Nama :

Tanggal Lahir :

No RM :

ASESMEN RESIKO JATUH PASIEN RAWAT JALAN GET UP AND GO

Pengkajian (beri tanda (√) centang)

No. Penilaian/Pengkajian Ya Tidak
Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/sempoyongan/ limbung
a.
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu kruk, tripot, kursi, orang
lain.

Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi

b. atau meja / benda lain penopang saat akan duduk

Pengkajian (beri tanda (√) centang)

No. Hasil Penilaian/Pengkajian Ket
1. Tidak Beresiko Tidak ditemukan a dan b
2. Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari a atau b
3. Resiko Tinggi Ditemukan a dan b

Pengkajian (beri tanda (√) centang)

No. Hasil Kerja Tindakan Ya Tidak Ket

1. Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2. Resiko Rendah Edukasi
Pasang penanda kalung
3. Resiko Tinggi berwarna kuning, berikan
edukasi dan cara pencegahan.
Edukasi/tindakan yang dapat dilakukan :
1. Anjurkan keluarga untuk selalu mendampingi pasien mulai saat diruang tunggu hingga selesai
mendapat pelayanan.
2. Beritahu pasien atau keluarga untuk memanggil petugas RS jika membutuhkan sesuatu.
3. Beritahu keluarga/pasien untuk duduk diposisi yang paling dekat dengan ruang periksa
poliklinik
4. Beritahu keluarga jika pasien dengan resiko jatuh tinggi akan diberikan pelayanan terlebih
dahulu.
5. Bila perlu gantilah alas kaki pasien dengan alas kaki anti licin.
6. Tempatkan pasien pada kursi roda atau brakar sesuai kondisi pasien.

RM. RJ 20