BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Hasil Pengkajian

Tgl. Pengkajian : 2 Desember 2019

Jam Pengkajian : 10.00
Ruang : HCU RSUD TUGUREJO

1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. W
Umur : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Alamat : Semarang
Gol. Darah :-
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. I
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Semarang
Hubungan Klien : Anak
2. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS : Sesak nafas
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian : Sesak nafas, dan pasien
mengalami penurunan kesadaran
 a. DIAGNOSA MEDIS : Chronic Kidney Disease
(CKD )
3. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD
TUGUREJO dengan keluhan sesak nafas kurang lebih selama 1
hari sebelum masuk rumah sakit, muntah ( - ), sesak ( + ), batuk ( -
), nyeri dada ( - ), lemas ( + )
4. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN
A. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien jika sedang tidak enak
badan atau sakit pergi ke puskesmas terlebih dahulu sebelum
dibawa ke rumah sakit
B. Pola aktivitas sehari-hari
ADL Ketika di rumah sakit
a. Pola pemenuhan kebutuhan Pasien terpasang NGT
nutrisi dan cairan dengan diit cair, berupa
susu.
b. Pola Eliminasi B BAK : Pasien terpasang
1) BAK : Jumlah, Warna, kateter
Bau, Masalah, Cara B BAB : Pasien dipasang
Mengatasi. popok.

2) BAB : Jumlah, Warna,

Bau, Konsistensi,
Masalah, Cara
Mengatasi.
c. Pola Istirahat Tidur Pasien tidak bisa tidur
 Jumlah / Waktu dan sering meracau
 Gangguan Tidur
 Upaya Mengatasi
Gangguan Tidur
 Hal-hal yang
 Mempermudah Tidur
 Hal-hal yang
Mempermudah Bangun
d. Pola Kebersihan Diri (PH) Pasien dalam pola
 Frekuensi Mandi kebersihan diri dibantu
 Frekuensi Mencuci oleh perawat dengan
Rambut diseka tubuhnya untuk
 Frekuensi Gosok Gigi menjaga kebrsihan diri
 Keadaan Kuku pasien
 Minat untuk melakukan
keberhsihan diri
 Kemampuan
melakukan kebersihan
diri

5. PEMERIKSAAN FISIK DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Keadaan umum dan tingkat kesadaran : KU : sedang, tingkat
kesadaran : apatis
2. Tanda – tanda vital :
Tekanan darah : 150/60 mmHg
Nadi : 109 x/menit
Suhu : 36,6
Respiratory Rate ( RR ) : 20 x/menit
3. Pemeriksaan wajah
a. Mata
Peradangan ( - )
Luka (- )
Benjolan (- )
Konjungtiva ( anemis )
Bulu mata tidak rontok
Warna iris ( hitam )
 b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : ( tidak ada pembengkakan di hidung ), dan
penggunaan alat bantu pernafasan ( ya , dengan NRM atau non
rebreathing mask )
c. Mulut
warna bibir terlihat pucat, lesi ( - ), bibir pecah ( - ), amati gigi,
gusi dan lidah : Caries ( - )

d. Ekstremitas :

Pasien terdapat edema pada bagian tangan sebelah kanan

4. Pemeriksaan kepala dan leher

a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( bulat ), kesimetrisan ( + ),
hidrochepalus (- ), luka (- ), darah (- ),

b. Leher

Inspeksi : bentuk leher ( simetris ), peradangan (- ), jaringan parut

(- )

Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid (- ), posisi trakea ( simetris ),

5. Pemeriksaan thoraks / dada

a. Pemeriksaan paru
INSPEKSI
Bentuk dada ( simetris )
Keadaan kulit ( teraba dingin dan lembab oleh keringat )
6. TINDAKAN DAN TERAPI
 Tindakan yang sudah dilakukan : Hemodialisa pada tanggal 2
Desember 2019
 Tranfusi darah
 Terapi farmakologis : Sukralfat 1 sendok makan
 2. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Pola Napas Berhubungan Dengan Hiperventilasi

2. Intoleransi Aktivitas Berhubungan Dengan Ketidakseimbangan Antara
Suplai dan Kebutuhan Oksigen
3. Risiko Penurunan Curah Jantung Dengan Faktor Risiko Beban Jantung
Yang Meningkat

A. INTERVENSI / RENCANA KEPERAWATAN

Tgl/jam No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf
Dx (NOC) (NIC)
26/12/16 Dx Respiratory Status : ventilation 0403 Respiratory
15.45 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitoring 3350
selama 2 x 24 jam diharapkan pola nafas  Monitor rata – rata,
dan RR pasien dalam batas normal kedalaman, irama
dengan kriteria hasil : dan usaha respirasi
 Menunjukan jalan nafas yang paten  Catat pergerakan
 Tanda vital dalam rentang normal dada,amati
Indikator awal Akhir kesimetrisan,
 RR 2 4 penggunaan otot
 Respiratory 2 4 tambahan, retraksi
Rhytm otot supraclavicular

