biasa Sangat

Memuaskan
memuaskan memuaskan saja memuaskan

16. Seberapa puaskah anda dg tidur

1 2 3 4 5
anda?

17. Seberapa puaskah anda dg

kemampuan anda untuk

1 2 3 4 5
menampilkan aktivitas kehidupan

anda sehari-hari?

18. Seberapa puaskah anda dengan

1 2 3 4 5
kemampuan anda untuk bekerja?

19. Seberapa puaskah anda terhadap

1 2 3 4 5
diri anda?
20. Seberapa puaskah anda dengan
1 2 3 4 5
hubungan personal / sosial anda?

21. Seberapa puaskah anda dengan

1 2 3 4 5
kehidupan seksual anda?

22. Seberapa puaskah anda dengan

dukungan yg anda peroleh dr 1 2 3 4 5

teman anda?

23. Seberapa puaskah anda dengan

kondisi tempat anda tinggal saat 1 2 3 4 5

ini?

24. Seberapa puaskah anda dgn akses

1 2 3 4 5
anda pd layanan kesehatan?

25. Seberapa puaskah anda dengan

1 2 3 4 5
transportasi yg hrs anda jalani?

Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau mengalami hal-hal

berikut dalam empat minggu terakhir.

Tdk pernah Jarang Cukup sering Sangat sering Selalu

26. Seberapa sering anda memiliki

perasaan negatif seperti ‘feeling
5 4 3 2 1
blue’ (kesepian), putus asa, cemas

dan depresi?
 Komentar pewawancara tentang penilaian ini?

[Tabel berikut ini harus dilengkapi setelah wawancara selesai]

Transformed scores*

Equations for computing domain scores Raw score

4-20 0-100

27. Domain 1 (6-Q3) + (6-Q4) + Q10 + Q15 + Q16 + Q17 + Q18

†+ †+ †+†+†+†+† a. = b: c:

28. Domain 2 Q5 + Q6 + Q7 + Q11 + Q19 + (6-Q26)

a. = b: c:
†+†+†+ †+ †+ †

29. Domain 3 Q20 + Q21 + Q22

a. = b: c:
†+†+†

30. Domain 4 Q8 + Q9 + Q12 + Q13 + Q14 + Q23 + Q24 + Q25

†+†+†+†+†+†+†+† a. = b: c:
 Lampiran 7

RENCANA KEGIATAN PENELITIAN (PLAN OF ACTION)

Sep-Des Januari Februari Maret April Mei Juni Juli 2018

No Kegiatan Penelitian 2017 2018 2018 2018 2018 2018 2018
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
PERSIAPAN
1 Penyusuna Proposal
2 Pengajuan Proposal
I
3 Konsultasi
4 Ujian Proposal
5 Perijinan Proposal/Uji Etik
PELAKSANAAN
6 Pengambil Data
II 7 Rekapitulasi Data
8 Analisa Data
9 Konsultasi
PENYELESAIAN
10 Penyusunan Tesis
11 Ujian Hasil
III 12 Revisi Ujian Hasil
13 Ujian Tertutup
14 Pengumpulan Tesis
15 Publikasi Ilmiah