 Chest 2 4 dan intercostal

Retraction  Monitor suara

 keterangan : nafas, seperti

1. sangat berat dengkur

2. berat  Monitor pola nafas

3. sedang : bradipena,

4. ringan takipenia,

5. normal kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
  Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan
otot diagfragma
(gerakan
paradoksis)
 Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi
dan suara tambahan
 Tentukan
kebutuhan suction
dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada jalan napas
utama
 auskultasi suara
paru setelah
tindakan untuk
mengetahui
hasilnya

26/12/16 Dx 2 Self Care : ADLs 0300 Energy Management

15.50 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 0180
selama 2 x 24 jam diharapkan ADLs  Observasi adanya
pasien mandiri dengan kriteri hasil : pembatasan klien
 Berpartisipasi dalam aktivitas tanpa dalam melakukan
disertai peningkatan tekanan darah, aktivitas
nadi dan RR  Kaji adanya factor
 Mampu melakukan aktivitas sehari- yang menyebabkan
hari secara mandiri kelelahan
 Indikator Awal Akhir  Monitor nutrisi dan
 Makan 3 5 sumber energi
 Memakai 3 5 tanaga adekuat
Baju  Monitor pasien akan

 BAK 3 5 adanya kelelahan

 Mengatur fisik dan emosi

Posisi 4 5 secara berlebihan

Nyaman  Monitor respon

 keterangan : kardivaskuler

1. sangat berat terhadap aktivitas

2. berat  Monitor pola tidur

3. sedang dan lamanya

4. ringan tidur/istirahat pasien

5. normal Activity Therapy 4310

 Monitor dan catat
kemampuan pasien
untuk mentoleransi
aktiitas
 Minimalkan kerja
kardiopulmonal
 Tingkatkan istirahat
secara bertahap
 Ajarkan pasien
teknik mengontrol
pernafasan saat
aktivitas
 Kolaborasikan
dengan terapi fisik
untuk
meningkatkan level
aktivitas
 Monitor respon
 fisik, emosi, social
dan spiritual

26/1/16 Dx 3 Vital Sign Status 0802 Cardiac Care 4040

16.00 Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Evaluasi adanya
selama 2 x 24 jam diharapkan TTV nyeri dada (
pasien dalam rentang normal dengan intensitas,lokasi,
kriteria hasil : durasi)
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dan  Catat adanya
RR dalam rentang normal disritmia jantung
 Catat adanya tanda
dan gejala
penurunan cardiac
Indikator awal Akhir output
 Suhu 4 5  Monitor status
 Nadi 4 5 kardiovaskuler

 RR 3 5  Monitor status

 Tekanan 4 5 pernafasan yang

Darah menandakan gagal

 keterangan : jantung

1. sangat berat  Monitor abdomen

2. berat sebagai indicator

3. sedang penurunan perfusi

4. ringan  Monitor balance

5. normal cairan
 Monitor adanya
perubahan tekanan
darah
 Monitor respon
pasien terhadap efek
pengobatan
 antiaritmia
 Atur periode latihan
dan istirahat untuk
menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi
aktivitas pasien
 Monitor adanya
dyspneu, fatigue,
tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan untuk
menurunkan stress

B. IMPLEMENTASI
Hari pertama : Tanggal 2 Desember 2019
No Tgl/jam Implementasi Respon Paraf
Dx
 Memonitor TTV pasien setiap S : -
1 jam O : RR 20x/menit

 Melakukan observasi tindakan S : -

HD dan tranfusi darah O : Pasien tampak
gelisah

 Memberikan makan pasien S:-

melalui ogt O : Pasien tampak
tenanag
C. EVALUASI
Hari pertama : Tanggal 26 Desember 2016
No Tgl/jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx
Dx 2/12/19 S:-
1 14.45 O : Pasien terlihat sesak nafas, RR : 22 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan
usaha respirasi
 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
 Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Auskultasi suara nafas pasien
 Berikan terapi oksigen 3 LPM nasal kanul
Dx 26/12/16 S : Pasien mengatakan sudah mampu melakukan
2 20.40 aktivitas ringan walaupun masih sesak nafas
O : Pasien terlihat masih lemas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor dan catat kemampuan pasien untuk
mentoleransi aktiitas
 Minimalkan kerja kardiopulmonal
 Tingkatkan istirahat secara bertahap
 Berikan motivasi kepada pasien untuk
mengatur nafasnya saat beraktivitas
 Monitor intake nutrisi untuk memastikan
sumber energi yang adekuat
Dx 26/12/16 S : Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada, tetapi
3 20.50 masih sesak nafas
O : Pasien terlihat gelisah dan cemas
TTV pasien stabil
Akral Hangat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (karena merupakan diagnosa
risiko jadi harus selalu dipantau dan intervensi
dilanjutkan sampai pasien dipulangkan)
 Monitor adanya perubahan TD pasien
 Evaluasi adanya nyeri dada pasien
 Anjurkan pasien untuk menurunkan stress
 Monitor balance cairan

D. IMPLEMENTASI
Hari kedua : Tanggal 27 Desember 2016
No Tgl/jam Implementasi Respon Paraf
Dx
Dx 1 27/12/16  Memonitor rata – rata, S : pasien mengatakan
15.10 kedalaman, irama dan usaha sesak nafas telah
respirasi berkurang
O : RR 24x/menit

15.15  Mencatat pergerakan S : -

dada,amati kesimetrisan, O : sudah tidak ada
penggunaan otot tambahan, pergerakan dinding
retraksi otot supraclavicular dada saat pasien
dan intercostal bernafas
 15.30  Memonitor pola nafas : S : pasien mengatakan
bradipena, takipenia, sesak nafas telah
kussmaul, hiperventilasi, berkurang
cheyne stokes, biot O : RR 24x/menit

15.35  Mengauskultasi suara nafas S:-

pasien O : suara nafas pasien
terdengar
bronkovesikuler

16.00  Memantau pemberian terapi S : -

oksigen 3 LPM nasal kanul O : pasien terlihat lebih
nyaman, oksigen
masuk

Dx 2 27/12/16  Memonitor kemampuan S : Pasien mengatakan

15.15 pasien untuk mentoleransi sudah mampu
aktivitas melakukan aktifitas
ringan tanpa disertai
sesak nafas
O : Pasien terlihat lebih
bertenaga

15.40  Menginstruksikan kepada S:-

pasien untuk mengatur O : Pasien terlihat
nafasnya saat melakukan mampu mengontrol
aktivitas pernafasannya

15.45  Memonitor intake nutrisi S:-

untuk memastikan sumber O : Pasien terlihat
energi yang adekuat sedang makan
 20.30  Meningkatkan istirahat pasien S : Pasien mengatakan
ingin tidur
O : Pasien terlihat
sedang beristirahat

Dx 3 27/12/16  Memonitor adanya perubahan S:-

15.20 tekanan darah pasien O : Tidak ada
perubahan yang
signifikan untuk TD
pasien ( TD pasien
turun 130 / 90 )

15.25  Mengevaluasi adanya nyeri S : Pasien mengatakan

dada pada pasien tidak ada nyeri dada
O:-

15.30  Menganjurkan pasien untuk S : Pasien mengatakan

kembali menurunkan stress mau untuk
(jangan memikirkan hal-hal menurunkan
yang terlalu banyak) stressnya
O:-

20.30  Memonitor balance cairan S:-

O:- Intake
RL : 250 cc
Minum : 500 cc
Makan: 1 porsi
- Output
Urin : 550 cc
BC : Intake – Output
BC : 750 – 550
 BC : + 200 / 7 jam

E. EVALUASI
Hari kedua : Tanggal 27 Desember 2016
No Tgl/jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx
Dx 27/12/16 S : Pasien mengatakan sesak nafas telah berkurang
1 20.30 O : Pasien terlihat lebih nyaman, RR : 24 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan
usaha respirasi
 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
 Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Auskultasi suara nafas pasien
 Berikan terapi oksigen 3 LPM nasal kanul
Dx 27/12/16 S : Pasien mengatakan sudah mampu melakukan
2 20.40 aktivitas ringan tanpa disertai sesak nafas
O : Pasien terlihat lebih bersemangat dan bertenaga
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor dan catat kemampuan pasien untuk
mentoleransi aktiitas
 Minimalkan kerja kardiopulmonal
 Tingkatkan istirahat secara bertahap
 Berikan motivasi kepada pasien untuk
 mengatur nafasnya saat beraktivitas
 Monitor intake nutrisi untuk memastikan
sumber energi yang adekuat

Dx 27/12/16 S : Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada, tidak ada

3 20.50 sesak nafas, mampu melakukan aktifitas ringan
O : Pasien terlihat lebih nyaman
Pasien terlihat lebih bersemangat dan bertenaga
TTV pasien stabil
Akral Hangat
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi (karena merupakan diagnosa
risiko jadi harus selalu dipantau dan intervensi
dilanjutkan sampai pasien dipulangkan)
 Monitor adanya perubahan TD pasien
 Evaluasi adanya nyeri dada pasien
 Anjurkan pasien untuk menurunkan stress
 Monitor balance cairan